ARTERIOPATHIES OBLITERANTES DES
MEMBRES INFERIEURS
YAMEOGO Valentin
MD, MSc, PhD, HDR, PUPH
Objectifs
1- Définir l’AOMI
2- Décrire la classification de Lériche et Fontaine
3- Réunir les arguments du diagnostic positif
4- Décrire les moyens thérapeutiques
1- Généralités
1.1- Définition :
Regroupent toutes les lésions de la paroi
artérielle dont l’aboutissement commun est
l’oblitération complète du tronc artériel à un
point quelconque.
1- Généralités
1.2- Intérêt :
• Intérêt épidémio : 1% avant 50 ans 5% après 50
ans
• Intérêt diagnostique : diagnostic précoce avant
toute complications
• Etiologie prédominante est l’athérosclérose
1.3- Physiopathologie
• Oblitération chronique :
• Les lésions de la paroi entraînent une
réduction du calibre de la lumière de l'artère.
Lorsque la sténose réduit le calibre de plus de
50 % il se produit une ischémie tissulaire en
aval déterminant la claudication
1.3- Physiopathologie
• Oblitération chronique :
• L'ischémie est intermittente, c'est à dire
déclenchée par l'effort musculaire. Le débit au
repos assure les besoins de base en oxygène,
possibilité d'une circulation collatérale de
suppléance.
1.3- Physiopathologie
• L'aggravation de la sténose et l'oblitération
totale de l'artère peuvent entraîner une
ischémie en aval permanente.
• Ischémie aiguë : confère IA.
• La gravité de la claudication est à la base de la
classification de Leriche et Fontaine
1.4 -Classification de Leriche et Fontaine.
Stade I : absence de symptomatologie fonctionnelle, mais
abolition d'un ou plusieurs pouls traduisant
l'oblitération d'un ou plusieurs tronc artériels
Stade II : ischémie musculaire à l'effort, se manifestant par la
claudication intermittente à la marche. A ce stade,
le débit sanguin artériel au repos est suffisant.
Stade III : ischémie tissulaire permanente. Le débit au repos
est " limite " :
- en position debout, la pression hydrostatique peut assurer une
perfusion limite ;
- lors du décubitus, sa suppression suffit à faire apparaître des
phénomènes ischémiques entraînant. les douleurs de
décubitus ;
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de
LERICHE ET FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• Circonstances de découverte.
Le malade vient consulter :
- Pour une claudication intermittente à la
marche
- Des douleurs nocturnes,
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de
LERICHE ET FONTAINE 2.1.1-Signes cliniques
• L'interrogatoire
• Le Terrain :
- Profession, activité physique.
- Intoxication alcoolique souvent associée au
tabac.
- Autres facteurs de risque CV
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• La claudication intermittente d'effort = Stade II
Elle signe de façon quasi-pathognomonique l'ischémie artérielle par ses
caractères :
Circonstance : survient à l'effort, notamment à la marche(périmètre de
marche)
- elle oblige à l'arrêt de l'effort ;
- elle cède à l'arrêt de l'effort
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• La claudication intermittente d'effort = Stade II
- son type : c'est en général une crampe douloureuse.
- son siège : le plus souvent au mollet
- douleur de la fesse dans les oblitérations iliaques hautes
• - douleur de la cuisse dans les oblitérations iliaques basses ou de
l'artère fémorale commune
- douleur du mollet dans les oblitérations fémoro-poplitées.
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• L'examen physique
• Palpation des pouls :
Tous les trajets artériels superficiels doivent être explorés de façon bilatérale et
symétrique en consignant le résultat sur un schéma daté :
- artère fémorale au Scarpa ;
• artère poplitée au creux poplité ;
- artère tibiale postérieure en arrière de la malléole interne ;
- artère pédieuse (tibiale antérieure) au milieu du cou-de-pied ;
- artères du membre supérieur (artère axillaire, artère humérale, artère radiale), à
titre systématique.
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET
FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• L'examen physique
• Auscultation
Aux mêmes sites, recherche un souffle signant la
turbulence de l'écoulement sanguin.
• Index de Pression Systolique bras/cheville (stheto-
Doppler) :
• PAS distale du membre inférieur/ PAS humérale
• Normalement compris entre 0.9 et 1.2, et plus ou moins
abaissé selon le degré de la ou (des) sténose(s) artériel(s).
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET
FONTAINE
2.1.1-Signes cliniques
• L'examen physique
• Signes mineurs :
- peau sèche, squameuse, dépilée ;
- ongles cassants (soins locaux dangereux) ;
- modification de coloration lors des tests de posture : pâleur
du pied à la surélévation du membre et érythrocyanose lors
de la mise en déclivité (signe de la chaussette)
2-Signes
2.1- TDD : Ao athéroscléreuse au stade II de LERICHE ET
FONTAINE
2.1.2-Signes paracliniques
Bilan biologique : Glycémie, cholestérolémie totale, LDL,HDL
Examens aux ULTRA-SONS : Echographie et DOPPLER.
C'est un examen simple et anodin qui permet d'objectiver le
passage sanguin dans l'artère et de le quantifier.
Aorto-artériographie des membres inférieurs : Elle permet de
visualiser l'anatomie des artères et leurs lésions.
Elle n'est réalisée que si l'on a un objectif de traitement chirurgical
2- Signes
2.2 - FORMES CLINIQUES
2.2.1-Topographiques
Oblitération du carrefour aortique : Réalise un
syndrome de Leriche :
• Pâleur
• fatigabilité des deux membres inférieurs
• une érection instable
• et abolition des pouls fémoraux.
• Souvent cette sténose se traduit par une claudication
large, des pouls fémoraux et des pressions distales de
bonne qualité mais qui s’effondre à l’effort
2-Signes
2.2 - FORMES CLINIQUES
2.2.1-Topographiques
- Oblitération distale : un ou plusieurs axes de la
jambe
- Oblitération moyenne : Axes fémoraux
2- Signes
2.2 - FORMES CLINIQUES
2.2.2- Selon le terrain
• Forme du diabétique : Troubles trophiques
fréquents du fait de l’atteint
artériolaire ,capillaire et des
neuropathies .Risque d’infection voire de
gangrène.
2- Signes
2.2 - FORMES CLINIQUES
2.2.2- Selon le terrain
• Formes sur cardiopathies emboligènes
• Au cours de la maladie de Buerger : C’est
artérite inflammatoire, notion de tabagisme et
de syndrome de Raynaud
2-Signes
2.2 - FORMES CLINIQUES
2.2.3-Formes compliquées
- De gangrène
- D’ulcère de jambe
- De surinfection
3- Evolution
1 - Amélioration et stabilisation, après suppression des facteurs de risque de la
maladie athéromateuse et traitement médical.
2- passage d'un stade à un autre : ischémie d'effort puis de repos
3 - Complication cardio-vasculaire
- infarctus du myocarde
- accident vasculaire cérébral
4- Aggravation de l'ischémie des membres inférieurs :
Elle est favorisée par la persistance de l'exposition aux facteurs de risque.
Signes majeurs = stade IV :
- retard de cicatrisation des petites plaies ;
- ulcère de jambe ;
- gangrène distale, d'une surinfection
4- Diagnostic
4.1- Diagnostic positif :
Basé sur :
- les arguments cliniques : claudication, Facteurs
de risque vasculaire
- les arguments paracliniques : réduction du
calibre artériel à l’échographie, augmentation de
la résistance artérielle,
4- Diagnostic
4.2 - Diagnostic différentiel :
4.2 .1- La thrombose veineuse profonde :
• Impotence fonctionnelle,
• Avec douleur à la palpation des muscles du mollet,
• Et l’œdème peut empêcher la palpation des pouls
périphériques.
• Mais en règle le membre est chaud, les veines
superficielles dilatées, et l'échodoppler artériel et
veineux assure le bon diagnostic. Le cas particulier de
la phlébite bleue ischémiante a été décrit plus haut.
4- Diagnostic
4.2 - Diagnostic différentiel :
4.2.2- Une sciatalgie aiguë : Sa survenue chez
un artéritique peut faire évoquer une ischémie
incomplète.
4- Diagnostic
4.2 - Diagnostic différentiel :
4.2.3 - Chez les traumatisés il vaut mieux penser
"avec excès" à une ischémie possible d'un
membre porteur d'une fracture, d'une luxation,
traitées ou non, sous plâtre, devant un
refroidissement et une insensibilité cutanés
4- Diagnostic
4.2 - Diagnostic différentiel :
4.2. 4-Une lésion musculaire du mollet (hématome,
"claquage") par exemple chez un sujet sportif donne une
symptomatologie limitée en étendue. Les pouls sont normaux
et l'aspect à l'échographie plus la normalité du Doppler
artériel amènent au diagnostic.
4.2.5- Claudication médullaire
4- Diagnostic
4.3 - Diagnostic de retentissement
- Diffusion de la maladie artérielle avec recherche d'une
localisation :
Cardiaque : auscultation, ECG de repos, voire ECG d'effort
échographie ou scintigraphie (test au dipyridamole) : leur
positivité peut conduire à la coronarographie ;
4- Diagnostic
4.3 - Diagnostic de retentissement
Cérébrale : recherche d'un accident vasculaire cérébral
régressif, auscultation des vaisseaux du cou, examen écho-
Doppler qui peut objectiver une sténose carotidienne
Rénales : clairance créat.
5-Traitement
5.1 - But :
5.1.1. Supprimer les facteurs de risque CV
- Suppression totale et définitive du tabac ;
- Traitement d'une HTA, d'une obésité, d'un diabète (bonne
équilibration) ;
- Marche quotidienne assez lente et prolongée
5.1.2. Prévenir les complications
5.1.3. Assurer une circulation distale normale
5-Traitement
5.2- Moyens :
5.2.1- Médicamenteux
• Vasodilatateurs,
• Anti-agregants plaquettaires,
• Anticoagulants ,
5.2.2. Interventionnels
Angioplastie avec mise en place de stent
5-Traitement
5.2- Moyens :
5.2.3.Chirurgicaux :
– Sympathectomie lombaire,
– Chirurgie restauratrice : à ciel ouvert et/ou par voie
endovasculaire,
– Dilatation endo-luminale,
– Endartériectomie,
– Le pontage
– Les amputations
5-Traitement
5.3- Indications :
• Au STADE I.
Suppression des facteurs de risque et mesures hygiéno-diététiques, essentielles pour
stabiliser l'évolution.
• Au STADE II.
a) - Traitement médical
Il reste fondamental à ce stade et peut donner de bons résultats, surtout dans les
localisations moyennes et distales.
b) – Interventionnel et Traitement chirurgical.
Il devra être proposé dans certaines circonstances :
- stade II fort, rebelle au traitement médical ;
- stade II fort du sujet jeune ;
- stade II avec lésions proximales (aorto-iliaques).
• Dans ce cas, en fonction du lit d'aval, de la localisation des obstacles, il sera proposé
• - une dilatation endoluminale sur des lésions localisées ;
- une intervention de revascularisation directe (pontage) ;
- parfois, une sympathectomie lombaire, notamment dans les lésions distales.
5-Traitement
5.3 - Indications :
• Au STADE III.
La menace évolutive justifie l'hospitalisation immédiate du
malade pour artériographie, optimisation du traitement
médical et chirurgie quasi systématique :
- de préférence, chirurgie restauratrice (à ciel ouvert et
endovasculaire);
- en cas d'impossibilité de revascularisation une
sympathectomie lombaire peut
5-Traitement
5.3- Indications :
• Au STADE III.
La menace évolutive justifie l'hospitalisation immédiate
du malade pour artériographie, optimisation du
traitement médical et chirurgie quasi systématique :
- de préférence, chirurgie restauratrice (à ciel ouvert et
endovasculaire);
- en cas d'impossibilité de revascularisation :
Conclusion
AOMI : cumul de FDR
Diagnostic clinique et IPS
Traitement : médical
Prévention : lutte contre les FDR
