Sédation du

patient
cérébrolésé

Lamine ABDENNOUR
Unité de neuro-réanimation chirurgicale
Département d’anesthésie-Réanimation
CHU Pitié-Salpêtrière
[email protected]
 Objectifs
neuro-spécifiques

Sédation Sédation
« Prévention » « Traitement »
(Confort)

Standard Profonde
 Contrôle des phénomènes générant
Etats hyperdynamiques
Etats d’hyper-réactivité motrice

Agitation
Toux
Désadaptation au respirateur
Frissons
Soins, explorations, transports
Gestes invasifs et semi invasifs
Nuisances environnementales...

Lutter contre
Augmentation du métabolisme
général et cérébral
INSTABILITE et INCONFORT
Effets neurophysiologiques marqués
Réduction importante de la CMRO2
Réduction proportionnelle du DSC et VSC
Burst-suppression
Neuroprotection

Lutter contre
HIC sévère ou réfractaire
Ischémie
Etat de mal épileptique
Dépolarisation corticale extensive
 MIDAZOLAM GABA-agoniste
(Benzodiazépine)

Action inhibitrice sur l’activité cérébrale

 MIDAZOLAM
(Benzodiazépine)

Modulateur allostérique positif

Régule l’activité d’une protéine dite allostérique
par la fixation du Midazolam sur son site spécifique
différent du site actif. (les deux sites interagissent)
Modification réversible de la conformation de la
protéine et des ses propriétés fonctionnelles

Anxiolytique
Sédatif
Amnésiant
Anticonvulsivant
Myorelaxant
 MIDAZOLAM
(Benzodiazépine)

EEG Baisse de l’activité EEG

Proportionnelle à la dose
Effet « plateau »
Pas de « Burst-Suppression »
Pas d’activité isoélectrique
Augmentation du seuil épileptogène

Métabolisme et Perfusion
Baisse du métabolisme cérébral
Baisse proportionnelle du DSC
Baisse max ≤ 25%
Effet « plateau » sur DSC et CMRO2
Autorégulation / Réactivité au CO2 conservés
Effet modeste sur la PIC
 MIDAZOLAM
(Benzodiazépine)

i q u e s
d yn a m
h é mo
Effet s

Faible impact sur la PAM en IV continu

Peu d’impact sur la PPC en IV continu
Baisse significative de la PAM en bolus IV
Peu d’effet sur la fréquence cardiaque
 MIDAZOLAM Effets « plateau » sur
(Benzodiazépine) EEG, CMRO2 et DSC

Modifications A: Contrôle B: MDZ 10 mg/kg C: MDZ 20 puis 30 mg/kg

EEG
Amplitude basse ↗Amplitude (thêta+) ↗Amplitude (thêta+, delta)
Fréquence élevée ↘Fréquence ↘Fréquence

Flumazenil
D: MDZ 30 mg/kg E: MDZ 40 mg/kg
N2O 65% N2O 65%

↘marquée Amplitude
↘légère Amplitude ↗marquée Fréquence
↗légère Fréquence
 MIDAZOLAM Effets « plateau » sur
(Benzodiazépine) EEG, CMRO2 et DSC

Modifications A: Contrôle B: MDZ 10 mg/kg C: MDZ 20 puis 30 mg/kg

EEG
Amplitude basse ↗Amplitude (thêta+) ↗Amplitude (thêta+, delta)
Fréquence élevée ↘Fréquence ↘Fréquence

Pas de « Burst-suppression »
Flumazenil
D: MDZ 30 mg/kg E: MDZ 40 mg/kg
N2O 65% N2O 65%

Pas d’activité isoélectrique

↘légère Amplitude
↗légère Fréquence
 MIDAZOLAM Effets « plateau » sur
(Benzodiazépine) EEG, CMRO2 et DSC
Modifications
CMRO2
DSC

Effet plateau sur le métabolisme Effet plateau sur le DSC

 2017
Effets des agents sédatifs sur le
métabolisme et le débit sanguin cérébral

Benzodiazépines
Kétamine - opioides
Agents anesthésique IV

Normal
Effet plateau = Saturation des récepteurs
CMRO2 / DSC

Benzodiazépines

EEG
Kétamine, Opioïdes

Agents anesthésique IV
EEG
isoélectrique

Métabolisme basal

Doses croissantes des drogues

 MIDAZOLAM
(Benzodiazépine)

Effet « PLATEAU »

Récepteurs spécifiques

Récepteurs saturables

Baisse maximum CMRO2 / DSC < 25 %

 MIDAZOLAM
(Benzodiazépine)

Variabilité inter-individuelle ↗ Effet : - Obésité

- Insuffisance rénale
Pas d’effet supplémentaire au-delà de 0.25 mg/Kg - Insuffisance hépatique
- Hypoalbuminémie
Effet plus prolongé (métabolites actifs)
Fortes doses: Baisse PAM et PPC (↗catécholamines) ↘ Effet : - Tabac
- Alcool
Administration prolongée: Tachyphylaxie - Médicaments
(Oméprazole, Fluconazole)

Indication: SEDATION (standard, confort)

En recul par rapport au Propofol
Ne traite pas l’HIC réfractaire
Pas toujours efficace sur l’état de mal épileptique
Plus efficace en association au Propofol ou au Thiopental
PROPOFOL GABA-agoniste
NMDA-antagoniste

Propofol

Anxiolytique
Sédatif
Amnésiant
Anticonvulsivant
 GABA-agoniste
PROPOFOL
NMDA-antagoniste

EG Dépression EEG >>> Midazolam

E Burst-Suppression ou activité isoélectrique à fortes doses
Augmentation du seuil épileptogène.

m e
s Contrôle HIC > Midazolam
boli ion
éta rfus Maintien Autorégulation et Réactivité au CO2
M Pe Maintien Couplage DSC / CMRO2
et Baisse du DSC et Métabolisme >>> Midazolam

ue
i q
m
y na
d Baisse de PAM (↗Catécholamines)
mo
Hé Baisse PPC
 Effet sur la dépolarisation
corticale extensive ou ondes PROPOFOL
lentes de dépolarisation (OLD)
Cortical spreading depolarization

Les OLD = Dépolarisation massive d’une

masse neuronale et de cellules gliales

Propagation corticale lente 1-5 mm/mn

Perte activité neuronale
Dépression activité électrique corticale
Peut survenir sur une activité isoélectrique
Dépense énergétique+++ pour la repolarisation
 Effet sur la dépolarisation
PROPOFOL corticale extensive ou ondes
lentes de dépolarisation (OLD)
Cortical spreading depolarization

PF > MDZ

- La survenue de phénomène des OLD

(Ondes Lentes de dépolarisation
corticale) semble plus fréquente
sous Midazolam que sous Propofol

- Avantage à la Kétamine
PROPOFOL

Pas de différence en terme d’efficacité

GOS 4-5 Mortalité

Pas de différence en terme de devenir et de mortalité

 PROPOFOL

Walder B et al. Anesth Analg 2001;92:975–83

Sevrage de la VM plus court avec le Propofol (sédation ≤ 36h)

Efficacité de la sédation légèrement en faveur du Propofol
Plus d’effets secondaires avec le propofol

max 26% à 95%

max 54% à 97%

 PROPOFOL

Walder B et al. Anesth Analg 2001;92:975–83

 Propofol Infusion Syndrome : PRIS PROPOFOL

Aibek E
Présentation clinique
Physiopathologie et diagnostic
Trouble du métabolisme mitochondrial des acides gras

Altération du métabolisme énergétique cellulaire

avec baisse de la production d’ATP
Hypertriglyceridémie
Dysfonctionnement mitochondriale avec atteinte majeure
de la chaine respiratoire
Acidose métabolique

Mitochondrie
Hyperlactacidémie
Rhabdomyolyse (↗CK)
Hyperkaliémie
Défaillance cardiaque
Défaillance multiviscérale
 Propofol Infusion Syndrome : PRIS PROPOFOL
Mitochondrie

Physiopathologie
Trouble du métabolisme mitochondrial des acides gras

Altération du métabolisme énergétique cellulaire

avec baisse de la production d’ATP

Dysfonctionnement mitochondriale avec atteinte majeure

de la chaine respiratoire

Facteurs de risque
Incidence
1.1 % R.J. Roberts Critical care 2009 Enfant > Adulte
Sepsis
Propofol ≥ 5 mg/kg/h : 17%
Propofol > 6 mg/kg/h : 30% Trauma crânien
W.S. Hwang Journal of epilepsy 2013 Glucocorticoïdes
Syndrome inflammatoire
Mortalité très élevée 30 à 70% Dose > 4 mg/kg/h
Administration > 48 h
 Propofol Infusion Syndrome
PROPOFOL
(PRIS)

Triglycérides > 500 mg/dl

Propofol 2% : 4% des patients
Propofol 1% : 20% des patients (P= 0,02)
500

Propofol 2%
Propofol 1%
400

300
TG (mg/dl)

200

100

0
0 5 10 15

Sédation (jours)
Barbituriques : Pentothal GABA-agoniste
AMPA- antagoniste
↘Flux Ca⁺⁺ intra ₵

Barbituriques
Propofol
Etomidate
Halogénés

Benzodiazépines
Barbituriques : Pentothal GABA-agoniste
AMPA- antagoniste

Sédatif
Anesthésiant (puissant)
Antiépileptique
Analgésique à très forte dose,
Non myorelaxant
Peu Amnésiant
 Barbituriques : Pentothal

EEG Baisse de l’activité EEG

Proportionnelle à la dose
Burst-suppression
EEG isoélectrique
Augmentation du seuil épileptogène

Métabolisme et Perfusion
Baisse du métabolisme cérébral
Baisse proportionnelle du DSC (?)

Baisse CMRO2 max (Burst) : 60%

Autorégulation / Réactivité au CO2 conservés

Effet puissant sur la PIC

 Barbituriques : Pentothal

i q u e s
d y n a m
h émo
Ef f et s
Baisse de la PAM et de la PPC
Tachycardie
Vasodilatateur périphérique (veineux ++)
Recours aux Catécholamines
Effet inotrope négatif
 Barbituriques : Pentothal

Temps de ½ décroissance
Indications strictes
Thiopental
HIC réfractaires
Etat de mal épileptique Propofol
Monitorage indispensable

Dosage sanguin : 30 – 40 mcg / ml

EEG : Burst-suppression (6 – 8 s)
BIS : 6 - 15
 Barbituriques : Pentothal

Thiopental > 50 mcg/ml

0 20 mcg/ ml 40 mcg/ ml
EEG
Isoélectrique

Burst-suppression

« Burst »
 Barbituriques : Pentothal

Effets secondaires
Immunosuppression
Baisse de la Pression artérielle
Insuffisance surrénale aiguë
Toxicité hépatique
Surdosage simule mort cérébrale: Abolition des réflexes du tronc

Hyperkaliémie
Dysrégulation thermique
Effets majorés par Hypothermie (↗Toxicité)
Schalén W Acta Anaesthesiol Scand 1992: 36: 369-377
Frenette AJ Pharmacotherapy 2007
Llompart-Pou JA J Endocrinol Invest 2007
 Barbituriques : Pentothal Effets secondaires
Pentothal 500 mg
  Noradrénaline

PIC: 30
Effet vasoconstricteur direct
du Pentothal

Baisse SjvO2
Réduction DSC plus importante
que la réduction de CMRO2

Découplage
Débit-Métabolisme ?
 Barbituriques : Pentothal

Effets secondaires

Barbiturique Hypothermie Osmothérapie

Combinaison Situations critiques (HIC réfractaire, EME)
Alternative aux doses élevées de Thiopental ou Propofol
d’Hypnotiques Eviter la curarisation
Diminue le risque des effets secondaires graves
Interactions pharmacodynamiques
Notion d’isobologramme
Représentation graphique de la combinaison
des concentrations de deux agents produisant
un même effet (courbe iso-effet)
 Effets des agents sédatifs sur le
métabolisme et le débit sanguin cérébral

Benzodiazépines
Kétamine - opioides
Agents anésthesique IV

Normal
Effet plateau = Saturation des récepteurs
CMRO2 / DSC

Benzodiazépines

EEG
Kétamine, Opioïdes

Agents anesthésique IV
EEG
isoélectrique

Métabolisme basal

Doses croissantes des drogues

 Effets des agents sédatifs sur le
métabolisme et le débit sanguin cérébral

Benzodiazépines
Kétamine - opioides
Agents anésthesique IV

Hypnovel + Autre Hypnotique

Hypnovel + Propofol
Normal Hypnovel + Thiopantal
Effet plateau = Saturation des récepteurs
Hypnovel + Propofol + Thiopental
CMRO2 / DSC

Benzodiazépines

EEG
Kétamine, Opioïdes

Agents anesthésique IV
EEG
Combinaison d’hypnotiques isoélectrique

Métabolisme basal

Doses croissantes des drogues

Effets des agents sédatifs sur le
métabolisme et le débit sanguin cérébral
 Midazolam - Propofol
Short TG Br J Anaesth 1991
McClune S Br J Anaesth 1992
Vinik HR Anesth Analg 1994 Action synergique
Carrasco G Crit Care Med 1998
Sanchez-Izquierdo-Riera Anesth Analg 1998

Midazolam - Thiopental
Tverscoy M Anest Analg 1988
Short TG Br J Anaesth 1991
Action synergique

Propofol - Thiopental Action additive

Prankerd JD Anaesth intensive care 1999
Vinik HR Anesth Analg 1999
Action synergique
Naguib M Br J Anaesth 1991

Midazolam - Propofol – Thiopental

Action synergique
Hendrickx JFA Anesth Analg 2008
 Propofol 100 mg

Patient TCG en HIC sous

Midazolam 20 mg/h PIC 30
Sufenta 25 mcg /h
Normocapnie
Température 36°C

Après injection de
Propofol

SJVO2 35 SJVO2 58

Apparition
EEG: Burst-suppression

Baisse de la CMRO2
Baisse de DSC
Baisse de la PIC
Amélioration de la SjvO2
Equipe Suédoise
Recours à la combinaison
d’hypnotiques dans le
traitement de l’HIC
v
 Conclusions
Dans les situations stables

Absence d’HIC
Evolution < 72 h avec possible extubation PROPOFOL
Réévaluation neurologique fréquente

Absence d’HIC
Evolution > 72 h MIDAZOLAM

Dans les situations critiques

HIC Réfractaire ou difficile à contrôler

Etat de mal épileptique THIOPENTAL
Combinaison d’hypnotiques (?)
Ni trop

MERCI
Juste ce qu’il faut
Quand il faut
NiLepas assez
temps qu’il faut