ECG SIMPLIFIÉ
Yves LUBENGA
cardiologue
MOTIVATIONS
• Besoin de diagnostic précis et précoce dès la
réalisation d’un ECG aux urgences
• Certaines arythmies sont pourvoyeuses d’AVC
• Urgences coronaires de + en + fréquentes
OBJECTIFS
• ECG bien réalisé?
• ECG interprétable? • Analyser les ondes
• ECG lent ou rapide? • Rythme sinusal?
• ECG régulier ou non? • Intervalle PR?
• Segment ST?
PLAN
• INTRODUCTION
• ECG NORMAL
• TROUBLES DE REPOLARISATION
• ARYTHMIES D’EXCITATION
• ARYTHMIES DE CONDUCTION
1. INTRODUCTION
QUAND réaliser un ECG (indications)
• Symptômes: palpitations, syncope, douleur
thoracique, dyspnée…
• FRCV: HTA, diabète, alcool, tabac, obésité…
• Bilan pré-opératoire
• Suspicion de troubles électrolytiques, arythmie
• Obligatoire à toute consultation aux urgences
COMMENT réaliser un ECG (procédure)
• Expliquer au patient l’examen et son objectif
• Position allongée (de préférence)
• Raser les zones trop velues (au besoin)
• Appliquer une solution conductrice entre la peau et les
électrodes
• Enlever les bracelets-montres-chainettes susceptibles de
toucher les électrodes
• Régler l’aspiration des électrodes
• Placer correctement les électrodes sur la peau du
patient
• Vérifier la qualité du tracé (vitesse de déroulement
25mm/s; amplitude 10mm/1mv; filtre)
• Identifier le tracé (nom-date-heure)
• Imprimer
ECG Standard
• 6 dérivations périphériques
• analyse électrique sur le plan frontal
• 4 électrodes de couleur placées aux membres du
patient : R=MSD, J=MSG, V=MIG, N=MID
• obtention de 3 dérivations bipolaires (D1 D2 D3)
et unipolaires (aVF aVL aVR)
• QRS toujours négatif en aVR et souvent positif en D1
• 6 dérivations précordiales
• analyse du coeur sur le plan horizontal
• 6 électrodes placées sur le thorax
• V1 (4è EIC PS droit), V2 (4è EIC PS gauche), V3
(mi-distance V2-V4), V4 (5è EIC sur la LMC
gauche), V5 (5è EIC sur la LAA gauche), V6 (5è
EIC sur la LAM gauche)
• Dérivations complémentaires
• En cas d’infarctus postérieur ou inférieur avec
extension au VD on enregistre en plus des 12
dérivations, des dérivations postérieures et droites
• dérivations droites (V3r et V4r) sont en miroir de
V3V4. V3r (mi-distance entre V1 et V4r), V4r (5è EIC
sur la LMC droite)
• dérivations postérieures V7 (LAP 5è EIC) V8 (pointe
de l’omoplate) V9 (mi-distance V8 et rachis)
2. ECG NORMAL
GENERALITES
L’activité électrique du cœur dépend de 3 générateurs:
Le NSA qui décharge à une fréquence de 90 à 60/‘
Le NAV qui décharge à une fréquence de 60 à 40/‘
Le Fibres de Purkinje ventriculaire qui déchargent à une fréquence
de 40 à 20/‘
• l’ECG n’est donc qu’une inscription sur un
papier millimétré, d’ondes-segments-
intervalles, traduisant l’activité électrique du
coeur et le cycle cardiaque.
• ce langage qui doit être décodé, nécessite un
calibrage sur le papier: vitesse de déroulement
25mm/s; amplitude 10mm/1mv
• ONDES
• Onde P: dépolarisation des oreillettes à partir du NS.
Elle précède le QRS et dure au max 0,1seconde
• Complexe QRS: dépolarisation des ventricules. Durée
max 0,12 seconde
• Onde T: repolarisation des ventricules
• Onde U: repolarisation tardive du myocarde ventriculaire
ou des fibres de purkinje
• INTERVALLES
• Intervalle PR: délai entre dépolarisation des oreillettes
et des ventricules. Durée de 0,1 à 0,2s
• Intervalle QT: correspond à la durée de la systole
ventriculaire
• Segment ST: traduit la fin de la dépolarisation et le debut
de la repolarisation ventriculaire
to be continued…
3. ANOMALIES DE
REPOLARISATION
SYNDROMES CORONAIRES AIGUS
• Urgence cardiologique par excellence
• La prise en charge est fonction du TYPE de SCA
• Le pronostic est fonction de la précocité du
diagnostic
• La douleur thoracique est le « maître-symptôme »
dans la plupart des cas
Douleur thoracique….
-Typique: Précordiale ou retro-sternale constrictive ou en
barre, prolongée (>20min), trinitro-résistante, irradiant
dans la mâchoire inférieure ou le bras gauche…chez un
sujet avec FDR de coronaropathie
-Atypique: associée à des signes non spécifiques (30%
des cas selon les études), volontiers chez les sujets âgés,
les femmes, les diabétiques… sous forme d’épigastralgies
ou sans irradiation
le segment ST: la lésion
• Normalement « ISO-ELECTRIQUE »,
• il sous-décalé devant une lésion sous endocardique
• il est sus-décalé en présence d’une lésion sous
épicardique (urgence absolue)
• sont en faveur d’un SCA si ces anomalies s’observent
sur au moins 2 dérivations contiguës
• un sus décalage du ST impose à l’infirmière de se
renseigner sur le moment du début de la douleur…
• car (dans nos milieux surtout), il impose une
thrombolyse en urgence (ou une angioplastie
primaire sous d’autres cieux)
l’onde T: l’ischémie
• Normalement « asymétrique et positive » (sauf en
aVR)
• elle est négative et symétrique lors d’une ischémie
sous épicardique
• elle est ample, positive et symétrique devant une
ischémie sous endocardique
• l’ischémie implique la réalisation d’un « test
d’effort »…surtout chez un patient ayant des FRCV,
qui plus est, présentant une douleur thoracique
• ceci est d’autant plus vrai, que son cycle de
troponine demeure négatif.
4. ARYTHMIES
D’EXCITATION
• il s’agit d’anomalies de la genèse de l’influx
électrique cardiaque
• celui-ci étant généré par des foyers automatiques
différents des pacemakers naturels
• leur présence est souvent corrélée à une exposition à
des toxiques (alcool+++, cannabis,…), ou à une anomalie
du ionogramme (K+, Ca++, Mg++)
• peuvent nécessiter un CEE pour être reduites
Classification
• 3 groupes en fonction de l’étage concerné
• auriculaire
• jonctionnel
• ventriculaire
auriculaire
• Fibrillation atriale
• rythme chaotique, généralement rapide
• irrégulier
• sans ondes P individualisées, remplacées par des ondes f
• avec des QRS généralement fins (sauf bloc de branche
préalable)
jonctionnel
• Tachycardie jonctionnelle
• rythme rapide autour de 160/min
• régulier
• pas d’ondes P ou ondes P retrogrades
• QRS fins généralement
ventriculaire
• 1. Tachycardie ventriculaire
• rythme régulier, rapide
• absence d’ondes P
• QRS TOUJOURS larges
• NB: souvent associée à une instabilité hémodynamique…
• Rythme choquable
• Fibrillation ventriculaire
• rythme anarchique et chaotique
• aucune onde clairement individualisée
• toujours associé à un arrêt cardiaque
• rythme choquable par excellence
to be continued…
5. ARYTHMIES DE
CONDUCTION
• désigne les pathologies du coeur secondaires à un défaut dans
la transmission de l’influx cardiaque d’une région du coeur à
une autre
• asymptomatiques dans la plupart des cas (découverte fortuite+++)
• symptomatiques dans les formes graves nécessitant un
traitement
• elles sont souvent dues à:
• un traitement (bêta-bloquant, digoxine…)
• un trouble électrolytique sévère (hyperK+)
• une maladie du noeud sinusal
• une altération des voies de conduction (vieillissement, infection,
chirurgie cardiaque, infarctus…)
• elles se traduisent par une « bradycardie » à
l’origine de:
• asthénie physique chronique
• perte des performances physiques
• vertiges et lipothymies
• syncope voire arrêt cardiaque
• les formes sévères imposent presque
toujours l’implantation d’un stimulateur
cardiaque définitif «pacemaker».
DYSFONCTIONS SINUSALES
• regroupe tous les degrés de trouble de conduction de
l’influx du noeud sinusal vers l’étage auriculaire…
notamment les blocs sino-auriculaires (1er, 2è et 3è
degré)
BLOC ATRIO-
VENTRICULAIRES
• arrêt partiel ou complet de la transmission de l’influx
électrique de l’étage auriculaire vers les ventricules
• 3 degrés sont désignés en fonction de la sévérité
• seuls le 3è degré et le 2è degré Mobitz 2 nécessitent
un pacemaker.
BLOCS INTRA
VENTRICULAIRES
• selon la branche concernée du faisceau de HIS, on parle d’un
bloc de branche gauche ou droit
• ne requiert aucun traitement
• intérêt du bloc droit dans la suspicion d’une embolie
pulmonaire ou d’une DVDA, et du gauche dans un syndrome
coronaire aigu surtout.
BBG
BBD
lots thanks
