TUMEURS DE L’OVAIRE

INTRODUCTION
 Définition : TO= processus prolifératif
- développé sur ovaire
*bénin ou malin.
*primitif ou secondaire.
- non lié à un dysfonctionnement hormonal.
- sont exclus : K. folliculaires, k. corps jaune, lutéomes
grossesse, ovaires polykystiques.
 Tumeurs bénignes fréquentes
 Kc ovaire rare
 Kc de mauvais pronostic :
- Organe profond : diagnostic tardif
- Organe non péritonisédissémination dans la cavité
 RAPPEL HISTOLOGIQUE
Epithélium de surface:
 plusieurs variétés de tumeurs épithéliales.
Corticale : zone externe :Follicules ovariens :
- cellule germinale  T. germinale non séminomateuses.
-cellules granuleuses  T. granulosa.
-cellules thécales  thécomes.
Medulaire: au centre
- Vaisseaux sanguins
- Restes embryonnaires de la gonade primitive au
stade indifférencié(stade intermediaire) qui contient:
 Cell germinales primordiales  séminomes de l’ovaire
 Cellules de Leydig et Sertoli  arrhénoblastomes
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A- Macroscopie
(aspect peropératoire)
1- T. d’apparence bénigne :
- K. séreux : contenu clair
- Kystes mucineux : L. visqueux
avec paroi mince sans végétations
- Kystes dermoïdes :
* Substance pâteuse (sébum)
* Cheveux
* Dents
- Tumeur solide : fibrome, thécomes
2- T. d’apparence maligne +++ : constatations
per-opératoires :

- Ascite associée (hémorragique)

- Végétations endo et exokystiques
- Nécrose tumorale
- Extension aux organes de voisinage
- Greffes péritonéales

B- Microscopie :
- Tum. épithéliales : 65%
- Tum. germinales : 20%
- Tum. Cordons sexuels : 5%
- Tum. Secondaires : 10%
 1- T. épithéliales :

1)Histogenèse
a/Théorie classique: métaplasie
Point de départ : kystes d’inclusion situés à la surface de
l’épithélium

- Epithélium des kystes :

* Multiplication
tumeur
* Métaplasie

Selon type de la métaplasie : Plusieurs variétés de tumeurs :

* T. séreuses: Cellules tubaires : L. clair

* T. mucineuses: Cellules endocervicales : L. visqueux
* T.endometroides: Cellules de l’endomètre:
L. brunâtre(L.brun chocolat)
* T. Brenner: Cellules urètre : bénignes
*mésonéphromes : Cellules rénales : malignes
b/Nouvelle théorie: greffe
Les tumeurs épithéliales de l’ovaire proviennent d’une
greffe sur l’ovaire de cellules provenant d’authentiques
organes :
-Trompes : T.sereuses
-Endocol par reflux : T.mucineuses
-Endomètre par reflux : T.endometroides
2)Degré de malignité:
les tumeurs épithéliales peuvent être:

-Bénignes : cystadénomes :
Séreux, Mucineux ou Endométroïde

-Malignes : cystadénocarinomes : S,M,E

-Borderlines : cystadénomes: S,M,E

3)Critères histologiques d’une T.O. borderline:

- Pluristratification épithéliale
- Atypies cellulaires
- Absence d’invasion du stroma sous-jacent

4)Degré de différenciation (tum. maligne)

- Grade I : Bien différenciée
- Grade II : Moyennement différenciée
- Grade III : Indifférenciée
 2/Tumeurs germinales
-Femmes jeunes ,
-Trés chimiosensibles
Bénignes: 95% (kyste dermoide).
Malignes : 05%
-Seminomes: 45%
-TG non séminomateuses: 55%
*Tératome immature: 20%
*Tumeur du sinus endodermique: 20%
*Tumeur composite:10%
*Carcinome embryonnaire<5%
*Choriocarcinome ovarien (#gestationnel):rare.
a)Séminome :
-Point de départ : cellules germinales indifférenciées
-Séminome pur: tissu séminomateux seul: foeto
protéine=0
-Lymphophile.
-80% : femme jeune < 30 ans.
-80% : découverte au stade IA.
b)Tumeurs germinales non séminomateuses :
Point de départ : cellule germinale différencié(ovocyte):
Multiplication de cellule germinale  reproduction de
tous les éléments de l’œuf humain  plusieurs variétés
histologiques:
*Choriocarcinomes :cellules trophoblastiques: HCG
Choriocarcinome

(Teratome)

(tum du sinus endodermique)

COMPOSITION D’UN EMBRYON DE 4 SEMAINES

*T.du sinus endodermique : Cellules de la paroi du
sac vitellin : foeto-protéine++ .
*Carcinome embryonnaire: Tumeur formée de
cellules embryonnaires malignes.
*Tératomes : Formés de tissus provenant d’un feuillet
des 3 feuillets embryonnaires .
Tissu embryonnaire Tissu adulte
I----------------------------------------------------------------->
tumeur formée par T. embryonnaire: tératome
immature :malin
tumeur formée par T. adulte : tératome mature :
bénin . (ex : kyste dermoïde)
 Marqueurs tumoraux
AFP HCG LDH

seminome - +/- +

Tumeur sinus + - +/-

endodermique

Tératome immature +/- - +/-

Carcinome +/- + +/-

embryonnaire

choriocarcinome - + +/-

Tumeur composite +/- +/- +/-

 3- Tumeurs des cordons sexuels :5%
-Groupe fibrothecal: fibrome,fibrosarcome ,thecomes
-Tumeur de la Granulosa: 3%.
-Tumeur de Sertoli et Leydig: 0,5%.
a/Tumeurs de la granulosa : Oestrogènosecretante.
3% des tumeurs malignes de l’ovaire.
-Forme adulte (95%) femmes>50ans.
-Forme juvénile femmes < 30 ans: Bon pronostic
 Troubles menstruels (PAG).
 Pseudo-puberté précoce.
 Métrorragies post-ménopausiques.
*L’estradiol et l’inhibine peuvent être utilisés pour la
surveillance post thérapeutique.
*les récidives sont tardives : 6 ans en moyenne.
*Le taux de survie à cinq ans : 60 à 90 %.
des pathologies endométriales sont souvent associées:
-Hyperplasie endométriale simple :32 %
-Hyperplasie atypique :13 %
-Cancer de l’endomètre : 9 %
b/ Tumeurs à cellules de Sertoli et Leydig
(Arrhénoblastomes/Androblastomes)
 Hirsutisme
 Modification de la voix
 Hypertrophie du clitoris
-les récidives sont précoces :2 à 3 ans
-le taux de survie à cinq ans se situe entre 80 et 90%
tous stades confondus
 c)Facteurs de mauvais pronostic :
-Age avancé>50 ans.
-Stade avancé FIGO.
-Bilatéralité.
-Taille tumorale >5cm.
-Rupture tumorale.
-Résidu post chirurgical.
-Nombre de mitoses>5-10.
-Mauvaise différenciation.

4- Tumeurs secondaires :
*Tube digestif: Estomac, colon : T.de Krukenberg
*Sein
*Endomètre
 ETUDE CLINIQUE
A- Circonstances de découverte :
1- Douleur pelvienne :
- à type de pesanteur
- névralgies par envahissement des plexus nerveux
(plexus sacrés).

2-  du volume de l’abdomen traduit :

- Volume tumoral
- Ascite associée
3- Amaigrissement : tumeur maligne.
4- Signes de compression :
-Vésicale
-Rectale
-Veineuse
5- Métrorragies :
- Hyperplasie endomètre  métrorragies
- Métastases endométriales 
métrorragies

6- Manifestations endocriniennes :
-Pseudo puberté précoce
- Hirsutisme

7- Complication :
-Torsion, rupture, hémorragie
- Tableau d’abdomen aigue chirurgical
 Ex. complémentaire : diagnostic :
échographie pelvienne+beta HCG.
B/Examen clinique: selon sa taille , la tumeur
ovarienne peut se présenter sous 2 formes:

1- Masse abdomino-pelvienne :
Masse à développement pelvien et abdominal:
il est difficile de faire la distinction entre:
-T.ovarienne
-Utérine(uterus polymyomateux)

2- Masse latéro-utérine :
masse annexielle(TO) ? Ou Masse utérine(FU) ?
En faveur de l’origine ovarienne de la masse:
-L’existence d’un sillon de séparation
-Non mobilité de la masse avec l’utérus
 C- Examens complémentaires :
1- Echographie pelvienne
- préciser l’origine ovarienne de la masse
- préciser sa nature bénigne ou maligne
Signes en faveur de la malignité :
- Ascite associée
- Tumeur bilatérale
- Tumeur mixte solide-kystique
- Paroi épaisse et irrégulière
- Cloisons épais et irréguliers
- Végétations endokystiques.

2- TDM et IRM pelvien: diagnostic et recherche

d’envahissement des organes de voisinage
(tum maligne)
3- Marqueurs tumoraux :
CA-125 -ACE ; AFP-HCG-LDH ; E2 –Inhibine

4- TDM thoraco-abdominal: bilan d’extension

5- Cœlioscopie : Tumeurs de petite taille :

- Préciser leur origine.
- Pratiquer leur exérèse.

6- La laparotomie : Diagnostic de certitude

- Préciser nature bénigne ou maligne (aspects
macroscopiques)
- Réaliser parfois un examen extemporané
(anatomopathologiste expérimenté)
- Apprécier l’extension de la tumeur
Chirurgie de stadification des tum malignes
Le consensus de PEC chirurgical des tumeurs malignes de
l’ovaire est le suivant:
-Avoir la confirmation de malignité
-Si tumeur maligne et résécable d’emblée: chirurgie stadification.
-Si tumeur non résécable d’emblée : chimiothérapie puis chirurgie
de restadification :
*Annexexextomie unilatérale(option de traitement conservateur) ou
*Hystérectomie sans conservation ovarienne.
+
*Appendicectomie *Omentectomie
*Biopsies péritonéales multiples
*Curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique
Après cette chirurgie on pourra classer correctement ce cancer
Par exemple une tumeur classée initialement stade I devient
stade III si curage ou biopsies péritonéales reviennent positifs.
 Stadification KC OVAIRE (FIGO 2009)
Stade I : Kc limité aux « ovaires »
IA : 1 seul ovaire
IB: 2 ovaires
IC : 1 ou 2 ovaires avec rupture capsulaire , tumeur à
la surface ovarienne ou cytologie péritonéale
positive
Stade II : Kc limité au pelvis :
IIA : limité aux trompes et utérus
IIB : étendu aux organes pelviens
IIC : IIA ou IIB avec ascite
Stade III : Kc limité à la cavité abd (foie exclu)
IIIA : Extension péritonéale microscopique
IIIB : Masses péritonéales < 2cm
IIIC : Masses péritonéales > 2 cm ou ganglions sous
péritonéaux positifs
Stade IV : Métastases à distance
Envahissement du foie.
 traitement
1-Chirurgie
Par laparotomie ou coeliochirurgie
Tumeur bénigne : traitement conservateur: kystectomie
ovariectomie ou annexectomie unilatérale
Tumeur maligne :
-Confirmation : examen extemporané ou chirurgie antérieure
-Si tumeur résécable :Chirurgie de stadification
-Si non résécable : biopsie – chimiothérapie 1ère- chirurgie de
Restadification
2- Chimiothérapie

Protocole : CP (Cyclophosphamide, Cisplatine)

protocole : BEP(bleomycine,étoposide,cisplatine)
 B- indications
1- Tumeurs bénignes : trait conservateur
kystectomie,ovariectomie ,annexectomie: Pièce envoyée à
l’anapath
2- Tumeurs malignes :
a/Tumeurs épithéliales
*chirurgie:
-StadeIA: femme jeune désireuse de grossesse : annexectomie
unilatérale.
-Stades IB et + : Chirurgie radicale :HTSA.
*Chimiothérapie :
-StadeIA et IB:
Grade I : pas de chimiothérapie
Grades II et III : chimiothérapie obligatoire
-Stades ICet + :Chimiothérapie obligatoire :6 cures CP
b/tumeurs borderlines:
-Stade IA: trait conservateur
-Les autres stades: chirurgie de réduction
Chimiothérapie si la résection est incomplète
c/ tumeurs germinales:

Chirurgie
-désir de grossesse: annexectomie unilatérale
-pas de désir de grossesse:HTSA sans sacrifice urinaire
ou digestif (tum très chimiosensibles)

Chimiothérapie
* stade IA:
-séminome pur: pas de chimiothérapie
-séminome impur ou
-tumeur germinale non séminomateuse:3 cures de BEP

*Stade IB et +: obligatoire
-3cures de BEP: si pas de résidus tumoraux
-4 cures de BEP: résidus tumoraux
d/tumeurs des cordons sexuels
La chirurgie
Tumeur stade IA: Patiente jeune désireuse de grossesse
Une annexectomie unilatérale
En cas de T. de la granulosa de la Granulosa :Eliminer au
préalable une pathologie endométriale associée: Hysteroscopie
+CBE
Autres stades : HTSA
La chimiothérapie: BEP
le traitement adjuvant par chimiothérapie type BEP est indiqué
en cas de facteurs de mauvais pronostic (voir +haut)
- Stade I : 3cures
- Autres stades : *3cures: Absence de résidus tumoraux .
*4 cures :En cas de résidus tumoraux
 SURVEILLANCE POST -THERAPEUTIQUE
 Rythme : - 1 examen/3 mois :1ère année
- 1 examen/6 mois : au delà
 Clinique : TV ; TR ; palpation
 Biologique : -CA-125 -ACE
-LDH -HCG - foeto-protéine
-Œstradiol et Inhibine
 Echographie pelvienne
 Échographie abdominale +Radiographie poumons
 RESULTATS - PRONOSTIC

Taux de survie globale : 30% à 5 ans

 Stade IA : 90%
 Stade IB : 70%
 Stade IC : 40%
 Stade II : 30%
 Stade III : 8%
 Stade IV : 3%