Imagerie des seins
Dr CHERGUI.A
Plan de la question
• Objectifs
• Introduction
• Rappel anatomique
• Techniques d’imagerie
• Mammographie: Indications et sémiologie normale et pathologique
• Echographie: Indications et sémiologie normale et pathologique
• IRM: Indications et sémiologie normale et pathologique
• Sénologie interventionnelle
• Conclusion
Objectifs
Connaitre :
• Les différentes techniques d’imagerie de dépistage et
d’exploration des glandes mammaires
• Indications de ces techniques radiologiques
• Sémiologie radiologique normale et pathologique
(Mammographie ,ETM , IRM)
• Indication de la radiologie interventionnelle (biopsie radio-
guidée)
Introduction
• C’est ensemble de techniques diagnostiques utilisées pour
examiner les seins et détecter tout problème potentiel, en
particulier le cancer du sein. Les modalités d'imagerie
mammaire incluent la mammographie, l'échographie
mammaire, l'imagerie par résonance magnétique (IRM
mammaire) .
But de l’imagerie mammaire:
• Caractériser des anomalies cliniques
• Dépister des lésions infra-cliniques
• Guider les gestes interventionnelles
• Bilan d’extension
• Surveiller
Rappel anatomique
LA MAMOGRAPHIE
Indications:
• Diagnostic (anomalie clinique)
• Dépistage (anomalie infra-clinique).
• Surveillance post thérapeutique
LA MAMOGRAPHIE
2.Contre-indications:
• La mammographie régulière de dépistage asymptomatique
avant 40 ans
• Grossesse et allaitement asymptomatique
• N’est pas CI chez une femme enceinte symptomatique car
la faible énergie n’atteindra pas le fœtus
Durant l’allaitement réalisé après la tétée pour diminuer la
densité mammographique
LA MAMOGRAPHIE
Technique:
• Aucune préparation ou prémédication n'est nécessaire
• Le jour de l’examen, il est important :de ne pas appliquer de produits (crème,
parfum…) sur les seins
• d 'amener la mammographie précédente
• En première partie du cycle.
• Elle est toujours bilatérale, comparative
• L'examen dure environ 20 minutes.
• Le sein nu est écrasé entre deux plaques (le plateau porte-film et une plaque
transparente) pour but de donner à la glande mammaire une épaisseur aussi
homogène que possible.
• La mammographie standard comprend trois clichés par sein : de face, de profil et
oblique).
La mammographie réalisée dans le cadre programme national de dépistage
organisé comprend deux clichés par sein, face et oblique.
Incidences de bases
Incidences standard de base:
• Cranio-caudale ou CC (face) – tube à 0°
• Médio-latéro-oblique ou MLO (oblique
externe) – maximum de tissu mammaire visible
– tube à 45°
CC – cranio-caudale MLO – médio-latérale
LA MAMMOGRAPIE
Incidences complémentaires:
-Cliché tangentiel:
M.e.e. des calcifications sous cutanées
-Clichés centrés avec agrandissement:+++
orthogonaux ( face et profil)
Meilleure résolution des petites images
Morphologie des micro calcifications
-Cliché avec compression localisée ++
Critères de réussite du cliché de face:
– Mamelon en position médiane sans projection
sur le sein
– Graisse rétro- glandulaire. Bien dégagée
– Absence des plis cutanés et les artéfacts
Présentation en miroir :
mammographie de face du sein
droit et mammographie de
face du sein gauche
Critères de réussite d’un Cliché oblique externe:
– Sein est tiré en dehors et en haut
– Muscle pectoral
• Convexe en dehors et en avant
• Partie supérieure épaisse ( creux axillaire)
• Partie inférieure est à la même hauteur que le mamelon
– Graisse rétro- glandulaire
– Sillon sous mammaire.
– Pas de plis cutané
Présentation en miroir:
mammographie oblique du sein droit
et mammographie oblique du sein
gauche
LA MAMMOGRAPHIE
Limites
seins denses
seins inflammatoires
Qualification et
formation des
manipulateurs et des
radiologues
LA MAMMOGRAPHIE
Résultats normaux:
Glande mammaire:
-Opacité: lobules glandulaires et tissu conjonctif
-Clarté : tissu adipeux interstitiel
Revêtement cutané:
- liseré opaque de 1 à 2 mm fin, épais en sous-
mammaire , péri-aréolaire et au niveau axillaire.
Tissu graisseux sous-cutané: bande claire,
transparente, sillonnée de vaisseaux réguliers
Tous ces constituants sont radio opaques sauf le
tissu adipeux est clair.
Schéma de l’aspect mammographique des différents éléments anatomiques du
sein
Densité mammaire: BIRADS: 4 types
La sensibilité de la mammographie varie avec la densité du sein
Type1:graisseux Type 2: quelques Type 3: denseType 4: Très
travées épares hétérogène dense
Asymmetrie
* Microcalcifications
Masse distortion
architectural
LA MAMMOGRAPHIE
Localisation des lésions:
• Pour localiser les lésions, on divise chaque
sein en 4 quadrants.
• La majorité de la glande mammaire se situe
dans le QSE.
• la localisation horaire est également d’utilité.
Zones interdites de TABAR
Clichés en oblique - présentation en miroir des
deux seins mis l'un à côté de Clichés de face - présentation en miroir des deux
l'autre. Double flèche rouge : voie lactée. seins mis l'un à côté de l'autre. Carré bleu : No
Carré bleu : No man's land. man's land.
Masses Depicted at Mammography: Morphology
Morphologie
Masse Size Forme
Probabilit
é plus
Rounde
élevée
d'une
Ovale
lésion
Masse : il s’agit d’une lésion bénigne
occupant un espace donc Irreguliere
visible sur 2 incidences
Contours
circonscrit
Masqué
Remember these
mnemonics: microlobulés
• Forme: ROI Probabilité
• Contours : COMIS Indistinct
plus élevée
spiculés de
malignité
Masses Depicted at Mammography: Density, Calcifications, Associated
Features, and Location Higher
Density probability of
Higher
benign
graisseuse probabilit
Associated features to
describe include: Mass y of a
benign
Hypo dense (arrow)
• Architectural lesion
distortion and
edema Iso densite (arrow)
• Duct changes
• Skin thickening Hyper densité
• Skin retraction (arrow)
When describing the
location of the mass,
Associated
include its: Calcifications
• Laterality
• Quadrant and clock- Higher
Associated
face description Features probability
• Depth (arrow) of
• Distance from the malignancy
nipple Location
Les Calcifications
Distorsion architecturale
Rupture de l’architecture sans masse centrale, incluant
des fines lignes / spicules rayonnant à partir d’un
point.
En l’absence d’ ATCD de chir / OTR, cette lésion est
considérée comme suspecte de malignité– intérêt BX
Distorsion architecturale à l’union des quadrants
supérieur
Asymétrie de densité
• A globale: visible sur deux incidences, dépassant un quadrant,
correspondant à un excès de glande.
• A. Focale: étendue sur moins d’un quadrant.
• A évolutive: apparue ou majorée par rapport à un examen antérieur,
témoin d’une lésion maligne surtout après la ménopause.
ECHORAPHIE
• Complément indispensable de mammographie
• Examen de choix: seins denses +++
• Exploration des opacités circonscrites
• Différencier nodule tissulaire d’un kyste simple
• Caractériser les kystes
• Caractériser les contours des lésions
• Utilisée isolément ou en première intention: jeune fille, grossesse et lactation.
• Débute le bilan dans les seins traumatiques ou infectieux
ECHOGRAPHIE
• Appareillage en temps réel
• Sonde de haute fréquence de 7,5 à 13 MHZ
• Patiente en décubitus dorsal
• Bras relevés au-dessus de la tête
• Exploration du sein, quadrant par quadrant de façon bilatérale, du
creux axillaires et régions rétro-mamelonnaires
• Limites:
• Microcalcifications
• Examen opérateur-dépendant
Le sein normal: échostructure
1 Peau
2 Zone prémammaire
1
3 Zone mammaire 6
2
4 Zone rétromammaire
3
5 Muscle pectoral
4
6 Ligament de Cooper
5
Masses Depicted at Mammography: Morphology
Morphologie Probabilié
Mass Size Forme
Rounde
plus
élevée
d'une
Ovale
lésion
Irreguliere
bénigne
Contours
circonscrit
angulaires
Remember these
mnemonics: microlobulés
• Shape: ROI Probabilité
• Margin: COMIS Indistinct
plus élevée
spiculés de
malignité
Masses Depicted at Mammography: Density, Calcifications, Associated
Features, and Location Higher
Echogénicité probability of
Probabilié
benign
Anéchogène plus
Mass élevée
d'une
Hyper échogène(
lésion
bénigne
Iso échogène
Caractéristiques
associées aux
Hypo échogène
calcifications : à
l'échographie peu
caractérisées par
rapport à la Calcifications
mammographie, mais Parallele a la
peuvent être peau
Higher
reconnues comme des Oriantation probability
foyers échogènes, en of
Non Parallele malignancy
particulier en cas de
a la peau
masse
Masses Depicted at Mammography: Density, Calcifications, Associated
Features, and Location Higher
Echogénicité probability of
Probabilié
benign
Anéchogène plus
Masse élevée
d'une
Hyper échogène(
lésion
bénigne
Iso échogène
Hypo échogène
Lorsque vous décrivez la
localisation de la masse,
indiquez : Calcifications
•Le quadrant
•Profondeur Probabilité
•Distance du mamelon plus élevée
Orientation Renforcement
de
posterieur
malignité
Atténuation
postérieure
Critères de bénignité(ETM)
- Si même une seule caractéristique maligne est présente,
une lésion est indéterminée ou suspecte et doit être
biopsiée.
- Image à grand axe horizontal (parallèle au plan cutané)
- Contours circonscrit
- Pas d’atténuation du faisceau ultrasonore : (il est même renforcé
dans les lésions kystiques)
- Pas d’anomalie du tissu mammaire avoisinant
- Hyper échogène
Critères de malignité(ETM)
- Lésion à grand axe vertical (perpendiculaire au plan
cutané)
- Contours irréguliers (mauvaise définition des limites)
- Echostructure hétérogène
- Ovalaire
- Atténuation postérieure des échos (cône d’ombre
postérieur)
La classification BIRADS de l’ACR
0: Classement d ’attente (explorations incomplètes)
1: Mammographie normale VPP 0% Ne rien faire
2: Anomalie typiquement bénigne VPP 0% Ne rien faire
3: Anomalie probablement bénigne VPP <=5% Contrôle à 6
mois
4: Anomalie suspecte VPP 5-70% Biopsie
5: Anomalie évocatrice de cancer VPP > 70% Biopsie
IRM
• Aujourd’hui, c’est est un examen incontournable dans
le bilan sénologique.
• Ce n’est pas un examen de 1ere intention
• Très sensible, imposé comme un examen de
dépistage chez les patientes à haut risque
génétique.
• Faible spécificité, en cas d’utilisation inappropriée,
peut conduire à de nombreuses erreurs dg d’où
l’intérêt du bon respect des indications
Indications: de l’IRM mammaire
Sénologie interventionnelle
•
Cytoponction (écho-guidée)
Micro-biopsie (écho-guidée)
Macro-biopsie (sous stéréotaxie ou IRM)
Repérage pré-opératoire des lésions infra-cliniques (écho-
guidée).
La Cytoponction
La microbiopsie
R! Une biopsie stéréotaxique du sein est une biopsie réalisée sous mammographie afin de guider avec précision l'aiguille
jusqu'à l'anomalie
La microbiopsie
La microbiopsie
Conclusion:
• La mammographie reste la méthode indispensable, en
première intention couplée le plus souvent avec
l’échographie
• L’IRM est complémentaire permettant souvent de
rattraper les limites de détection de la mammographie et
surtout d’améliorer la caractérisation des lésions
• Le développement et la généralisation de l’interventionnel
du sein permet une meilleure prise en charge
thérapeutique
