ANALYSE
D ’ACCIDENT
Centre de Formation AIN-MLILA 1
analyse d'accident
EXTRAIT
DU RAPPORT
D ’ACCIDENT
Centre de Formation AIN-MLILA 2
analyse d'accident
ANALYSE D’ACCIDENT :
Description de l’accident : ( voir schéma en annexe )
Cette description ressort des témoignages des agents et
des responsables hiérarchiques :
Lors de la journée du 12-01-1994, le chef de service
maintenance donna l’ordre verbal au contrôleur de travaux pour
effectuer avec son équipe le transfert des bretelles de liaison
depuis le shunt entre les lignes 2 et 3 pour remettre en service la
ligne 2 ( voir schéma en annexe ).
Après avoir effectué les messages d’usage de manœuvres
et de travaux , le contrôleur de travaux et son équipe se sont
dirigés vers le chantier , ils sont arrivés au poste centrale RAS
DJENET à 12 H 05mn.
Centre de Formation AIN-MLILA 3
analyse d'accident
Le contrôleur de travaux reçoit en qualité de chef de travaux
l’autorisation de travail par message n° 370 , pour la réalisation des
taches sur la ligne.
Après le déjeuner , l’équipe composée de 6 agents avait
demandé au chef de travaux avant de quitter la cantine , l’autorisation
de commencer les travaux.
Avant de leur donner l’accord , le chef de travaux a tenu à
informer ses agents que les lignes 1 – 2 – 3 étaient consignées , tandis
que la ligne 4 était sous tension , en précisant que la portée molle ( de
la ligne 3 ) située entre la centrale et le pylône n° 2 était également
sous tension , par conséquent , l’intervention se fera uniquement sur les
lignes 1 et 2.
Au moment de l’intervention de l’équipe sur l’ouvrage , l’agent
( victime ) avait constaté l’inexistence de dispositifs de mise à la terre
dans le camion. Il emprunta un jeu à la centrale et alla rejoindre ses
camarades au pied du pylône.
Centre de Formation AIN-MLILA 4
analyse d'accident
Le chef de travaux était absent à ce moment , il était parti
chercher un compresseur pour un besoin d’un autre chantier.
L’équipe au complet sur le chantier a entrepris le travail , les
agents avaient donc ascensionnés le pylône n°1 , et au sommet , ils ont
entamés les travaux sur le bras n°1 ( supérieur ) de la ligne RAS DJENET –
ALGER/EST 2.
L’un des agents de l’équipe a procédé à la fixation de l’étau de
terre sur la charpente du pylône , tandis que la victime s’est mise à
califourchon sur la chaîne d’encrage du shunt des deux lignes 2 et 3 et
s’est déplacée horizontalement jusqu’à l’extrémité de la chaîne vers le
shunt , puis elle a fixée à la main , la pince de mise à la terre.
Après quoi , la victime a procédée au retrait de la bretelle
reliant le shunt à la ligne 2 , qu’elle a remis à son collègue pour qu’il la
fixe sur l’autre extrémité de la chaîne d’encrage de la ligne 2.
Centre de Formation AIN-MLILA 5
analyse d'accident
A la suite de cette opération , la victime a procédée à la même
manœuvre en avançant à califourchon sur les conducteurs du shunt de
liaison pour retirer la pince de mise à la terre qu’elle avait placée au
préalable.
Au moment où elle a retirée à la main ( sans perche , ni gants )
la pince de mise à la terre , l’agent fut électrocuté , puis est resté
suspendu au conducteur du shunt de liaison par la longe de son harnais
de sécurité.
Ses coéquipiers qui travaillaient prés de lui en haut du support
ont été alertés par ses cris et se sont précipités vers lui sans
connaître les causes de son malaise.
Un des agents qui s’est approché de la victime avait constaté
qu’elle respirait , il l’a vite redressée en essayant de lui parler tout en
lui tapotant les joues , mais cette dernière était complètement
inconsciente.
Centre de Formation AIN-MLILA 6
analyse d'accident
Un agent de la centrale , qui avait vu la victime accrochée en
haut du pylône sur le shunt a donné l’alerte en actionnant la sirène.
Alerté par la sirène , le personnel de la centrale s’est dirigé
vers le lieu de l’accident en vue d’apporter son aide à la victime.
Le chef de travaux qui se trouvait dans les ateliers pour
récupérer un compresseur , courut vers le lieu de l’accident où il
escalada le pylône pour essayer d’apporter secours à la victime.
Une échelle avait été placée par le personnel devant le pylône
pour faciliter la descente de la victime.
Le sommet de l’échelle était placé entre le bras médian et le
shunt , et au moment où les agents essayaient de rapprocher l’échelle
vers les derniers isolateurs de la chaîne du shunt , des étincelles se
sont produites.
Centre de Formation AIN-MLILA 7
analyse d'accident
Les agents qui essayaient de secourir la victime ont pris
conscience de la présence d’un courant électrique toujours présent.
L’agent qui essayait de dégager la victime ayant ainsi remarqué
que la pince du dispositif de mise à la terre était enlevée du shunt , a
aussitôt demandé aux agents de la remettre en place
Ce n’est qu ’après avoir remis la pince de mise à la terre avec la
perche isolante sur le shunt que le danger électrique fut écarté et la
manœuvre de descente de la victime fut entreprise par les agents.
La manœuvre de descente de la victime a durée environ 30 mn.
A sa descente au sol , la victime a été prise en charge par le
médecin de la centrale qui a procédé à une tentative de réanimation
jusqu’à son arrivée à l’hôpital de BORDJ MENAIEL où le décès de la
victime fut constaté.
Centre de Formation AIN-MLILA 8
analyse d'accident
CONCLUSIONS / CAUSES DE L’ACCIDENT :
Origine de la présence de tension :
La présence de tension vient du fait de l’induction produite par
la ligne 4 RAS DJENET – ALGER EST. ( puissance de transit 360 MVA
de sortie de la centrale ) sur la ligne 3 constituant le deuxième terne
sur les mêmes supports que la précédente.
La ligne 3 étant elle-même shuntée avec la ligne 2 reliée par une
bretelle objet des travaux programmés.
La bretelle étant détachée du shunt , l’agent en détachant la
pince de mise à la terre à la main s’est trouvé inséré dans la boucle de
courant induit s’écoulant à la terre par tresse toujours reliée au
support.
Centre de Formation AIN-MLILA 9
analyse d'accident
~ <= =>
~ <= =>
INSTALLATIONS EN SERVICE
SITUATION NORMALE
~ <= =>
~ <= =>
Centre de Formation AIN-MLILA 10
analyse d'accident
~ <= =>
~ <= =>
INSTALLATIONS CONSIGNEES
POUR
MODIFICATION SCHEMA
~ <= =>
~ <= =>
Centre de Formation AIN-MLILA 11
analyse d'accident
~ <= =>
~ <= =>
INSTALLATIONS EN SERVICE
SITUATION PROVISOIRE
~ <= =>
~ <= =>
Centre de Formation AIN-MLILA 12
analyse d'accident
~ <= =>
~ <= =>
INSTALLATIONS CONSIGNEES
POUR RETOUR
A LA SITUATION NORMALE
~ <= =>
~ <= =>
Centre de Formation AIN-MLILA 13
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
INSTALLATIONS
CONSIGNEES
Bretelle à enlever
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 14
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE
PERMANENTE
Bretelle à enlever
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 15
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
BOUCLE
COURANT INDUIT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 16
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
MISE A LA TERRE
DMT DE CHANTIER
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 17
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
DERIVATION BOUCLE
COURANT INDUIT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 18
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
DEBUT
DES TRAVAUX
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 19
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
DECONNEXION
DE LA BRETELLE
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 20
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
CONNEXION DE LA BRETELLE
A SA PLACE INITIALE
ET DECONNEXION DMT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 21
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
RETRAIT
PINCE DMT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 22
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
BOUCLE MORTELLE
DE COURANT INDUIT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 23
analyse d'accident
Ligne 1 Ligne 2 Ligne 3
ELECTROCUTION
DE L ’AGENT
Shunt
Ligne 4 sous tension
inductrice
Centre de Formation AIN-MLILA 24
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
Centre de Formation AIN-MLILA 25
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
Centre de Formation AIN-MLILA 26
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
DDP
Centre de Formation AIN-MLILA 27
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
Centre de Formation AIN-MLILA 28
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
Centre de Formation AIN-MLILA 29
analyse d'accident
LIGNE DOUBLE TERNE
INDUCTION ELECTROMAGNETIQUE PERMANENTE
Centre de Formation AIN-MLILA 30
analyse d'accident
RECOMANDATIONS
DEPARTEMENT
SECURITE
Centre de Formation AIN-MLILA 31
analyse d'accident
LES CAUSES DE CET ACCIDENT
DECOULENT EN FAIT:
1. - De l ’ignorance des risques et du danger représentés par les
effets du courant d ’induction aussi bien par les agents
d ’exécution que ceux d ’encadrement.
2. - De l ’absence totale de préparation et d ’organisation du travail
à tous les échelons.
3. - De l ’absence de consignes particulières d ’exploitation et
d ’intervention sur cet ouvrage non conforme aux normes ,
réalisé provisoirement mais dont l ’importance aurait échappée
aux exploitants.
4. - De l ’absence du chef de travaux sur site.
NB: A cela s ’ajoutent toutes les insuffisances dues à la routine
des uns et à la méconnaissance des autres à savoir :
Centre de Formation AIN-MLILA 32
analyse d'accident
*** Réglementation et procédures concernant les dispositifs de
prévention et sécurité considérées comme un frein et une
perte de temps au regard de l ’urgence des dépannages.
*** Dispositifs de mise à la terre rarement utilisés et équipe non
pourvue. Les DMT sont stockés au local d ’EL-HARRACH.
Même le jour de l ’accident ils ont utilisés un seul DMT emprunté aux
agents de la centrale.
*** Absence de communication entre les exécutants et leur
hiérarchie.
*** Souvent non respect du circuit hiérarchique dans la
transmission des ordres ou de retour d ’information au sein de
la structure : Existence de contacts directs entre le
contremaître et le dispatching national .
Centre de Formation AIN-MLILA 33
analyse d'accident
RECOMMANDATIONS:
1. - Nécessité absolue et immédiate de :
a/ Recenser tous les ouvrages similaires ( lignes double terne ou
en parallèle ).
b/ Editer une instruction , interdisant formellement toute
intervention sur des lignes soumises à induction.
2. - Nécessité absolue et obligatoire de procéder aux coupures des
lignes inductrices avant toute intervention sur les lignes qui
leurs sont parallèles , en attendant d ’avoir les textes et
procédures et matériels réglementaires.
Centre de Formation AIN-MLILA 34
analyse d'accident