LES PERITONITES
AIGUES
Dr. ElMokretar
• La péritonite est une inflammation ou une infection aigue
du péritoine.
• C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une
complication chirurgicale à un syndrome infectieux.
• C’est une pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital
• C’est un des diagnostic urgent de l’abdomen
Importance d’un diagnostic précoce.
PHYSIOPATHOLOGIE
La péritonite est due à la PERFORATION ou la
DIFFUSION d’une lésion locale intra-
péritonéale
• LE PERITOINE perd son • LE TUBE DIGESTIF:
imperméabilité: - se paralyse au contact
- exsude du foyer infectieux
- absorbe les toxines - perd son péristaltisme
• Elles sont dues à une lésion locale intra-péritonéale et relèvent
de 2 mécanismes parfois associés: la perforation et ou la
diffusion septique.
• La surface péritonéale perd son imperméabilité, exsude et
absorbe les toxines qu’elle dirige vers les organes nobles (foie,
poumons, reins).
• L’arrêt réactionnel du péristaltisme (au contact d’un foyer
septique) crée un 3 ème secteur, avec perte d’eau et sels
minéraux, majoré par les vomissements.
• C’est une affection très grave, généralisée à tout l’abdomen,
qui évolue spontanément vers un syndrome terminal du aux
défaillances viscérales multiples.
1. Péritonites par perforation:
d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont de 2
types:
Biochimiques
Bactériennes
Plus la perforation est distale, plus le risque septique est
élevé
2. Péritonites par diffusion:
à partir
d’un foyer septique intra-péritonéal
LA PERFORATION
1. Les péritonites biochimiques :
- sont peu septiques et concernent des perforations
digestives hautes et creuses (ulcères) ou pleines
(cholécystites gangrénées).
- libération de produits corrosifs (sucs gastriques ou
biliaires) responsables d’une brûlure chimique.
- elles évoluent spontanément vers la surinfection par
prolifération intra-péritonéale des germes existant dans
la lumière digestive et passage transpariétal de germes
intestinaux (TRANSLOCATION).
2. Les péritonites bactériennes:
- par perforations digestive moyenne ou basse
(segment intestinal nécrosé, diverticulite, cancer,
appendicite) ou par perforation d’un pyosalpinx, kyste
ovarien infecté ou abcès du foie.
- elles sont hautement septiques, polymicrobiennes,
avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées
d’endotoxines responsables d’un choc septique.
- mais dans la pratique les phénomènes sont souvent
associés comme dans le cas d’une nécrose pariétale.
En résumé
P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES
• Origine haute (ulcères • Origine basse (colique,
gastro-duodénaux, génitale, ou abcès
cholécystite gangrénée) hépatique)
• Peu septiques • Très septiques
• Très corrosives • Risque choc septique
• D’apparition brutale • D’apparition +/- lente
LA DIFFUSION
A partir d’un foyer septique intra-péritonéal:
appendicite
sigmoïdite
salpingite
cholécystite
Flore poly-microbienne
CLINIQUE
Le diagnostic d’une péritonite est essentiellement clinique
1. Douleur abdominale intense
2. Contracture abdominale
3. Douleur vive dans le Douglas (TR – TV)
1. Douleur abdominale intense: importance de la localisation initiale ++
+ elle s’accompagne:
- de vomissements avec troubles du transit
- d’un syndrome infectieux, température élevée,
parfois oscillante
Interrogatoire: ATCD, prises médicamenteuses (corticoïdes,
AINS, anti-coagulants)
Inspection: disparition de la respiration abdominale
Percussion: disparition de la matité pré-hépatique
2. La contracture abdominale: « ventre de bois »
- permanente, généralisée, douloureuse, invincible
3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR
L’examen se termine par la recherche de signes de choc et
déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension,
tachycardie, oligurie)
Quels examens demander ?
1. LA BIOLOGIE: adapte la réanimation (hémocultures +++)
- hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophylie
- déshydratation
2. LA RADIOLOGIE: ASP+++ (face, debout, couché, coupoles)
- rechercher le croissant clair gazeux sous-diaphragmatique qui
signe le pneumopéritoine (présence d’air dans le péritoine due à la
perforation d‘un organe creux)
- iléus réflexe et grisaille abdominale
3. POUR LE RESTE:
- échographie et TDM: écarte un doute diagnostic et oriente la
recherche étiologique
- opacifications digestives: elles doivent être orientées par la
clinique et effectuées aux hydrosolubles
Pneumopéritoine
Croissant gazeux
sous-diaphragmatique
En résumé, péritonite =
• 3 signes cliniques:
- la douleur abdominale
- la contracture
- la douleur aigue au TR ou TV
• 1 signe radiologique:
- le pneumopéritoine
• 1 signe biologique:
- l’ hyperleucocytose neutrophyle
ETABLIR UN DIAGNOSTIC DE GRAVITE
• Le siège anatomique de la lésion à l’origine de la perforation
• Les facteurs de gravité propres à chaque perforation
ETIOLOGIES
5 grandes causes:
- P. par perforation d’ulcères GD
- P. par perforation colique
- P. appendiculaires
- P. biliaires
- P. génitales
Pour le reste: traumatiques, ou
primitives…
1. Perforations d’ulcères gastro-duodénal:
• ATCD ulcéreux, douleur épigastrique à début brutal, en « coup de
poignard »
• Contracture franche à début épigastrique
• Pneumopéritoine dans 75% des cas (sur le cliché de profil, se présente
comme une clarté sous-pariétale)
2. Péritonites d’origine colique:
• Perforation diastatique du coecum ou sigmoïdite diverticulaire
perforée
• Gravité majeure, car il s’agit d’une péritonite stercorale, entraînant un
syndrome infectieux sévère, dont le diagnostic est souvent tardif, car il
survient sur des patients asthéniques
Diverticule perforé
3. Péritonites d’origine appendiculaires:
• Peut être primitive ou secondaire à une crise d’appendicite négligée
• Noter l’absence de pneumopéritoine
Appendicite Appendicite + abcès
Appendicite + abcès Appendicite au centre d’une péritonite
4. Péritonites biliaires:
- Perforation d’une cholécystite aigue gangréneuse
- Péritonite post-opératoire après une intervention sur les voies
biliaires (plaie du cholédoque ou lâchage du moignon cystique)
5. Péritonites génitales:
Penser au pyosalpinx rompu…
Parfois l’origine est iatrogène (perforation instrumentale)
6. Péritonites traumatiques:
7. Péritonites par perforation du grêle: infarctus du
mésentère, Crohn, tumeurs…
8. Péritonites primitives: elles sont rares et surviennent
indépendamment de toutes lésions viscérales ou pariétales (ascite
infectée du cirrhotique et insuffisant rénaux en dialyse
péritonéale). Traitement médical+++ rechercher le BK+++
3 FORMES CLINIQUES
• Péritonites à symptomatologie atténuée: asthéniques
• Péritonites post-opératoires
• Péritonites localisées
1. Les péritonites « asthéniques »:
- Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou sous
corticothérapie
- Signes généraux très importants et graves +++
- Contracture souvent absente
- Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscérale
2. Les péritonites post-opératoires:
- rares et graves
- Biliaires
- Lâchage anastomotique: diarrhée, fébricule, oligo-anurie,
torpeur
3. Les péritonites localisées:
Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination des anses
grêles et des viscères locaux: c’est la péritonite plastique localisée
ou plastron.
La palpation retrouve une sensation de blindage doublant la paroi
abdominale:
- La douleur est vive à type de pesanteur
- La température est supérieure à 38° avec hyperleucocytose
- Le transit est capricieux
Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès
L’ABCES INTRA-PERITONEAL
il associe :
1. des signes de suppuration profonde
2. des signes abdominaux locaux
1. Des signes de suppuration profonde: fièvre oscillante, faciès terreux,
hyperleucocytose + 20 000
2. Des signes locaux:
- a: Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un
point douloureux exquis dans une zone ramollie
- b: Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte post-
opératoire de chirurgie sus-mésocolique.
+++ signes d’irritation diaphragmatique:
. Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire
. Rx: surélévation de la coupole diaphragmatique, épanchement
pleural, atélectasie
. Diagnostic: TDM
- c: Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, ténesme et
douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM
App
Abcès…>
Abcès appendiculaire
Abcès pelvien avec occlusion réactionnelle
Abcès sous-hépatique
Abcès sous-phrénique
TRAITEMENT
C’est une urgence médico-chirurgicale…
1. hospitalisation en milieu chirurgical
2. Voie veineuse centrale ou périphérique
3. Prélèvements sanguins avec hémocultures +++
4. Sonde gastrique et urinaire (CBU)
5. Monitoring: ECG, TA, SaO2
TRAITEMENT MEDICAL
1. Lutte contre l’infection:
Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à
l’antibiogramme (20 jours): « vite, fort, longtemps »
2. Corriger l’hypovolémie et les troubles ioniques:
Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules,
drogues vaso-pressives
3. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation):
- Amines vaso-pressives en cas de choc septique
- Assistance ventilatoire
- Hémodialyse
- Assistance nutritionnelle
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il doit atteindre 3 objectifs:
1. Eliminer la cause de la péritonite:
Cholécystectomie, appendicectomie, suture d’ulcère,
résection colique
2. Diminuer la contamination péritonéale:
- Toilette péritonéale soigneuse
- Ablation des fausses membranes (bactériologie)
3. Eviter la reprise du processus infectieux:
Par le drainage de la cavité péritonéale… d’où la
nécessité d’une grande voie d’abord médiane parfois
xypho-pubienne
3 CAS PARTICULIERS:
• La perforation d’ulcère gastro-duodénal
• Les perforations coliques
• L’abcès intra-péritonéal
1. L’ulcère gastro-duodénal:
- La méthode de TAYLOR peut être envisagé si:
. Le diagnostic est certain
. Le dernier repas remonte à plus de 6 H
. Le patient est vu dans les 6H après la perforation
. Il n’existe pas de syndrome infectieux ou affection
associée.
- Le traitement anti-ulcéreux comprend: antibiothérapie
d’éradication d’HP (hélicobacter pylori), et IPP
(inhibiteurs de la pompe à protons)
- Le traitement chirurgical: c’est l’exérèse ou suture de
l’ulcère, rarement une gastrectomie partielle si ulcère
gastrique.
2. Perforations coliques:
Un grand principe: pas de rétablissement de continuité digestive dans
ce contexte hautement septique +++
- À droite: colectomie avec 2 protections – iléostomie et colostomie
- A gauche: résection colique sans anastomose avec colostomie
(HARTMANN)
3. En cas d’abcès:
- La chirurgie permet de supprimer la cause et de drainer
- En post-opératoire, le drainage est assuré par:
. La chirurgie ou
. La radiologie interventionnelle: c’est la PONCTION-
DRAINAGE écho-guidée
