DISSECTION DE
L ’AORTE
THORACIQUE
- Urgence cardiovasculaire avec présentation clinique
souvent dramatique
- Pour dissection touchant l ’aorte ascendante, 1% de
mortalité par heure en l ’absence de chirurgie pendant les
24 premières heures, 70% de mortalité à 1 mois
- Urgence diagnostique et thérapeutique
I- Définition
Clivage longitudinal de la média par un hématome
disséquant consécutif ou non à une déchirure intimo-
médiale (porte d ’entrée).
- Plan de clivage entre couches interne et externe de la
média qui se propage plus ou moins.
- Le plus souvent, existence d ’un orifice de sortie (ou
réentrée).
- Parfois, insuffisance aortique par dilatation de l ’anneau
ou décrochage d ’une sigmoïde aortique.
II- Classification anatomique
1°) Classification de De Bakey
Type I : aorte ascendante + crosse + aorte descendante
Type II : aorte ascendante ± crosse
Type III : aorte descendante
2°) Classification de Stanford+++
Type A : aorte ascendante
Type B : ne touche pas aorte ascendante
III- Physiopathologie
- Rupture intimale dissection
- Rupture vasa-vasorum hématome disséquant brèche
intimale
On distingue les dissections aiguës (moins de 2 semaines) et
les dissections chroniques.
IV- Etiologies 4 hommes pour 1 femme
2 grandes étiologies très différentes
• Anomalie du tissu élastique aortique : médianécrose kystique
–Maladie de Marfan, maladie d ’Elher Danlhos
–Maladie annulo-ectasiante, bicuspidie aortique, coarctation
aortique
Habituellement, dissection touchant l ’aorte ascendante
• HTA - Athérome: 70% des cas
- la dissection survient dans un contexte d ’HTA sévère
- patient athéromateux relativement âgé, avec d ’autres
localisations de la maladie athéroscléreuse
- forme localisée à l ’aorte descendante ici plus fréquente
• Autres étiologies
–Traumatisme thoracique
– Iatrogène (cathétérisme…)
– Grossesse = facteur favorisant en présence d’une aorte
pathologique (maladie de Marfan)
V- Diagnostic positif
A/ Tableau clinique
1°) Forme typique
- Douleur thoracique brutale, intense, classiquement
initialement médiothoracique, volontiers postérieure,
inter-scapulo-vertébrale, migratrice (cou, abdomen, bras)
- Eventuellement associées à un état de choc ou à une
augmentation de la TA
Cette douleur thoracique , en particulier dans un contexte
de maladie de Marfan ou chez un hypertendu , doit faire
rechercher :
• une asymétrie des pouls: diminution ou abolition d ’un
ou des 2 pouls des membres inférieurs ou des membres
supérieurs (10 à 20% des cas), parfois souffle artériel
• un souffle d ’insuffisance aortique
• des signes neurologiques (10 % environ des cas)
2°) Formes trompeuses
- non douloureuses (15% des cas)
- douleurs extra-thoraciques: tableau abdominal pseudo-
chirurgical, douleur type colique néphétique…
- collapsus secondaire à un hémothorax, un hémopéricarde, un
hémomédiastin, voire à un hémopéritoine
- forme neurologique, secondaire à la propagation de la
dissection au tronc vasculaire supra-aortique ou aux artères
intercostales (monoplégie, paraplégie ou hémiplégie)
- perte de connaissance, troubles de la conscience, voire coma
B) Examens complémentaires
1°) ECG, thorax, enzymes cardiaques (CPK)
• ECG : pas de signe d ’IDM
(attention à dissection touchant les artères coronaires)
• Thorax :
- Elargissement du médiastin +++++
- Déplacement centro-luminal d’une calcification aortique
- Epanchement pleural (hémothorax)
• Enzymes cardiaques normales
2°) Examens à visée diagnostique
Suspicion de dissection aortique réaliser en urgence un des
examens complémentaires suivants :
a Echo transthoracique et transoesophagienne
- Effectuées au lit du malade, en première intention, sous
sédation et contrôle tensionnel
- Donne certitude diagnostic (ETO ++++ ) dans plus de 90%
des cas : mise en évidence du voile intimal séparant vrai et faux
chenal
- Précise topographie et extension de dissection, la ou les
porte(s) d ’entrée
- Recherche IAo
b- L’angioscanner thoracique +++
Visualise les 2 chenaux avec le voile intimal et précise
l’extension de la dissection
c- L’angiographie aortique
• Diagnostic de la dissection et de l ’insuffisance aortique.
• Plus actuellement un examen de première intention à la
phase aiguë en raison des risques de complications
iatrogènes graves
• Si doute à l ’ETO, au scanner ou à l ’IRM
d- IRM (difficile à effectuer en urgence)
Intérêt actuellement +++ dans les dissections chroniques en
raison des conditions de l ’examen (malade isolé) et des
difficultés d ’obtention en urgence
C- Stratégie diagnostique
suspicion dissection aiguë
ETT + ETO
Diagnostic + doute diagnostic
et ou
identification porte entrée porte d ’entrée
non identifiée
type A type B autres examens compl.
- scanner
Chirurgie ttt - IRM
médical - (angiographie)
VI- Diagnostic différentiel
- IDM (ECG)
- Embolie pulmonaire, péricardite
- Pathologie thoracique : pneumothorax, pleurésie
- Tamponnade peut compliquer dissection
VII- Complications
1°) Phase aiguë
• Rupture décès
. Péricardique
. Médiastin
. Plèvre
• Insuffisance aortique défaillance cardiaque gauche
• Occlusion collatérales de l ’aorte (rénale, carotides,
membres inf…)
• (Occlusion aortique aiguë exceptionnelle)
2°) Chronique
• Dilatation de l ’aorte anévrysme (rupture, thrombose)
• Reprise dissection
• Dissection dans un autre territoire
La dissection aortique
• maladie de la vie
• nécessite une surveillance
(scanner+++, IRM+++, ETO+)
VIII- Conduite thérapeutique
• Toute suspicion de dissection aortique aiguë
conduit à une hospitalisation en USI et à la
réalisation en urgence d ’un ou plusieurs
examens complémentaires.
• Devant toute dissection proximale (A), le
traitement chirurgical est envisagé en extrême
urgence en raison du risque de décés.
1°) Traitement médical initial
- pas d ’anticoagulant +++
- repos +++
- calmer la douleur par antalgique (morphinique)
- diminuer la tension artérielle
– bêtabloquants associés si nécessaire à inhibiteurs calciques IV
– but : maintenir PA systolique <100 mmHg
- Surveillance :
–ECG
–monitoring de la pression artérielle et sondage vésical pour
quantifier la diurèse horaire
2°) Traitement chirurgical
- Type A : chirurgie en urgence
le plus souvent remplacement de l ’aorte ascendante par une
prothèse sous CEC associée si nécessaire à un
remplacement valvulaire aortique
- Type B : habituellement surveillance médicale
chirurgie en urgence indiquée dans les formes compliquées
- ischémie mésentérique, des membres inf...
- syndrome de fissuration
3°) Traitement médical au long cours
La dissection est une maladie de toute la vie.
- Surveillance régulière (IRM ou scanner)
- Traitement médical par bétabloquant si maladie de Marfan
même si patient normotendu, même après chirurgie
4°) Traitement préventif
- Traitement de toute HTA
- En cas de maladie du tissu élastique touchant l ’aorte
ascendante : bétabloquant et chirurgie de remplacement
de l ’aorte ascendante prophylactique en présence d ’une
dilatation anévrysmale de l ’Ao ascendante.
IX- Points forts
• Urgences diagnostique et thérapeutique quand la dissection
touche l ’aorte ascendante
• Intérêt +++ ETO et scanner pour le diagnostic à la phase
aiguë (IRM plutôt pour surveillance)
• La dissection aortique est une maladie de toute la vie
nécessite une surveillance : évolution grevée de
complications (30% des décès tardifs après chirurgie liés à
une récidive de dissection sur autre site ou à rupture d ’un
anévrysme développé progressivement).
