Sclérose du col vésical
PLAN
Introduction 3-Diagnostic
1-Généralités 3-1-Diagnostic positif
1-1 Définition 3-2-Diagnostic différenciel
1-2 Intérêt 4-Traitement
1-3 Rappel anatomique 4-1 But
1-4 Ethiopathogénie 4-2 Moyens
1-5 Physiopathologie 4-3 Indications
2-Etude clinique 4-4 Technique chirurgicale
2-1 TDD 4-5 Surveillance et
2-2 Formes cliniques résultats
Conclusion
1- Généralités
1-1 Définition: Stade terminal d’une lésion
inflammatoire du col vésical caractérisé par une
induration du tissu entrainant un obstacle à la
sortie des urines.
1-2 Intérêt:
Affection fréquente en urologie: Complication
post chirurgicale ou post infectieuse
Diagnostic essentiellement radiologique
Traitement chirugical: Endoscopie +++
1-3 Rappel anatomique:
• Vessie: muscle creux sous-péritonéal constitué
de tissus élastiques.
• De forme ovoïde, située dans le petit bassin.
Réservoir des urines fabriquées en continu par
les reins entre deux mictions.
• muscle creux constitué de fibres musculaires
lisses dont la myo-architecture est disposée en
trois couches concentriques.
• Col vésical = Zone de transition entre vessie et
urètre ou ostium interne de l’urètre. Siège du
sphincter lisse de l’urètre.
• Urètre = Conduit musculo-muqueux
transportant les urines de la vessie vers
l’extérieur.
• L’urètre prostatique traverse une glande sous
vésicale appelée prostate.
• la prostate contient le sphincter lisse de
l’urètre.
1-4 Etiopathogénie:
Lésion traumatique col vésical lors d’un acte
chirurgical sur l’urètre ou sur la vessie
( endoscopie, chirurgie ouverte ou manœuvre
endo-urétrale).
Processus infectieux atteignant le col vésical
Cicatrisation:
Inflammation
Prolifération du tissu conjonctif
Augmentation pathologique du collagène
Raréfaction progressive des cellules
Sclérose
1-5 Physiopathologie:
Sclérose du col vésical Obstruction du col.
Dysurie avec 4 stades évolutives:
Dysurie avec vessie de lutte
Rétention vésicale incomplète: Rétention
chronique sans distension
Rétention vésicale avec distension
Distension du haut appareil urinaire avec IR
2- Etude clinique
2-1 TDD: Sclérose du col vésical post
adénomectomie prostatique transvésicale chez
un sujet de 65 ans
2-1-1 CDD:
Dysurie avec antécédent de chirurgie
prostatique, vésicale ou urétrale
RAU avec antécédent de chirurgie
prostatique, vésicale ou urétrale
Lithiases vésicales
RCU avec miction par regorgement
Urétéro-hydronéphrose bilatérale de
découverte fortuite
Découverte fortuite à l’UCRM
2-1-2 Signes cliniques:
A l’interrogatoire:
Dysurie d’importance variable
Antécédent de chirurgie du BAU
Notion d’infection urinaire basse
Notion de TBC Urogénitale ou de Bilharziose
urinaire.
L’examen physique:
• Etat général
Température et pouls : Syndrome infectieux?
• Qualité de la miction et l’aspect des urines
• Dysurie +++, Pyurie associée?
• Fosses lombaires à la recherche d’une
hydronéphrose traduisant une répercussion
sur le HAU
• Hypogastre à la recherche d’un globe vésical
• OGE: Miction par regorgement, induration
urétrale?
• TR: Loge prostatique vide, Reliquat d’adénome
prostatique, HBP, tumeur rectale avec
envahissement vésical?
• Examen des autres appareils
2-1-3 Signes paracliniques:
Radiologiques
L’UCRM permet d’objectiver une absence
d’ouverture du col vésical sur les clichés
permictionnels. On parle de défaut
d’infundibulisation du col vésical.
signes de retentissement: Diverticules vésicaux
et reflux vésico-urétéral uni ou bilatéral.
Recherche de lithiases radio-opaques à la VSP
L’échographie de l’arbre urinaire:
Permet d’apprécier le retentissement sur le
HAU et d’éliminer une compression extrinsèque
du col par une tumeur de voisinage
Recherche d’urolithiases radio-transparentes
sur l’arbre urinaire.
Biologique:
• ECBU+ATB: Infection urinaire?
• NFS: Hyperleucocytose?
• Recherche d’œufs de Bilharzie dans les urines
• Recherche de BK
• Urémie
• Créatininémie
• Examen anatomo-pathologique des pièces
opératoires montrant en microscopie un excès
de collagènes et une raréfaction des cellules.
2-1-4 Evolution:
Non traitée, l’évolution se fait vers une rétention
chronique d’urine avec urétéro-hydronéphrose
bilatérale et une IRC.
Bien traitée et à temps, absence de complication
et évolution favorable avec une miction
normale.
2-2 Formes cliniques:
Formes selon le sexe:
Chez l’homme: Plus fréquente
Surtout par traumatisme du col d’origine
iatrogène. Chirurgie ou manœuvre endo-
urologiques. Parfois causes infectieuses.
Chez la femme: Moins fréquente.
Causes infectieuses et manœuvres endo-
urologiques surtout.
Formes selon l’âge:
Chez l’enfant: Très rare.
Séquelles d’infections à germe spécifique ou
banal et de traumatisme du col après chirurgie.
Chez l’adulte: Plus fréquente.
Chirurgie urologique portant sur la vessie et
l’urètre par laparotomie ou endoscopie.
Manœuvres endo-urologique +++
3- Diagnostic
3-1 Diagnostic positif:
• Dysurie voir RAU
• Absence d’infundibulisation du col vésical sur les
clichés permictionnels à l’UCRM.
• Biopsie du col avec examen anatomo-pathologique
ou examen de pièce opératoire: Excès de fibres
collagènes et raréfaction des cellules.
3-2 Diagnostic différenciel:
Sclérose de la loge prostatique:
A l’UCRM on note une ouverture du col vésical
et un arrêt du produit radio-opaque au niveau
de la loge prostatique chez un patient ayant
bénéficié au moins deux ans auparavant d’une
chirurgie pour HBP.
Sténose de l’urètre prostatique: Rare; mais
survient parfois au cours d’une prostatite
chronique. Images identiques à l’UCRM
HBP au dépend du lobe médian:
L’échographie vésico-prostatique montre l’image
avec surélevation du bas fond vésical. L’urétro-
cystoscopie aussi permet de faire le diagnostic.
Tumeur vésicale siégeant au col:
L’urétro-cystoscopie permet de faire le diagnostic
avec l’hématurie souvent associée.
Lithiase radio-transparente enclavée dans le
col vésical:
Simule une sclérose en donnant une image
typique à l’UCRM. Urétro-cystoscopie +++
Cancer de la zone centrale de la prostate
envahissant le col vésical:
A l’échographie vésico-prostatique, nodule
prostatique hypoéchogène. Biopsie et examen
anatomo-pathologique confirment le
diagnostique.
Tumeur de la paroi antérieur du rectum
comprimant ou ayant envahie le col vésical:
TR: Masse endo-rectale infiltrant la paroi
antérieur du rectum; visible à l’échographie et à
la rectoscopie.
4- Traitement
4-1 But:
Améliorer le confort de vie du patient
Lever l’obstacle au passage des urines
Eviter les complications
Traiter les complications si elles existent
4-2 Moyens et méthodes:
Chirurgie à ciel ouvert: Divulsion du col
transvésicale.
• Avantages:
Accès facile au col
• Inconvénients:
Plaie pariétale avec possibilité de complications
infectieuses et de fistule vésico-cutanée.
Durée d’hospitalisation longue.
Chirurgie endoscopique: Incision cervico-
prostatique.
• Avantages:
Facile si maîtrise de la technique.
Durée d’hospitalisation courte.
Pas de plaie pariétale = moins de risque de
complications infectieuses.
• Inconvénients:
Complications fréquentes si opérateur non
expérimenté.
Ne se réalise que chez l’homme.
Moyens médicamenteux:
• Antibioprophylaxie per et postopératoire
(Quinolones, Ciprofloxacine 2OOmg inj x 2/j et
Aminoside, Gentamycine 8O mg inj x 2 /j)
• Antalgiques ( Paracétamol 1g inj x 2/j +
Tramadol inj 100 mg x 2/j )
• AINS, Kétoprofène 1OO mg inj x 2/j en l’absence
de CI
4-3 Indications:
La technique chirurgicale est choisie en accord
avec le patient.
4-4 Technique chirurgicale:
Sclérose du col vésical post infectieux
Divulsion du col par voie transvésicale.
Patient installé en décubitus dorsal sur table
opératoire sous RA ou AG.
Badigeonnage et champage stérile.
Incision cutanée médiane sous-ombilicale.
Traversée du tissu graisseux sous cutané, de la ligne
blanche puis du fascia transversalis.
Découverte de la graisse péri-vésicale qu’on dissèque
au doigt.
Hémostase des vaisseaux pré vésicaux au bistouri
électrique.
Mise en place de l’écarteur de GOSSET.
Cystotomie entre deux pinces d’ALICE posées
sur la paroi vésicale à 2-3 cm d’intervalle.
Pose de l’écarteur de GOSSET à l’intérieur de
la vessie.
Exploration à la recherche du col vésical
sclérosé (souvent presque borgne).
Divulsion du col aux ciseaux de dissection
courbes ou droites en introduisant le bout et
en écartant jusqu’à déhiscence du col.
Vérification de sa perméabilité par
l’introduction du bout de l’index.
Perméabilité satisfaisante.
Mise en place d’une sonde de CH convenable
à trois voies raccordée à une poche collectrice
d’urine et à un système d’irrigation vésicale
pour lavage vésical continu.
Cystorraphie par surjet aller-retour au vicryl 1
ou 2.
Fermeture pariétale.
Pansement.
4-5 Surveillance et Résultats:
En post opératoire immédiat:
Surveillance du réveil, des constantes vitales, la
diurèse, l’aspect des urines, les soins post
opératoires et le lever précoce.
Entre J3 et J8:
Arrêt de l’irrigation, ablation de la sonde selon
l’état de cicatrisation de la plaie pariétale et
vérification de la qualité de la miction.
Au delà: Exéat du patient en l’absence de
complications
Résultats:
Complications possibles:
Infectieuses: Abcès pariétal, Pyélonéphrite aigüe
Mécaniques: fistule vésico-cutanée
Autres: Récidives à long terme
Evolution favorable dans la majorité des cas.
Evaluation de la qualité de la miction +++
Conclusion
Affection fréquente d’origine iatrogène le plus
souvent.
Diagnostic facile et radiologique +++
Traitement chirurgical.
Risque de récidives.
