COMA DE L’ENFANT

Dr Jessy Colimon Adrien

Faculté de Médecine
UEH Juillet 2018
 PLAN

• INTRODUCTION
• Definition
• Objectifs
• Epidemiogie
• Physipathologie
• Etiologie
• Demarche Diagnostique
• Diagnostic Differentiel
• Conclusion
• Traitement
 Introduction
• Le coma est une altération aigue de la
conscience avec disparition des activités de
veille ,sans ouverture spontanée des yeux
sans reveil possible .Il traduit une souffrance
cérebrale profonde.
 DEFINITION
• Altération ou Abolition d'état de conscience
Non réversible sous l’effet de la stimulation.
• Peut apparaitre d’emblée ou peut faire suite á
une stimulation ou une obnubilation
• Obnubilation : Persistante réaction aux ordres
complexes. Réaction temporo –spatiale normale.
• Etat stuporeux :Persistante reactivité aux stimulis
extéroceptifs :Appel du nom.Stimulation auditive.
• Coma : seule la reaction aux stimulis nociceptifs
est obtenue.
 Objectifs
• A La fin de la présentation,l’ étudiant pourra :
- Classifier le coma et évaluer sa gravité.

– Identifier les différentes causes du coma.

– Argumenter la prise en charge.

 EPIDEMIOLOGIE
• Les traumas vs non traumatiques
• incidence annuelle 30 pour 100.000 enfants.
• Etude prospective de 278 enfants de coma
non traumatique .
– Infection :38% des cas.
– Meningocoque 47 % des cas.
– 10% des cas : intoxication chez les nourrissons
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Coma = dysfonctionnement de la SRAA
– Substance Réticulée Ascendante Activatrice
(SRAA)
– Noyau paramédian bulbo-ponto-
mésencephalique.
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
 PHYSIOPATHOLOGIE
• SRAA: Réseau de neurones prenant leur origine
au niveau du pont > et du cerveau moyen faisant
partie intégrante de ces structures pour induire
et maintenir l’ éveil .
• Ces neurones se projettent dans le diencéphale
comprenant le thalamus et hypothalamus et de
la jusqu’au cortex cérébral.
• Altération de l’ éveil peut être produite par des
lésions focales dans le tronc cérebral en altérant
le SRAA.
ETIOLOGIE
 Démarche Diagnostique
Histoire :
• Interrogatoire :
– consanguinité-
– Antécédents familiaux :Epilepsie-Cardiopathie-
encéphalopathie -Pathologie rénale et
endocrinienne métabolique ou hépatique,
• Verification du carnet de santé :
• Dépistage néonatal : Hypothyroidie –
insuffisance surrénalienne
 Démarche diagnostique (suite)
• La croissance staturo-pondérale
• Courbe du périmêtre crânien
• Statut vaccinal
• contexte traumatique ou infectieux
• Anomalies orientant vers une intoxication
• Voyage récent :Paludisme.
• Mode de vie (mode de garde ,alimentation
sommeil )
 Démarche Diagnostique
• Histoire de céphalée ou de nausée et de
vomissements ou de vision double.

• Histoire incohérente d’un parent peut être

suspecte.(traumatisme ou abus)

• Recherche de subtances toxiques.

 Démarche Diagnostique
• Examen général : ABC
– Signes Vitaux :T˚-Fc - FR –TA
• T ˚ : Hyperthermie ou Hypothermie
• FC:Tachycardie ou bradycardie(triade de
CUSHING)-Souffle Cardiaque.
• Respiration :Tachynée (douleur-Hypoxie-
acidose métabolique-lésion pontine )
– Kusmaull ou Cheyne-stokes.
 Démarche Diagnostique
• Hypotension: choc hypovolémique-septique-
cardiogénique-intoxication-Insuffisance
surrénalienne.
• Hypertension : Douleur-Intoxication-
Insuffisance rénale-Hypertension
intracrânienne.
• Examen de l’abdomen
• Examen squelettique.
 Démarche Diagnostique
• Peau : Cyanose- Pâle- Ictère –Rouge Cerise - autres éruptions.
• Recherche d’Ecchymose- Oeil de Racoon
• Recherche d’Otorhée
• Recherche de Rhinorrhée
– Odeur : Acétone-Alcool-Amande-Fetor Hépaticus.
• Fond d’oeil :oedème papillaire.ou Hemorragies rétiniennes.
• Trauma Crânien-Syndrome de l’enfant secoué.
• Recherche des signes meningés
Score de Glasgow
Score de Glasgow II
 Examen Neurologique
• Doit être bref :Permet de déceler une lésion
organique ou métabolique ou infectieuse
• L’Examinateur évalue:
– le niveau de conscience
– Réponse motrice
– Réflexes evaluant le tronc cérébral :Réflexes
cornéens-réflexe pupillaire á la lumiere-
mouvements extraoculaires.
 EXAMEN NEUROLOGIQUE

• Examen neurologique rapide mais rigoureux

Seulement après avoir éliminé une urgence
thérapeutique immédiate :
– • Relation verbale (langage, exécution des gestes)
– • Réactions d’éveil (ouverture des yeux selon le stimulus)
– • Tonus musculaire (membres, nuque, paupières)
– • Mimique ou grimace à la douleur
– • Réactivité motrice (aspect, répartition)
– • Réflexes tendineux et cutané plantaire
– • Examen attentif des yeux et pupilles
– • Analyse de la respiration
– • Réflexes du tronc cérébral (très éventuellement)
 Examen Neurologique
• EXAMEN DU TONUS
– Hypotonie latéralisée : hémiplégie
– Hypotonie généralisée : comas toxiques,
métaboliques, coma profond
– Hypertonie extrapyramiale : encéphalopathie
hépatique, intoxications CO et neuroleptiques
 Examen Neurologique
• ETUDE DE LA MOTRICITE: (réactivité à la douleur,
réactions d'éveil et d'orientation, )
– réactions appropriées de retrait et d'évitement =
conservation des voies sensitivo-motrice,
– abolition unilatérale = hémiplégie par interruption de
la voie corticospinale,
– l'abolition bilatérale des lésions bilatérales. réactions
inappropriées, lentes, stéréotypées et sans finalité
apparente,
– décortication par souffrance hémisphérique étendue
– décérébration par souffrance interne de la partie
haute du tronc cérébral.
 Examen Neurologique

 Observation de mouvements anormaux :

clonies, astérixis, myoclonies disséminées.
 ETUDE DES R.O.T : peu d’indication sur la
gravité de l’atteinte neurologique; plus utiles
pour déterminer s’il existe une lésion focalisée
cérébrale
 Recherche d’un signe de babinski si unilatéral,
valeur localisatrice. Recherche prudente en cas de
suspicion de traumatisme crânien d'un syndrome
méningé
 EXAMEN DES YEUX
• Pupilles :Anisocorie
– Suggère une lésion supratentoriale ou de
l’hémisphère cerebral.
• Pupilles en Myosis réactives :intoxication ou
causes métaboliques.
• Pupilles en Mydriase :Médicaments
Anticholinergiques ou sympathicomiméiques.
 Mouvements Des YEUX
• Position des globes oculaires

• Déviation conjuguée des yeux.

 PARACLINIQUE
• Examens sanguins:
– NFS-Glycémie-Ionogramme Sanguin-CRP-
Hémoculture-Malaria test.
– Fonction Renale et Hepatique
– Ammoniémie
– Gaz du sang
– Lactates
– Sérologie Virale.
• Recherche de toxiques :opiacés
• Bandelette urinaire
• Ponction lombaire.
 IMAGERIE
• Scanner cérébral avec et sans injection
• IRM Cérébrale :
– étude de la fosse postérieure
• Processus ischémique.
• EEG:
– Etat de mal épileptique –E ncéphalite -Stade du
Coma.
 Traitement
• Le coma est un processus évolutif dans le
temps nécessitant une prise en charge :
– Précise
– Précoce
– Répetée dans le temps
– Réevaluation permanente.
 TRAITEMENT
• Arrêt de l’alimentation.

• Prise en charge immédiate des fonctions

vitales
• A:Assurer la liberté des Voies aeriennes
– Immobilisation cervicale si trauma.
– Désobstruction Pharyngée
– Pose de Canule de Guédel.
 Traitement
• B-Assurer une oxygénation et une ventilation
correcte.
– Humidification l’air Inhalé
– Ventilation assistée et intubation si:
• Trouble de rythme respiratoire
• Glasgow<8
• Signes d’Hypertension Intra-Crânienne
• Etat de mal Convulsif.
• Eviter tout risque de fausse route(Vidange gastrique)
 Traitement
• C-Maintenir une pression artérielle normale et
une perfusion correcte.
– Remplissage avec du sérum physiologique
• 20ml/kilo +/- Dopamine.
– Surveillance diurèse.
• D-Traitement des convulsions et de
l’Hypertension intracrânienne.
– Ventilation assistée - proclive de la tête à 30cc
Mannitol 20% 0.25 g/kg.
– Restriction Hydrique.
 Traitement
• Mesures spécifiques en fonction de l’étiologie.
• (Dextrostix-Bilan +Scanner)
• VITAMINS
– V-vasculaire
– I-infections
– T-trauma.
– A lot of poison.
– M-métabolique. I-invagination.N-néoplasme.
– S.seizures.
• Maintenir un bon equilibre
hydroelectrolytique ,glycemique et nutritionnel.
 Traitement
• PREVENTIF
– Eviter les escarres,les ulcères de cornée.
– Eviter les surinfections.
– Lutter contre les troubles thermiques
– Lutter contre l’oedeme cérebral
– Surveiller et évacuer un globe vésical.
 Conclusion
• LE Coma de l’enfant est urgence médicale.
• Le pronostic depend de:
– l’étiologie ,
– de la gravité des signes neurologiques,
– de l’âge de l’enfant et de la durée du coma
– Sans oublier les résultats des examens