LA TUBERCULOSE

PULMONAIRE
INTRODUCTION

• Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux qui se transmet par voie aérienne.
• Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde
• 2 problèmes majeurs :
- Augmentation des cas de co-infection VIH-tuberculose et de la mortalité due à la
tuberculose
- Augmentation de la résistance aux antibacillaires
EPIDEMIOLOGIE : LA TUBERCULOSE DANS LE
MONDE
• les données mondiales et européennes sont préoccupantes :
10 millions de personnes nouvellement infectées par an
3 millions de décès annuels = 5 ème cause de décès dans le monde
95% des cas de tuberculose surviennent dans les pays en voie de développement
• Les grandes zones d'endémie sont :
- L'Afrique (350 cas/100.000 habitants/an)
- Le Moyen-Orient
- L'Asie du Sud-est.
EPIDEMIOLOGIE : AU MAROC +++

• Dernière décennie: 25000 à 28000 nouveaux cas/an

Age jeune: 15- 45 ans dans 65% des cas
58% homme

• En 2015 : 28.900 nouveau cas

FACTEURS FAVORISANTS

• Tuberculose infection:
+ Proximité d'une source d'infection.
+ Le risque est élevé chez les personnes vivant au contact étroit et prolongé d’un malade,
dans un logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé.
• Tuberculose maladie: facteurs diminuant les moyens de défense de l’organisme
(malnutrition , insuffisance rénale , corticothérapie prolongée , infection par le VIH..)
• Le risque de passage de l'infection à la maladie est de :
- 5 à 10% chez les sujets-contact non infectés par le VIH
- 5 à 8% par an chez sujets-contact infectés par le VIH.
QUELLE EST LA SOURCE DE L'INFECTION
TUBERCULEUSE?
• Agent pathogène

Bacille de Koch (BK)

Genre: mycobactérium (M): bacilles aérobies acapsulés acido-alcoolo-résistants
- M. Tuberculosis (Hominis)
- M. Bovis

Aérobie strict: (poumon)

Multiplication lente: toutes les 20 heures
 TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE
• La transmission du bacille de Koch se fait par voie aérienne interhumaine directe
(inhalation de gouttelettes infectées). Le premier contact entre le BK et son hôte se fait
donc à l’intérieur des alvéoles.
• Les bacilles persistent plusieurs heures à l’obscurité , dans un milieu enfermé.
 DISSÉMINATION

• Le BK reprend sa croissance à l’intérieur du poumon

• Phagocyté par les macrophages alvéolaires : chancre d’inoculation
• Drainé vers le gg lymphatique satellite
• Sécrétion des lymphokines par les LT spécifiques => activation des macrophages =>
inhibition de la multiplication des bacilles.
 CONSÉQUENCES DE LA PRIMO-INFECTION

• Conséquences anatomiques :
*Nécrose caséeuse limitée du foyer initial et de l’ADP
*Guérison fibreuse spontanée des lésions primaire et leur calcification ultérieure

• Conséquences immunitaires:
*Hypersensibilté retardée à la base de l’IDR à la tuberculine
*La positivité de l’IDR est due à l’afflux des lymphocytes sensibilsés au point d’injection
• Survenue de défense immunitaire se fait dans les 2 à 10 semaines après la primo-infection:
• Dans 90 % des cas, la réponse immunitaire de l'organisme prévient la prolifération des
mycobactéries et donc la guérison spontanée de la plupart des foyers, mais quelques bacilles
peuvent persister dans des foyers secondaires faiblement oxygénés pendant des mois ou des
années à l’état quiescent, en multiplication ralentie.

• La tuberculose maladie peut survenir lors d’un deuxième contact avec le BK(réinfection) ou pour
toute baisse de l’immunité cellulaire qui favorise le passage à la tuberculose active.
COMMENT BK ARRIVE DANS D'AUTRES
ORGANES QUE LE POUMON?

• Au cours de la PIT: dissémination des BK dans tout l’organisme

(ganglions, séreuses ,cerveau, os , foie , reins…)
• A la survenue de la réponse immunitaire: guérison spontanée
• Persistance de foyers avec BK «dormants»
• Si défenses immunitaires défaillantes: réactivation des foyers
secondaires.
DIAGNOSTIC POSITIF DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

• Symptomatologie subaiguë traînante (>15j ).

1. Signes fonctionnels non spécifiques :
* Toux, Expectoration.
* Parfois dyspnée, douleurs thoraciques
* Rarement hémoptysies
2. Signes généraux
* AEG ,fébricule 38°C surtout le soir ,sueurs nocturnes
3. Découverte fortuite
La persistance des signes cliniques et l’absence d’amélioration s/ttt
non spécifique doit inquiéter .
INTERROGATOIRE

• Caractère subaigu
• Notion de contage
• Notion de traitement anti-bacillaire antérieur
• Facteurs de risque
• Notion de vaccination
EXAMEN PHYSIQUE

• Normal, râles bronchiques, ou sous crépitants…Aucun caractère spécifique

• Recherche de localisations extra pulmonaires (ganglions périphériques, plèvre…)
 RX THORACIQUE

Images évocatrices :
Infiltrats, excavations. nodules
Siège : Lobe sup
v Images évoquant des séquelles :
• Nodules calcifiés,
• Cicatrices fibreuses étoilées,
• Dilatation de bronches ,
• Destructions étendues du parenchyme pulmonaire,
• Déviation de trachée

v Lésions évoquant une Primo-infection

• Le chancre d’inoculation
• Adénopathie médiastinale satellite
POINTS PRATIQUES
• Toutes les anomalies radiologiques doivent évoquer une tuberculose.
• Aucune image Rx n’est spécifique de la tuberculose.
• Toute image évocatrice de TB doit conduire à un examen bactériologique.
• Toute image cavitaire avec examen bactériologique négatif doit évoquer un autre
diagnostic.
 BACTÉRIOLOGIE

Localisation pulmonaire :
• Expectoration, le matin à jeun
• 2 jours de suite.
• Flacons propres, fermeture étanche.
• Sécrétions bronchiques # salive
• Si non: Tubage gastrique
Expectoration induite.
Fibro aspiration
Localisation extra-pulmonaire

• Liquide d’épanchement des séreuses.

• LCR, urine, pus …
• Prélèvements biopsiques.
EXAMEN MICROSCOPIQUE

Coloration de Ziehl Nielsen

• Bacilles rouges sur fond bleu.
• Coût faible mais moins sensible.

Coloration à l’auramine.
• Bacilles fluorescent sur fond sombre
• Lecture rapide ( 2mn par lame)
• Plus sensible mais coût élevée.
CULTURE

• Examen de référence pour le diagnostic de la tuberculose.

• Culture sur milieu de löwenstein Jensen.

• Tubes incubés à 37°C.
• La pousse des colonies est lente  40j
Identification d’espèce
• Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques.
• Différenciation entre bacilles tuberculeux.
Tests de sensibilité : antibiogramme
• Analyse de la teneur en mutants résistants
A RETENIR

L’examen direct:
• La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la détection des BK les plus contagieux.
• Pas d’identification d’espèce .

La culture: la méthode de REFERENCE pour le diagnostic de certitude

• Plus sensible que l’ examen direct
• Indispensable pour l’identification d’espèce et l’antibiogramme
• Délais retardés
 BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

PCR:
• Rapidité.
• Identification de la souche
• Test de sensibilité

GeneXpert :
• Détection rapide (90min) du BK
• Détection de la résistance à la rifampicine.
EN CONCLUSION

• Le diagnostic positif de :
Tuberculose pulmonaire à microscopie + (TPM +).
2 BK à l’Ex direct +.
ou 1 BK à l’Ex direct + avec anomalies Rx cliniques évocatrices de TB.
ou 1 BK à l’Ex direct + et culture +.
• Tuberculose pulmonaire à microscopie - (TPM 0)
3 BK à l’Ex direct - et culture -.
Au moins 2 séries de BK à l’Ex direct - à 15j d’intervalle.
Avec des signes cliniques et/ou radiologiques évocateurs
COMPLICATION DE LA TUBERCULOSE

• Complications sur lésions actives

Hémoptysies.
Pneumothorax.
Pleurésie réactionnelle, ou purulente.
Complications sur séquelles
Bronchectasies.
Insuffisance respiratoire chronique.
Pneumothorax
Aspergillome
TB GANGLIONNAIRE PÉRIPHÉRIQUE

• 1ere localisation de la TEP

• Localisation cervicale: 70% des cas

• Uniques ou multiples

• Le diagnostic de certitude est impératif par biopsie exérèse: histopathologie, et

bactériologie
TUBERCULOSE PLEURALE
• 2ème localisation de la TEP
• Signes généraux
• S.F. respiratoires: douleur de type pleural
• Sd d’épanchement liquidien
• Radiographie: Pleurésie
• Liquide pleural jaune citrin , exsudatif , lymphocytaire
• Diagnostic : souvent histologique par biopsie pleurale +++
TUBERCULOSE MÉNINGÉE

• Urgence thérapeutique!!!!
• Retard : source de complications et de séquelles.
• PL : liquide clair , riche en Alb et en lymph (>30/mm3) et pauvre en glucose.
LA MILIAIRE TUBERCULOSE

• Affection rare, aigue et sévère.

• Dissémination hématogène des BK.
• Parfois au décours d’une PIT
• Signes cliniques non spécifiques: fièvre élevée, altération importante de l’état général+++
• S.F. respiratoires: toux, dyspnée, IRA
• S.F. extra respiratoires: digestifs, neurologiques
TRAITEMENT

BUTS DU TRAITEMENT

• Guérison du malade.
• Couper la chaîne de transmission.
• Éviter les résistances.
 LES ANTI BACILLAIRES DE 1ÈRE LIGNE

Posologie
Médicaments Posologie Dose max/j Présentation
moy.

Isoniazide 4-6 mg 5 mg/kg/j 300 mg Cp 50, 150 mg

gel 150, 300 mg

Rifampicine 8-12 mg 10 mg/kg/j 600 mg
Sirop 100 mg

Pyrazinamide 20-30 mg 25 mg/kg/j 2000 mg Cp 400 mg

15-20 mg 15 mg/kg/j
Ethambutol Adulte Adulte
1500 mg Cp 400 mg
PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES ANTIBACILLAIRES

• Comme toute chimiothérapie, celle de la tuberculose provoque

un certain nombre d'effets secondaires.
• Généralement lors du premier trimestre du traitement.
1. Isoniazide
• Hépatite
• Neuropathie périphérique
• Hypersensible cutanée.
• Lupus induit.
• Troubles digestifs.
2. Rifampicine:
• Hépatite
• Troubles digestifs.
• Hypersensibilité cutanée.
• Réactions Immuno-allergiques.
 Sd pseudo grippal.
 Accidents graves.

Inducteur enzymatique puissant.

 Diminue l’efficacité des médicaments métabolisés par le foie :
Hypoglycémiants oraux, AVK, corticoïdes , contraceptifs oraux.
3. Pyrazinamide:
• Hépatite.
• Hyperuricémie : arthralgies , Goutte.

4. Ethambutol:
• Névrite optique retro bulbaire.
CONTRE INDICATIONS

• Choc anaphylactique ou œdème de Quincke : tous

• Insuffisance hépatique grave : PZA , RFA , INH
• Goutte : PZA
• Troubles visuels : ETB
TRAITEMENTS ADJUVANTS
Corticothérapie
• Dose:0.5mg/kg/j x 6semaines.
• Indication:
 Péricardite, méningite
Miliaires trés exsudatives suffocantes

Vitaminothérapie B6
• Préventive: dénutris, alcooliques, diabétiques, Insuffisants rénaux, femmes
enceintes
RÉGIMES THÉRAPEUTIQUES:

• Malades jamais traités quelque soit la forme: 2RHZE/4RH.

• Malades déjà traités
- Abondons et rechutes: 3RHZE/5RHE
- Echecs vrais et échec de retraitement: antituberculeux de 2ème ligne
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

• Clinique:
Consultations: début, fin de phase d’attaque , au cours de
phase d’entretien, et fin du ttt et si problème
Par ex pour TPM+: Jo, 2ème , 4ème et 6ème mois.
• Bacilloscopie: même rythme.
• Rx thorax : Au début et fin du traitement
MESSAGE ÉDUCATIFS CONCERNANT LE
TRAITEMENT
• Gratuité du traitement aux centres de santé et de toute la prise en charge de la maladie
• Prise régulière des médicaments
• Prise unique le matin à jeun , 2h avant le petit déjeuner
• Suivi régulier : le malade doit se présenter régulièrement pour la dotation en médicaments
et pour l’évaluation de son traitement