LES SUITES DE COUCHES

Mars 2020
LES SUITES DE COUCHE
NORMALES
Période allant de 2H après l’accouchement
à 6 semaines (retour de couches):

Modifications physiologiques
Lactation
contraception
La possibilité de complications infectieuses,
mammaires, thromboemboliques, troubles
psychiques
Physiologie des suites de couches

Retour à la normale de l’appareil génital

Utérus: l’involution utérine
J1 1 TD sous ombilic :Globe de sécurité
J7: mi chemin SP – ombilic
J12: retro-pubien
2 mois: taille normale
Le segment inf disparait en 2 jours
Physiologie des suites de couches
L ’endomètre évolue en 4 phases
Une phase de régression: 1j au 5 j
Une phase de cicatrisation du 6-25 j(E-)
Une phase de proliferation25-45j(E+)
Une phase de reprise du CM
lochies post partum :15 et 20 jours
Retour de couche =6 à 8 semaines sans AM
délai variable si AM,4mois
Physiologie des suites de couches
Col utérin
◦ J1: flasque, béant ferme, long
◦ J12: fermeture de l’orifice interne
◦ J20: fermeture de l’orifice externe LFP
◦ Un ectropion est fréquent, dure de 6 mois a 1
an
Voies génitales basses
◦ Rétraction du vagin : trophicité 25e jour
◦ J1: vulve béante tonique
◦ Le périnée retrouve sa tonicité 6à8sem
Physiologie des suites de couches
Les fonctions organiques
 Élimination de la surcharge hydrique 2,5l/24
 La coagulation
 Aug taux des PQ, aug adhésivité
 Aug des facteurs de la coagulation:I, III, VIII, X
terrain thromboembolique pdt 2 sem

 dim hypotonie des voies urinaires et biliaires

 Mtb des glucides , lipides et protidiques 3 mois
 Persistance de l’atonie intestinale constipation
Physiologie des suites de couches cycle
ovarien
 cycle ovarien
◦ Pas d’allaitement
 reprise dès retour de couches
◦ Si allaitement
 Reprise après plusieurs mois ( max 6 mois)
 La sécrétion lactée
AM: Mise au sein précoce (stimulation de la sécrétion par
action de la PRL et vidange des acini sous l’effet de
l’ocytocine)
Montée laiteuse à J3-J5:céphalées, malaise, température
Sécrétion lactée assurée par la vidange du sein > PRL

AA: Inhibition par restriction hydrique, compression

mammaire et ttt par Dopaminergiques (Dostinex*)
surveillance en salle de naissance
Pendant les 2 premières heures :
conscience
absence d’hgie
la température : 38 degrés
constantes hémodynamiques TA, pouls
examen pleuro pulmonaire
globe utérin de sécurité
 SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEE 24
– 48 H
Saignement ou lochies ( couleur odeur )
T°, TA, conjonctive
asthenie,vertige,tacchycardie,polypnee
Globe de sécurité+++ tranchées
Rétention ou incontinence urinaire transitoire
Traiter une anémie
Soins épisiotomie (oed,hematome)
Lever précoce+++
Groupage mère ( si non fait)
Ig anti D si RH+
SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEE J8
– J10
État général : P, TA, T°
Involution utérine
Lochies: séro sanglantes  séreuses, J15 = 0
Épisiotomie: cicatrisation?
Examen des seins: engorgement?
Examen des membres inférieurs(lever précoce,
mobilisation ,H B PM)
Si constipation  ttt
Si crise hémorroïdaire  ttt
informations: puériculture, contraception
SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEE
jusqu’à 6 semaines
 Retour de couches: 6 semaines  3 mois
 Examen général + rééducation du périnée
 Spéculum: ectropion
 TV: involution utérine
 rapports sexuels conseillés > 4à 6 sem
CONTRACEPTION du POST
PARTUM
Fonction : l’allaitement
des CI pré existant à la grossesse
du déroulement de la grossesse
désir de la patiente (diabète, HTA)
Si allaitement: micro progestatifs / DIU
Pas d’allaitement: minipilule / DIU

Condoms: courte durée

LT: césarienne; minilaparotomie:J2; coelioscopie: 2 mois

COMPLICATIONS DES SUITES
DE COUCHES
INFECTIONS PUERPERALES
Endométrite du post partum
Facteurs favorisants : RPM, accouchement
dystocique manœuvres endo-utérines (DA,RU)
Début: J3 – j8
◦ Fièvre 38° – 38°,5
◦ Sp: lochies abondantes et malodorantes
◦ TV: utérus mal involué, mou, sensible, col ouvert,
CDS libres et indolores++++
◦ Abdomen souple
◦ L'examen bactériologique vaginal
PRISE EN CHARGE D'UNE ENDOMETRITE
DU POST-PARTUM
Hospitalisation.
NFS, examen bactériologique vaginal et urinaire, hémoculture si fièvre > 38,5°C.
Antibiothérapie à large spectre : amoxicilline + acide clavulanique ( IV puis per os
après
apyrexie adaptée secondairement aux résultats de l'ECB vaginale)
utéro toniques : Ocytocine (Syntocinon* IM) ou méthylergométrine ( Methergin* per
os).
le lait doit être tiré et jeté jusqu'à défervescence thermique si fièvre (> 38,5°C),
traitement anticoagulant préventif à discuter
Surveiller : température, HU, tonicité et sensibilité de l'utérus, lochies.

L'évolution est en général rapidement favorable.

Dans le cas contraire il faut rechercher :
Une rétention de débris placentaires :curage digitale ou aspiration
Des signes de thrombophlébite
INFECTIONS DU POST
PARTUM
Pelvipéritonite
◦ Fin de la 1ère semaine
◦ Fièvre: 39° – 40°, AEG, P++, frissons
◦ Douleurs pelviennes +++, lochies fétides
◦ Signes digestifs et urinaires
◦ Défense hypogastrique
◦ TV: utérus douloureux, épanchement sensible +/-
MLU
◦ Écho: épanchement +/- collection
◦ Ttt: = endométrite, si collection: drainage /
laparotomie
INFECTIONS DU POST PARTUM
Péritonite aigue généralisée
Fièvre 39°- 40°, P filant , pfs choc
Malade prostrée, teint terreux
Douleur abdominale, signes digestifs(AEG,
diarrhée)
Défense ou contracture
ASP: grisaille diffuse, aérocolie
NFS: hyperleucocytose à PNN
Troubles hydroéléctrolytiques
TTT:
◦ Médical: 3 ATB à large spectre, réanimation
◦ Chirurgical: toilette péritonéale, drainage, exérèse des
tissus gangrénés  HT
INFECTIONS DU POST PARTUM
Thrombophlébite septique

Fièvre 39° - 40° oscillante, frissons

P>T°, AEG
Signes digestifs et urinaires
Empâtement / cordon douloureux latéro-
utérin Thrombose de la veine ovarienne
ttt:
◦ ATB: triple association
◦ Héparine: dose hypocoagulante
INFECTIONS DU POST PARTUM
septicémie
Fièvre 40° - 41°, frissons+++
Teint terreux, AEG
P rapide ou filant  choc
Respiration superficielle et rapide
Oligurie
Ballonnement abdominal
Gros utérus douloureux, lochies fétides
Localisations II?( cœur, articulations,
cerveau…)
INFECTIONS DU POST PARTUM
septicémie: prise en charge

Réanimation +++
Hémoculture
Correction des troubles
hydroéléctrolytiques
3 ATB
Traitement du foyer primitif: chirurgie
(HT)
Infection Urinaire Basse ou Haute

Abcès pariétal sur césarienne ou

épisiotomie
COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES
les facteurs de risque
Age > 35 ans , obésité
ATCD thromboemboliques
Alitement , césarienne
Anémie hémorragie de la délivrance
infection puerpérale
Insuffisance veineuse :Varices
Cardiopathies à risque emboligène
COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES:
TDD phlébite des MI
Fin de la 1ère semaine
 Elle expose au risque d'embolie pulmonaire
et engage le pronostic vital.
T°: 38° - 38,5°, P grimpant de Mahler
Douleur du MI, œdème , rougeur, chaleur ,
diminution du ballotement du mollet
UNILAT
Signe de Homans +
Écho doppler confirme le diagnostic et
précise le siège et l’étendue de la thrombose
COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES:
phlébite des MI
CAT

Hospitalisation
Immobilisation
Héparinothérapie hypocoagulante
Relais par les antivitamine K pendant 6
mois
COMPLICATIONS
MAMMAIRES
 Engorgement mammaire: les seins durs, tendus,
et douloureux ,ttt = décongestion par massage et
vidange
 Crevasses: fissurations rouges et douloureuses à
la base ou au sommet du mamelon
FDR: mauvaise position d’allaitement,
problème d’hygiène
ttt préventif: nettoyage strict avant et
après chaque tétée, protection sèche et stérile,
application de lait en fin de tétée
ttt curatif: crème à base de Vitamine A et
E avec anesthésique local
 Lymphangite: inflammation du réseau lymph dermo
-épidermique
FDR: engorgement, crevasse
Dg: T» 39-40°C, placard rouge, chaud,
douloureux de la face externe du sein avec traînée rosâtre vers
l'aisselle et adénopathie axillaire douloureuse.
Le lait recueilli est propre sans pus.
ttt: AM peut être poursuivi , Anti inflammatoire
(Aspirine), pas ATB

 Galactophorite: Dg: dl ,rougeur du sein, issue de pus à la

pression du mamelon,
temp>38°C, staphylocoque
ttt= CI allaitement Anti inflammatoire, ATB
Rovamycine*
Abcès du sein : stade ultime de la
complication glandulaire
Diagnostic: douleur vive,
pulsatile et insomniante , T >39°C,
tuméfaction inflammatoire
ttt : Arrêt AM, drainage
chirurgical +ATB
ANOMALIES DU RETOUR DE COUCHE
les aménorrhées du post partum
Définition
> 5 mois en cas d’allaitement
> 3 mois si pas d’allaitement
Grossesse
Aménorrhée ovulatoire: synéchie
Aménorrhée anovulatoire
◦ Hyperprolactinémies: adénome à prolactine?
◦ Syndrome de Sheehan: panhypopituitarisme  ttt
substitutif thyroïde, surrénale...
◦ Ménopause précoce
ANOMALIES DU RETOUR DE COUCHE
retour de couches hémorragique

Infection utérine: ATB

Rétention placentaire(membranes ou
cotylédons): précoce, lochies abondantes,
sang rouge, utérus contractile et augmenté
de volume

Insuffisance oestrogénique