Hémorragie de
la délivrance
plan
• Introduction
• Définition
• Epidémiologie
• Physiopathologie
• Facteurs de risques
• Diagnostic
• Etiologies
• CAT
• Prévention
• Conclusion
Introduction :
• Les hémorragies du post-partum (HPP) se divisent en HPP précoce ou
hémorragie de la délivrance survenant lors des 24 premières heures,
et HPP tardive. La très grande majorité des HPP sont des HPP
précoces
Définition
• L’hémorragie de la délivrance est définie comme une perte sanguine de
plus de 500 ml dans les 24 heures suivant un accouchement. En pratique,
c’est une estimation essentiellement visuelle et clinique ; les pertes
sanguines exactes étant difficiles à quantifier, à moins de les recueillir en
excluant les pertes de liquide amniotique dans un sac gradué et en
pesant toutes les compresses utilisées lors de l’accouchement.
• À titre de référence, on estime une perte sanguine normale lors d’un
accouchement par les voies naturelles à environ 400 ml et lors d’une
césarienne à 1 000 ml. Pour cette raison, la définition classique de l’OMS
a été remplacée par les valeurs : 500 ml pour un accouchement voie
basse, et a partir d’un litre pour une césarienne.
Epidémiologie
• L’absence de définition précise et unanime de l’hémorragie de la
délivrance rend difficile l’estimation exacte de son incidence. Elle varie
de 1 % à 3% des accouchements.
• Les statistiques en France entre l'année 2010 et 2012 ont montré que
24 femmes sont décédées d'une hémorragie de la délivrance; en effet
elle constitue la principale cause de mortalité maternelle, avec un
taux significativement plus élevé que la moyenne européenne ; aux
États-Unis, elle constitue 30 % des décès. Dans les pays en voie de
développement, elle constitue de loin la première cause de décès
maternels : en effet, le taux de mortalité maternelle est situé entre 1
et 10 pour 1 000 naissances.
Physiopathologie
• la délivrance (l'expulsion du placenta ) est une étape obligatoire pour
assurer une bonne rétraction de l'utérus. Cette rétraction utérine collabe
mécaniquement les petites artères intramyométriales qui alimentaient le
placenta. Cette hémostase mécanique est connue sous le nom de ligature
vivante de Pinard.
• La délivrance physiologique doit respecter quatre points
- délivrance complète du placenta et de ses membranes
- la vacuité utérine (utérus vide)
-rétraction utérine satisfaisante
-absence de troubles de la coagulation.
Facteur de risques
Leur mise en évidence doit rendre encore plus attentive la
surveillance de la délivrance et plus dynamique la prévention de
l’hémorragie.
Les facteurs de risque ont été particulièrement analysés dans une
étude de Combs concernant plus de 9 000 accouchements par
voie basse et 3 000 accouchements par césarienne
• Les principaux facteurs sont un délai supérieur à 30 minutes entre
l’accouchement et la délivrance (troisième phase du travail), la pré-
éclampsie, l’épisiotomie médio-latérale, l’antécédent d’hémorragie de la
délivrance, les grossesses multiples et la stagnation de la présentation à
dilatation complète. Certains de ces facteurs sont liés au travail et à
l’accouchement proprement dit (travail long, épisiotomie, forceps…).
• D’autres, par contre, sont indépendants des phases du travail, notamment
la pré-éclampsie, la nulliparité , les grossesses multiples et un antécédent
d’hémorragie de la délivrance.
• Il est important de signaler la fréquence des associations des différents
facteurs de risque.
• Certains auteurs ont démontré que des paramètres tels que l’âge
maternel, l’obésité maternelle et le poids de naissance supérieur à 4
kg, augmentent significativement le risque d’hémorragie .
• Enfin, il est intéressant de noter que la péridurale, l’existence d’un
utérus cicatriciel, le déclenchement ou la grande multiparité ne
constituent pas de facteurs de risque significatif.
Le diagnostic positif
• Hémorragie extériorisée ,indolore ,abondante et généralement brutal
survenant chez une poste accouchée.
• Utérus mou , atone et gros (pas de globe de sécurité).
• Pouls rapide et filant , hypotension pâleurs et vertiges .
• A l'extrême :état de choc hémorragique voir collapsus .
Etiologie
• CAUSES UTÉRINES : 90%
– atonie utérine 58%
– rétention placentaire 29%
– anomalies de la placentation : accreta, percreta 2%
– rupture utérine 2%
– inversion utérine < 1%
• DILACÉRATION DES PARTIES MOLLES : 4 - 8% : col, vagin, périnée
• HÉMATOMES PELVIENS : < 1%
• CAUSES MATERNELLES : 1% - 3%
a. constitutionnelles : hémostase primaire, coagulation
b. acquises : infection ;mort fœtale in utero ; embolie amniotique
Les causes utérines:
• 1- L’atonie utérine est favorisée par :
un travail prolongé avec notamment l’utilisation de fortes doses
d’ocytociques ;
une surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios,
macrosomie
une anomalie utérine : malformation, fibrome
une anomalie placentaire : insertion au niveau du segment
Inférieur
la rétention intra-cavitaire ;
le globe vésical;
une infection : chorio-amniotite ;
des médicaments : les β2-mimétiques (jusqu’à 6 heures après l’arrêt),
2 déchirures des parties molles
• Ce sont les déchirures cervicales et vaginales souvent dues à des
manœuvres instrumentales ou des accouchements difficiles.
• À noter que 20 % des épisiotomies médio-latérales provoquent un
saignement de 300 ml ; d’où la nécessité de les suturer rapidement.
3. Les hématomes pelviens et périnéaux
• Ils siègent le plus souvent dans le ligament large ; mais on peut également
les retrouver au niveau de la vulve ou du vagin où ils peuvent s’étendre vers
la fosse ischio-rectale.
• Il est important de noter qu’il n’y a pas de saignement extériorisé dans ces
cas.
• Il faut donc évoquer ce diagnostic devant toute douleur périnéale
importante, pulsatile en cas de saignement artériel, ou continue en cas de
saignement veineux.
• À l’examen on note que le globe utérin de sécurité est en position anormale.
• Il convient de pratiquer un toucher vaginal voire une échographie pelvienne
si l’on note une douleur latéralisée dans un cul-de-sac vaginal dans un
contexte de déglobulisation maternelle importante après l’accouchement.
4. Les causes maternelles
a. Constitutionnelles:
Elles sont le plus souvent connues, mais peuvent aussi se révéler au décours
de l’accouchement. Elles peuvent concerner l’hémostase primaire ou la coagulation ;
les plus fréquentes étant la maladie de Willebrand et le purpura thrombopénique
idiopathique.
• b . Les coagulopathies acquises:
Elles s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’une pathologie vasculo-rénale
de type pré-éclampsie, hématome rétro-placentaire ou Hellp-syndrome.
Elles peuvent aussi être secondaires à une infection materno-fœtale ou à une
mort fœtale in utero ancienne ou encore une embolie amniotique
CAT
• Il est indispensable de déterminer rapidement la cause de
l’hémorragie.
• La prise en charge idéale doit reposer sur une équipe comportant : un
obstétricien, un anesthésiste-réanimateur, un hémobiologiste, et un
radiologue vasculaire.
1 Révision utérine et du col
• Premier geste à réaliser systématiquement dans des conditions d’asepsie, sous
couverture antibiotique, avec une analgésie efficace, après un sondage vésical. La
révision utérine est précédée d’une délivrance artificielle si le placenta n’est pas
encore expulsé. Elle permet de contrôler la vacuité utérine, d’éliminer la rupture
utérine et éventuellement de pratiquer un massage bi-manuel dans l’attente de
l’action des ocytociques.
• Si le saignement persiste, elle est suivie d’une révision du col et du vagin sous
valves, dans de bonnes conditions d’éclairage.
• En cas d’épisiotomie ou de déchirure vaginale, celles-ci devront être suturées sans
délai .
• En cas de troubles de la coagulation connus, les produits sanguins adaptés doivent
être prévus.
2. Traitement médical
• a. Ocytociques : analogues synthétiques de l’hormone post hypophysaire.
• Le Syntocinon (oxytocine) est utilisé dans la prévention et le traitement
de l’atonie utérine.
• Il peut être administré par voie intraveineuse à la dose de 5 UI ou en
injection intramusculaire, de 5 à 10 UI. La voie intra-murale est également
préconisée surtout pendant les césariennes, de 10 à 15 UI.
• Le délai d’action du Syntocinon est rapide avec une latence inférieure à
une minute pour la voie intraveineuse et de 2 à 4 minutes pour la voie
intramusculaire.
• En cas de surdosage, le risque d’intoxication par l’eau ne se rencontre que
pour des doses élevées (supérieures à 50 UI), associées à des apports
liquidiens importants, situation pratiquement exceptionnelle dans les
30 premières minutes de l’hémorragie de la délivrance.
• Dans le premier temps du traitement de l’hémorragie de la
délivrance, la perfusion systématique de Syntocinon est accélérée
pour obtenir une dose totale de 40 UI en 30 minutes.
• b . Analogues des prostaglandines
• Si le Syntocinon est inefficace, un relais par Nalador® (sulprostone)
est entrepris, en débutant par une ampoule à 500 µg en une heure,
suivie d’une ampoule en 5 heures. Le taux de réponse au Nalador®
dans les atonies utérines est de 89 % .
• Un délai supérieur à 30 mn entre le diagnostic et le traitement par
Nalador® multiplierait par 8,3 le risque d’échec du traitement
c . Dérivés de l’ergot de seigle
• – Le Méthergin® (méthylergométrine) dosé à 0,2 mg injectable en
intra-veineux ou en intramusculaire et en solution buvable ;
• Les effets secondaires cardiovasculaires parfois graves à type d’accès
hypertensifs, de troubles du rythme et de la conduction, de douleurs
thoraciques avec spasme coronarien allant jusqu’à l’ischémie, ont
amené à limiter l’utilisation des dérivés de l’ergot de seigle.
• Les partisans de l’utilisation du Méthergin® pour son action
utérotonique puissante, estiment que les effets secondaires sont rares
si l’on respecte les contre-indications, la posologie et une bonne
surveillance.
3. La réanimation
• En parallèle, la prise en charge de la réanimation par l’anesthésiste
est fondamentale .
• Pose d’une deuxième voie d’abord de bon calibre, éventuellement une
voie centrale qui permettra de mesurer la pression veineuse centrale et
de contrôler le remplissage
• Surveillance cardio-vasculaire par un monitorage tensionnel et
cardiaque, un saturomètre, une sonde urinaire à demeure.
• Bilan en urgence : hémostase complète (TP, TCA, fibrinogène, facteurs
de la coagulation, D-dimères), NFS, plaquettes, ionogramme
sanguin,créatininémie, groupe sanguin, RH, RAI.
• Le bilan sera réalisé une fois le diagnostic d’hémorragie de la
délivrance posé, après avoir effectué les premiers gestes (révision
utérine et du col) et le traitement médical (Syntocinon® ± Nalador®). Il
sera répété en fonction de l’évolution clinique.
• Oxygénation de la patiente .
• Remplissage vasculaire : par cristalloïdes dans le but de maintenir
une diurèse de 30 ml/h ou de compenser des pertes sanguines
• Il convient d’apporter des facteurs de la coagulation (plasma frais
congelé), du fibrinogène ou des concentrés plaquettaires dans les cas
de coagulopathies et de transfusions massives de culots globulaires
4 Le traitement chirurgical
• a. La suture utérine en cas de rupture utérine.
• b. Le capitonnage des parois utérines par des points en X totaux dans
les zones de saignement localisé (placenta partiellement accreta,
segment inférieur dans les placentas praevia…) .
• c. Ligature des artères hypogastriques (iliaques internes).
• d. ligature chirurgicale des artères utérines
• e. Une embolisation des artères utérines par micro-particules
pendant une artériographie peut être proposé dans les centres
disposants du matériel et des compétences.
• f. L'hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) n'est proposée
qu'en ultime intention, lorsque toutes les autres méthodes possibles
ont échoué
PRÉVENTION
• La prévention repose sur la prise en compte des facteurs de risque et des
étiologies, et sur la surveillance de la délivrance.
• La prévention de l’atonie utérine consiste en une perfusion lente
d’ocytocique au moment de l’expulsion, une délivrance dirigée et un
clampage rapide du cordon.
La délivrance dirigée correspond classiquement à l’injection de 5 UI de
Syntocinon® en IVD au dégagement de l’épaule antérieure. Ses indications
sont larges, notamment : un antécédent d’hémorragie de la délivrance, un
travail long, des troubles de la coagulation. Elle permet, selon les auteurs,
de réduire de 40 % à 60 %, le risque d’hémorragie de la délivrance.
• Après s’être assuré de l’intégrité placentaire et de la vacuité utérine,
on débute une perfusion de Syntocinon® à raison de 20 UI en 2
heures.
• Le Cytotec® (misoprostol) a également été étudié dans la prévention
de l’hémorragie de la délivrance : il permet de réduire le taux
d’hémorragie sans augmenter les délivrances artificielles avec peu
d’effets secondaires.
Conclusion
• L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et
anesthésique qui constitue la première cause de mortalité maternelle
en France.
• elle semble souvent évitable car la plupart des patientes à risque
peuvent être identifiées avant ou pendant le travail.
• Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise
en charge pluridisciplinaire sont préjudiciables car ils favorisent
l’apparition de troubles de la coagulation et l’installation d’un cercle
vicieux.
