Douleur Thoracique 19/11/16
Objectifs: Après ce cours, les étudiants doivent être en mesure de:
Définir la douleur thoracique
Connaitre les principales caractéristiques sémiologiques
Connaitre les principales étiologies de la douleur précordiale
Réaliser les diagnostics différentiels
Chest pain
• “There is a disorder of the breast marked with strong and peculiar
symptoms and considerable for the kind of danger belonging to
it...
• The seat of it, and strangling and anxiety with which it is
attended, may make it improperly be called angina pectoris.
Heberden
Douleur thoracique
Douleur Thoracique
Motif très fréquent en consultation et hospitalisation en
cardiologie
50 % des douleurs thoraciques simulent ou sont une
douleur d’origine cardiovasculaire
Symptôme subjectif, difficilement quantifiable et
vérifiable et parfois trompeur.
Important de les reconnaître sur le plan sémiologique
Douleur thoracique
Caractéristiques a rechercher:
Siege : précordiale, basithoracique, laterothoracique, retrosternale,
punctiforme …
Intensité: Intense, modérée, légère, variable, violente, angoissante,
sourde …
Type : Constrictive, oppression, étau, pesanteur, brulure, déchirure,
Coup de poignard, coup de point, pincement, écrasement etc.
Irradiation: Mâchoire, épaule, bras gauche, transphyxiante, bras
droit, diffuse, trapèze, région dorsale, aucune ….
Douleur Thoracique
Mode de déclenchement ou circonstances de survenue: repos, a l’
effort, spontanée …
Durée: Minutes, heures, jours, variable, évolution aigue ou chronique
Horaire: fixe ou variable
Diminution ou calme: de façon spontanée, arrêt de l’ effort,
nitroglycérine, anti-inflammatoires,avec une position préférée…
Reproduction éventuelle de la douleur à la palpation
Les signes d’accompagnements (dyspnée, palpitations, cyanose,
lipothymie, syncope, diaphorèse, fièvre, troubles digestifs).
Les attitudes antalgiques (antéflexion
Douleur thoracique/Orientation étiologique
Causes Cardiaques
Causes Extracardiaques
Douleur thoracique/orientation étiologique
Lorsque l’origine est cardio-vasculaire: les étiologies sont (du+ au –
fréquent):
I. Insuffisance coronaire: Syndrome coronarien
Infarctus du myocarde, aigu
Angine instable de la poitrine ou angor:
Typique
Atypique,
De repos
D’ effort
Angor de primo-Cubitus
Prinzmetal
Suivant l’évolution des crises d’angor dans
le temps, on distingue:
Instable
Stable
Angor post revascularisation
Angor post infartus
Douleur thoracique/orientation étiologique
Angor typique
• Douleur à type de constriction (sensation d’étau) ou de brûlure
• Siège rétrosternal ou en barre médiothoracique, indiquée par le
patient du plat de la main, voire des 2 mains
• Irradiation habituelle vers l’épaule gauche, la face interne du bras
gauche et les angles de la mâchoire infé[Link] peut avoir une
irradiation variable dans le temps ou vers l’épaule et le bras droit
malgré c’est moins fréquent.
• Durée brève, generalement < 15 minutes, cédant au repos ou à la
prise de dérivés nitrés
Douleur thoracique/orientation étiologique
Angor atypique
• Localisation uniquement au niveau des sites
d’irradiations Et/ou Présence de manifestations
digestives (éructations) ou respiratoires
(essoufflement, blockpnée) ou de palpitations
Valeur diagnostique moindre
Douleur thoracique/orientation étiologique
Angor: circonstances de survenue
Angor d’effort
• Apparaît pour un effort constant: le seuil ischémique
• Le plus souvent: effort de marche, escalier, acte sexuel
• Favorisé par le froid, le vent, la période post-prandiale
• Régresse à l’arrêt de l’effort
• Parfois, suite à une émotion, un stress, un cauchemar
Angor spontané
Soit spasme sur coronaire apparemment saine = angor de Prinzmetal
Soit sténose très serrée: signification pronostique péjorative
Douleur thoracique/orientation étiologique
Angor de primo-décubitus
Lié à l’augmentation du retour veineux en position couchée
Angor fonctionnel
Apparaît en présence d'une anémie, d'une tachycardie,
d'une réduction de la réserve coronaire (sténose
aortique, HVG, cardiomyopathie hyperthrophique) , en
présence de coronaires angiographiquement normales.
Douleur Thoracique/Orientation étiologique
Angor: évolution dans le temps
Angor stable
Survient à l’effort, toujours de même intensité (stabilité du seuil ischémique)
Angor instable : nécessite une prise en charge plus agressive, ( est l’ une des
formes de présentation du SCA). On distingue 3 types:
Apparition des premières crises = angor de novo
Diminution du seuil d’effort = angor aggravé progressivement
Apparition de crises d’angor spontané
Angor après infarctus ou revascularisation: nécessite
également une prise en charge agressive
Douleur Thoracique/Orientation étiologique
L’infarctus du myocarde
• Douleur identique à celle de l’angor, avec 3
particularités:
• Intensité: souvent intolérable, angoisse, sensation
de mort imminente
• Diffusion: très large, irradiations multiples
• Durée: > 15 min, résiste malgré repos et dérivé nitré
Douleur Thoracique/Orientation étiologique
II. Péricardite
Douleur très voisine de celle de l’IdM, souvent moins intense. Bien souvent irradier au
trapèze et le dos et parfois décrite en « coup de poignard »
Augmente à l’inspiration, deglution, decubitus, caractère positionnel, diminue ou calme en
position assise penché en avant et/ou anti-inflammatoire
Parfois contexte viral
III. Embolie pulmonaire
Douleur présente dans 50 à 75 % des cas
Souvent latéro-thoracique, à type de point de côté
Augmentée à l’inspiration, accompagnée de toux, tachypnée, tachycardie, hémoptysie …
Douleur thoracique/Orientation étiologique
III. Dissection aortique
• Douleur très brutale, parfois compliquée d’un IdM
• Sensation de déchirure irradiant dans le dos, jusque dans les lombes, parfois
migrante
• Antecedents d’HTA
• Souffle diastolique aortique
• Asymétrie tensionnelle > 25 mmHg
V. Arythmies douloureuses
• Parfois ressenties comme une douleur angineuse, sans palpitations,
• même si le réseau coronaire est normal.
Douleur thoracique/Orientation étiologique
Douleurs thoraciques non cardiovasculaires
Algies précordiales d’origine nerveuse
• Extrêmement fréquentes comme motif de consultation
• Localisation variable, souvent punctiformes
• Irradiation, sensation d’engourdissement ou de fourmillement
• Contexte neurotonique, sujet angoissé
• Pas de relation avec l’effort
• Parfois très anciennes, durée très variable
Douleurs cervico-brachiales
• Non influencées par la marche, déclenchées par un mouvement de la tête ou du bras,
generalement en rapport avec une pathologie vertébrale ou une périarthrite
scapulohumérale et parfois de distribution tronculaire ou radiculaire
Douleur thoracique/Orientation étiologique
Douleurs pariétales
• Douleurs latéro-thoraciques, souvent majorées à la palpation
• Augmentées à l’inspiration profonde: rechercher une pathologie pleuro-
pulmonaire comme pneumonie, pneumothorax etc. (contexte fébrile, toux,
altération de l’état général)
• Parfois en hémiceinture, uni latérales (Ex: Zona, pathologie vertébrale
dorsale, osteochondrite, traumatisme etc..) ou bilatérales (pathologie
vertébrale dorsale)
• Syndrome de Tietz: douleurs para-sternales, accentuées par la palpation des
articulations chondro-sternales
Douleur thoracique/Orientation étiologique
Douleurs d’origine digestive et hépatique
• Les douleurs d’origine biliaire, gastrique ou pancréatique
peuvent irradier dans le thorax. Elles peuvent simuler mais
parfois aussi déclencher une douleur angineuse
• Cas particulier de l’hépatalgie d’effort: retrouvée dans
l’insuffisance ventriculaire droite, simule parfois un angor
d’effort bas situé
Douleur thoracique/Orientation étiologique
Douleur thoracique: principales causes
Péricardite Coronarienne Embolie Dissection
(Angor, Infarctus) pulmonaire aortique
Siège Précordiale Rétrosternale basithoracique retrosternale
Intensité Intense ou violente Variable, souvent Douleur Violente,
angoisante sourde, parfois insupportale
intense
Type Coup de poignard, Constrictive, Coup de Déchirure
brûlure oppression, étau, poignard, point
pesanteur,brulure
Irradiation Bras g, cou, Mâchoire, épaules, Aucune transfixiante
trapèze gauche. bras et
descendante
Survenue Spontanée, A l’effort et parfois au Spontanée Spontanée
Augmentée par repos augmentée par
l’inspiration,toux, la respiration,
Decubitus,deglution
la toux
Durée Plusieurs heures, Quelques minutes à Variable Plusieurs
jours prolongée, ( > 20 mn) heures
Diminution Assise penché en Arrêt de l’effort, Rien Rien
avant, anti- trinitrine
MERCI
