Indications et contre-indications en
implantologie orale.
Clasification d’arcades dentaires en
implantologie.
Indications et contre-indications en implantologie orale
Indications générales
Indications locales
Contre-indications absolues générales
Contre-indications générales relatives ou pour le moment
Contre-indications locales absolues
Contre-indications locales temporaires
Contre-indications anatomiques locales
Indications générales
Déficiences anatomiques qui compromettent gravement le soutien de la prothèse et nuisent à sa rétention ou à sa
stabilité
Déficience psychologique, chez les patients ayant un seuil de sensibilité très faible, qu’ils ne peuvent tolérer l’inconfort
résultant des exigences des forces fonctionnelles normales sur une prothèse bien adaptée et les patients ayant des
réflexes de vomissement actifs ou hyperactifs
Incapacité psychologique de porter une prothèse mobile, même si elle a une bonne rétention et une bonne stabilité
Patients présentant des réclamations physiques ou fonctionnelles qui nécessitent un traitement sur implants parce qu’ils
ont des exigences particulières en ce qui concerne la performance mécanique supérieure du travail prothétique
Indications locales
Elle doit tenir compte des caractéristiques anatomiques du site d’implantation, du type d’os structurel, du type et de la
qualité de l’implant, de la technique chirurgicale et de la future reconstruction prothétique
L’application des implants dépend de:
- Hauteur osseuse disponible – de la crête au marqueur opposé – sinus maxillaire, fosse nasale, canal mandibulaire
- Largeur osseuse disponible – entre le lingual et les corticles du vestibule
- Longueur de l’os disponible – longueur méso-distale de l’os dans la zone modifiée, limitée par les dents ou les implants
adjacents
- Angulation osseuse disponible – idéalement alignée avec les forces d’occlusion et parallèle à l’axe long de la couronne
clinique utilisée pour la restauration des prothèses
- Implant /Crown ratio
Contre-indications absolues générales:
Diabète sucré non compensé
Traitement prolongé avec des immunosuppresseurs
Troubles conjonctifs des tissus (p. ex., lupus érythémateux diffus)
Dyscasier et coagulase sanguines (leucémie, hémphylline)
Infarctus du myocarde
Tumeurs malignes régionales (buccales et périonales)
Métastases tumorales
Ostéodionécrose
Abus de drogues alcoolisées
Maladies mentaux graves
Contre-indications générales relatives ou pour le moment
Endocrinopathie (DZ, insuffisance hypophysique, acromoegalie, hypo-hyperthyroïdie, etc.)
Granulomatose (granulomatose de Wegener, granulomatose de corniche, tuberculose, sarcoïdose, lèpre)
Problèmes cardiovasculaires (athérosclérose, HTA, ortho-hypotension, troubles aortiques, troubles vasculaires
périphériques, endocardite)
Réactions d’hypersensibilité (anafilaxie, urticaire, œdème angionéurotique, hypersensibilité médicamenteuse)
Maladie de la peau (pemphigus vulgaire, plan évasif liquide)Afectiuni dermatologice (pemphigus vulgar, lichen plan
evaziv)
Maladie métabolique ou autre maladie des os (maladie des mains-Schuller-Christian, granulome éosinophile, maladie
de Letterer-Siwe, maladie de Paget, displasie fibreuse)
Troubles sanguins et troubles hématologiques (anémie mégaloblastique, anémie pernicieuse, lymphomes, myélome
multiple)
Coagulopats (thrombocytopians, thrombocytopians, maladie de von Willebrand, manque de facteurs de coagulation)
Sida, États fiévreux et infections récurrentes
Contre-indications locales absolues
Leucheratoze (leucocoplalsia)
Ostéite fibreuse
Maladie de Paget
Cancer de la mâchoire mandibulaire non traité
Maladies générales localisées dans les os de la mâchoire
Contre-indications locales temporaires
Problèmes d’étiologie virable (herpès)
Lésions odontiques
Présence de débris de la racine
Lésions parodontiques
Supurations périmaxillaires
Processus ostéiques mineurs limités
Sinutites de la mâchoire
Maladie inflammatoire et dégénérative des glandes salivaires
Mauvaise hygiène buccale
Contre-indications anatomiques locales
Faible hauteur de l’os alvéolaire
Très petite largeur d’os alvéolaire
La position du sol des fosses nasales
La position du plancher sinusal
Position du fosse mentoniere
Position du canal mandibulaire dans le plan vertical et vestibulo-oral
Raports des dents voisines dans la zone de la racine avec la région où l’implant a été inséré
Classification classique, Kennedy-Applegate:
CLS I — biterminal
CLS II — Uniteral
CLS III — Latéral, ne dépassant pas la ligne médiane
CLS IV — Frontale traversant la ligne médiane
CLS I-III peut avoir jusqu’à 4 sous-classes (Nombre de trous de base supplémentaires associés)
La classification Misch-Judy, développée pour la utilisation en implantologie
Il est basé sur la classification Kennedy, mais comprend également la classification volumétrique de la réserve osseuse.
- La disponibilité osseuse est décrite
en termes de quantité d'os alvéolaire présent
au niveau des édentations pour être
trate à l'aide d'implants endo-osseux.
- Ce montant est défini par quelques
paramètres physiques: épaisseur (largeur), hauteur,
longueur, angulation du processus alvéolaire
et le rapport de la longueur de la couronne à
la longueur du corps de l'implant.
Misch a divisé la disponibilité osseuse en 4 divisions:
SECTION A - il y a de l'os alvéolaire en abondance; épaisseur vestibulo-
orale > 5 mm, hauteur > 12 m, longueur mésio-distale de l'espace édenté
d'au moins 7 mm; l'angulation du processus alvéolaire, respectivement de
la force de chargement (angle entre le corps de l'implant et le plan
occlusal), est au maximum de 30 °; le rapport de hauteur de couronne
cliniquement et la hauteur du processus alvéolaire, respectivement du
corps d'implant, est subunitaire.
- Cette situation survient après l'extraction de l'os et peut survenir sur
plusieurs années.
- Des solutions thérapeutiques fixes ou mobilisables peuvent être adoptées.
DIVISION B
La résorption osseuse se manifeste dans le premier
exemple par la disparition de l'os cortical du vestibulaire. Il s'adapte entre 2,5 et 5 mm.
- En fonction de la gamme de tailles, il divise la division B en "B +" - entre 4 et 5 mm, respectivement «B-w» - entre 2,5 et 4 mm
La hauteur reste adéquate, plus de 12 mm
L'angle de la force de charge doit être inférieur à 20 °, et le rapport couronne clinique / corps d'implant sous-unité
La longueur de l'espace édenté est d'au moins 15 mm
Cette situation peut être maintenue pendant plusieurs années pour la zone maxillaire postérieure, respectivement jusqu'à 15 ans
dans la zone antérieure, interforaminale, mandibulaire.
Options de traitement - insertion d'implants à vis minces / modification de la division B en A par ostéoplastie (si la hauteur est
appropriée) / modification de la division B en A par augmentation
La sélection des 3 options chirurgicales est basée sur la future construction prothétique
Augmentation des forces de la prothèse fixe FP-1 (Fixed Prosthesis - Misch)
Prothèse fixe FP-2, FP-3 ou solutions prothétiques avec support exclusif sur implants / support implantaire et
support muqueux MP-4, MP-5 (Prothèse Amovible - Misch) suivront l'ostéoplastie
Les implants à vis de petit diamètre (3-3,5 mm) sont une option courante dans le cas de la division B - la
réduction du diamètre de l'implant augmente la contrainte mécanique transférée à l'emballage de l'implant et
nécessite une supplémentation du nombre d'implants
L'ostéoplastie est l'option chirurgicale la plus courante - réduction avec le cutter / burin de la hauteur du
processus alvéolaire à une épaisseur d'au moins 5 mm - cette procédure ne doit pas transformer la couronne /
implant rp en supraunitaire - la crête devient division C (moins favorable)
L'augmentation transforme la crête en division A; pour la subdivision B-w, des greffes osseuses autologues ont
été réalisées au niveau de la branche ascendante ou du menton.
DIVISON C
Il comprend un os alvéolaire déficient dans une ou plusieurs
dimensions
C-w - déficit de largeur osseuse
C-h - insuffisance de la hauteur osseuse
C-a- une déficience (plus rare) de l'angulation du processus
alvéolaire
Largeur <2,5 mm; Hauteur <12 mm; angulation> 30 °
Le rapport couronne / implant corporel est supraunitaire
Le déficit de largeur osseuse ne permet plus l'utilisation
d'implants endo-osseux
Options thérapeutiques: implants vis interforaminaux
mandibulaires / interprémolaires maxillaires en cas de C-h et
prothèses mobilisables MP-4, MP-5
Ostéoplastie en cas de C-h
Augmentation osseuse
Implants sous-périostés C-h, C-a; Implants transosseux
interforaminaux en cas de C-h
L'ostéoplastie transforme C-w en C-h avec la possibilité d'utiliser des implants endo-osseux en forme de racine
dans la zone maxillaire antérieure ou mandibulaire
L'ostéoplastie n'est pas recommandée dans les zones latérales - elle transforme la crête en division D - catégorie
inférieure
L'augmentation de la division C est la procédure la plus courante lors de la planification de l'utilisation d'implants
endo-osseux et de prothèse fixe
La reconstruction C-w est plus difficile que B-w, un besoin accru de matériaux de reconstruction - de l'os
autologue prélevé sur le menton, le bélier ascendant, la crête iliaque ou l'épreuve
Différentes procédures selon l'emplacement:
- maxillaire antérieur: greffon onlay blocs cortico-spongieux de la crête iliaque OU ostéotomie LeFort I et
application de greffons cortico-spongieux iliaques dans la diastase créée;
-maxillaire postérieur: élévation du plancher sinusal (sinus lift) Technique Tatum avec application osseuse
autologue / matériaux allogéniques;
-mandibulaire antérieur: onlay de greffe;
- mandibulaire postérieur: greffon onlay blocs cortico-spongieux de la crête iliaque
DIVISION D
Atrophie sévère incluant complètement le processus alvéolaire et partiellement l'os basilaire
Le traitement implantaire est extrêmement difficile et soumis à des risques majeurs; les implants endo-osseux
ou sous-périostés ne peuvent pas être appliqués sans augmentation préalable pour transformer la crête en
division supérieure
La prothèse la plus courante est la MP-5.
Revenant à la classification des arcades partiellement édentées, le système de Misch-Judy représente une
combinaison de la classification de Kennedy, basée sur la topographie des espaces édentés, avec celle de la
disponibilité osseuse volumétrique.
Ceci décrit 4 classes principales d'édentations partielles nommées d'après le système Kennedy auxquelles
s'ajoute la division initiale déterminée par la disponibilité osseuse.
Classe I
Édentations terminales bilatérales, avec divisions
A, B, C, D selon disponibilité osseuse
Si les deux brecches édentées diffère en termes de
réserve de os, ils seront mentionnés séparément,
chacun étant décrit par l'initiale division osseuse
présente. La brèche édentée de droit sera
mentionnée dans un premier temps.
Ex: Classe I B, A représente l'édentation biterminale
dans laquelle l'attelle droite bénéficie d'une réserve
osseuse incluse dans la division B, et l'édentation de
l'hémiarcade gauche appartenant à la division A
Le plan de traitement tient compte de la disponibilité osseuse, de l'état des dents restantes ainsi que de l'état
matériel du patient
Dans le cas de la division A des édentations molaires, deux implants radiculaires ou plus sont nécessaires
La division B des édentations de classe I convient également aux prothèses articulaires
Des implants minces en forme de racine seront appliqués en plus grand nombre que dans le cas de la division
A, il est recommandé d'appliquer un implant pour chaque dent manquante.
En raison de la limitation de la hauteur osseuse par le sinus maxillaire ou le canal mandibulaire, l'ostéoplastie
est rarement utilisée car elle entraîne un rapport couronne / corps d'implant défavorable.
Dans les conditions des parafonctions, la division B doit être augmentée en division A
En cas d'édentations terminales osseuses compromises (division C):
Orientation du patient vers une solution prothétique mobilisable
Augmentation du substrat osseux déficient par greffe et application d'implants à vis
Application d'implants sous-périostés
Dans la mandibule - transposition du nerf alvéolaire inférieur
La division D dans les édentations biterminales se produit plus
fréquemment dans la mâchoire et se présente comme option de
traitement d'élévation des sinus
Au niveau mandibulaire, des greffes onlay sont appliquées
de la crête iliaque suivie d'implants endo-osseux
Classe II
Édentations terminales unilatérales
La plupart des patients atteints de ce type d'édentation n'ont pas besoin
de prothèse car ils peuvent assurer une fonction masticatoire
satisfaisante du côté controlatéral - la demande se produit lorsque les
signes et symptômes de lésions de l'ATM apparaissent.
La plupart des patients ont une disponibilité osseuse volumétrique dans
les divisions A ou B.
Les implants endo-osseux peuvent être appliqués avec un diamètre, une
longueur et un nombre correspondant à la situation clinique
Les dents antagonistes de la brèche édentée, qui souffrent fréquemment
de migrations verticales inégales du plan occlusal, doivent être prises en
compte.
Classe III
Édentation latérale intercalée, située dans la zone prémolaire molaire sans dépasser la ligne médiane
Les situations cliniques les plus courantes - édentation latérale ou frontale édentée et édentations intercalées,
postérieures et prolongées
Dans ce dernier cas, l'édentation est prothétiquement indépendante, à l'aide d'implants, sans inclure de dents
naturelles dans la prothèse
Dans le cas de la division A, des implants radiculaires peuvent être utilisés; en règle générale, la solution
prothétique définitive ne doit être ancrée que sur les implants
La division B peut être traitée conjointement indépendamment des dents naturelles à l'aide d'implants de petit
diamètre - l'ostéoplastie n'est pas couramment utilisée en raison de la limitation osseuse
La division C nécessite une augmentation osseuse dans les zones latérales avant l'application de l'implantation
Dans la zone frontale maxillaire, l'augmentation osseuse préimplantatoire est la seule solution disponible
Dans la mandibule dans la zone frontale, les implants peuvent souvent être appliqués tels quels
La division D est extrêmement rare en clinique, en classe III.
Classe IV
Il comprend les édentations frontales qui dépassent la ligne médiane - dans ce cas, lorsque les canines sont
présentes, les œuvres fixes sont fréquemment utilisées.
Causes courantes - traumatisme, dommages parodontaux
Dans ces situations, la disponibilité osseuse volumétrique est réduite, notamment au niveau vestibulaire
Une greffe est souvent nécessaire pour une mise en place correcte de l'implant
La division A de la quatrième classe apparaît rarement - elle convient à l'application d'implants endo-osseux en
forme de racine
La division B est fréquemment traitée par augmentation vestibulaire - l'application d'implants minces peut
compromettre l'esthétique et l'hygiène de la construction prothétique
La division C nécessite exclusivement l'augmentation et l'application d'implants radiculaires
La division D est retrouvée après un traumatisme majeur ou des résections oncologiques - procédures de greffe
étendues
Classification de l'édentement total
La classification de l'édentation totale développée par Misch divise le processus alvéolaire en trois régions et
intègre également la classification de la disponibilité osseuse volumétrique.
La mandibule est divisée topographiquement en trois régions: une frontale - entre les deux trous du menton -
et deux régions latérales - entre le trou du menton et le trigone rétromolaire.
Le maxillaire décrit - une région frontale, entre les deux premières prémolaires, située dans la plupart des cas
en avant du sinus maxillaire - et deux régions latérales, postérieures - s'étendant des secondes prémolaires au
niveau de la tubérosité maxillaire; ces zones sont situées sous le sinus maxillaire, qui détermine la hauteur
osseuse disponible pour implantation
En fonction de la disponibilité osseuse existante dans chacune des régions topographiques mentionnées, Misch
2005 établit 3 types d'édentations totales.
Le type I est décrit lorsque les trois zones topographiques maxillaires ou mandibulaires ont la même
disponibilité osseuse volumétrique, encadrées dans l'une des 4 divisions.
IA - implants endo-osseux en forme de racine dans un nombre et une topographie correspondant au plan
prothétique
IB - application d'implants de petit diamètre; - fréquemment dans la zone frontale, une ostéoplastie peut être
réalisée et l'application d'implants de diamètre standard ou de grand diamètre; - dans la zone latérale, là où le
sinus maxillaire ou le canal mandibulaire limite la hauteur d'implantation, l'ostéoplastie n'est plus possible de
sorte que des implants de petit diamètre sont positionnés - pour compenser la surface de contact réduite avec
l'os, dans la zone postérieure un implant est appliqué chaque unité dentaire; - une autre option possible pour la
mâchoire = expansion osseuse «étalement osseux» et application d'implants de diamètre standard.
IC-w - travail fixe nécessite une augmentation osseuse - greffe onlay; - le travail mobilisable peut bénéficier de
l'ostéoplastie
IC-h - solutions prothétiques mobilisables avec support exclusif sur implants ou support sur implants et support
muqueux (MP-4, MP-5 Misch); - si une solution prothétique fixe est souhaitée, il est nécessaire d'augmenter le
support osseux par greffe onlay à l'élévation mandibulaire et sinusale, à la mâchoire
ID - la pire situation clinique du restaurant prothétique; la pose d'implants endo-osseux s'accompagne de
risques de fractures, l'apparition de complications d'implantation entraîne fréquemment des fractures osseuses
pathologiques difficiles à combattre; cette situation clinique nécessite une augmentation osseuse dans un
volume important, grâce à l'utilisation de greffons de la crête iliaque placée sur l'apophyse alvéolaire,des
ostéotomies LeFortI avec interposition ou greffons libres
péroné microvascularisé
Le type II comprend les arcades dentaires complètement édentées, dans lesquelles la zone antérieure a une
disponibilité osseuse différente de celle des arcs postérieurs qui, à leur tour, ont la même réserve osseuse à
droite et à gauche.
Le type d'édentation sera suivi des deux initiales qui désignent la division osseuse présente au niveau
frontal et latéral - un arc totalement édenté IIA, B présentera une disponibilité osseuse de la division A
dans la zone frontale et une B dans les zones latérales
Implants radiculaires IIA, B de diamètre standard dans la zone frontale et implants de petit diamètre dans
les zones latérales; - si possible, l'ostéoplastie est pratiquée dans les zones latérales et des implants de
diamètre standard sont également appliqués ici; - la greffe en onlay des zones latérales, afin d'augmenter
la largeur du processus alvéolaire, n'était pratiquée que lorsque les implants de petit diamètre ne pouvaient
pas faire face aux exigences fonctionnelles ou esthétiques des patients
IIA, C dans la mandibule, en raison de la biodynamie, les implants les plus fréquemment utilisés de forme
de racine et de diamètre standard uniquement dans la zone frontale, utilisant la prothèse mobilisable RP-4,
RP-5; - pour les prothèses fixes, une greffe onlay est nécessaire; au niveau de la mâchoire, le plancher
sinusal peut être relevé
IIA, D rarement rencontré en pratique clinique, traitement similaire au type IIA, C
IIB, C peut être traité de deux manières: la zone frontale, si la hauteur osseuse le permet, peut être transformée
par ostéoplastie en division A et est ainsi traitée comme IIA, C; dans les conditions de faible hauteur dans la
zone frontale, l'élévation des sinus est pratiquée dans les zones latérales et l'ensemble de l'arc est traité comme
IB; - ostéoplastie de la zone frontale et traitement de la totalité de l'arcade car la CI est préférée pour la
mandibule - solutions mobilisables MP-5
IIB, D rarement retrouvé dans la mandibule mais présent dans la mâchoire - Traitement IIB, C à la différence
que le volume osseux greffé au sinus maxillaire est plus élevé en cas de division D - temps d'intégration plus
long
Type III - a une distribution différente de la réserve osseuse dans les deux zones latérales. La zone frontale peut
être différente des zones latérales et celles-ci à leur tour diffèrent l'une de l'autre; il est donc accompagné de 3
initiales
Le premier nommera la division osseuse à l'avant, le second reflétera le volume osseux dans la zone
postérieure droite et le troisième fournira des informations sur la zone latérale gauche.
Les options thérapeutiques sont multiples dans le cas de ce type III d'édentation totale, elles représentent une
combinaison des solutions implant-prothétique décrites précédemment, au sein des autres types d'édentation
totale.
La zone frontale est déterminée lors de l'établissement du plan de traitement thérapeutique
Le but d'élaborer une classification des arcades dentaires en implantologie n'est pas seulement purement
théorique mais plutôt pratique, facilitant et normalisant le plan thérapeutique
