LES TROUBLES DU RYTHME
CARDIAQUE
PLACE DE L’INFIRMIER DANS LA PRISE EN
CHARGE INITIALE
Dr AMEL CAHAKROUN
SERVICE DE CARDIOLOGIE
HOPITAL UNIVERSITAIRE DE BIZERTE
INTRODUCTION
Le cœur est un muscle stimulé par un circuit électrique, ce qui lui
permet de pomper le sang qui irrigue tout notre corps. Grâce à ce
système électrique, le cœur se contracte à un rythme régulier,
synchrone : les cellules s’activent de
manière coordonnée et automatique.
Le cœur se divise en 4 parties : deux oreillettes et deux ventricules.
C’est le nœud sinusal, situé dans l’oreillette droite, qui régule les
battements du cœur. De là, l’influx électrique chemine jusqu’aux
ventricules par un tissu spécialisé appelé tissu nodal.
Dans certaines circonstances anormales, il arrive que la transmission
de l’influx électrique du cœur soit ralentie, voire interrompue,
ralentissant le rythme cardiaque. C’est ce qu’on appelle la
bradycardie. À l’inverse, si le tissu nodal génère une activité
anormale, cela peut déclencher des extrasystoles ou des tachycardies.
C’est ce qu’on appelle les troubles du rythme cardiaque
DÉFINITION
Les troubles du rythme cardiaque sont des anomalies de
l’activité électrique qui déclenche et régule l’activité du
muscle cardiaque.
FACTEURS FAVORISANTS
L’âge avancé (facteur dégénératif).
L’hypertension artérielle, l’anémie, les dysthyroidies, une forte fièvre.
Les excitants cardiaques dont l’abus de café, la nicotine, l’alcool,
certains médicaments, certaines drogues.
Les troubles ioniques et hydo-électrolytiques (en particulier le calcium
et le potassium)
.
Des facteurs psychiques tels la dépression ou le stress.
Un changement climatique trop brutal, surtout chez une personne âgée.
MOYENS DE CONFIRMATION
L’exploration minimale de l’activité électrique du cœur
au repos se fait à l’aide d’un électrocardiogramme ou
ECG, examen clé pour le diagnostic des troubles du
rythme. Cependant les troubles sont parfois ponctuels et
non visibles sur l’ECG. Ils nécessitent alors la réalisation
d’examens complémentaires : holter, épreuve d’effort,
exploration électrophysiologique
L’ECG DE REPOS
L’ECG donne des informations sur la fréquence, la
régularité et la synchronicité des excitations des
oreillettes et des ventricules :
L’onde P correspond à l’excitation des deux oreillettes
L’onde QRS correspond à l’excitation des ventricules
L’onde T reflète la relaxation des cellules cardiaques
(dépolarisation).
HOLTER RYTHMIQUE
Des électrodes sont reliées par un câble à un
enregistreur portable qui mémorise toute l’activité
électrique du cœur pendant une période de 24 à
48 heures. Le médecin peut ensuite établir une
corrélation entre les symptômes notés par le
patient et le tracé électrique. L’enregistrement
peut se faire « à la demande » et le patient
le déclenche lui-même lorsqu’il ressent des symptomes.
L’EPREUVE D’EFFORT
C’est l’examen idéal pour déceler et analyser un
trouble du rythme qui n’est décrit par le patient
qu’à l’effort. Sur un vélo statique ou sur un tapis
roulant, le patient accomplit un effort progressif et
bien défini, en fonction de son âge et sous contrôle
médical. Un ECG est enregistré simultanément
ainsi que la fréquence du cœur et la pression dans
les artères.
L’EXPLORATION
ELECTROPHYSIOLOGIQUE
L‘exploration électrophysiologique est un examen
plus complexe car elle est invasive (et nécessite
donc une anesthésie locale voire parfois générale).
Cette exploration permet d’enregistrer l’activité
électrique par des électrodes placées à l’intérieur
du cœur. Elle permet d’étudier avec précision la
conduction électrique dans le tissu nodal, ainsi
qu’à déclencher les tachycardies et en analyser le
mécanisme.
SYMPTOMES ???
SYMPTÔMES
Palpitations
Dyspnée
Douleurs thoraciques
Asthénie, pâleur
Lipothymies, vertiges
Syncope, perte de connaissance, troubles de la
conscience
Chute
Mort!!!
BRADYCARDIE-TACHYCARDIE
Un rythme normal est un rythme sinusal= piloté par le
nœud sinusal puis contraction oreillettes/ventricules (60-
80 bpm)
Une bradycardie=ralentissement de la FC inférieure à
50bpm
Une tachycardie est une accélération de la FC supérieure
à 100bpm
LES TROUBLES SUPRA-
VENTRICULAIRES(1)
La tachycardie auriculaire: excitation anormale des
oreillettes
LES TROUBLES SUPRA-
VENTRICULAIRES(2)
La FA: la plus fréquente!, arythmie complète par
fibrillation atriale (ACFA): désorganisation anarchique
de l’activité électrique au niveau des oreillettes ;
contractions irrégulières, rapides et inefficaces.
Risque de complications thromboemboliques
car stase dans les oreillettes.
LES TROUBLES SUPRA-
VENTRICULAIRES(3)
Le flutter auriculaire: tachycardie régulière avec un
ECG particulier en « dents de scie »
Risque de complications thrombo-emboliques
LES TROUBLES SUPRA-
VENTRICULAIRES(4)
L’extrasystole auriculaire= contraction prématurée des
oreillettes
LES TROUBLES SUPRA-
VENTRICULAIRES(5)
Le syndrome de Wolff Parkinson White= anomalie
congénitale du circuit électrique cardiaque avec une voie
de conduction auriculo-ventriculaire supplémentaire
faisant court-circuit
ONDE DELTA D’UN WPW
LES TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRE (1)
La tachycardie ventriculaire (TV)= excitation anormale
des ventricules, rapide et régulière
La fibrillation ventriculaire(FV)= désorganisation
anarchique de l’activité électrique au niveau
ventriculaire; contractions rapides , irrégulières et
inefficaces risque d’ACR
L’ESV= contraction prématurée des ventricules
La torsade de pointe=tachycardie ventriculaire sévère
avec un QRS large risque de FV donc de mort
TV
LES TROUBLES DE LA CONDUCTION
Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)= troubles de la
conduction entre oreillettes et ventricules.
Les blocs de branches= ralentissement de la conduction
électrique sur l’une des branches du faisceau de His.
Les blocs sino-auriculaires= barrage de la conduction
entre le nœud sinusal et oreillette
CONDUITE À TENIR (1)
Aux urgences et à l’USIC:
Certains troubles du rythme et de la conduction sont des
urgences vitales surtout dans un contexte d’IDM et de
dyskalièmies
Scope (monitoring cardiaque)
Expliquer au patient la situation et le rassurer
Surveillance continue des paramètres hémodynamiques:
pouls, PA, SaO2
Mettre en place une VVP
Bilan sanguin: iono, GS, bilan de coagulation
Surveillance clinique du patient: respiration, marbrures,
sueurs, état de conscience, douleurs, saignement.
CONDUITE À TENIR (2)
Préparer une cardioversion si nécessaire ou un CEE
(FV,TV!)
BASES DU TRAITEMENT
Ralentissement du rythme sinusal: AA, CEE,
Défibrillateur
Ralentissement de la FV: stimulation vagale,
bétabloquants, digitaliques, inhibiteurs calciques,
amiodarone
Prévention des récidives: AA, stimulateur atriale
permanent
Prévention des embolies (AVC): AVK ( vérifier toujours
une bonne anticogalation), aspirine
CAT
La CAT est variable en fonction des symptômes, de
l’étiologie, de la cardiopathie sous jacente, du
contexte…..
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
QUESTIONS????
CAS CLINIQUE
Infirmier(e) dans une unité de soins intensifs de cardiologie, vous devez
"prendre soin", le lundi 24 Fevrier 2003, de 13h30 à 21h15, de Monsieur
r., 55 ans, hospitalisé depuis le samedi 22 février 2003, pour un infarctus
du myocarde consécutif a un effort prolongé entraînant une chute de vélo
et une plaie à l'avant-bras droit nécessitant après désinfection la pose de
stéristrip plus pansement occlusif.
Le SAMU, rapidement sur place, a diagnostiqué un infarctus du
myocarde et monsieur R. transféré dans un CH bénéficie d'une
coronarographie avec angioplastie et pose d'un stent.
A son arrivée dans l'unité de soins intensifs, Monsieur R. ne ressent plus
de douleurs.
TA: 17/8
FC: 90
Rythme sinusal
Bilan biologique réalisé a son arrivée :
N.F.S. - plaquettes
T.P. - T.C.A. - fibrine
Groupe
Enzymes cardiaques
Ionogramme sanguin - glycémie - urée - créatinine
Bilan radiologique a l'arrivée :
radio pulmonaire au lit
E.C.G. et monitoring en permanence
Son épouse, présente au moment du transfert, précise que son mari,
artisan peintre, a depuis quelques mois une fatigue et un surmenage
liés a une charge de travail très importante, avec des déplacements a
30 kms du domicile. Il emploie deux ouvriers, elle-même assurant la
comptabilité.
Monsieur R..
est hypertendu depuis l'âge de 40 ans, et traité par AMLOR*
5mg, 1 gélule le matin.
Présente une surcharge pondérale : 85 kgs pour 1m80 (il
déjeune la plupart du temps dans des cafétarias ou alors
mange un sandwich avec ses ouvriers).
Fume 8 a 10 cigarettes par jour depuis qu'il a effectué son
service militaire.
Pratique peu de sport, seulement du vélo le week-end quand
il a le temps.
Dans les suites immédiates de l'infarctus, Monsieur R; a
présenté des troubles du rythmes a types E.S.V. bigéminées et
a été mis sous P.S.E. d'Amiodarone.
A ce jour, lundi 24 février
Monsieur R. ne présente aucune douleur thoracique, ni dyspnée.
Il est fatigué, a peu dormi cette nuit et a somnolé dans la matinée
et a fait part, au cours de la toilette ce matin, de son inquiétude
concernant son avenir.
Monsieur R. n'a pas beaucoup d'appétit.
Ses constantes
température : 38°2
T.A. : 12/7
F.C. : 95
Le tracé électrique montre un rythme sinusal avec persistance
d'E.S.V. isolées.
Les prescriptions médicales de ce jour sont
Héparine : 30 000 U.I./24h en 2 P.S.E. 7h-19h remplis a 48 mL
Amiodarone* : 450 mg/24h soit 3 ampoules de traitement a arreter a 20h
Et relais par : Cordarone* 200mg : ½ comprimé matin et soir a débuter ce
soir a 18h30 au repas. Risordan* 2 mg/h au P.S.E (preparation sur 24h)
Glucosé 5% : 500cc/24h
Repos strict au lit
A 14h30
Monsieur R. sonne, il a son avant-bras gauche chaud et douloureux et le
point de ponction du cathéter périphérique est rouge.
A la même heure, vous recevez les résultats du bilan sanguin réalisé ce
matin :
T.C.A. malade : 90 secondes Témoin : 30 seconde
taux de prothrombine : 100%
plaquettes : 195 000
QUESTIONS
Q1
Décrire le mécanisme physiopathologique de l'infarctus.
Q2
Dans le cas ou le malade est loin d'un CH réalisant des
angioplastie, une fibrinolyse peut être réalisée par le
médecin du SAMU
expliquer le principe d'un fibrinolytique
préciser le délais a respecter après l'apparition des
symptômes pour envisager ce traitement
Q3
Citer 7 conseils indispensables à donner à un malade qui est
sous traitement par anti-vitamine K.
Q4
En accord avec Monsieur R.. identifier les conseils d'éducation
en santé que vous lui proposeriez.
Q5
identifier les problèmes de santé, besoins, complications ou
risques que présente Monsieur R..
définir des objectifs
proposer des actions personnalisées, réalistes et réalisables.
Citer les éléments permettant l'évaluation des actions et
l'atteinte des objectifs
