Anesthésie pour Coeliochirurgie
abdominale
INTRODUCTION
• Un grand nombre d’actes de chirurgie digestive
est réalisé par voie laparoscopique.
• La chirurgie laparoscopique améliore la période
postopératoire.
• Le pneumopéritoine et les positions du patient
induisent des modifications physiopathologiques
à l’origine de contraintes spécifiques.
INTRODUCTION
• meilleure récupération post-op
• absence d'augmentation de la mortalité (!)
• L’accueil du patient au bloc opératoire est une
étape importante.
• L’utilisation d’agents anesthésiques généraux
de courte durée d’action raccourcit la période
de réveil.
I - Matériel
1.1) Système optique :
• optique
• caméra
• moniteur télé
• générateur de lumière froide et câble :
dégagement de chaleur important risque pour
le patient, l'équipe et le matériel
I - Matériel
1.2) Système d'insufflation :
• insufflateur (caractérisé par le débit)
• tuyau d'insufflation
• réchauffeur d'air
• pression d'utilisation : 12 à 15 mmHg de CO2
• but du pneumopéritoine :
– écarteur de la coeliochirurgie
– disséquer : barodissection
– hémostase
• gaz insufflé : CO2 = gaz soluble, diffusible
• effets du pneumopéritoine :
– hémodynamique : baisse du retour veineux, baisse du débit cardiaque
– cérébral
– diurèse
– ventilation ( baisse CV)
• hyperpression ? :
– problème technique
– problème anesthésique
I - Matériel
1.3) Electro-chirurgie :
• but :
– section
– coagulation
• matériel :
– bistouri électrique
– plaque
• mode :
– monopolaire : électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure
pour le patient.
– bipolaire : électricité va d'un pôle de la pince vers l'autre, donc moins de
danger de brûlure.
I - Matériel
1.4) Système d'irrigation - aspiration :
• Ringer Lactate, Sérum Physiologique.
1.5) Trocarts :
• Utilisation directe (avec risque de perforation d'organes
car le premier trocart est enfoncé à l'aveugle) ou open-
coelio (passage des différents plans avec ouverture au
bistouri et matériel classique de chirurgie).
1.6) Instrumentation :
• idem à la chirurgie classique.
II - Installation du patient - Précautions
2.1) Douleurs post-op :
• laparotomie : douleurs dues à :
– position valves
– dilatation anses grêles
– voie d'abord
• laparoscopie : douleurs dues à :
– gaz
– position du poignet
– position avec le SPE (Sciatique Poplité Externe)
– position avec plexus brachial (épaulières)
II - Installation du patient - Précautions
2.2) Type d'installation :
• Décubitus dorsal avec position extrême =
position de Trendelenbourg.
Coeliochirurgie digestive
1)Lithiase vésiculaire :
• 95 % en coeliochirurgie
• baisse mortalité globale liée à baisse complications médicales
• conversion : 6 % (= passage en laparotomie classique)
• complications médicales :
– 4,8 % en coelioscopie
– 9,5 % en laparotomie
• moins de douleur post-op
• diminution séjour hospitalier :
– 1 à 4 jours en coelioscopie
– 4 à 8 jours en laparotomie
Coeliochirurgie digestive
2) Appendicectomie :
• Intérêt :
– doute dgn (intuitif)
– obésité (intuitif)
– péritonite (intuitif)
– diminution douleur
– diminution durée hospitalisation
– reprise du travail plus précoce
– moins d'abcès de paroi
– mais plus long et plus coûteux
Coeliochirurgie digestive
3) RGO :
• diminution durée de séjour
4) Colon :
• De plus en plus de sigmoïdectomie
5) Hernie inguinale
6) Urgence :
• occlusion
• péritonite
• diagnostic
Anesthésie Pour Coeliochirurgie
Introduction
• chir à ventre fermé
• 4 points de ponction
• premiers gestes à l'aveugle (=> problèmes...)
• vision : caméra écran
• pneumopéritoine par insufflation de CO2
• augmentation PIA (Pression Intra Abdominale)
• position : lothotomie (allongé avec jambes écartées)
+ déclive ou proclive
• instrumentation adaptée
Réalisation
• aiguille d'insufflation (à l'aveugle)
• insufflateur
• pression autorégulée : 8 - 12 mmHg
• trocart - caméra
• instrument (palpateur, bistouri)
Indications
• cholécystectomie ++
• lithiase biliaire non compliquée
• vagotomie
• ulcère perforé
• RGO
• appendicectomie
• hernie inguinale bilatérale
• exploratrice, abdomen aiguë
• colectomie ?
• gynécologie
Avantages par rapport à la laparotomie
• Du plus important au moins important :
• fonction respiratoire :
– coelio => syndrome restrictif :
• baisse débit et volume, moins sévère par rapport à la laparotomie
• récupération plus rapide
– hypoxémie post-op moins fréquente
– moins de complications
• douleur post-op :
– consommation analgésique : moins importante mais variation
interindividuelle
– douleur scapulaire droite : pendant 48 h, invalidante, gênante. Le CO2 est
piégé en inter-hépato-diaphragmatique => traction des ligaments phréno-
hépatiques. En fin d'intervention : bien laver ou injecter localement de la
Xylocaïne.
Avantages par rapport à la laparotomie
• durée hospitalisation :
– avantage le mieux démontré : 2 jours contre 1 semaine !
Ambulatoire quand même difficile car le minimum
recommandé est de 48 h à cause des risques hémorragiques.
• durée convalescence :
– reprise activité domestique : baisse : 12 9 j contre 20 16 j...
– reprise activité professionnelle : identique en France (S.S.
rembourse arrêt de travail...)
– suites jugées nettement plus simples et plus confortables
• esthétique :
– c'est le plus important pour le patient !
Conséquences per-opératoires
Elles se produisent obligatoirement.
1) Conséquences hémodynamiques générales per-opératoires :
• baisse DC (Débit Cardiaque) lié à augmentation PIA
(diminution de 20 à 30 % du DC) :
– <- baisse retour veineux :
• compression veine cave
• stase veineuse
• augmentation pression intrathoracique
• proclive majore baisse retour veineux
– <- augmentation post charge VG
1) Conséquences hémodynamiques
générales per-opératoires :
• augmentation résistances vasculaires périphériques :
– <-compression cave, splanchnique, aorte
– <- facteur humorale (élévation ADH ++) (pas de diurèse durant
l'insufflation)
• TA :
– habituellement : augmentation PA (de 20%), FC identique
(PA = DC x RVS)
– si baisse volémie, baisse inotropisme, ou grande
augmentation PIA : hypoTA => collapsus (ttt = remplissage
vasculaire)
2) Conséquences hémodynamique régionale per-opératoires:
• Données surtout expérimentales :
• baisse perfusions spléniques, mésentériques
• augmentation PIC
• baisse perfusion rénale et filtration glomérulaire
3) Conséquences respiratoires per-opératoires
Hypercapnie :
• augmentation PaCO2
• augmentation Fte CO2
• augmentation VCO2 (+ 20 - 30 %)
• VO2 stable car réabsorption CO2, surtout en début
d'intervention
• * péritonéale : limitée par compression vaisseaux
péritonéaux par augmentation PIA
• * extrapéritonéale (hernie hiatale,...) : réabsorption
proportionnelle à pression et volume CO2 insufflé
3) Conséquences respiratoires per-
opératoires
Augmentation PIA :
• Conséquences de l'augmentation de la PIA :
• baisse compliance pulmonaire ( 30 %)
• augmentation résistances ( 30 %)
• augmentation pressions voies aériennes
• altération Va/Q
• = > Intubation Oro Trachéale !
• Peu de conséquences cliniques...
VI - Complications de la coeliochirurgie
• Fréquence des complications après une cholécystectomie :
• Coelioscopie Complications 2% Décès 0,04 %
• Laparotomie Complications 10 % Décès 0,02 %
Coeliochirurgie :
• moins de complication
• mortalité non diminuée
• complications surtout chirurgicales (50 %)
Laparotomie :
• plus de complications
• complications volontiers mineures
• importance du terrain
1) Complications liées au pneumopéritoine et à la position
a) Complications cardiovasculaires :
• Augmentation PA (contrôlée par l'anesthésie)
• hypoTA per op fréquente, favorisée par :
– PIA > 15 mmHg
– hypovolémie (++ chez hypertendus)
• est plus fréquente dans chir orifice hiatal
• arythmie rare et non spécifique si
normocapnie
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
b) Complications respiratoires :
• PNO (PNeumOpéritoine) : rare (1/8.000), ++ lors de l'insufflation
– mécanisme :
• barotraumatisme (= chute brutale de la PetCO2, un poumon devient muet)
• communication pleuro-péritonéale congénitale (= augmentation PetCO2
brutale)
– CAT :
• exsuffler pneumopéritoine
• discuter conversion
• drainage pas toujours nécessaire (seulement qd barotraumatisme)
• Intubation sélective :
– dgn différentiel avec PNO
– mécanisme : ascension du médiastin (carène) lors du pneumopéritoine,
changement de position de la sonde d'intubation qui devient sélective
à droite)
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
c) Complications liées à l'insufflation de CO2 :
• Hypercapnie :
– habituelle
– début insufflation plateau en 15 min
– facilement contrôlée par augmentation ventilation (15 - 20 %)
– cas particulier : insufflation sous-péritonéale (colectomie, hernie inguinale)
et sous-médiastinale (hernie hiatale) hypercapnie plus sévère (pas de
plateau)
– hypercapnie difficile à maîtriser = insufflation extrapéritonéale = mauvais
positionnement de l'insufflateur :
• sous-cutanée emphysème sous-cutané :
– fréquent au début de l'intervention
– parfois tardif (déplacement accidentel de l'insufflateur)
• intra-luminale (colon) : lente à corriger (en SSPI)
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
• Embolie Gazeuse :passage intravasculaire de CO2 :
– injection directe dans un vaisseau ou viscère plein (foie)
– hyperpression intra abdominale + plaie veineuse
– relargage secondaire après exsufflation (capté dans système porte)
• le plus souvent : début intervention
• favorisé par ATCD chir abdo
• gravité : dépend de la quantité de gaz insufflé (volume et débit)
• forme mineure : simple augmentation de FetCO2
• embol massif :
– = blocage gazeux au niveau des cavités cardiaques droites et artère
pulmonaire
– => collapsus
– => insuffisance cardiaque droite
– => effondrement FetCO2
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
• prévention :
– prudence en cas de chir abdo antérieure
– vérification position insufflateur
– insufflation faibles volumes sous faible pression
– monitorage FetCO2
– arrêt insufflation si augmentation ou diminution anormale de CO2.
• Ttt :
– ventilation FiO2 = 100 %
– si cathéter central dans OD : aspiration gaz
– Trendelenbourg + décubitus latéral gauche (le gaz reste en bas + amélioration
du retour veineux)
– MCE
– oxygénothérapie hyperbare
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
d) Complications thrombo-emboliques :
• PIA + proclive => stase veineuse
• pression veine fémorale commune = + 80 %
• augmentation flux
• baisse surface de section
• risque théorique, non majoré, rien de
spécifique
• ttt préventif habituel
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
e) Complication liées à l'installation :
• lésions nerveuses : (dues au matériel très
volumineux pour la coelio)
– par compression (jambes), favorisées par obésité
– par étirement (plexus brachial)
• risque de régurgitation (plus important)
2) Complications liées au terrain :
• morbidité et mortalité de la cholécystectomie par laparotomie sont
corrélées aux facteurs de risque
• intéret de la coeliochirurgie ? (risque identique quand augmentation ASA
(3 - 4))
• chez le patient à haut risque cardiorespiratoire, la coeliochirurgie peut
être tentée MAIS :
– variations hémodynamique brutales
– décompression cardiaque retardée (réveil)
– acidose respiratoire et/ou métabolique difficile à contrôler
– FetCO2 mal corrélée à PaCO2 ! (Gaz du sang à renouveler souvent)
– monitorage invasif : PA sanglante, Swan Ganz, DC, SvO2, GDSg répétés
– conversion facile
– surveillance prolongée au réveil
– transfert en USI
– discuter l'intéret de la coeliochirurgie !!
3) Complications de la coeliochirurgie
a) Complications chirurgicales :
• manoeuvre à " l'aveugle "
• vision en 2 dimensions
• absence d'informations tactiles
• difficultés d'hémostase
• inexpérience de l'opérateur
3) Complications de la coeliochirurgie
b) Complications communes : hémorragiques et viscérales
• hémorragiques :
– causes = introduction à l'aveugle de l'insufflateur, de trocarts,
dissection pédicules vasculaires
– souvent mineures, facile à contrôler
– parfois majeures (aorte, veine cave) pronostic vital en jeu
– possibilité de transfusion rapide dans le bloc opératoire
– carte de groupe + RAI<3 j ok
• perforations viscérales :
– tube digestif, vessie, utérus,...
– causes : insufflateur, trocarts, électrocoagulation (se voit en post-op !)
– souvent méconnues en per-op
– dgn retardé = gravité
– septicémie, péritonite, fistule digestive
3) Complications de la coeliochirurgie
c) Complications de la cholécystectomie :
• lésions des voies biliaires :
– voie biliaire principale = 70 % des lésions
– dgn retardé : 50 % des cas
– cause : confusion cystique - voies biliaires principales
(inexpérience de l'opérateur)
– ttt :
• anastomose biliodigestive
• hépatectomie
• transplantation
3) Complications de la coeliochirurgie
d) Complications de la hernie hiatale :
• pneumomédiastin :
– avec PNO +++
– hypercapnie
– emphysème sous-cutané cervical
– au maxi : syndrome cave supérieure avec collapsus
• perforation oesophage: (médiastinite)
• Complications de la coeliochirurgie :
• prévention et attitude pratique
• risque juridique :
– important car réputation d'innocuité
– complication = plainte
• => dossier médicale PARFAIT : tout doit être écrit
• => information du patient sur le risque de conversion
• les complications sont rares mais parfois catastrophiques et surtout chirurgicales :
• => anesthésie avec consultation pré-anesthésique et monitorage habituel
Anesthésie et coeliochirurgie
Consultation pré-anesthésique
• évaluer le risque
• discuter l'opportunité de la coeliochirurgie
• prévoit le monitorage
• préparer les suites (USI ?)
• informer le patient : incidents mineurs
(douleurs scapulaires, nausées,...), conversion
Contre-Indications
• Absolues :
– urgence extrême
– état de choc
– emphysème bulleux
– PNO spontané récidivant
– dérivation péritonéo-jugulaire, ventriculo-péritonéale
– HTIC, glaucome ?
• Relatives :
– grossesse
– troubles de l'hémostase
– hypertension portale
– obésité
– ...
Période per-opératoire
• Anesthésie Générale
• IOT (Intubation Oro-Trachéale)
• VC (Ventilation Contrôlée)
• pas d'agents spécifiques
MAIS :
• relâchement musculaire PARFAIT
• durée pas toujours prévisible
• pas de temps de fermeture de paroi
• => indication des curares intermédiaires au pousse-
seringue électrique
Monitorage
• PANI
• capno +++
• scope
• ventilation (spiro, pression,...)
• SpO2
• curarimètre
Prévention
• des lésions viscérales :
– aspiration nasogastrique pour vidanger l'estomac (à enlever en fin
d'intervention)
– sonde vésicale pour vidanger la vessie (diminue le risque de
perforation)
• des lésions neurologiques :
– épaulière (pour Trendelenbourg)
– appuis jambiers
– étirement plexus brachial
• de l'hypothermie :
– réchauffement cutané
Spécifité de la coeliochirurgie
• faire attention dès le début
• accident possible à tout moment
• attention à la volémie
• prévoir une transfusion rapidement : le matériel
doit être dans le bloc, présence de voie veineuse de
bonne qualité)
• surveillance PIA
• Si problème : exsufflation et conversion
Réveil
• SSPI
• surveillance habituelle
• Attention aux complications retardées :
– PNO
– hémorragie
– hypercapnie prolongée
– décompensation (sur terrain cardiovasculaire)
Post-opératoire
• fréquence des complications retardées
• douleur abdominale diffuse persistante :
valeur d'alarme
• complication : rares mais catastrophique
MEFIANCE !
Conclusions
• Avantages ++++
Absence de grande cicatrice visible, reprise plus rapide d’une
activité, et diminution des douleurs post-opératoires, sont
les avantages classiques de la coelioscopie.
• Inconvénients :
dans certaines situations, la voie coelioscopique ne peut être
réalisée.
certaines interventions, surtout en cancérologie, ne sont pas
accessibles à ce type de voie d'abord.
Cette technique repose sur une vision indirecte, donc plus limitée.
Certaines complications sont dûes à cette limite technique.
Des douleurs localisées au niveau des orifices de trocart, peuvent
exister.
Conclusions
Risques
• En cas de difficulté opératoire, votre chirurgien peut être contraint de transformer
votre intervention en chirurgie conventionnelle en réalisant
une laparotomie (ouverture classique du ventre)
• Les risques sont essentiellement dépendant de l'ampleur de la chirurgie à effectuer.
L'introduction des trocarts peuvent induire des plaies des intestins, des voies
urinaires voire de gros vaisseaux sanguins.
• Lorsque ces complications sont identifiées durant l'intervention, elles sont prises en
charge. Rarement, elles passent inaperçues, et c'est en post-opératoire que, devant
des problèmes, le diagnostic peut-être porté.
• Exceptionnellement, lors de l'insufflation du gaz, votre organisme ne supporte pas la
pression, et necessite soit un arret de la coelioscopie, soit une transformation de la
technique.
• Plus fréquement, un hématome sur les points d'insertion des trocarts ou
un abcès peuvent exister.
