HEMATOME RETROPLACENTAIRE
(HRP)
DECOLLEMENT PREMATURE DU
PLACENTA NORMALEMENT INSERE
(DPPNI)
Plan du cours
I. définition
II. Epidémiologie
III. Anatomopathologie
IV. Physiopathologie
V. Facteurs de risque
VI. Etude clinique
VII. Formes cliniques
VIII. Examens complémentaires
IX. Diagnostic différentiel
X. Complications
XI. Prise en charge
objectifs du cours:
- Evoquer le diagnostic d’ HRP devant toute
métrorragie ou douleur abdominale durant
le 3 ème trimestre de la grossesse
- Identifier les patientes à risque
- Privilégier en 1ere temps le pronostic
maternel
- prise en charge multidisciplinaire
- Prévenir les récidives par une surveillance
intensive .
- traitement préventif par l’aspirine lors des
prochaines grossesses
I. définition:
-Synonyme :Décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI)ou placenta abruptio
- Amas de sang entre le placenta et la caduque utérine dû à
un décollement précoce, plus ou moins étendu, du placenta
au cours de la grossesse ou du travail
Urgence obstétricale typique.
-
-pathologie paroxystique « coup de tonnerre dans un ciel
serein »
-Lapartie décollée prématurément du placenta
ne participe plus aux échanges fœto-maternels
Conséquences fœtales: souffrance aigue, mort
utéro
Conséquences maternelles : troubles
hémodynamiques ,anémie , césarienne, inertie,
hystérectomie , coagulopathie (CIVD ) décès
maternel
-l’étiologie n’est pas identifiée
II. EPIDEMIOLOGIE:
Accident obstétrical rare: 0,5 à 1 % des accts
30 % des hémorragies du 3ème trimestre
0.28 à 2,7% grossesses.
III. Anatomopathologie
- HRP = hématome décidual basal placentaire par rupture
d'une artériole au niveau de la surface de l'insertion du
placenta sur caduque déciduale
1-l’ aspect macroscopique de l’hématome:
-Caillot arrondi noirâtre +/- adhérent aux cotylédons et
déprimant le placenta en une cupule
qq cm à + de 10cm
-formes microscopiques
L’aspect microscopique:
-Amas hématiques (hématies+fibrine).
-Les cellules environnantes trophoblastiques et déciduales
contiennent de l’ hémosidérine.
-des lésions de la plaque basale.
-des vaisseaux villositaires et utéro-placentaires peuvent
montrer une vasodilatation, rare thrombose ou des zones de
rupture.
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
CAUSES Hématome
CAUSES décollement hémorragie
rétro-placentaire
Poussée hypertensive
Traumatisme
Poussée hypertensive
Retentissement Retentissement
Spasme
Traumatisme
artériel Retentissement Retentissement
Spasme artériel fœtal maternel
Rupture vasculaire fœtal maternel
Phénomènes
Rupture vasculaire
allergiques? Interruption des Hémorragie
Phénomènes
Ischémie aigue allergiques?
passagère échanges F-M /Mort si Troubles de la crase sanguine
Fragilité capillairepassagère
Ischémie aigue
surface du décollement par ouverture de l’hématome
Troubles
Fragilitéde
capillaire
l’ hémostase 30%-50% et libération dans la
Troubles de l’ hémostase
circulation générale de
thromboplastines : CIVD et
fibrinolyse
Ces troubles nécessitent une prise en
charge adaptée et rapide avec des
complication suites aux complications
multiviscérales :
choc hémorragique,
nécrose rénale tubulaire puis corticale,
cytolyse hépatique..
V. FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS
FACTEURSDE
DERISQUES
RISQUES
HTA gravidique; chronique ou pré éclampsie (40% à
50%)
(l’ HRP complique 2,3% des prééclampsies et 10% des HTA
chroniques)
Traumatisme abdominal(accident de la circulation..)
version par manœuvres externes pour présentation du
siège(surtout quand le placenta est d'insertion
antérieure) et la version par manœuvres internes...
Traction par le fœtus sur l insertion
funiculaire( cordon court ou circulaire
Multiparité
Age maternel avancé(>30 ans)et chez les très jeunes
primigestes (18ans )
Tabagisme, éthylisme et toxicomanie (cocaïne)
Thrombophilie congenitale (déficit en protéine C)
ATCD d’HRP
Décompression utérine/pratique d’amniocentèse
Fibromes ?
Dépassement de terme et malformations fœtales
conditions de travail …
RPM ;suite a une évacuation brutale d’hydramnios
Carences nutritionnelles : fer ,acide folique , vit B12 ,
Hyperhomocystéinémie
anticoagulant circulant: AC anti cardiolipine,
hypofibrinogènémie congénitale
Une chute brutale et profonde de la tension artérielle
maternelle suite à une anesthésie locorégionale au cours
de la grossesse peut déclencher le décollement prématuré
du placenta
VI. ETUDE CLINIQUE
-Survient de façon imprévisible
-métrorragies de sang noirâtre
-douleur abdominale ou pelvienne brutale et
intense, contracture utérine
-mort in utéro
-Parfois associés à un collapsus et un état de choc
-les contractions utérines sont rapprochées, de forte
intensité, de longue durée
associées ou non à une induration de l'utérus (dur
comme du bois), sans relâchement, ou avec un mauvais
relâchement entre les contractions utérines
- dans les volumineux hématomes rétro placentaires,
l'utérus augmente de volume progressivement entre 2
examens cliniques
Les saignements génitaux sont souvent du sang noir
car il s’agit du sang déjà coagulé (qui n’est pas frais et
congelé comme c’ est le cas des saignements
observés dans le placenta preavia)
-l'importance de ces saignements dépend de :
de l'étendue de la surface du décollement placentaire
de la localisation du décollement placentaire :marginal ou
central
dans le cas de décollement marginal, l'hématome résultant
peut s'évacuer via le col utérin et le vagin en décollant les
membranes amniotiques
au contraire en cas de localisation centrale l'hématome
rétro placentaire est retenu entre le placenta et la paroi
utérine , donc il ne peut pas s'évacuer, et la mère ne présente
pas de saignements génitaux extériorisés
dans ce dernier cas les saignements peuvent apparaitre
âpres l’expulsion du placenta
La clinique est plus performante que l’echographie
Décollement prématuré marginal d'un placenta
normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée
Décollement prématuré et massif et central d'un placenta
normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée
- Parfois :
*une anomalie isolée du rythme cardiaque
fœtal : tachycardie fœtale et/ou des
ralentissements ;
* simple menace d'accouchement prématuré
ou une mise en travail spontané à terme ;
*apparition brutale des contractions utérines
le seul élément pouvant évoquer le diagnostic
de la présence d'un hématome rétro placentaire
associé.
-Parfois le diagnostic est
fortuit, lors de la réalisation
d'une examen
échographique.
- Dans certains cas, le
diagnostic est fait après
l'accouchement par voie
basse ou par césarienne
VII. FORMES CLINIQUES
-f d’une MAP: risque d’etre traité par les B
mimétiques
-f frustes: tableau de douleur abdominale aigue
isolée brutale souvent régressive
-f associée à une placenta praevia :intervention en
urgence risque hémorragique majeur
-f survenant lors de travail : raccourcissement du
travail+anomalie de la dynamique utérine +SFA
VIII. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Confirment le diagnostic et apprécient le retentissement
fœtal et maternel
Biologie;
echographie;
Tocographie
ERCF
BIOLOGIE
BIOLOGIE
Groupage RH,
Hématocrite, Hb
Albuminurie,
Bilan d’hémostase(troubles de la crase) :plaquettes et
fibrinogène, TCA , TP
PDF ( D-dimères ) , facteurs de coagulation II,V, VII, X
ÉCHOGRAPHIE
ÉCHOGRAPHIEA/P
A/P
N’est pas performante dans les formes cliniques précoces
Vitalité fœtale :Positive ou négative
Diagnostic différentiel ( placenta preavia)
Volume d’HRP:500g_2000g
L’image typique de L’hématome rétroplacentaire :Zone
linéaire, ou lenticulaire biconcave, bien limitée ,vide
Parfois les signes sont discrets, l’absence de l’image
caractéristique n exclut pas le diagnostic
CARDIOTOCOGRAPHIE
CARDIOTOCOGRAPHIE
-Signes d’asphyxie périnatale
-au cours du travail apparition du
décélérations du RCF lors de chaque
contraction utérine ou
d’hypertonie utérine
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICDIFFERENTIEL
DIFFERENTIEL
Devant
Devantles
les Devant
Devantlaladouleur
douleur
métrorragies
métrorragies
Placenta prævia Menace
Rupture utérine d’accouchement
Lésions cervicales prématuré
Hématome Pancréatite aigue ,
décidual marginal Devant l’ état appendicite aigue ,
Devant l’ état colique néphrétique
de
dechoc
choc
Embolie amniotique
Choc infectieux
Cardiopathie
Hémorragie interne
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS
Immédiates Immédiates
Syndrome d’ Utérus
incoagulabilité Couvelaire
sanguine, inertie
utérine
post partum
Complications
rénales
UTÉRUS COUVELAIRE
UTÉRUS COUVELAIRE
utérus apoplectique ,extension intra-myométriale de l’
hématome utérus Couvelaire mais fonctionnel
02 risques: rupture utérine et CIVD
ÉVALUATION
ÉVALUATIONDE
DELA
LA
GRAVITÉ
GRAVITÉ
CLASSIFICATION
CLASSIFICATIONDE
DE
SHER
SHER
GRADE I DISCRET
Métrorragie minime isolée,DLR
GRADE II MODÉRÉE
Symptomatologie plus complète , enfant vivant
vivant
GRADE III SÉVERE
Mort fœtale : A : sans troubles de la coagulation
B :avec troubles de la coagulation
IX. TRAITEMENT:
BUTS
BUTS
Restaurer les pertes sanguines
Assurer l’ hémostase
CAT en urgence
préparation 2 AVS + sonde urinaire + bilan
préparation
Compenser
Compenserles
les Solutés de remplissage(concentrés
pertes
pertes globulaires iso groupe iso Rh)
Précoce ,traitement le plus efficace
Assurer l’ hémostase par l’évacuation du placenta et
l’hématome
Apport des facteurs déficitaires :
plasma frais congelé ,concentrés
plaquettaires si inf à 50 000mm3
Lutter contre l’inertie utérine
syntocinon
Cytotec (misoprostol) 600 ug en intrarectal
Nalador(sulprostone) : 200à500 ug la 1 iere
heure Puis 100 ug /h
Lutter contre la coagulapathie
Novoseven facteur 7 recombinant
Traitement
Traitementobstétrical
obstétrical
Bon
Bonétat
étatmaternel
maternel Mauvais
Mauvaisétat
état
maternel
maternel
Fœtus
Fœtus
vivant
vivant Fœtus
Fœtus Césarienne
etet mort Césarienne
mort de
viable
viable desauvetage
sauvetage
maternel
maternel
Voie
césarienne
césarienne
Voie
basse
basse
Révision
Révisionutérine
utérine Systématique ,risque d’inertie
++ocytociques
ocytociques utérine
ATBthérapie , anticoagulation;
Suites
Suitesde
decouches
couches surveillance de la fonction rénale ,
prévention Rh
Hystérectomie
Hystérectomied’d’ Exceptionnelle ,car le myomètre
hémostase
hémostase malgré son aspect souvent
alarmant ,récupère bien
Traitement
Traitementpréventif
préventif
Le risque de récidive est de 10 a
15 % si un seul épisode d’ HRP
Le risque de récidive est de 25 a
45% si 02 épisodes d’ HRP
Cette population doit subir un bilan dés le premier
trimestre :
• surveillance de la TA
• uricémie ? créatinémie
• FNS
• TP,TS, facteurs de coagulation
surveillance
surveillanceintensive
intensive
aspirine
aspirine(100
(100mg
mg/j)
/j)de
de14
14SA
SAà34
à34SA
SA, ,HBPM;
HBPM;acide
acide
folique
CONCLUSION
CONCLUSION
l’l’ HRPHRP reste
reste une
une complication
complication grave
grave du du 3eme
3eme
trimestre
trimestre,mettant
,mettanten enjeu
jeulelepronostic
pronostic vital
vitalfœtal
fœtaletet
maternel
maternel
,il,ilfaut
fautextraire
extrairelelefœtus
fœtusrapidement
rapidementpar parcésarienne
césarienne
s’il
s’il est
est vivant
vivant ; ; s’il
s’il est
est mort
mort par
par voie
voie basse
basse aa
condition
conditionque quelalarea
reasoit
soitefficace
efficace
