LE PRIAPISME:
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Pr Babacar DIAO
Dr Cyrille ZE ONDO
Urologie-HALD
GENERALITES
Définition: érection prolongée (>3 heures), souvent
douloureuse, survenant en dehors d’une stimulation
sexuelle
Intérêts:
Priapisme drépanocytaire: type le plus fréquent au Sénégal
Urgence urologique: pronostic question d’heure
Forme veino-occlusive: risque majeur = fibrose corps
caverneux D.E
RAPPELS ANATOMIQUES I
Corps érectiles
1. gland
2. corps spongieux
4. corps caverneux
RAPPELS ANATOMIQUES II
Vascularisation
artérielle:
- artères caverneuses
artérioles hélicines
- artérioles hélicines
communiquent directement
avec aréoles corps caverneux
Drainage veineux:
veines émissaires veines
circonflexes veine dorsale
profonde
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE I
Erection: Phénomène neuromusculaire et vasculaire
flaccidité
tumescence
rigidité
La détumescence
Contrôle nerveux:
Orthosympathique:D11, D12, L1, L2
Parasympathique: S2,S3,S4
Somatique:composantes sensitive et motrice de la verge
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE II
PHYSIOPATHOLOGIE I
Priapisme veino-occlusif: Priapisme drépanocytaire
- GR drépanocytaire très sensible à l’hypoxie
- Interaction GR déformé et Cellule endothéliale
obstruction intravasculaire
- Conséquences:
- augmentation pression intracaverneuse puis baisse
débit artériel
- stase sanguine hypoxie locale et acidose si > 6 h
- Œdème tissu caverneux et nécrose tissulaire si > 24 h
Fibrose séquellaire
PHYSIOPATHOLOGIE II
■ Priapisme à haut débit
Apport sanguin artériel supérieur au retour veineux (qui fonctionne
normalement)
- Communication entre une artère et une veine
- ou chirurgie de revascularisation de la verge
Pas de métabolisme anaérobie +++ donc pas de douleurs
DIAGNOSTIC POSITIF I
circonstances de découverte:
- Érection prolongée et souvent douloureuse
- Découverte fortuite chez patient hospitalisé
pour crise drépanocytaire ou autre affection.
DIAGNOSTIC POSITIF II
Examen clinique:
Interrogatoire:
- âge du patient
- horaire de survenue de l’érection
- circonstances d’apparition
- traitements reçus
DIAGNOSTIC POSITIF III
Examen physique: temps capital
diagnostic positif.
- érection développée uniquement aux dépens
des corps caverneux +++
- corps caverneux: dureté ligneuse,
sensibles
- gland: souvent souple mais peut être intéressé
- rarement érection localisée a une portion d’un
corps caverneux
DIAGNOSTIC POSITIF V
Examens complémentaires:
- Pas nécessaires au diagnostic positif
- Intérêts:
- pronostic
- diagnostic différentiel
- recherche étiologique
DIAGNOSTIC POSITIF VI
Evolution
Non traité:évolution univoque
= détumescence
Traité: obtention de flaccidité, parfois au prix
de plusieurs traitements consécutifs
récidive n’est pas rare
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Episode d’érection prolongée douloureuse
Prothèse pénienne: diagnostic en règle facile
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE I
■Interrogatoire:
- affection favorisante
- d’administration de médicament
■ Examen complet:
- hématurie drépanocytaire
- anémie clinique
- splénomégalie
- examen neurologique
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE II
Les examens complémentaires:
* plus souvent:
hémogramme / myélogramme
test d’Emmel / électrophorèse de l’Hb
* rarement:
examens radiologiques; artériographie, écho-doppler
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE III
■ Le priapisme de stase,
-causes hématologiques:
- La leucémie myéloïde chronique
- Une localisation secondaire des néoplasmes urogénitaux(compression
mécanique)
- La drépanocytose +++
- Un trouble de la coagulation (Thrombose)
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE IV
- causes non hématologiques
- les causes iatrogènes :
- Les injections intracaverneuses: injections de prostaglandines ou de
papavérine
- Instillation intra urétrales de prostaglandine
- Les antidépresseurs (Tradozone)
- la cocaïne
- les traumatismes médullaires, par lésion du système
sympathique (modérateur de l’érection)
- cas idiopathiques, 30 a 50 % des cas
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE V
■ Le priapisme à haut débit ,
- un traumatisme périnéal
- une lésion d’une artère caverneuse lors d’une
injection intracaverneuse qui peuvent engendrer une
fistule
- chirurgie de revascularisation de la verge
TRAITEMENT I
Buts
obtenir une détumescence rapide et durable
Préserver la fonction érectile
Traiter une éventuelle complication
prévenir les récidives
TRAITEMENT II
Bilan pré thérapeutique
Clinique
Traitements déjà reçus
Para clinique
Hémogramme
Crase sanguine
Gaz du sang caverneux
TRAITEMENT III
Moyenset méthodes
Médicaux
« Petits moyens »
- effort physique
- montée d’escaliers
- marche
- douche froide
TRAITEMENT IV
Moyens médicamenteux
- Injection locale de drogues vasoconstricteurs
- Phéniléphrine (Néosyméphine) 250-500 ug
- L’éphédrine (adrénaline) 10-20 ug
- Etiléfrine ( Effortil ) 50-100mg
- Administration α-stimulant orale
- Terbutaline (Bricanyl ) 5-10mg
- Noréphédrine ( Rinutan ) 100-200mg
TRAITEMENT V
- Injection locale de drogues vasoconstrictrices:
protocole
Injection de 250-500ug pur de drogues ou
dilué(10mg/ml dans 19ml de sérum
physiologique)
Dans le CC avec aiguille de 25 G
Compression de la verge
Injection à répéter toutes les 15 min. < 6
injections
TRAITEMENT VI
- précautions:
Monitorage cardiovasculaire
Respect des CI
Sujets âgés
Coronarien
Sujets sous IMAO
- Complications
HTA, céphalées, palpitations, arythmies
TRAITEMENT VII
Ponction caverno-spongieuse
Protocole
– Aiguille : 14 – 16 G
– Aspiration par dépression sur la seringue
– Expression de la verge issue de sang
noirâtre visqueux
TRAITEMENT VIII
►Traitement médical spécifique:
– Oxygénothérapie hyperbare,
– analgésique,
– Transfusion sanguine massive,
– exsanguino-transfusion.
– chimiothérapie
TRAITEMENT IX
Moyens chirurgicaux:
- Principe:
drainer un système à haute pression(CC) vers un système à basse
pression(CS, système veineux périphérique)
- Objectifs:
vidange complète des corps caverneux sang noirâtre établir fistule
entre cc et partie quelconque cs
TRAITEMENT X
- Fistules caverno-
spongieuses
- Geste simple, anesthésié locale ou
locorégionale
- Aiguille de ponction biopsie
prostatique ou rénale
lame de bistouri fine
Complications
Nécrose de peau, gangrène de la
verge,traumatismes
urétraux,hématomes verges et
bourses
TRAITEMENT XI
Anastomoses
caverno-
spongieuses
- Technique d’ AL GHORAB
(1978)
ALR
Principe: anastomose
spongio-carverneuse distale
Incision transversale de 2cm
face dorsale du gland 0,5-
1cm du sillon balano-
préputial
TRAITEMENT XII
Technique de Quackels
(1964)
Anastomose proximale entre
CC et CS
Utilisable si échec de la
technique de ALGHORAB
Principe: utilisé le bulbe du CS
Mise en place d’une sonde
urétrale
Incision périnéale médiane
verticale
L’incision permet de découvrir
CC et CS sur 4 cm
TRAITEMENT XIII
Complications:
- plaie urétrale
- infection
- nécrose
- gangrène
- formation d’un diverticule au niveau de
l’anastomose
- thrombose
- fibrose
TRAITEMENT XIV
Shunt saphéno-caverneux
Résultats meilleurs
Désavantage: utilise un capital veineux
important
TRAITEMENT XV
Technique de
GRAYHACK (1964)
Incision crurale verticale 15
cm
Collatérales liées,
Incision pénienne
Excision pastille
d’albuginée CC
Lavage du CC
Veine déroutée et extrémité
libre spatulée
Anastomose saphéno-
caverneuse type vasculaire
TRAITEMENT XVI
► Prothèses péniennes
- semi-rigides
- souples: gonflables
►Embolisation
Embolisation sélective de L’AHI (Wear 1977)
Embolisation supra sélective des artères caverneuses est possible
1er temps : artériographie sélective des AHI
Extravasation produit sur trajet artère caverneuse
►Ligature de l’artère honteuse interne
TRAITEMENT XVII
Indications
Traitement par palier: petits moyens chirurgie
Priapisme de stase
- <24h : traitement medical
Si échec: traitement chirurgical
- > 24h traitement chirurgical d’emblée
- Dans tous les cas traitement d’une éventuelle étiologie
Priapisme à haut débit
- Ponction suffit en générale
- Parfois α- stimulant orale
-Si échec, embolisaion ou chirurgie
Fibrose : prothèse pénienne
PRONOSTIC
– Fonction de l’âge, de la durée
d’évolution et du type
20 ans: risque de D.E 25%
60 ans: risque de D.E 80%
> 48h d’évolution: risque de D.E 60%
Priapisme a haut débit: meilleur
pronostic
CONCLUSION
Priapisme drépanocytaire = forme veino-
occlusive: risque majeur = D.E
Pronostic dépend de précocité de la prise en
charge
Traitement par palier
Prévention: prise en charge érections prolongées
