PRISE EN CHARGE DE
L’ACIDOCETOSE DIABÉTIQUE EN
RÉANIMATION
1 DU URGENCES PEDIATRIQUES
DR RAKOTOMAHEFA Mbola
Annee 2019
CAS CLINIQUE:
Garçon de 7ans
Admis aux urgences pédiatriques pour vomissement et trouble
de la conscience
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HISTOIRE DE LA MALADIE:
Polyurie - polydipsie – nocturne depuis 3 semaines
Amaigrissement massive non chiffré
La veille de son hospitalisation: nausées, vomissements
alimentaires, pas de diarrhée, apyrétique
Le jour de son hospitalisation: trouble de la conscience avec
tachypnée
Consultation chez son médecin traitant le matin référé
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ANTÉCÉDANTS:
Personnels:
Né à terme par accouchement eutocique
Bonne adaptation néonatale
Correctement vacciné selon le PEV
Pas d’ATCD medico-chirurgical particulier
Familiaux:
Pas de diabète ni d’autres tares familiale notable
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EXAMEN PHYSIQUE:
Hypotophe: P:20kg T:107cm
AEG: asthénie , amaigrissement non chiffré
Glasgow: 12/15; Pas de déficit sensitivo moteur
Pupille symétrique, RPM normal
Haleine cétosique
Polypnée à 50/mn , poumon libre à l’auscultation
Bdc: régulier bien frappé pas de bruit surajouté, pas de signe
de choc
Abdomen souple , pas de masse palpable, signe de pli
manifeste
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Reste de l’examen : Ràs
Glycémie capillaire:
Hors interprétation
Bandelettes urinaires :
glycosurie +++
cétonurie ++
Coma acidocétosique inaugural d’un diabétique juvénile
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TRAITEMENT:
Hospitalisation en réanimation
Mise en condition
Début:
Réhydratation avec SSI 9%+KCl 2g/l : 8cc/kg/h
Insuline rapide 1UI/Kg/j en PSE
Puis après récupération 1è bilan: bilan rénal normal;
hyponatrémie corrigé à 126mmol/l
Continue la réhydratation diminution du débit et insuline 7
en PSE
EVOLUTION :
Etat d’hydratation est corrigé au bout de 8 h
La conscience redevient normal au bout de 18h
d’hospitalisation
Glycémie capillaire descend à 2,26 g/l
Persistance de la glucosurie (+) mais disparition de la
cétonurie
Réalimentation per os est possible
Relais de l’insuline rapide en intraveineuse continue par
insuline mixte rapide et semi-lente en sous-cutané
Transfert de l’enfant dans le service de pédiatrie générale 8
PRISE EN CHARGE DE
L’ACIDOCETOSE DIABÉTIQUE EN
RÉANIMATION PÉDIATRIQUE
9 Equipe réanimation- créni
OBJECTIFS
Poser le diagnostic
Planifier les démarches thérapeutiques pendant la réanimation
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INTRODUCTION:
Diabète de type 1 des enfants : maladie liée à la carence en
insuline produite par les cellules beta des ilots de Langerhans
du pancréas
Acido cétose : Complication majeur du diabète
hyperglycémie > 11 mmol/litre
glycosurie + cétonurie
pH < 7,30 , bicarbonates < 15 mmol/litre
déshydratation de 5% +/- somnolence
Cause la plus fréquente des décès liés au diabète chez
l'enfant, Urgence diagnostic et thérapeutique 11
DIAGNOSTIC POSITIF:
Clinique:
1- Phase de précoma diabétique: Installation en plusieurs jours:
Sd polyuro-polydypsique.
Perte de poids.
troubles visuels.
troubles digestifs: douleur abdominale, vomissements
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DIAGNOSTIC POSITIF:
2- Acidocétose sévère :
Signes neuropsychiques :
Trouble du comportement : agitation, prostration, somnolence.
Trouble de la conscience : obnubilation ou coma hypotonique.
Signes respiratoires :
Polypnée ample et profonde (dyspnée de Kussmul).
FR augmentée
Odeur acétonique de l’haleine. 13
DIAGNOSTIC POSITIF:
Signes digestifs : Fréquents et précoces.
Nausées, vomissement.
Douleur abdominale pouvant simuler un abdomen chirurgical.
Déshydratation intra-cellulaire : soif, sécheresse des
muqueuses, cerne.
Déshydratation extra-cellulaire : plis cutanés, yeux excavés,
hypotension.
Signes cardio-vasculaires :
Tachycardie sinusale.
TA : normale ou abaissée. 14
DIAGNOSTIC POSITIF:
Paraclinique:
Bandelette urinaire:
→ Glycosurie +++
→ Acétonurie +++
Glycémie capillaire > 2g/l
pH : acide< 7,30 , bicarbonates < 15 mmol/litre
Ionogramme : kaliémie variable, natrémie variable
créatinine et urée : recherche IRA fonctionnelle.
ECG : signes de dyskaliémie, trouble de rythme
Recherche de facteurs déclanchants :NFS,CRP, RCP,
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ECBU, hémoculture
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Hyperglycémie avec ou sans cétose :
déshydratation hypernatrémique
intoxication salicylés, éthylène glycol, théophylline, alcool
méthylique
Coma :
d’origine neurologique: traumatisme, intoxication,…
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FACTEURS DÉCLENCHANT
Erreur du traitement ou du régime chez les diabétiques
connues
Infection +++
Chirurgie
Accident cardio-vasculaire
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Grossesse
TRAITEMENT:
Buts:
Rétablir l’équilibre hydrique et glycémique
Prévenir si non traiter les complications
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TRAITEMENT:
Moyens et indications:
Principe: réhydratation et insulinothérapie
réhydratation intraveineuse :
apports hydriques maxi 4 l/m2/j
correction lente par insuline de la glycémie :
chute maxi 1g/l/h
glycémie recherchée : 1 à 2 g/l
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TRAITEMENT:
Mise en condition du malade:
Hospitalisation en unité de soins intensif
Mise sur matelas anti escarres
Position latérale de sécurité
Oxygénothérapie en fonction SaO2
Pose de 2 voies veineuses
Pose aseptique d’une sonde urétrale
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TRAITEMENT:
Réhydratation:
¨ Si collapsus : NaCl 0,9% bolus de 10 ml/kg 20-30 minutes
jusqu’à normalisation de la TA
¨ Si Ph < 7,10 ou RA < 5mmol /l : bicarbonates1,4% 5-10 ml/kg
sur 2h minimum (prudence car risque d'oedème cérébral)
¨ H0H2: NaCl 0,9%+ 2g/l de KCl si diurèse et absence de
signes d’hyperkaliémie à l’ECG; Débit : 5 à 8 ml/kg/h (sans
dépasser 400 cc/h) 21
TRAITEMENT:
Dès réception du iono sanguin calculer la natrémie corrigée
Natrémie corrigée : Na + (glycémie -5)
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La glycémie et la natrémie sont exprimées en mmol/litre
Si natrémie corrigée > 140 mmol/litre, augmenter le débit de
salé iso à 0,9% à 10 ml/kg/heure
Si natrémie corrigée < 130 mmol/litre, diminuer le débit à 6
ml/kg/heure.
Si natrémie entre 130 et 140 mmol/litre maintenir le débit de
salé à 8 ml/kg/heure 22
TRAITEMENT:
H2H24: soluté à modifier en fonction de la décroissance de la
glycémie et des iono sang de surveillance
Si glycémie > 3g/l : NaCl+2 g KCl/l
Si glycémie < 3g/l: G5%+5 g NaCl/l+ 2 à 4 g KCl/l+ 1 g GluCa/l
Si glycémie < 2 g/l: G10%+ 5 g NaCl/l+ 2 à 4 g KCl/l + 1 g GluCa/l
Debit : 3l/m2/j
Une fois arrive au G10% ne plus modifier la perfusion mais adapter la
dose d'insuline
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TRAITEMENT:
Insulinothérapie: A commencer après le début de la
réhydratation, en intraveineuse continue PSE
Insuline ordinaire (1ml=100 U) à diluer dans du sérum
physiologique
Dilution n°1 : 1 ml d’insuline + 1 ml de NaCl 0,9%
(1ml=50 UI)
Dilution n°2 1ml+49 ml de Sérum phy (1ml=1 UI)
Debit : 0,1 U/kg/h= 0,1 ml/kg/h
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TRAITEMENT:
Adaptation des débits insuline en fonction des glycémies (à
titre indicatif) une fois qu'on est arrivé au G10%
glycémie > 3g/l : 0,1U/kg/h
glycémie 3 à 2,5g/l: 0,05 U/kg/h
glycémie 2,5 à 2 g/l : 0,04 U/kg/h
glycémie 2 à 1 g/l : 0,02 U/kg/h
glycémie 1 à 0,8 g/l : 0,01 U/kg/h
glycémie < 0,8 g/l : stop
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TRAITEMENT:
Après correction de la déshydratation et de l’acidose et lorsque
l’alimentation per os devient possible.
Relais par insulinothérapie SC
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TRAITEMENT:
Surveillance: sous scope
Clinique : horaire pendant les 12 premières heures : TA,FC,
FR, conscience, état d’hydratation, température
ECG toutes les 4h
Biologique : Dextro /h
Glycosurie, acétonurie à chaque miction
Iono sang+ pH : H2, H6, H12, H24 à adapter en fonction
des résultats
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CONCLUSION:
Acidocétose est une des complications majeurs du diabète
Diagnostic:
clinique
hyperglycémie > 2,5 g/l
glycosurie +++ - cétonurie +++
acidose : pH < 7,2, bicarbonates < 15 mEq/l
Traitement:
réhydratation
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insulinothérapie
MERCI
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