Dr Delotte Jérôme, Sce Pr Bongain.
CHU de Nice
Semiologie
Gynécologie-Obstétrique
Particularités en obstétrique
Etude clinique de la grossesse normale
Durée de la grossesse normale:
266 à 270 jours depuis la fécondation jusqu’à
l’accouchement
Dès les premières semaines, le diagnostic peut être affirmé
Clinique (aménorrhée,…)
Biologie (ßHG qual, ßHCG quant)
Échographie pelvienne
Si doute
1500 UI voie endo, 2500 UI voie abdo)
Etude clinique de la grossesse normale
En début de grossesse
Faire le diagnostic
Bilan général de la santé de la mère et vitalité de l’œuf
A la fin de la grossesse
Pronostic fœtal et maternel de l’accouchement
Etude clinique de la grossesse normale
Déclaration de grossesse avant la 14ème semaine de
grossesse
Caisse d’assurance maladie
Caisse d’allocations familiales
Une femme enceinte consulte au moins une fois par mois. La
législation prévoit 7 consultations obligatoires: la première
avant la fin de 3ème mois et les autres avec une périodicité
mensuelle.
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
3 conséquences de la grossesse sur l’organisme
maternel
Ovulation et menstruation supprimées
Modifications générales de l’organisme maternel
Modifications locale de l’utérus et des seins
Les signes cliniques sont en relation avec ces 3
conséquences
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
Signes cliniques
Aménorrhée (suppression des règles)
Facile si les règles étaient normales auparavant
Attention aux causes générales, endocriniennes,
psychiques ou physiologiques
Inversement, on peut avoir des saignement au cours de
la grossesse
FCS
Décollement
GEU
Règles “anniversaire”
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
Modifications gravidiques générales
Température basale reste élevée (imprégnation en
progestérone)
Troubles variés
Troubles digestifs
Nausées, vomissements, sialorrhée, modifications de
l’appétit, perversion du goût, constipation, pyrosis
Troubles nerveux
Emotivité, irritabilité, somnolence,…
Sensation de “gonflement”
Métabolisme hyrique, augmentation pondérale réelle…
Troubles urinaires
pollakiurie
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
Modifications gravidiques locales
Modifications mammaires
Augmentation de volume de la glande
Réseau veineux de Haller
Pigmentation de l’aréole accentuée
Tubercules de Montgomery saillants et augmentés de
volume
Aréole bombante
Pigmentation générale
Tâches sur le font, ligne brune abdominale…
Vulve pigmentée.
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
Modifications gravidiques locales
Toucher combiné au palper
Col
Ramollissement
Corps
Augmentation de volume
Forme: de piriforme devient globuleux
Ramollissement
Signe de Noble: le doigt suivant le cul de sac latéral
ne peut s’enfoncer librement mais vient buter contre
le contour évasé de l’utérus
Le toucher doit permettre également de diagnostiquer une pathologie associée:
kyste de l’ovaire, etc…
Examen pendant les trois premiers mois
(1ère consultation)
La grossesse étant connue, parfois recherche de complications
Diagnostic immunologique
ßHCG doublant toutes les 48 heures
Echographie
Sac ovulaire
Activité cardiaque foetale
1ère consultation
Echo-GIU
1ère consultation
GEU
1ère consultation
Grossesse multiple
1ère consultation
Âge, durée et terme de la grossesse
Âge de la grossesse = critère majeur
Appréciation de la croissance fœtale
Calcul
Semaines d’aménorrhée = semaine de grossesse + 2
En cas de cycle irrégulier (ou inconnu), les données
échographiques reconstituent une aménorrhée fictive
1ère consultation
Âge, durée et terme de la grossesse
Détermination échographique du terme
Utilisation d’abaques
LCC à partir 7 SA (Longueur Crânio-Caudale)
BIP à partir 10 SA (diamètre BI-Pariétal)
A partir 15 SA: moindre précision.
1ère consultation
Âge, durée et terme de la grossesse
Le terme de la grossesse est une donnée prévisionnelle.
1ère consultation
Examen général de la mère
Recherche du pronostic de la mère
Antécédents physiologiques
Âge maternel (risque de MAP,…)
Taille
Poids (macrosomie…)
Statut marital
Travail, déplacements…
1ère consultation
Examen général de la mère
Antécédents pathologiques
Idem autres disciplines avec attention
chirurgie
Chir petit bassin
Trauma petit bassin
Pathologie rachidienne (APD!)
Médecine
Statuts sérologiques (rubéole, syphilis,…)
Hérédité
Obstétrique
Césariennes, MAP, toxémie…
1ère consultation
Examen général de la mère
Examen clinique
Taille (! Si < 1.50 m)
Poids: suivre courbe régulière jusqu’à l’accouchement
Squelette (bassin au 3ème trimestre)
Auscultation cardiaque
Organes génitaux: FCV si besoin
TA (140 / 90 mm Hg)
Evolution normale de la prise de poids
1ère consultation
Examens paracliniques
Bandelette urinaire
Glycosurie
Protéïnurie
Leucocyturie
Nitrites
Sérologies
Rub, toxo, syphilis, groupe rhésus, RAI +++
En pratique +/- hépatite B (6ème mois), hépatite C, VIH, NFS
1ère consultation
Information
Information sur le triple-test!!! Marqueurs précoces!!!
T21
Anomalie de fermeture du tube neural
Amniocentèse
FdR, Âge> 38 ans,…
Echographie de 12 SA (clarté nucale)
Clarté nucale
Amniocentèse
ou ponction de trophoblaste
1ère consultation
Information
Conseils hygiéno-diététiques
Arrêt alcool et tabac
Pas d’automédication
Alimentation équilibrée
Éviter aliments non pasteurisés et charcuterie artisanale
(prévention listériose).
Si toxoplasmose négative:
Viande bien cuite ou congelée
Laver +++ fruits et légumes
Eviter contact avec les chats et leurs excréments
Surveillance pendant le deuxième trimestre
Principe général
Surveillance de la bonne tolérance maternelle et de la bonne
croissance fœtale
Recherche de FDR de MAP, etc…
2nde consultation
4eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
+/-TV
Toxo?
Prescription écho 22 SA (morphologique)
Hauteur utérine
(HU)
Surveillance de la croissance fœtale
Mesure du sommet de la symphyse pubienne au fond utérin
Calcul:
Entre 4 et 7 mois= nbr de mois X 4 cm
Ex: 5 mois = 5 X 4 = 20 cm
Puis 8ème et 9ème mois = +2
Ex: 8ème mois = 7 X 4 = 28 + 2 = 30 cm
3eme consultation
5eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
TV
Toxo?
4eme consultation
6eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
TV
Toxo?
Diabète gestationnel (O’S, HGPO)
AgHBs, NFS, RAI si rhesus neg ou transfusion
Préparation à l’accouchement?
Echographie 32 SA (de croissance)
Diabète gestationnel
Conséquences foetales
Les malformations
Les avortements spontanés
La souffrance foetale chronique
La macrosomie
L'hypotrophie foetale
La prématurité
Les détresses respiratoires
Les troubles métaboliques néo-nataux
Les troubles du développement psychomoteur .
La mortalité périnatale
Diabète gestationnel
Conséquence maternelles
L'instabilité métabolique
Les complications dégénératives
Les répercussions du diabète sur la grossesse
Surveillance+++
Monitoring, TMF
Si déséquilibre: déclenchement à 38 SA
5eme consultation
7eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
TV
Toxo?
2nde détermination Grp, rhesus
RAI si nécessaire
Prophylaxie des carences en vitamine D
Uvedose 100 000 à boire en une prise unique
6eme consultation
8eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
TV (présentation, bassin…pelviTDM ou pelviIRM)
Toxo?
PV: recherche strepto B
Consultation d’anesthésie
Pelvi scanner
Mesure radiographique du bassin maternel
Indice de Magnin: PRP + TM > 230
7eme consultation
9eme mois
Examen général
Poids, TA, BU
ACF, MAF
HU
TV (présentation)
Toxo?
Si pas d’accouchement, RV à terme (monito)
En résumé…
Tout le temps: Poids, TA, BU, ACF, MAF, HU, TV
Paraclinique
Rub, Toxo (à répéter si neg)
TPHA-VDRL, +/- VIH et VHC
VHB, NFS (6ème mois)
Grp, Rhesus (2 déterminations)
RAI (à répéter si rhesus neg ou ATCD transfusion)
Si +: titrage et dosage pondéral
Tritest (15-18 SA) Lim: 1/250 (! Dépistage combiné)
Diabète gestationnel (24-28 SA)
Echo: 12 SA (Age, CN), 22 SA (morpho), 32 SA (croissance,
placenta)
PV strepto B après 35 SA
En résumé…
! Amnio si Age > 38 ans…terminé!
Uvedose entre 28 et 32 SA
Prophylaxie rophylac si Rhesus neg
300 ug (vers 30 SA), 1 injection unique ou 200 ug si risque
d’échange materno-fœtal
Internat+++
Congés mater
Monito de terme
Accouchement
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour
conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des
voies génitales maternelles, à partir du moment où la
grossesse a atteint le terme théorique de 6 mois (Merger)
Accouchement
Accouchement eutocique
Processus physiologique normal
Accouchement dystocique
Anomalies
Accouchement
3 périodes
1ère
Effacement et dilatation du col
2nde
Sortie du fœtus
3ème
Sortie des annexes (placenta et membranes)
Diagramme des différentes phase du travail
Qqs définitions
Travail:
Association de CU régulières et douloureuses AVEC des
modifications cervicales
Engagement
Une présentation est dite engagée si son plus grand
diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur
Qqs définitions
Détroits
Détroit supérieur
Sépare le petit bassin du grand bassin
En avant: bord supérieur de la symphyse pubienne et des
corps du pubis
De chaque côté: ligne innominée, bord antérieur des ailerons
sacrés
En arrière: bord antérieur de l’articulation sacro-lombaire
(promontoire)
Détroit moyen
Passe par le rétrécissement des épines sciatiques
Détroit inférieur
En avant: bord inférieur de la symphyse pubienne
En arrière: par le coccyx
Diagnostic clinique d’engagement
Signe de Demelin
Deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la
deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation
Présentations
Céphalique
Siège complet
Siège décomplété
Transverse, épaule, menton….
accouchements
Délivrance
Expulsion des membranes et du placenta
Délivrance complète
Délivrance incomplète: Révision utérine
Délivrance naturelle
Délivrance dirigée (5 UI synto aux épaules)
Dr Delotte Jérôme, Sce Pr Bongain. CHU de Nice
