Les Pathologies
prostatiques
Pr. Ag. Yassine Nouira
Service d’Urologie, Hôpital La Rabta
Hypertrophie bénigne de
la prostate
Introduction
La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme
3ème maladie en termes de dépenses de santé
dans les pays industrialisés
70% des hommes recevront au cours de leur vie un
traitement pour l’HBP
25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans
nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP
L’incidence est directement liée au vieillissement
Présente histologiquement chez 90 % des
hommes au-delà de 80 ans
Anatomie zonale de la prostate
Mc Neal 1980
Zone centrale
Zone de transition (ZT)
Zone des glandes périurethrales
Zone périphérique (ZP)
Zone fibromusculaire antérieure
Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT
Etiologies
Mal connues
2 conditions requises:
• Age
• Fonction androgénique correcte
Perturbation des mécanismes de l’apoptose et
des facteurs de croissance sont évoqués.
Etiopathogénie
L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel,
les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir:
flux laminaire
HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion
ne se font plus dans l’axe de l’urètre perte de charge et la
formation de turbulences
Physiopathologie
Obstruction hypertrophie du détrusor (HD)
Au début: phase compensée
• HD adaptée a l’effort supplémentaire
• Troubles mictionnels
A la longue: phase décompensée
• Fibrose musculaire, RPM
• Distension vésicale, miction par regorgement
• Insuffisance rénale
Le retentissement de l’HBP sur la vessie
Hypertrophie du détrusor
diverticules vésicaux
Évacuation vésicale
incomplète: RPM
Le retentissement de l’HBP sur le
haut appareil urinaire
Complications de l’HBP
Lithiase vésicale
Insuffisance rénale
due à la dilatation des
voies urinaires supérieures
Infection urinaire Hématurie
Rétention vésicale Rétention vésicale
complète incomplète miction
par regorgement
Diagnostic et recommandations
Découverte fortuite (TR)
Diagnostic HBP symptomatique
HBP compliquée
La symptomatologie
Symptômes obstructifs
Symptomes irritatifs
Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément
obstructif
Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément
irritatif
0 – 7 : peu symptomatiques
8 – 19 : modérément symptomatiques
20 – 35 : symptômes sévères
Le toucher rectal
Hypertrophie prostatique
lisse, globuleuse, bien limitée,
régulière, homogène, élastique
et indolore.
Le sillon médian est souvent
effacé, les sillons latéraux sont
creusés.
Appréciation subjective du
poids de la prostate.
5ème Consultation Internationale de l’HBP
Paris, Juin 2000
Examens recommandés
Tests optionnels
lors du bilan initial
I. Examens recommandés lors du
bilan initial
1. Interrogatoire: antécédents génito-urinaires
2. Quantification des symptômes:
* Score symptomatique :IPSS
* Score de la qualité de vie
3. Examen physique + TR
4. Analyse d’urines
5. PSA
6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)
II. Tests optionnels
1. Débimétrie urinaire (2, > 150 ml)
2. Résidu post-mictionnel
3. Etudes pression/débit (patient à faible débit)
4. Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale)
(si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies)
5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV)
(infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale)
6. Endoscopie du bas appareil urinaire
(si doute sur choix thérapeutique)
CAT de base (médecine générale)
T.U.B.A
Troubles
mictionnels TM isolés
avec: Bilan initial
Patient non gêné ou
Symptômes
TR suspect ne désirant pas être
gênants
Hématurie traité
PSA Anl.
Douleurs, Infections
Globe vésical
Pathologie neuro. Tests
optionnels
Référer le patient à un
urologue pour Discuter options Observation
évaluation et T° thérapeutiques
Traitement
Traitement médical
Méthodes Traitement chirurgical
Les alternatives à la chirurgie
Le traitement médical
HBP
Composante mécanique Composante fonctionnelle
Dépend du volume et de En rapport avec la tension des
la forme de la prostate fibres musculaires lisses
Médicaments
α-bloquant Inhibiteur de
5α-réductase
Phytothérapie
Les alpha-bloquants
Diminuent le tonus de
l’urètre et de la capsule
prostatique par la
relaxation des fibres
musculaires lisses
Réduisent l’instabilité
vésicale
Les alpha-bloquants
Alfuzosine
Doxazosine
Tamsulosine
Térazosine
Inhibiteur de la 5α-réductase
Inhibiteur de la 5α-réductase
Suppression de 80% du
DHT intracytoplasmique
Réduction du volume prostatique
Réduction de la résistance
Inhibiteurs de la 5α-réductase
Finastéride
Chibroproscar *
Dutastéride
Avodart *
Phytothérapie
Pygeum africanum
Serenoa repens
Mode d’action: mal connu:
effet anti-oestrogénique, anti-androgénique,
(-) 5αR, (-) facteurs de croissance.
Le traitement chirurgical
Chirurgie endoscopique
Chirurgie à ciel ouvert
Traitement de l’HBP
Surveillance clinique:
Hygiène de vie
Médicaments à éviter
Traitement médicamenteux:
Alpha-bloquants
Inhibiteurs de la 5α-réductase
Traitement instrumental:
Dilatation de l’urèthre prostatique
Prothèse intraprostatique
Traitement chirurgical
Nouvelles thérapeutiques
Traitement chirurgical
Adénomectomie
transvésicale:
Adénome > 60gr
Traitement chirurgical
Résection endoscopique:
petit adénome < 60 gr
Problème d’éjaculation
rétrograde
Traitement chirurgical
Incision trigono-cervico-prostatique
Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr)
gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde
Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit
adénome
Indications thérapeutiques
Patient peu symptomatique: surveillance
Patient modérément symptomatique: TT
médicamenteux
HBP compliquée ou ne répondant pas au TT
médical: chirurgie en tenant compte des
caractéristiques du patient et de la prostate
Traitement chirurgical
Indiqué si:
RVC
Infections urinaires récidivantes
Hématurie macroscopique
Calculs vésicaux
Gros diverticules
Important résidu post mictionnel
Insuffisance rénale
Le Cancer de la prostate
Modalités diagnostiques
Combinaison TR + PSA
Echographie endorectale: non indiquée
dans le dépistage (faible valeur prédictive
positive)
PSA et diagnostic du cancer
prostatique
Marqueur de pathologie prostatique et non
de cancer
PSA élevé n’implique pas un cancer
prostatique
Valeur seuil: 4 ng/ml controversée
Tendance actuelle à faire baisser ce seuil
au prix de réaliser des biopsies
prostatiques inutiles
Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre
Améliorent la spécifié du PSA
Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15
Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an
PSA libre/ PSA total : >25% HBP
< 15% KP !!
Biopsies prostatiques
PSA
Taux de PSA et/ou 50-59 ans: > 2,5
TR anormal 60-70 ans: > 4
KP ?
Echo. endorectale
Zones suspectes
+
Biopsies randomisées
Biopsies prostatiques
Indications de la biopsie
prostatique
Espérance de vie >10 ans
TR anormal avec ou sans PSA élevé
PSA élevé
Traitement du cancer prostatique
localisé
Expectative armée
Prostatectomie radicale
Radiothérapie externe
Brachythérapie
Expectative armée
Justificatif:
– Risque d’ADK prostatique tout au long de la
vie: 16%
– Risque de mort par ADK prostatique tout au
long de la vie d’un homme: 3%
Sakr et al. Eur Urol 1997
Usage du PSA:
1/3 patients traités par prostatectomie
radicale ont une tumeur de faible volume
(<0.5 ml) et de bas grade
peu probable que ce cancer tue ces
malades
Horan et al BJU Int 2000
Expectative armée = minimiser les risques
de surtraiter les patients porteurs de
cancers non significatifs
Premiers signes de progression =
traitement
Indications de la surveillance
Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm3
Critères négatifs:
– Gleason ≥ 7
– Un Gleason 4 ou 5
– ≥3 carottes biopsiques positives (/12)
– >50% ADK sur une carotte
Carter et al J Urol 2002
Surveillance (armée)
PSA + PSAL + TR / 6 mois
EER + biopsie / an (≥12 carottes)
Carter et al J Urol 2002
Indications d’une intervention
thérapeutique
Découverte à la biopsie:
– Gleason ≥ 7
– Un Gleason 4 ou 5
– ≥3 carottes biopsiques positives (/12)
– >50% ADK sur une carotte
Carter et al J Urol 2002
Prostatectomie radicale
Traitement de référence
A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale
Laparoscopique +++
Complications: saignement – plaie rectale
- incontinence - impuissance
Radiothérapie externe
Résultats à 10 ans comparables à la
prostatectomie radicale
Radiothérapie conformationelle: doses
plus élevées, efficacité plus élevée, effets
secondaires réduits
Brachythérapie
Patients avec un pronostic favorable:
– PSA < 10ng/ml
– Gleason ≤ 6
– Stade ≤Pt2a
Complications: RVC, fistule uréthrorectale,
diarrhé, tenesmes, rectorragies,
hémospermie, trouble érectiles
Cryochirurgie
Azote liquide ou Argon
Sondes introduites en transpérinéal
Contrôle par échographie endorectale
Réchauffage uréthral
Traitement du cancer prostatique
localement avancé
Prostatectomie radicale ±
Radiothérapie externe
Hormonothérapie
Hormonothérapie
Castration chirurgicale
Castration chimique ( analogues LHRH):
– Continue
– intermittente
Problème de l’échappement
hormonal
Elévation continue du taux de PSA avec un
taux de testostéronémie très faible
Pronostic fâcheux: survie <20mois
Taxanes: paclitaxel – docétaxel
Association: docétaxel + prédnisone
– Réduction du PSA de 50%
– Amélioration de la survie
Cancer de la prostate et
métastases osseuses
Biphosphonates:
– Réduction de la symptomatologie douloureuse
– Réduction du risque de fractures osseuses
Radiothérapie systémique:
– Strontium
– Samarium
La prostatite aigue
Inflammation prostatique d’origine
bactérienne
Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes
BM, dysurie, Pollakiurie, RVC
Fièvre, frissons
Traitement: ATB
Conclusions
HBP = Problème de santé publique
Importante répercussion économique
Prise en charge codifiée: Consensus
Implication de la médecine générale
Conclusions
PSA: révolution dans le dépistage du cancer de
la prostate mais risque de surtraitement des
petits cancers
Prostatectomie radicale: traitement de référence
dans le cancer localisé
Cancer évolué: Hormonothérapie
