COMA DE LENFANT
Toubue fomeni jean brice,M3 FMSB
plan
1)dfinition
2)intrt
3)physiopathologie
4)diagnostic
5)tiologies
6)paraclinique
7)prise en charge
8)conclusion
rfrences
Dfinition
Le coma est une abolition pathologique
de la conscience entrainant une perte
des fonctions de
relation(conscience,motilit,sensibilit)av
ec conservation initiale de la vie
vgtative.
Il nest pas immdiatement rversible par
stimulation contrairement au sommeil.
Intrt
cest une urgence thrapeutique car
ltat de coma risque daggraver la
souffrance crbrale quelque soit son
tiologie.
Du point de vue pidmiologique, cest
un tat trs frquent aux urgences
pdiatriques.
Physiopathologie
Schmatiquement,un coma peut rsulter
de:
Dune lsion neurologique localis
atteignant directement la formation
rticule(partie du tronc crbral
responsable de la vigilance).
Ou indirectement par
compression(processus expansif sous
tentoriel ou engagement temporal)
Dune souffrance crbral
diffuse(mtabolique,toxique,post
Orientation diagnostique
1re tape=liminer ce qui nest pas un
trouble de la vigilance:
-simulation
-tat hystrique
-lhypersomnie(syndrome de picwick)
-le locked-in syndrome
2me tape=la vigilance nest pas
normale:
-le mutisme akintique
-ltat vgtatif
3ime tape=le coma sinscrit dans le cadre
dun traumatisme
anamnse
Linterrogatoire de lentourage est une
tape fondamental.on recherche:
La notion dATCDs
neurologiques,dpilepsies, de
diabte,dinsuffisance hpatique,rnale
ou respiratoire,dthylisme,dtat
dpressif et de tentative de suicide,de
troubles psychiatriques,de prise
mdicamenteuse habituelle ou
occasionelle et de toxicomanie.
On prcise:
Le mode dinstallation du coma(soudain ou
progressif)
Le contexte de
survenue(o,quand,comment)
Les modalits volutives initiales(horaire
prcis,interrogatoire des intervenants)
Les ventuels
prodromes(malaises,cphales,vomissem
ents,fivre,dficit neurologique transitoire
ou non).
Examen physique
Gnral:
Avant tout examen,on doit verifier et assurer la
libert des voies respiratoires et lquilibre
hmodynamique.
On recherche systmatiquement:une
hyperthermie et des signes de DSH,une
HTA,une odeur anormale de lhaleine,des
signes datteinte viscrale(palpation
abdominale,auscultation cardiaque et
pulmonaire,examen des tguments et des
orifices de la face),et une morsure de la langue.
Examen neurologique et ophtalmogique
Lex neuro dans ces conditions comporte 4
temps particuliers dicts par la
smiologie spcifique des troubles de la
conscience.Ces 4 temps sont:
-lexamen de la profondeur de ltat de
conscience
-lexamen du type de respiration
-lexamen des yeux(pupilles et
mouvements oculaires)
-lexamen de la motricit
Examen de la profondeur du trouble de la
conscience
Elle peut tre apprci par diverses
classifications, la plus utilise est celle de
GLASGOW, qui distingue la
perceptivit(rponse verbal) et les
ractivits(spcifique, la douleur et
vgtative).cf tableaux des chelles
utiliss
STADES
REPONSES
Comportement
spontan
Stade I :
Stade II :
Stade III :
Stade IV :
Coma vigil
coma
Coma carus
Coma dpass
Somnolence ou agitation
Pas de contact
Pas de rponse aux
ordres simples
Pas de contact
Ordres simples
Contacts
Oui
Hypertonie
ordres simples
Ractivit motrice
Tonus
musculaire
Pas de rponse aux
Rponse approprie
ou
Rponse inadapte
0
PAS DE REPONSE
TONUS
TROUBLE DU
Hypertonie de
NORMAL
TONUS
dcrbration ou de
dcortication
Hypotonie
Troubles neurologiques
TONUS
TROUBLE DU
HYPOTONIE
NORMAL
TONUS
Pas de trouble
Pas de trouble
Troubles
Abolie
neurovgtatif
neurovgtatif
neurovgtatifs
(FR ;FC ;TA ;T)
Electro-encphalo-gramme
Trac lent
Trac lent
Trac trop lent
(Ondes thta)
(Ondes thta et
(Ondes delta)
delta)
Ractivit 0
Trac nul
Le score de lige prend en compte le score de glasgow +les
reflexes du tronc crbral.
Examen du type de respiration:
On tudie les mouvements respiratoires(leur
rythme,rgularit,amplitude et prsence des pauses).on
dfinit ainsi:
-la respiration de Cheynes stokes
-la respiration de kussmaul
-lhyperpne neurogne
-la respiration apneustique
-la respiration ataxique
-le syndrome dondine
Examen des yeux
-examen des paupires:
Occlusion imparfaite unilatral(paralysie faciale)
Abolition unilatral du clignement la menace
-ltude des pupilles:
Recherche un dsquilibre du tonus sympathique ou
parasympathique
Mesure et comparaison des diamtres
Recherche des RPM
Mydriase ou myosis
-les mouvements oculaires extrinsques
Recherche dun strabisme,dune dviation oblique
-le reflexe cornen
Examen de la motricit:
Force segmentaire:
--des menbres
--de la face:PMF
Tonus musculaire
Mouvements(rflexes,automatiques,volonta
ires,anormaux)
Syndrome mning
Examen ophtalmoscopique:
dme papillaire
Rtinopathie hypertensive
Hmorragie pri papillaire
tiologies
1)Causes mtaboliques:
Hypoglycmie
Dysnatrmie
Encphalopathie hpatique,rnale,respiratoire
Endocriniennes:hypothyroidie,addison,diabte
dcompens,insuffisance hypophysaire
Anoxie crbral:par arret cardiaque ou respiratoire
2)Causes toxiques:
Intox au CO,alcool
Drogues:opiacs
Mdicaments:sdatifs(PHNB),psychotropes
Causes neurologiques:
Tr craniens
Mningite et mningo encphalite
Hmmoragie mning
AVC:soit du tronc crbral,soit par engagement
pillepsies
Tumeurs crbrales
Encphalopathie hta
Nb:devant un coma
fbrile,penser:mningite,mningo-encphalite
hrptique,AP grave.
paraclinique
Ex biologiques
systmatiques:NFS,ionogramme,glycmie
,BU,alcoolmie,hemoparasite,hmocultur
e
Scanner crbral
EEG
Ponction lombaire
Les potentiels voqus
Ex spcifiques
Prise en charge
Mesures durgence:
-assurer la libert des voies ariennes
-poser une voie dabord
-prlever du sang
-administrer du SG en IV pour liminer un
coma hypoglycmique
-naloxone en cas doverdose en opiacs
PEC secondaire
-fonction circulatoire
-ventilation
-peau
-alimentation
-contrle intestinal et vsical
-yeux et bouche
-sdation du malade
conclusion
Lvaluation initiale du coma et la surveillance
sont assurs par lechelle de Glasgow.
Lex de loculomotricit a un interet dans la
discussion tiologique.
La recherche de signes de localisation
neurologique est systmatique.
Scanner crbral en cas de doute.
Nosologie=neurologiques,infectieux,toxiques,
mtabolique et endocriniennes
Ne pas meconnaitre lassociation de causes
associes.
