Cancer de la Prostate: Diagnostic Traitement
DCEM4
DEC 2008
DR LAMINE NIANG
I.Généralités:
1) Définition
Le cancer de la prostate est une néoformation
maligne développée au dépens de la prostate.
Nous nous intéressons ici aux néoformations
primitives
Généralités:
2) Intérêts
Incidence en progression: PSA +++
Possibilité de diagnostic précoce et
de traitement curatif
1 - Seuls les cancers LOCALISES
peuvent être GUERIS
O
PT
SY
M 2 - Un cancer LOCALISE
pto
INCURABLE
asy
m ne donne PAS DE SYMPTOME
CURABLE
Détectable
Indétectable
Un cancer de prostate
ne peut donc être GUERI
que s’il est RECHERCHE
3) RAPPELS
Rappels Anatomiques
Organe situé dans le petit bassin à la croisée des voies
séminales qui s’y rendent et des voies urinaires qui la
traversent
Rapports importants surtout pour l’examen clinique,
l’imagerie et la chirurgie (Rectum, vessie, vésicules
séminales, urètre et sphincter strié, bandelettes
vasculonerveuses, plexus veineux de Santorini
Subdivision de Gil Vernet: Prostate craniale (HBP)
et prostate caudale (Cancer de prostate)
Subdivision de la prostate (Mc Neal): Zone
périphérique, Zone transitionnelle, Zone centrale,
Zone péri urétrale, Zone fibromusculaire
Rappels Anatomopathologiques
Le type histologique majoritaire est
l’adénocarcinome
Le grade de Gleason( 1 à 5)
Plus le grade de Gleason est élevé, plus la
tumeur est agressive
D’autres types ; carcinomes, sarcomes,
lymphomes
Epidémiologie
Cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans et 2e
cause de décès par cancer chez l’homme.
En France:
il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate
par an ( en 2000 ) et 9000 décès dus à cette
maladie par an : c’est devenu le cancer le plus
fréquent ( devant le cancer du poumon ).
L’incidence augmente chaque année: 7,9% par an entre
1995 et 1999
USA: Incidence + élevée chez les noirs: 257,3/100000
comparés aux caucasiens: 158,7/100000
Incidence élevée de 304/100000 chez les
Jamaicains d’origine Africaine
Peu de données existent sur l’incidence en Afrique:
une incidence de 127/100000 a été trouvée au
Nigeria
II.DIAGNOSTIC
1) Diagnostic Positif:
1.1 Circonstances de découverte
Découverte fortuite à l’examen: TR+++
Dépistage: Dosage de PSA et/ou TR
Symptômes liés à la prostate:
prostatisme, hématurie
Complications: hematurie, infection
urinaire, lithiase, Insuffisance rénale
par obstacle urinaire, rétention
d’urines.
Signe de compression: Œdème ou
lymphoedème des membres
inférieurs
Localisation secondaire: osseuse,
pulmonaire, cérébrale, hépatique…
1.2 Examen PHYSIQUE
Appareil urogénital+++, il doit être
complet
Le temps essentiel est le TR: vessie et rectum
vidés, position décubitus dorsal
Signes suspects au TR: nodule (s), induration de
taille variable réalisant au maximum un blindage
pelvien: Carcinose prostato pelvienne de Guyon
Toute anomalie au TR impose une biopsie
prostatique même si le taux de PSA est
normal
Le TR apprécie les vésicules séminales,
l’état de la capsule et l’envahissement local
NB: un TR normal n’exclue pas un cancer.
Le TR est un élément capital de la
Classification du Cancer de la Prostate.
L’examen s’intéresse à l’état général, au
système spléno ganglionnaire, au foie, à
l’appareil locomoteur, au SN …
1.3 PARACLINIQUE
-Biologie
Taux de PSA seuil classique: 4 ng/ml
De façon optionnelle:
- PSA entre 4 et 10: PSA
libre/PSA total(si<15% suspect)
- Biopsie si Vélocité de PSA
>0,75ng/ml/an
Retentissement: Créatininémie, NFS,
ECBU
Bilan du malade: Hémostase, Glycémie…
ECG
Histologie
Nécessaire au diagnostic, sur la base
d’une biopsie prostatique
Préalables:
- Informer le patients sur les objectifs,
les modalités pratiques et les risques
- Recherche de contre indications
- Antibioprophylaxie en prise unique
Résultats histologiques
- Biopsie echoguidée
- Nombre de biopsie (12)
- Type histologique avec %age de
tissu envahi, nombre de biopsies
positives, état de la capsule.
- Score de Gleason
Complications:
Infections
saignement
troubles mictionnels…
2) Bilan d’ extention
LOCALE
T.R +++
IRM avec antenne endorectale
Échographie endorectale: volume
prostatique et zones hypoéchogènes
suspectes
Extension ganglionnaire
TDM abdomino-pelvien++
Curage ilio-obturateur
L’examen est extemporané
Extension à distance
Dominée par l’atteinte osseuse ( 85%)
images de condensation diffuse, vertèbre
d’ivoire
SCINTIGRAPHIE osseuse au technétium 99
TDM thoraco-abdomino-pelvien
PSA>100 quasi pathognomonique de
métastases
Phoshatases alcalines augmentées en cas
de méta ossseuse
Bilan du malade
Facteurs de co morbidité: Diabète, HTA, cardiopathie,
troubles neurologiques….
Espérance de vie du patient: Important pour l’indication
thérapeutique. Traitement curatif à envisager si espérance
de vie > 10 ans.
CLASSIFICATION TNM 2002
I. Classification clinique (cTNM)
T: Tumeur primitive
TX : tumeur primitive non évaluée
T0 : tumeur primitive non retrouvée
T1 : tumeur ni palpable ni visible en imagerie
- T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué en
cas d’HBP
- T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué
en cas d’HBP
- T1c : tumeur découverte sur une biopsie
prostatique en raison d’une élévation du PSA
T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule
compris)
- T2a : tumeur concernant la moitié d’un lobe ou
moins
- T2b : tumeur concernant plus de la moitié d’un
lobe mais sans atteindre les deux lobes
- T2c : tumeur concernant les deux lobes
T3 : extension au-delà de la capsule
- T3a : extension extra capsulaire uni- ou bilatérale
- T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents (col vésical,
sphincter urétral, rectum) ou tumeur fixée à la paroi
pelvienne
N: Ganglions régionaux
NX : ganglions régionaux non évalués
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M : Métastases à distance
MX : métastases à distance non évaluées
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance
- M1a : ganglions non régionaux
- M1b : os
- M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse
3)Diagnostic Différentiel
Hypertrophie bénigne de la prostate: Possibilité de
coexistence même si TR et taux de PSA normaux,
nécessité d’une surveillance prolongée en cas d’HBP.
Prostatite chronique: Induration au TR parfois
augmentation du taux de PSA, la biopsie redresse le
diagnostic
Diagnostic étiologique: Facteurs de Risque
Il n’existe pas de cause établie mais plutôt une
conjonction de facteurs incriminés dans la genèse
du cancer de la prostate.
Facteurs environnementaux et facteurs génétiques
++
Facteurs de risque définis: Age
Le cancer de la prostate est très corrélé à l’âge. Faible avant 50 ans
son incidence augmente après 50 ans
Le risque de développer le cancer de la prostate est plus élevé s’il
existe un ou plusieurs antécédents familiaux
l’ incidence est plus élevée chez les noirs américains, intermédiaire
chez les caucasiens et plus basse chez les asiatiques vivant en Asie
L’incidence est plus élevée chez les Asiatiques vivant aux USA
comparés à ceux vivant en Asie ce qui sous tend des facteurs
environnementaux probables
Facteurs de risque Probables: Diététique
La consommation de graisses animales est admise
comme facteur de risque du cancer de la prostate
Facteurs de risques Probables: Hormones
Rôle des androgènes dans la différenciation et le
développement de la prostate ; et certains auteurs
expliquent la plus grande frequence du cancer de la
prostate chez le noir par un taux d’androgene circulant plus
eleve
Intérêt:Traitement androgéno-supresseur.
III. TRAITEMENT
1) Buts
- guérir la maladie
- éviter l’apparition des métastases
- améliorer la qualité de vie
2) Moyens
Cancer localisé:
Surveillance
Prostatectomie radicale
Radiothérapie conformationnelle
Curiethérapie
Ablatherm ou HIFU
Cancer métastasé:
Hormnothérapie
Chimiothérapie
3) Indications
- Cancer localisé et espérance de vie
> 10 ans: Prostatectomie radicale
Radiothérapie conformat
Les autres types de traitement
dépendent surtout du terrain
Cancer métastasé
Castration chimique:
Analogues LH-RH(Triptoréline,
Gozereline)
Antiandrogéniques
(Bicalutamide , ciprotérone)
Castration chirurgicale
Pulpectomie
Chimiothérapie : Docetaxel
en cas d’hormonorésistance
Conclusion
Affection fréquente du sujet âgé
Possibilité de diagnostic précoce et de traitement à
visée curative
Possibilités thérapeutiques multiples
