ANALYSE DU
L.C.R.
Ponction lombaire : excution et analyse du L.C.R.
I. Rappel d'anatomie et de physiologie
LeLCR(liquidecphalorachidien)estunliquideclair,scrtdanslesventriculescrbraux.
Ilcirculeetpassedanslesespacesmningsdelabaseducrneoilestrabsorb.
Ilcirculegalementdanslesespacesmningssitusautourdelamoellepinire,l'intrieur
ducanalformparl'empilementdesvertbres.L'tuimningquicontientleLCRdescend
jusqu'ladeuximevertbresacre(S2)alorsquelamoelles'arrteladeuximelombaire
(L2).
LeLCRestaucontactducerveauetdelamoellepinire.Sacompositionestmodifiedans
de nombreuses maladies neurologiques. Ainsi au cours des mningites, le LCR subit des
modifications biochimiques (glucose, albumine) et renferme des micro-organismes
(bactries,virusouparasites).
OnpiqueleplussouvententreL4etL5,maisonpeuttrsbienpiquergalementunespaceen
dessousouundeuxespacesau-dessus.
Ponction lombaire. Apport diagnostique.
Laponctionlombaireestpratiquepourlesraisonssuivantes:
Analyser le liquide cphalo-rachidien pourydcelerlestracesd'uneinfection
oud'unemaladie.Elleestutileaudiagnostic:
delamningite
del'hmorragieintracrnienne
dautres infections du systme nerveux; les mningo-encphalites ou les abcs
crbrauxouencorelesmylites.
Mesurerlapression duliquidecphalo-rachidien;
Injecter des anesthsiques (pour le soulagement de la douleur) ou des
mdicaments (rachianesthsie,diffrentedel'anesthsiepridurale)
Injecterunproduit radio-opaque (apparaissentblancsuruneradiographie)dans
la moelle pinire avant une radiographie, et gnralement avant un
mylographie.
Ponction lombaire. Indications
Syndromemning
Comas,surtoutfbriles,tableauxcliniques
voquantunemaladiedusommeilouune
hmorragiemninge.
Tout syndrome mning ncessite une ponction
lombaire !!!
Ponction lombaire. Contre-indications
Il faut bien savoir les reconnatre!
L'hypertension intra-crnienne :elleestmarquecommelamningite
pardesmauxdetteetdesvomissements,maiselleestsouventnonfbrile
etapparueprogressivement.Lefondd'oeil,faitautantquepossibleavant
touteponctionlombaire(PL)chezl'adulte,permetd'enfairelediagnostic
carilmontreunoedmedelapupille.
Si l'on suspecte un mal de Pott (tuberculose vertbrale), onnedoitpas
faireunePL,carl'aiguillerisqued'entranerdesbacillesdanslesmninges.
L'existenced'un syndrome hmorragique (saignementsdiffus)contreindiquegalementlaPLquipourraitprovoquerunehmorragiemninge.
Ponction lombaire. Technique
Ilfauttreaumoinsdeux, l'aidemaintenantlepatientenbonneposition.
Lematriel doittreparfaitementstrile,sipossibleusageunique;on
utiliseengnraldesaiguilles spciales, biseaucourtetmandrin.
Si elles ne sont pas usage unique, elles doivent tre soigneusement
strilisesaprsnettoyage,entrechaqueusage.
Asepsie : avantdepiquer,ilfautselaverlesmainsl'eauetausavonen
se brossant les ongles, et se dsinfecter l'alcool 90 et ensuite
mettre des gants. On badigeonne la peau du malade l'alcool iod
largement autour du point de ponction, afin d'viter tout risque
d'infection due la PL. Les doigts de l'oprateur sont galement
dsinfectsl'alcooliod.
Ponction lombaire. Technique
Position : lepatient,deprfrencejeun,doitprsenterundosleplusrondpossibleafinquel'onn'ait
aucunepeinepasserl'aiguilleentredeuxpineuses.Ilestinstall:
-soitassis,courbenavant(ens'enroulantparexempleautourd'unoreillercommesurlafigure),les
jambespendantes,
-soitcouchsurlect,cuissesbienflchiessurl'abdomenettteflchie(prfrechezunmaladeen
mauvaistatgnral,ousil'onn'apaslesmoyensdes'assurerquelefondd'oeilestnormal).
Repres : l'espaceinter-pineuxL4-L5serepreentraantunelignehorizontaleentrelesdeuxcrtes
iliaques.
Mise en place de l'aiguille : aprsavoirvrifiquelemandrincoulissebien,onreprel'espaceavecle
doigt dsinfect l'alcool et l'on enfonce l'aiguille entre les deux pineuses allant un peu vers le
haut, mais en restant sur la ligne mdiane. On traverse ainsi la peau, le tissu sous-cutan, le
ligament interpineux et le ligament jaune qui prsente une certaine rsistance. On s'arrte juste
aprsavoirvaincucettersistance:l'extrmitdel'aiguilleestdansl'espacesous-arachnodien.
Recueil du LCR : ilsefaitdansdestubesstriles.
On retire alors le mandrin. Le LCR coule en gouttes rapproches. En cas de mningites, il est
souventhypertenduetcouleenjet.Siriennevientonpeutretirertrsdoucementl'aiguilleenla
tournantunpeu.Onpeutaussi,sil'onpensenepastreassezloin,enfoncerplus,aprsavoirremis
lemandrin.
OnpeutaugmenterlapressionduLCR(etdoncledbit)enappuyantsurleventredupatientouen
luicomprimantlesjugulaires.Ilnefautenaucunefaonaspirerlaseringue.
Leliquideestrecueillidansdeuxtubes.Onprendenviron5ccpourunadulte,3ccchezunenfant
(deuxfoisquinzegouttes).
Le prlvement fait, on remet le mandrin et on retire l'aiguille rapidement, puis on frotte
vigoureusementlepointdeponctionavec uncotonalcoolispourviterqueleLCRcontinuede
s'couler.Puisonmetunpetitpansementstrile.Lemaladedoitensuiterestercouchsurledos,
platstrictement,pendantplusieursheures(aumoinsquatreheures).
Ponction lombaire. Technique
Incidents et accidents
Il y a peu d'ennuis redouter si toutes les prcautions sont respectes.
-Aupassagedel'aiguille,onpeuttoucher une racine nerveuse.Celadclenchedes
douleursenclairdanslesjambes.Ilfautretirerl'aiguille.
Laponctionpeuttreblanche:nepasramenerdeliquide.Ilfautessayerunou
deuxespacesplushaut.
Unennuifrquent,sansgravitmaisgnantpourl'examenduLCRestlapiqre
d'uneveine:dusangrougecouledansletube.Ilestalorscapitaldesavoirfaire
ladiffrenceentrelapiqred'unvaisseauetunevritablehmorragiemninge.
Danslepremiercas,leliquides'claircitprogressivementetlesangcoaguleen
masse.Si,aucontraire,leliquideresteuniformmentrougeourosetne
coagulepas,c'estunehmorragiemningeetilfautprlevertrspeudeliquide
(cf.schmaci-contre).
! Le seul accident grave est l'engagement du tronc crbral dans le trou
occipital s'ilyavaitunehypertensionintra-crnienneetquel'onaitfaitlaPLpar
erreur.Celasetraduitpardescphalesatroces,destroublesdeconscience,une
hypertoniedesmembresetdestroublescardiorespiratoirespouvantentranerla
mort.Ilfautrapidementcoucherlemaladelatteenbas.
Ponction lombaire.Intrt de l'examen
L'analyseduLCRcomporteplusieursaspects:
Analyse macroscopique
Analyse microscopique (cytologique) : recherche de cellules, en particulier globules blancs;
Analyse chimique : dosage du glucose, des protines, des ions chlorure ;
Analyse bactriologique : mise en culture pour identifier un ventuel germe en cause et
raliser un antibiogramme (voirceterme)poursavoirquelsantibiotiquesserontefficacessurce
germe.
Rsultat normal
LCRd'aspectclair
0-2cellules/mm3
Protines:0.20-0.40g/l
Glucose:50%delaglycmie(tauxdeglucosedanslesang)
Examendirectbactriologiquengatifetculturengative
Ponction lombaire. Rsultats
A. En l'absence de laboratoire, l'aspectduliquideesttrsimportantnoter
immdiatement.Sil'onconstatequ'ilestlgrementoufranchementtrouble,il
s'agitd'unemningitepurulente.Danslescasdifficiles,onpeutcomparerletube
deliquideprlevavecuntuberemplid'eaupureexaminsdevantunesurface
blanche(drap,blouse).Unliquideclairlimineunemningitepurulente.
Danscertainscas,ilestimportantd'adresserleprlvementunlaboratoirepour
reconnatrelesgermes.Ceux-cisontfragilesetletransportdoitdurermoinsde6
heures,latempratureambianteoumieuxdansuneboiteisolantecontenantune
bouteilled'eautrschaude.
Examen macroscopique
Examiner le tube de prlvement le plus clair et le plus rempli.
Noter l'aspect macroscopique :
- Limpide, eau de roche
- Hmorragique, xanthochromique
- De lgrement trouble eau de riz
- Purulent
Ponction lombaire. Rsultats
B. Si l'on dispose d'un laboratoire, troistypesderenseignements
peuventtrerecherchs
1. Microscopique (Cytologiques)
LescellulespeuventtrecompteslacelluledeNageotte(ilfaut
compterlenombredeslmentsde8bandesverticalesetdiviserpar
10).Normalementilyamoinsde3lments/mm3.Unliquidetrouble
correspondtoujoursunexcsimportantd'lments.
Lescellulespeuventtreidentifiessurfrottisaprscentrifugation
etcolorationauMay-Grnwald-Giemsa.
Lespolynuclairesaltrscorrespondentunemningitepurulente.
Leslymphocytespeuventsevoirdansd'autresinflammationsdesmninges
(virus,tuberculose,trypanosomose).
Desplasmocytesvacuoliss(cellulesdeMott)sontcaractristiquesdela
trypanosomose.
Ponction lombaire.
Rsultats
2. Biochimiques
Conjointement,encomplmentl'examencytobactriologique,on
pratiquedansleLCRlesdosages:
-duchlore77,5g/l
-duglucose=0,5g/l
-desprotides:<0,25g/l
!attentionledosageestfaussdanslecasd'unprlvement
hmorragique
Il fautunappareillagecoteuxetcomplexe(photomtre)engnralrserv
auxgrandshpitaux.Normalementl'albuminenedpassepas0,25g/l(elle
estaugmenteencasdemningite),leglucosenedescendpasau-dessous
de0,5g/l(saufencasdemningitepurulenteoutuberculeuse).
Ponction lombaire.
Rsultats
3. Bactriologiques et parasitologiques
Surunliquidetrouble,l'identificationdugermepeutsefairesurlacolorationde
Gram.
Le mningocoque estungermegramngatif,enformedecocci,donnantun
aspectdegraindecaf.
Le pneumocoque estungermegrampositifquiseprsenteenformedecocci,
donnantunaspectdeflammedebougie.
Haemophilus influenzaE estunbacillegramngatifenformedebtonnet.
!Surunliquideclair:
sil'oncraintunemningitetuberculeuse,ilfautrechercherlebacilledeKoch
(colorationdeZiehl);
sil'oncraintunemaladiedusommeil,ilfautexaminerl'tatfraisleculotde
centrifugationduliquide,lestrypanosomessedplacentsouslemicroscope.
Ponction lombaire.
Rsultats
Aspect
Cellules /mm3
Protines
(g/l)
Glucose LCR
Glucose sang
Culture
bactrienne
Interprtation
Clair
5 - 300
lymphocytes
<1
= 0.5
0
ou Listeria
ou spirochte
Mningite virale
Mningite Listeria
ou spirochte
Clair
100 - 200
lymphocytes
>1
< 0.5
0 ou
bacille
tuberculeux
ou cryptocoque
Mningite
tuberculeuse ou
fongique
(champignon)
Trouble
purulent
> 200
neutrophiles
>1
< 0.5
+
Mningite bactrienne
(mningocoque,
pneumocoque,
Haemophilus)
Jaune
/rouge
Hmaties
nombreuses
< 0.5
bacille
tuberculeux
Tuberculose
Mningites bactriennes - Germes les plus frquemment rencontrs
Nouveau-n :
Streptocoque B Streptocoque sp
Listeria
E coli Klebsielle
Enterobacter
Enfant :
Hmophilus
Serratia
Mningocoque
Pseudomonas
Pneumocoque
Caractres biochimiques et examen
cytobactriologique du LCR au cours des mningites
infectieuses
Caractres
LCR normal
Mningite
Mningite lymphocytaire
purulente
Trouble, purulent Clair ou eau de roche
lgrement trouble
Aspect
Limpide
Cytologie
1-3 lments/mm3
1000 2000
lments/mm3
Formule
Inutile
Prdominance de Prdominance de
Poly-neutrophiles Lymphocytes
Glucose
0.5 g/l
Normal (virus)
Protides
Chlorures
0.2 0.5 g/l
7 7,5 g/l
< 0.5 g/l
Abaiss
(bactries)
1 5 g/l
Normal
Agents
infectieux
Absence
Mningocoque
Pneumocoque
Streptocoque B
Hmophilus
Klebsielle
E. coli
Virus
Mycobactries Brucelles
Leptospires
Trponmes
Borrelia
Rickettsies
Mycoplasmes
100 300
lments/mm3
1 2 g/l
Normal sauf
tuberculose (< 7 g/l)
Ponction lombaire Autres paramtres
Lesautresparamtresbiochimiquesventuellement
dterminssurleLCRsontfonctionducontexte
clinique.Citonsprincipalement:
-L'lectrophorse des protides
- Le dosage de l'albumine
- Le dosage des immunoglobulines:
.SoitdansleLCR
.SoitsimultanmentdansleLCRetdanslesrumdu
patientpourlecalculdesdiffrentsindex(sereporteraux
procduresrelativescesanalyses)
