FACULTE DE MEDECINE DORAN
ENSEIGNEMENT DE POST-GRADUATION
ISM LE 13/04/2015
PR BELGACEM
DR CHERFAOUI
GENERALITES
RADIO ANATOMIE DES ARTERES
CORONAIRES
TECHNIQUE ET MATERIEL
COMPLICATIONS
RESULTATS
INDICATIONS
CONTRES INDICATIONS
CONCLUSION
La coronarograpphie est une Mthode invasive de visualisation
des coronaires reposant sur linjection intra artrielle slective
dun produit de contraste permettant de recueillir la
luminographie par un appareil externe de rayons X.
-La premire coronarographie fut ralise chez l'homme par
RADNER, en 1945, de faon non slective. En 1953
SELDINGER, a apport une nouvelle mthode simple
d'introduction des cathters vasculaires.
-L'apparition du cathtrisme slectif des artres coronaires
et de la cinangiographie pratique initialement par
SONES, en 1959, par dissection de l'artre brachiale, puis
par RICKETTS et ABRAMS, en 1962, par voie fmorale
percutane, cette technique ne devait cesser de
s'amliorer avec la mise au point de cathters prforms
par JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA, et SCHOONMAKER
Formation et comptence mdicale
Les recommandations de la SFC prcisent que la formation
dispense sur deux ans est rserve des praticiens ayant dj
valid leur spcialit des maladies du cur et des vaisseaux . Elle
combine les cours thoriques lactivit technique rgulire en
salle de cathtrisme ainsi qu la prise en charge clinique des
patients incluant la participation aux discussions
mdicochirurgicales. Un nombre minimal dactes doit tre valid
par le matre de stage :
500 coronarographies en deux ans dont 300 en premier oprateur
250 angioplasties dont 100 en premier oprateur.
Une formation la radioprotection est obligatoire et constitue
un critre daccrditation.
Pour tre nomm matre de stage, le cardiologue
interventionnel doit enrichir son exprience et parfaire sa
technique du traitement des lsions complexes pendant
une priode supplmentaire de deux ans et avoir ralis au
moins 500 angioplasties.
Seuils de volume dactivit (par centre,par
oprateur)
Les analyses de stratication du risque de complications de
langioplastie rvlent une relation avec le volume dactivit
du
centre et avec lexprience des oprateurs.
Les recommandations de la SFC prcisent les seuils dactivit
dangioplastie par centre et par oprateur
indicateurs quantitatifs indirects de la scurit de lacte :
un nombre suprieur ou gal 400 angioplasties/an/centre,
un nombre suprieur ou gal 125angioplasties/an/oprat
La coronarographie a pour but de prciser les caractres
des lsions et de guider le traitement.
Elle prcise le:
1- nombre de troncs coronaires pathologiques
2- le diamtre et la longueur des stnoses,
4-la qualit du lit d'aval qui conditionne un ventuel
pontage,
5-l'importance de la circulation collatrale.
L'analyse de ces diverses donnes permet de choisir entre
traitement mdical, chirurgical, ou angioplastie ; un
pronostic de la maladie coronaire peut tre envisag .
Coronarographie
Microcirculation
Artrioles
Artres
picardiques
CORONAROGRAPHIE
Capillaires
Veinules
Veines
Morphologie normale:
Les artres coronaires gauche et droite
naissent de l'aorte initiale, respectivement
dans le sinus de Valsalva antrogauche et
le sinus antrodroit au-dessus des valvules
aortiques correspondantes.
Comprenant:
Un appareil de radioscopie
avec un systme de visualisation
en temps rel,fixs sur un arceau
mobile (incidences)
Une table mobile
Un systme de visualisation et
denregistrement de lexamen et
Matriels usage unique.
Les points suivants doivent tre soigneusement respects:
1-patient jeun depuis au moins 6 heures, sauf urgence ;
2-toilette complte le matin de lexamen ;
3-rasage soigneux et large de la zone de ponction ;
4-traitement habituel reu, notamment anti-ischmique chez
le coronarien ;
5-les traitements antithrombotiques font lobjet dune
prescription spcique selon le contexte clinique et la voie
dabord fmorale ou radiale ;
6-en cas dantcdents allergiques aux produits de contraste,
une prparation par antihistaminique et corticostrodes est
ralise ds la veille de lexamen ;
7-en cas dallergie lutilisation locale de la lidocane
(Xylocane), on peut utiliser la bupivacane (Marcane) ;
8-un bilan biologique rcent est ncessaire comportant une
hmostase , un ionogramme avec cratininmie, une
numrationformule sanguine (NFS) ;
9-une prmdication par benzodiazpine orale est propose par
certaines quipes ;
10-une voie dabord veineuse priphrique est mise en place
pour permettre linjection de drogues parentrales et notamment datropine en cas de malaise vagal lors de la ponction
artrielle ;
11-chez le diabtique non insulinodpendant, le traitement oral
par la metformine est interrompu la veille de lexamen et ne
doit tre rinstaur que 48 heures plus tard an dviter la
formation dacide lactique ;
12-chez le diabtique insulinodpendant, le jene impos par
lexamen ncessite de perfuser le patient avec un glucos 10
% en maintenant la dose dinsuline habituelle sous couvert
dune surveillance de la glycmie capillaire
L'hydratation avec une solution saline isotonique est
recommande. IaA
L'utilisation des PC faible osmolarit et isoosmolaire est recommande. IaA
Les PC iso-osmolaire doivent tre prfrs. Les PC
de faible osmolarit sont utiliss en 2e intention. IIaA
court terme, Un traitement par les statines forte
dose doit tre considr (Rosuvastatine 40/20mg ou
Atorvastatine 80 mg ou Simvastatine 80 mg) .IIaA
Le minimum du volume du PC doit tre inject. IIaB
Furosmide avec hydratation adapte peut tre considre
chez les patients trs haut risque de nphropathie induite
par PC; ou dans le cas o l'hydratation prophylactique avant
que la procdure ne peut pas tre effectue. ( 250 ml en
bolus IV de solution saline normale dans 30 min ( volume
rduit 150 ml en cas de dysfonction VG) suivie par un
bolus iv (0.25-0.5mg / kg) de furosmide.
La vitesse de lhydratation doit tre ajuste pour remplacer
la diurse du patient. Lorsque la diurse est > 300 ml / h,
les patients sont soumis la procdure coronaire.
La rehydratation est maintenue pendant la procdure et
pendant 4 heures aprs la [Link]
Ladministration du N-actylcystine au
lieu de lhydratation standard nest pas
[Link]
Au stade terminal de lIRC:
Hmoltration prophylactique six heures
avant une ATL complexe peut tre
considre. IIbB
La coronarographie peut tre ralise par
voie fmorale, humrale, radiale ou
axillaire.
La voie dabord la plus utilise est la voie
fmorale percutane ; lartre fmorale est
ponctionne aprs anesthsie locale selon
la technique de SELDINGER
avantages :
ponction et compression aises
accs tous les territoires
aortographies de qualit
peu de complications en 4F
pargne la radiale +++
inconvnients :
difficile chez l'obse
reprage / asepsie / compression
La fmorale commune est souvent athromateuse
aortopathies frquentes chez le coronarien
risque d'embolies de cholestrol +++
Hmatome
saignement
Pseudo anvrysme
stule artrio-veineuse
hmorragie rtro-pritonale
dissection / thrombose
ischmie de membre
embolies de cholstrol
infection
neuropathie
Artriopathie svre de lartre fmorale
Toute aortopathie connue, notamment
anvrysmale
les intertrigos des plis inguinaux
Manuvre dALLEN
avantages :
ponction et compression aises
mobilisation rapide
vite de ramoner l'aorte +++
inconvnients :
accs difficile certains territoires
aortographies mdiocres
quelques anatomies hostiles
spasme
embolies crbrales +++
manipulation des cathters plus agressive
majore l'irradiation du mdecin
dtriore la radiale (2 10% d'occlusions post KT)
:ischmie de la main
peut limiter le recours l'angioplastie ad hoc +++
Les radiales mdiocres, noueuses, grles
Les mauvaises supplances par larcade palmaire (CI
absolue)
Toute anomalie du TABC ou de l'aorte ascendante
pouvant entraver la stabilit du guide dans la coronaire
Toute lsion pouvant ncessiter un guiding de gros
calibre
Tout patient susceptible d'avoir besoin de sa radiale :
insuffisant rnal +++
Pontages artriels multiples
1.
2.
3.
4.
Quatre principales donnes caractrisent une sonde de
coronarographie :
le type de la sonde, prcis habituellement par le nom de
son inventeur (JUDKINS, AMPLATZ, BOURASSA,
SCHOONMAKER), ou par un usage particulier (sonde
mammaire, sonde multipurpose...) ;
la longueur de son extrmit distale, caractrise par un
chiffre ;
le diamtre de la sonde, exprim en unit dite " French " : 5
F = 1,67 mm, 6 F = 2,0 mm ; 7 F = 2,33 mm... ;
la marque commerciale.
On caractrise souvent une sonde par de simples initiales,
par exemple: une JL4 6 F est une sonde de type Judkins
pour coronaire gauche (L : left), d'extrmit " 4 " (ce qui
veut dire 4 cm entre les deux courbures distales), de
diamtre 6 French, et d'une marque commerciale ici non
prcise.
Sonde de type JUDKINS
Sonde de type SCHOONMAKER
Sonde de type AMPLATZ
Sonde de type BOURASSA
Sonde mammaire
Sonde multipurpose
Les sondes dusages rare
La manipulation dune Judkins gauche est
simple.
Il suffit habituellement de la pousser dans
laorte ascendante pour quelle cathtrise
slectivement lostium coronaire gauche.
Quelques mouvements de rotation sont
parfois ncessaires ; les sondes de type 4
sont les plus utilises ; des sondes 3,5 ou 5
et 6 sont utiles en cas daorte petite ou
large.
La conguration de la sonde Judkins droite ncessite quelle soit
tourne de 180 dans le sens des aiguilles dune montre, 2 ou 3
cm au-dessus de lostium droit ; en mme temps quelle tourne
vers lavant, la sonde descend vers lostium.
CG
CD
Coronaire
gauche
JL 4
Elles sont souvent utilises en cas de
difficults rencontres avec les Judkins. Une
mme sonde permet de cathtriser
successivement les coronaires gauche et
droite. Il faut boucler la sonde sur les
sigmodes aortiques.
La CD peut parfois tre cathtrise
directement, sans quil soit ncessaire de
boucler la sonde sur le plancher
aortique .
Trs bonne stabilit (utilit ds langioplastie)
Permet des injections appuyes
Polyvalente : utilisable par voie brachiale ou
fmorale ; permet dopacier la gauche, la droite,
les ponts, les carotides
Mais
Mdiocre si rigide
Parfois hyperslective
Dangereuse en gros calibre
Amplatz right :
excellente pour la droite
mais galement les carotides
les rnales
La Multipurpose
indispensable pour les ponts droits
les coronarographies par voie brachiale
Les sondes mammaires
galement utiles
pour les rnales
certaines droites
naissant haut
Ces sondes prformes permettent le
cathtrisme immdiat et peu prs sans
manipulation des coronaires droite et
gauche.
des checs sont possibles lorsque la taille
du cathter nest pas adapte celle du
patient
ces sondes sont plus traumatisantes que les
sondes Judkins dans les mains dun
oprateur peu expriment.
Simmons:
excellente pour les carotides,
les rnalesparfois utiles pour
les mammaires par voie brachiales
Les Cobras
utiles pour les artres viscrales
parfois pour les droites hautes
Les J curves de radiologie
Utiles pour les mammaires naissant de la partie
ascendante de la sous clavire, prises par voir
brachiale
porter des quipements individuels de protection
- tablier plomb
- cache-thyrode
- lunettes plombes
Utiliser des dispositifs de protection radiologique : bas volet
plomb x la table d'angiographie et cran acrylique
plomb accroch une suspension plafonnire voire un
paravent plomb mobile
L'loignement reste la mesure la plus efficace : il faut
s'loigner du patient ds que possible aussi bien pour
l'oprateur que pour le paramdical qui l'assiste (utiliser une
rallonge de 50 cm raccorde au cathtr ou un injecteur
automatique permet de diminuer l'exposition)
La dose diminue selon l'inverse du carr de la distance ; 2
fois plus loin, c'est 4 fois moins de dose
Mdicaments utiliss pendant la
coronarographie
1- Hparine : une dose dhparine (5000 UI) est communment administre dans la
plupart des laboratoires soit par voie intraveineuse aprs mise en place de
lintroducteur artriel, soit mlange aux soluts utiliss pour la purge des
sondes. Certains centres ont dsormais recours une hparine de bas poids
molculaire en complment du traitement sous-cutan utilis en cas de
syndrome coronaire aigu. Dautres ont recours la bivalirudine utilise l encore
lors de syndrome coronaire aigu an de rduire le risque hmorragique
comparativement lhparine standard, notamment lors de procdure par voie
fmorale chez des patients risque hmorragique lev, tel linsufsant rnal
chronique.
2- Drivs nitrs (isosorbide dinitrate) : une injection intracoronaire (1 mg) est
ralise en prsence dune stnose pour liminer
un spasme et obtenir la dilatation maximale des segments coronaires sains
adjacents.
3- Lors de lapproche par voie radiale, le vrapamil injectable (2,5
5 mg) en intra-artriel permet de prvenir assez efcacement
un spasme sur la sonde.
4-Atropine : son utilisation prventive est dconseille. En cas de
malaise vagal, une dose de 0,5 1 mg peut tre administre par
voie intraveineuse.
Soluts de remplissage : le recours aux macromolcules peut tre
ncessaire en cas de malaise vagal avec bradycardie et hypotension.
INCIDENCES
Plan sagital
. Coronaire gauche en incidence oblique antrieure droite30 : le tronc commun donne naissance
dans son alignement linterventriculaire antrieure dabord horizontale puis descendante et
sinueuse, et angle droit la circonexe bien dveloppe et ramie ensuite en branches
marginales vers la droite et auriculaires vers la gauche
OAD 20, caudale 15 : permet de bien tudier les
branches
marginales et tout particulirement leur ostium .
. Coronaire gauche en incidence oblique antrieure droite 20,caudale 15 : remarquer le tronc
commun trifurqu donnant naissance trois branches distinctes, respectivement linterventriculaire
antrieure vers le haut, la circonexe vers la bas, et la bissectrice en position intermdiaire entre
les deux prcdentes.
OAD 15, crniale 35 : permet de bien tudier lIVA proximale
et moyenne en projetant les branches diagonales vers le haut
et les branches septales vers le bas sans superposition sur lIVA
Face, crniale 45 : permet de trs bien drouler lIVA, les
branches diagonales sont droite et les branches septales
gauche
Coronaire gauche en incidence face, crniale 45 : remarquer
les petites branches septales sur la gauche de linterventriculaire
antrieure
(IVA) et les branches diagonales sur la droite de lIVA.
.
incidence oblique antrieure gauche 45, caudale 45 (incidence spider
ou araigne) : remarquer un tronc commun court, trifurqu en une
.
interventriculaire antrieure sur la gauche, une trs petite circonexe sur la droite
et une grosse branche
bissectrice entre les deux prcdentes.
AUTRES INCIDENCES:
OAG 30, crniale 35 : permet de dtailler lIVA moyenne et le
rapport avec les premires branches diagonales. La projection
optimale est obtenue en inspiration profonde bloque, lIVA se
situant entre le rachis et la coupole diaphragmatique. OAG 45 :
permet de bien drouler les premiers centimtres de la CX.
OAG 90 (ou transverse gauche) : vision anatomique proche de
la vue peropratoire avec lIVA en haut et la CX en bas et droite.
Face caudale 35 : en complment de la spider, permet de prciser
les ostia IVA et CX et dgage bien lIVA toute proximale.
LA CORONAIRE DROITE
1-OAG 30
2-FACE CRANIALE 40
3-OAD 30
4-OAD 90
Coronaire droite en incidence face, crniale 40 : remarquer le
droulement du segment 3 et sa division en interventriculaire postrieure
(che noire) et rtroventriculaire gauche (che blanche).
OAD 30 : centre sur le segment 2, cette incidence permet galement
dapprcier la longueur de lIVP et une ventuelle reprise dune branche
coronaire gauche occluse
OAD 90 : en inspiration profonde bloque, cette incidence permet une tude
trs prcise du segment 2 et du rapport avec les branches latrales du ventricule
droit .
remarquer la petite branche latroventriculaire droite partant sur la droite
du segment 2.
L'opacication de la cavit ventriculaire
gauche est ralise avec une sonde munie de
trous latraux, de prfrence une sonde
extrmit courbe de type " queue de cochon
". Les sondes trou distal unique peuvent
entraner des traumatismes de la paroi
ventriculaire et doivent tre proscrites.
L'extrmit de la sonde doit tre libre dans la
cavit ventriculaire, peu prs mi-distance
en OAD de l'apex et des valves aortiques. Les
pressions ventriculaires gauches sont
enregistres avant et aprs l'angiographie.
Volume td
FE = Voltd - Volts / Voltd x 100
Volume ts
Utilisation de drogues vasodilatatrices
En prsence de stnoses coronaires signicatives, il est indispensable
d'injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour
liminer la participation d'un ventuel facteur spastique. Ces
drogues permettent, en outre, de mieux apprcier le lit d'aval.
Tests vasoconstricteurs
Les spasmes peuvent survenir sur des lsions prexistantes, ou sur
des coronaires angiographiquement normales. Le spasme peut tre
localis ou diffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d'essayer
de dclencher un spasme coronaire. On a recours habituellement
la mthylergomtrine (Mthergin), plus rarement au test au tabac
ou au froid (cold pressor test)..
Une injection intra coronaire d'un antispastique est effectue
systmatiquement au dcours du test, mme s'il est ngatif, car des
spasmes retards peuvent tre l'origine d'accidents ischmiques.
Les contre-indications au test au Mthergin sont l'existence d'une
stnose signicative du tronc commun gauche, ou de lsions
tritronculaires svres.
Nauses et vomissements surviennent parfois lors des premires
injections du produit de contraste.
Certaines modications de l'ECG, lors des injections de produit de
contraste (dformation des ondes T, sous-dcalage du segment
ST) sont tout fait banales ; de mme une diminution transitoire
de la pression artrielle ou une bradycardie sont frquentes aprs
les injections : on peut alors demander au patient de tousser pour
chasser plus rapidement le produit des artres coronaires.
Les ractions vagales, lors de la ponction fmorale ou en cours de
coronarographie, sont rapidement rsolutives aprs injection
intraveineuse d'atropine et ventuel remplissage vasculaire.
Les tachycardies et les brillations ventriculaires compliquent les
injections trop prolonges ou en pression bloque ; elles
surviennent surtout lors de l'opacication de la CD.
La brillation ventriculaire impose le retrait de la sonde hors de
l'ostium et une cardioversion immdiate ; aprs retour en rythme
sinusal, l'exploration peut habituellement tre mene son
terme.
Les complications de la coronarographie sont
devenues rares, Leurs taux est troitement li :
l'exprience et l'habilet de l'oprateur
la svrit de la maladie coronaire:
existence d'une stnose du tronc commun
gauche.
existence de lsions tritronculaires svres.
existence d'une mauvaise fonction ventriculaire
gauche.
lge avanc
Mortalit:0,2%presque toujours chez des patients
prsentant des lsions coronaires svres (lsions tri
tronculaires ou stnose du tronc commun)
Infarctus du myocarde: 0,25 0,45 % des patients.
Accidents vasculaires crbraux: rares, souvent
transitoires; mais peuvent tre dnitifs ou mortels
Embolies de cholestrol
Dissections coronaires: intressent gnralement la
CD, lse par la pntration brutale de la sonde ou par une
injection trop vive de produit de contraste en pression
bloque
Ractions anaphylactiques
Les hmatomes importants au point de ponction
fmoral;
Les thromboses humrales sont plus frquentes
que les thromboses fmorales et imposent une
sanction chirurgicale rapide.
Les occlusions radiales sont habituellement sans
consquence en cas de manoeuvre d'Allen
normale.
Les dissections sont de mme plus frquentes au
niveau humral.
L'apparition d'un trait de dissection iliaque ou
aortique est habituellement sans consquence.
Faux anvrismes et stules artrioveineuses sont
rares.
1.
2.
3.
4.
5.
Segmentation
Dominance
Stnose
Lit daval
Circulation collatrale
Artre coronaire gauche:
TRONC COMMUN:
ostium bifurcation IVA/Cx
IVA:
segment 1/segment 2 / segment 3
Cx:
segment 1/segment 2
Artre coronaire droite:
segment 1/segment 2 / segment 3
La notion de dominance sert dsigner l'artre
coronaire droite ou gauche qui vascularise la face
infrieure du cur.
Dans la disposition quilibre (05% des cas), les deux
artres participent cette vascularisation.
Dans la disposition dite coronaire droite dominante
(85% des cas), la branche rtro ventriculaire de la CD
est volumineuse et irrigue toute la face
diaphragmatique du ventricule gauche.
Dans la disposition dite coronaire gauche dominante
(10 % des cas), la CD se termine par une artre
marginale droite et la Cx par une volumineuse branche
postro-latrale qui irrigue toute la face
diaphragmatique du ventricule gauche.
La stnose est une rduction du diamtre interne de lartre;
responsable dune rduction ou arrt de lcoulement de
sang.
Lanalyse descriptive dune stnose coronaire:
Analyse de la forme: concentrique, excentrique, tubulaire,
complexe
Analyse de la langueur: courte<0710mm<longue
Analyse du segment
Analyse de svrit de la stnose:
SCORE DE GENSINI : toujours sous vasodilatateurs , classe les stnoses en
degr:
Irrgularits paritales
Stnose 50 %
Stnose 75 %
Stnose 90 %
Stnose 99%
Occlusion complte
Une stnose est juge signicative : pouvant justier un geste de
revascularisation,
Sup a 75 % sur un des troncs coronaires principaux (IVA ; CX ; CD)
Sup a 50 % (TCG ) , aprs injection intracoronaire dun mdicament antispastique.
Stnose (%) = DM/DR x 100
Diamtre de rfrence
Diamtre minimal
Classication TIMI : analyse semi quantitative du
ux coronaire picardique
TIMI 0 :occlusion artrielle complte sans
passage de contraste au-del du site de la
thrombose
TIMI 1: pntration du contraste dans le site de
locclusion sans remplissage de laval de lartre,
TIMI 2: franchissement par le contraste du site de
la thrombose avec remplissage retard de laval
de la coronaire.
TIMI 3: remplissage sans retard de laval de
lartre.
Classe selon Les grades Rentrop :
Rentrop 0 : aucun vaisseau de supplance visible
Rentrop 1 : les collatrales remplissent une branche de
division secondaire de laxe occlus ou partie de laxe
occlus avec un faible ux, tardif et peu concentr.
Rentrop 2 : les collatrales permettent de visualiser
laxe principal occlus incompltement avec un ux
retard
Rentrop 3 : les collatrales alimentent laxe occlus en
totalit et avec une bonne concentration
Indications de la coronarographie
Des recommandations nord-amricaines prcisent les
indications licites de la coronarographie selon le contexte
clinique et le bnce attendu. Si les principaux cas de
gures sont rpertoris chaque patient doit tre envisag
individuellement en prenant en compte tous les lments
cliniques, en particulier extracardiaques.
2-Coronarographie dvaluation en urgence chez le
coronarien instable
un
3-Coronarographie dvaluation propratoire chez
valvulaire
4-Coronarographie dvaluation propratoire
chez un polyartriel
5-Coronarographie diagnostique devant une
cardiomyopathie dilate
6-Coronarographie diagnostique devant une ischmie
chez le diabtique
7-Coronarographie diagnostique devant des
prcordialgies atypiques
Lexamen est ralis chez un coronarien connu :
dont le diagnostic est acquis compte tenu dun vnement clinique
ancien ou rcent sans quivoque et/ou dun haut niveau de
preuve dischmie myocardique et/ou dune coronarographie
antrieure et/ou dune revascularisation antrieure ; dont
lvolution rcente domine par une ischmie rsiduelle
symptomatique ou silencieuse sous traitement implique de
(r)valuer le rseau coronaire la recherche de lsion(s)
athrosclreuse(s) pouvant relever dune revascularisation
(stnose coronaire, restnose postangioplastie, dgnrescence
de pontages)
2-Coronarographie dvaluation en urgence chez le
coronarien instable
Les indications recommandes au niveau europen sont :
le syndrome coronaire aigu pour lequel est envisag un geste de
revascularisation en urgence, soit immdiat en cas dinstabilit
clinique patente, soit dans les 24 heures en cas de critres de
risque ischmique lev (score Global Registry of Acute Coronary
Events [GRACE] ou score Thrombolysis in Myocardial Infarction
[TIMI]) ;
linfarctus du myocarde aigu dans le cadre dune angioplastie
de premire intention (angioplastie primaire) ;
linfarctus du myocarde aigu aprs chec de thrombolyse
(angioplastie de sauvetage) ;
linfarctus du myocarde aigu compliqu dun tat de choc
cardiognique En dehors dtudes loi Huriet, il nest pas
licite de coronarographier en urgence un patient prsentant
: un angor instable contrl par le traitement mdical
conventionnel et risque ischmique faible : une
coronarographie est discute secondairement au cas par
cas ; un infarctus du myocarde thrombolys avec critres
de reperfusion : la coronarographie est diffre aprs
rvaluation.
3- Coronarographie dvaluation propratoire
chez un valvulaire
Lindication opratoire de remplacement valvulaire doit faire
discuter lvaluation pralable du rseau coronaire.
vidente sil existe des symptmes angineux ou une preuve
dischmie,lindication est plus discute chez un patient
[Link] parat licite chez lhomme partir de
45 ans et chez la femme partir de 55 ans, peut-tre plus
tt sil existe un haut niveau de risque cardiovasculaire
global.
4-Coronarographie dvaluation
propratoire
chez un polyartriel
Elle doit tre guide par les mthodes non invasives
dvaluation de lischmie myocardique pour la majorit des
quipes. Pour dautres, elle est systmatique considrant la
sensibilit imparfaite des tests dischmie chez un patient
polyartriel
limit leffort. Le choix de la voie dabord est particulirement
important pour le bon droulement de lexamen et viter les
embolies de cholestrol, complication rare mais quasi privilgie
de ce type de patient. Une angioplastie ne doit pas tre
systmatique an de ne pas diffrer inutilement une
revascularisation artrielle qui peut tre prioritaire.
5-Coronarographie diagnostique devant
une cardiomyopathie dilate
Lhypothse dune cardiomyopathie
ischmique silencieuse
doit tre recherche car, en prsence dune
viabilit myocardique,
une revascularisation myocardique pourrait
alors inuer favorablement sur la fonction
ventriculaire gauche et sur le pronostic.
6-Coronarographie diagnostique devant
une ischmie chez le diabtique
Si lexistence dune ischmie myocardique silencieuse chez le
diabtique est corrle une aggravation du pronostic, le
niveau de preuve dune rversibilit du risque par la
revascularisation est encore controvers. Une ischmie
scintigraphique tendue et rversible rend licite une
valuation coronarographique. Cest moins le cas devant
une ischmie limite.
7-Coronarographie diagnostique devant
des prcordialgies atypiques
Cest sans doute lindication la plus litigieuse de la
coronarographie. Cest en revanche la meilleure indication du
coroscanner
dont la valeur prdictive ngative est ici tout fait remarquable
ds lors que lge du patient nest pas trop avanc (au mieux avant
65 ans pour viter les faux positifs des calcications frquentes
avec lge) et que la faisabilit technique est bonne (frquence
cardiaque de repos infrieure 70 battements/min [bpm]
spontanment ou sous btabloquant, apne de 20 s possible).
Lessor
de cet examen devrait permettre de diminuer les coronarographies
dites normales reprsentant encore un taux de 10 15 %
de lactivit des centres. Le taux de coronarographies normales
est indirectement un indicateur de la pertinence des indications
poses et pourrait tre un critre administratif dvaluation
qualitative et daccrditation de lactivit dun centre
CONTRE INDICATIONS A LA CORONAROGRAPHIE
refus du patient
CI ABSOLUS Absence de voie dabord
CI
RELATIVES
Fivre.
Dsordre hydro lectrolytique. important .
Intoxication digitalique.
Maladie physique ou psychologique svre.
Age physiologique avanc.
Anmie.
Insuffisance rnale en volution.
Syncope depuis moins de 48 h.
Arrt cardio-circulatoire depuis moins de
48h.
AVC datant de moins dun mois.
HTA svre non contrle.
Insuffisance cardiaque.
Saignement non contrl.
la coronarographie est un examen trs sr
s'il est effectu par des cathtriseurs
expriments.
les indications de la coronarographie sont
considrablement largis grce aux
possibilits thrapeutiques apportes par
l'angioplastie et les progrs de la chirurgie.
La prise en charge de la maladie coronaire a
t boulevers par la coronarographie et le
dveloppement de la l'angioplastie
transluminale percutane
