DIABETE INSULINOPRIVE DE
LENFANT
MODALITES DE PRISE EN CHARGE
A LEXCLUSION DU COMA ACIDO
CETOSIQUE ET DU DIABETE
NEONATAL
[Link]
61emes Journes de lAssociation de
Pharmacie Hospitalire de lOuest
Bagnoles de lOrne-19 et 20 octobre
2006.
LE DIABETE DE LENFANT
LE DIABETE INSULINO PRIVE DE
LENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE
DEPUIS 10 ANS.
LES HYP0THESES AVANCEES POUR
EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION
SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES
( INFECTIONS VIRALES ,
IMMUNOGENES ALIMENTAIRES ,
VACCINS ).
INCIDENCE ANNUELLE
Le diabte insulinodpendant touche 1 enfant de
moins de 15 ANS sur 1000.
Laugmentation de lincidence est nette depuis les
annes 1990, et cette augmentation a t plus forte
chez les jeunes enfants.
Chez les enfants de 0 4 ans ( 1988-1997) , elle
est passe de 4,2 7,5 / 100.000 enfants et par an,
soit une augmentation de 80%.
SPECIFITES PEDIATRIQUES I
Variabilit des glycmies , frquence accrue dhypoglycmies svres
et de pics dhyperglycmie secondaires aux fluctuations de la
rsorption de linsuline et de lapptit de lenfant.
Administration par voie sous cutane parfois difficile : non
comprhension des injections , peur parentale.
Irrgularit de lapptit responsable de variations glycmiques.
Refus alimentaire , aprs linjection , source dangoisse chez les
parents.
SPECIFITES PEDIATRIQUES II
Classification
Insulinothrapie conventionnelle
Insulinothrapie intensive
ducation thrapeutique
CLASSIFICATION
DIABETES INSULINOPRIVE
DIABETES INSULINOPRIVE
FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 ,
DQA1 O301 , DQA1 0501 , DQB1 0201,DQB1
0302.
ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE
B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE
VACHE,CARENCE VIT D) ,
TOXINES(IMMUNISATIONS?)
GRADIENT NORD-SUD
FREQUENCE DE SURVENUE EN
AUGMENTATION: + 4% DE 1998 1997.
AUTO-IMMUNITE ET
DIABETE
AUTO AC ANTI-ILOTS DE
LANGHERANS
AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE
DECARBOXYLASE (GAD)
AUTO AC ANTITYROSINE
PHOSPHATASE
TRANSMEMBRANAIRE
AUTO AC ANTI INSULINE (IAA).
RISQUE ABSOLUE DE
SURVENUE CHEZ LES
APPARENTES
Susceptibilit gntique Globale : 0.3% .
Apparents : 2 50%.
Jumeaux monozygotes : 30% 50%.
Jumeaux dizygotes : 6% 10%.
Fratrie : 5%.
Descendance : pre atteint 7% , mre
atteinte 2%.
DIABETES INSULINOPRIVE
(SUITE)
DIABETES INSULINOPRIVE : Diabte de
type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA ,
autres maladies auto-immunes associe) et 1b ( non
auto-immun, tiologie inconnue).).
Diabte monognique juvnile ( MODY):
Autosomique dominant , dbut avt 25 ans ,
dfaillance progressive des cellules Bta, 6
mutations portant sur gne contrlant
dveloppement , fonction de la cellule Bta.
Diabte mitochondrial : cytopathies
mitochondriales , st associ a surdit bilatrale ,
mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..
CLASSIFICATION
DIABETES INSULINORESISTANT
Diabte lipoatrophique : 0 tissu graisseux
sous cutan , hypertriglyceridemie
( mutations des rcepteurs de linsuline).
Syndrome mtabolique : obsit ,
dyslipidemie , HTA , tat pro inflammatoire.
Syndrome des ovaires poly kystiques :
hyperandrogenie , anovulation .
CLASSIFICATION
DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE
Diabte de type 2
Diabte de la mucoviscidose
DIABETES NEONATAUX
Transitoire (18 mois) , double dose de matriel gnique sur le
chr 6q24 , normalement exprim uniquement de la copie
paternel.
Permanent : mutation du gne KCNJ11 , aboutissant a un
dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dpendant des
cellules Beta.
PRINCIPES DE
LINSULINOTHERAPIE
Linsulinoscrtion physiologique
SCHEMA RECAPITULATIF
DES PRINCIPALES
INSULINES UTILISEES
INSULINES RAPIDES
INSULINES ANALOGUES RAPIDES
INSULINES INTERMEDIAIRES
INSULINES ANALOGUES LENTES
CINETIQUE DES INSULINES
ET SITE DINJECTION
La cintique des insulines varie avec le
point dinjection : fesse , cuisse , bras.
La cintique des insulines varie avec :
lexercice physique , la temprature
corporelle , ltat cutan ( lipoatrophies).
LES MOYENS
DADMINISTRATION ET DE
SURVEILLANCE
Stylos injecteurs adapts a lenfant :
diamtre des aiguilles++
Glucomtres et logiciels.
AccuChek
Multiclix
SCHEMAS
DINSULINOTHERAPIE
I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS
II/ SCHEMAS DINSULINOTHERAPIE
INTENSIFIEE:
BASAL BOLUS
INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE
INSULINOTHERAPIE A LA POMPE.
DIABETE TRAITEMENT
INSULINOTHERAPIE
CONVENTIONELLE
INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE
TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3
INTERMEDIAIRE (ACTRAPID ,
INSULATARD ).
INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3
INTERMEDIAIRE(ACTRAPID,
INSULATARD).
DOSES:1 2 U/KG /24 H
SCHEMAS
DINSULINIOTHERAPIE
INTENSIVE
SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL
BOLUS.
INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE.
INSULINOTHERAPIE A LA POMPE
Insulinothrapie conventionnelle et traitement
intensif par multi-injjections
SCHEMA PRATIQUE BASAL
BOLUS + ANALOGUE LENTE
INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% 40% DOSE
TOTALE DE 1 U/KG).
INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou
NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG).
INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU
NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG)
INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE
TOTALE DE 1 U/KG) .
AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.
INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
Le but est dadapter la dose dinsuline aux
charges glucidiques et dans une moindre
mesure lipidiques et protidiques des repas;
.Ceci suppose des connaissances dittiques
prcises.
.Ceci suppose une bonne connaissance des
diffrents types dinsuline utilisables.
DIFFERENTS TYPES
DINSULINE
.Linsuline pour vivre , apprcie par lpreuve de
jeune = Lantus. ou Levemir (0,5-0,7 U/KG).
.Linsuline pour manger = Humalog ou Apidra ou
Novorapid.,fonction des glucides ingrs.
.Linsuline pour soigner = Humalog ou Apidra ou
Novorapid : rajouts par rapport aux doses fixes..
INSULINE POUR VIVRE
.INSULINE POUR VIVRE = une injection
par jour de LANTUS ou une 2 injections
par jour de LEVEMIR (0,3 0,4 U/KG).
APPRECIEE PAR LEPREUVE DE
JEUNE.
EQUILIBRE REFLETE PAR GLYCEMIE
DU MATIN.
INSULINE POUR MANGER
DOSES DHUMALOG ADAPTEES A LA
CHARGE GLUCIDIQUE DES REPAS :
HUMALOG : 0.5 2 U par 15 G de
glucides.
ADAPTATATION SUR GLYCEMIES
POST PRANDIALES (2H).
1 u dHUMALOG supplementairefait
baisser la glycmie de 0.50 g/l.
INSULINE ET LIPIDES ET
PROTIDES
.Lipides : Hypertriglyceridemie facteur de
resistance linsuline; 1 U dHumalog/ 40
Gr de lipides.
Protides : Neoglucogenese , 1 4 U
dHumalog / 100 150 Gr de Protides.
INSULINE POUR SOIGNER:
ADAPTATION DES DOSES
.Une U dHumalog fait baisser la glycmie de 0,30
0,40 Gr/l.
.15 Gr de sucre font remonter la glycmie de 0,50
Gr/l.
.Une pierre de sucre = 5 Gr de sucre.
On tablit des grilles de rajout.
CONTRLE DES GLYCEMIES
.Toujours 3 4 Heures aprs les doses de
Humalog , jamais avant.
.Si glycmie avant repas infrieure 1,50 ,
faire dose prvue puis dose la fin du
repas.
INSULINE ET CONTEXTES
Rgime , rle essentiel , carts
alimentaires , ducation thrapeutique.
Chaleur : rsorption exagre dHumalog
Effort : intense bref hyper puis hypo , lent
hypo prcoce et durable.
DIETETIQUE ET DIABETE DE
LENFANT
Alimentation varie et quilibre fonction
de:
. Age .
Schma dinsulinothrapie
Courbe pondrale.
APPORTS CALORIQUES
2 ans : 1000 Kcal
5 ans 1500 Kcal
10 ans : 2000 Kcal
13-15 ans : 2500 Kcal
16-19 ans : 3000 Kcal.
REPARTITION ALIMENTAIRE
CHO : 55%
PROTIDES : 15%
LIPIDES : 30%.
NOMBRE DE REPAS
2 INJECTIONS : 3 REPAS ET UNE
COLLATION
MULTI INJECTIONS : 3-4 repas.
POMPE.
INSULINOTHERAPIE A LA
POMPE
INDICATIONS PEDIATRIQUES
DEMBLEE : DIABETE NEO-NATAL ,
DID AVANT 1 AN.
SECONDAIRES : INSTABILITE
GLYCEMIQUE SS TT
CONVENTIONNEL ( AU MOINS 3
INJECTIONS) , GRD ENFANT ,
ADOLESCENT.
INDICATIONS PRIVILEGIEES
PETIT ENFANT : LE DID DE LENFANT DE
MOINS DE 5 ANS , EN AUGMENTATION.
DIABETE INSTABLE .
HYPOGLYCEMIS SEVERES ET FREQUENTES
: RETENTISSEMENT CEREBRAL , PAS DE
SIGNES DALERTE DES HYPOGLYCEMIS
CHEZ LENFANT.
HYPOGLYCEMIES : DANS 2/3 DES CAS
CHEZ LENFANT DE MOINS DE 5 ANS ET
CHEZ LUI , 50% SONT LA NUIT.
LE PETIT ENFANT EST
VRAIMENT UNE INDICATION A
BIEN CIBLER
.IMPRECISION DES PETITES DOSES
IMPREVISIBILITE DES COMPORTEMENTS
DE LENFANT
ENTOURAGE
LA POMPE EST UN TRAITEMENT PLUS
PHYSIOLOGIQUE QUI PERMET UNE
ADEQUATION AUX FAIBLES BESOINS EN
INSULINE LA NUIT , QUI ASSURE UNE
STABILITE GLYCEMIQUE , QUI OBLIGE A 1
SEULE PIQURE/3 JRS.
LADOLESCENT EST UNE
DEUXIEME INDICATION
PRIVILEGIEE
DIABETE INSTABLE
PHENOMENE DE LAUBE ( 4 9H).
MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE
FLEXIBILITE DES HORAIRES
-------------MAIS---------------- MOTIVATION A SE TRAITER
IMAGE CORPORELLE.
INSULINOTHERAPIE A LA
POMPE-CONTRE INDICATIONS
NON FIABILITE ? INSECURITE
AUTO SURVEILLANCE INSUFFISANTE
GLYCEMIQUE ET CETONEMIQUE.
SUIVI MEDICAL INSUFFISANT.
NEGLIGENCE DU PATIENT.
PROBLEMES PSYCHIATRIQUES.
MAUVAISE ACCEPTATION DE LA POMPE.
NECESSITE DETRE PROCHE DUNE
STRUCTURE HOSPITALIERE.
diabte de type 1 chez lenfant:
Chez le NN, le nourisson et le trs jeune enfant:
le traitement par pompe demble est le meilleur moyen de
dlivrer les faibles doses dinsuline et dadapter le traitement
lalimentation.
Chez le jeune enfant (<7ans):
- indication en deuxime intention aprs chec du
traitement conventionnel bien conduit devant : instabilit
glycmique et/ou hypoglycmie svre.
Chez le grand enfant et ladolescent:
- les indications sont les mme que chez ladulte : ncessit
doptimiser le contrle glycmique malgr un traitement
intensifi bien conduit.
Lindication de la pompe insuline implique une
srie de prrequis
Matrise de la dittique.
Pratique dune autosurveillance glycmique rgulire.
Accs une quipe mdicale et paramdicale ayant lexprience
ncessaire de linsulinothrapie ambulatoire par pompe:
Motivation du patient.
- validation de lindication
- hospitalisation pour initiation de la pompe
- structure dducation spcifique
- validation du renouvellement annuel
Possibilit de prise en charge des cots de la pompe.
Absence de contre-indication absolue.
La prvention des alas de la pompe
insuline doit tre assure par :
4 glycmies par jour ou plus.
Changement du cathter tous les 2 3 jours.
Contrle des apports caloriques.
Lintrt mdical du traitement par pompe
insuline
Matrise stricte de la glycmie :
des complications:
de 76 % du risque de rtinopathie
de 39 % de la survenue dune microalbuminurie
de 60 % des neuropathies cliniques.
Rsultats mtaboliques plus stables:
HbA1C
hypoglycmies svres
acidoctoses.
Flexibilit dans la vie de tous les jours :
repas lheure souhaite, rythme de vie trs souple
plus de multi-injections.
Dbits de base et bolus repas
La pompe insuline nest pas un pancras artificiel
MODALITES PRATIQUES
LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit ,
0,4U/H le jour.
BOLUS : 0,1 0,2U/KG.
PIQUER 1 FOIS/ 3 JRS.
LAccu-Chek Spirit
Schma gnral dun cathter
Les Cathters Canule Tflon
Insertion 90
Insertion 30 45
Les Cathters Aiguille
Sans systme de
dconnexion
Avec systme de
dconnexion
EDUCATION THERAPEUTIQUE
HOSPITALISATION EN PEDIATRIE
EDUCATION DES 2 PARENTS ET
ENTOURAGE
SUIVI TELEPHONIQUE
SUIVI EN CONSULTATION
MULTIDISCIPLINAIRE.
SPECIFITES DANS
LEDUCATION
LES 2 PARENTS
NOURRICE OU GRANDS-PARENTS
CHOIX DU MATERIEL (STYLO
DINSERTION).
PROTOCOLES DE SUBSTITUTION PAR
ANALOGUES SI BOUCHAGE OU
DESINSERTION ( ATTENTION AUX
BULLES).
CADRE OPERATIONNEL
TIPS 2000 10 JANVIER 2006
COMPLETANT JO DU 16/11/2000.
CENTRES INITIATEURS ET DE RELAIS
TRAVAIL EN RESEAU
ROLE DES PRESTATAIRES
CAHIER DES CHARGES
ACQUISITION D4EXPERIENCE.
CONCLUSIONS-ILES ETIOLOGIES SONT DOMINEES
PAR LE DIABETE AUTO-IMMUN MAIS
IL FAUT FAIRE UNE PLACE A DES
ETIOLOGIES PARTICULIERSES ET
EXCEPTIONELLES : MODY ,
CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES.
LINCIDENCE DU DID DE LENFANT
EN EUROPE EST EN AUGMENTATION
CONCLUSIONS-IILES SPECIFITES DU DID EN
PEDIATRIE SE SITUENT AU NIVEAU
DE :
AGE : PETITES DOSES , SENSIBILITE
AUX HYPOGLYCEMIES , INSTABILITE
GLYCEMIQUE++++ , ROLE
PRIMORDIAL DE
LEDUCATION DES PARENTS.
CONCLUSIONS-IIILE SCHEMA BASAL BOLUS +
ANALOGUE TEND A REMPLACER LES
SHEMAS DINSULINOTHERAPIE
CONVENTIONELLE A 2 INJECTIONS.
LINSULINOTHERAPIE A LA POMPE A
TOUTS SES INDICATIONS CHEZ Le
PETIT ENFANT ET LADOLESCENT.
CONCLUSIONS-IV
LE TRAVAIL EN RESEAU
LEDUCATION THERAPEUTIQUE
LA DIETETIQUE SONT INDISPENSABLES A
LA PRISEEN CHARGE HARLONIEUSE DU
DID DE LENFANT.
