Thromboses veineuses des membres infrieurs
Thrombose veineuse
France: 200 000 1million cas selon mthode Dg 90%:MInf 10% cas:EP Fatale:1% cas Stase sanguine, altration paroi veineuse ,troubles de coagulation Signes cliniques peu fiables :50% faux-ngatifs
Rappel anatomique
rseau veineux profond:
90% retour veineux des membres infrieurs Veines satellites des artres VFS et Vpoplite :unique (rarement 2) Veines jambires ddoubles :fibulaires, tibiales antrieures et postrieures Veines surales musculaires :solaires et jumelles
Rappel anatomique (2)
rseau veineux superficiel : saphnes
Nombreuses veines 2 collecteurs se jetant dans rseau profond: SI et SE (SA)
Entre les 2 rseaux: veines perforantes et communicantes extrme variabilit individuelle valvules+++priphrie, sauf Veine Cave (trajet)
Appareillage: sondes Duplex
Axes ilio-caves: 3 MHz/ phased-array Veines priphriques:7,5 MHz ou5MHz/ barettes Doppler couleur :vitesses lentes
20-30 cm/s : veines iliaques 10-15cm/s : veines priphriques
Droulement de lexamen
2 positions: en parfaite rsolution musculaire dcubitus dorsal semi-assis,jambes cartes rectilignes assis jambes pendantes, pieds sur un plan dur bilatral et comparatif,sans discontinuit
Droulement de lexamen(2)
examen clinique des veines , dynamique , par sonde interpose inspection compression: pour tude dpressibilit auscultation: Doppler
Protocole rigoureux/ exprience
Coupes transversales jointives: haut vers bas
non tangentielles: caillot flottant/ duplicit veineuse complter par des coupes longitudinales (documents)
Protocole rigoureux/ exprience(2)
Doppler couleur (Puls):
sensibilis par manuvres dynamiques (chasse par compression des masses musculaires ,respiration, Valsalva) fondamental ltage iliaque externe utile si:
zones douloureuses rcidives TVP valuation reflux
Technique et voies dabord
Etage sural:
voie postro-interne pour jambires Post-sup mollet pour surales
Etage fmoropoplit:
Difficile comprimer: VFS au Hunter
Terminer par la rgion la plus douloureuse Valeur douleur localise
Face postrieure du mollet , du tendon dAchille au creux poplit
Face interne du membre infrieur, de la mallole interne arcade crurale
Face postrosuprieure du mollet
Voie postrointerne du mollet (externe)
Voie postrointerne du mollet (interne)
Une structure tendineuse
Interprtation des rsultats: veine normale
forme ovode grand axe transversal contenu anchogne, compressible compltement par la sonde expansive la toux Valvules mobiles remplissage couleur total signal Doppler variable avec la respiration / augmente avec la chasse veineuse contraste spontan parfois aux confluents
Flux veineux normal modul par la respiration
Interprtation des rsultats: thrombose veineuse
Image de matriel endoluminal+++ incompressibilit de la veine
augmentation du calibre veineux au dbut stase avec contraste spontan diminution de la cintique paritale et blocage de valvule ouverte circulation collatrale
Prciser imprativement:
Sige et extension de la thrombose phlbite?/priphlbite? Limite suprieure du thrombus caractre flottant estimation de lanciennet du thrombus systme veineux superficiel vicariant : collatralit
Caillot flottant CT
Thrombus frais CL
Thrombus occlusif rcent
Risque de phlbite bleue
Thrombus flottant
Priphlbite
Tte de caillot iliaque
Phlbite surale CT et CL
Datation du thrombus veineux
Trs mou, spongieux et hypochogne dans les premires heures chogne le premier jour au sein dune veine dilate hypochogne ensuite et moindre dilatation veineuse progressivement htrogne et hyperchogne , voire calcifi(ombre acoustique), +/permable au Doppler couleur
Thrombus cern plus ancien
Evolution traite : 4 possibilits
Ou restitution ad integrum ou squestre thrombotique intraluminal central hyperchogne +/- calcifi ou repermation partielle par adhrence paritale / parfois veines feuilletes ou non repermation / destructuration du contenant et du contenu souvent :lsions des valvules (moignon valvulaire ou avalvulation / reflux au niveau des crosses)
Squelles de priphlbite
Evolution traite (suite)
Repermabilisation progressive (dabord
poplite / puis fmorale commune / enfin fmorale superficielle)
Rcidive aige sur maladie post-thrombotique: intrt du D Couleur: un thrombus ancien
redevient permable la couleur
Surveillance de filtre Cave: position par
rapport aux veines rnales/type/permabilit
Filtre de Greenfield
Caillots en transit dans OD
Avantages Echo-doppler/ phlbographie
Non invasif, inocuit facilit et rapidit dobtention fiabilit, reproductibilit:
sensibilit 96 98% et spcificit 95 99% ltage fmoro-poplit sensibilit 91% (Elias) ltage sural
peu coteuse visualise mieux de trs nombreuses veines permet un diagnostic diffrentiel
Meilleure visualisation / phlbographie
Systme saphnien veine fmorale profonde (chirurgie
orthopdique)
veines jumelles veine hypogastrique (chirurgie pelvienne) veines rnales duplicit du systme veineux profond squelles de phlbite
Varices thromboses
Diagnostic diffrentiel
Hmatomes++: collection assez bien limite
anchogne +/-htrogne (hmopathies, traumatismes, AVK, kyste synovial rompu)
kystes articulaires synoviaux++:
prolongement vers articulation en croissant
anvrysmes artriels: fusi- ou
sacciformes/thrombose partielle/expansivit systolique et doppler
Abcs:variables selon volution/ limites
progressivement plus nettes
Diagnostic diffrentiel (2)
adnopathies: caractristiques: ovalaires avec un
centre trs chogne, parfois volumineuses
dme intersticiel++: aspect caractristique:
lames hypochognes dissociant les tissus (aspect en chou-fleur)
tumeurs(rares) anvrysme de la veine poplite:(x3
x4)thrombose sacculaire potentiel embolique lev (EP rcidivantes)
Thrombus aprs ponction veineuse
Thrombus mtastatique Cave
Limites
Conditions techniques dfectueuses:
post-opratoire++,ascite,grossesse,mrorisme, obsit/ alors souvent solution de continuit en ilio-cave zones cutanes sclroses; oedmes cartonns structures calcifies (artrite svre)
dure de lexamen (20 30 mn) patient non cooprant, non mobilisable:
tage sural en chirurgie orthopdique
Conclusion
Diagnostic positif, de gravit, diffrentiel Evolution :suivi (8 jours, 1 mois, 4 mois) Excellent examen complmentaire jamais de phlbographie en premire intention
Thromboses veineuses des membres suprieurs
Rappel anatomique
Veine Cave Suprieure (sus sternal/ ETO) Veine sous-clavire ( capteur en sousclaviculaire++) Veine axillaire (bras lev) Veine humrale , cubitale et radiale (duplicit de rgle) Veines superficielles : cphalique et basilique
Contexte clinique particulier
Thromboses souvent asymptomatiques sous-clavire: phlbite deffort / agressions rptes dans le passage thoracobrachial jugulaires: infections ORL, compressions tumorales KT centraux (+/- infections)
