Les spondylodiscites infectieuses
Sahar Mouram
PLAN
Introduction Rappel anatomique pidmiologie Physiopathologie Clinique Examens paracliniques Formes cliniques Diagnostic diffrentiel Traitement Evolution / pronostic conclusion
Introduction
Infection du DIV et des corps vertbraux adjacents par un microorganisme. Urgence diagnostique et thrapeutique. Difficult de prise en charge IRM: incontournable ds le DC prcoce
- DC + et valeur localisatrice.
Grd intrt de lenqute bactriologique Ttt prcoce ++: viter les complications.
rappel anatomique:
Epidmiologie
Spondylodiscite: 30% des infections ostoarticulaires*. Incidence en Europe: 2 12 cas/ million hab / an 2 pics de frquence: adolescence et au del de
50 ans.
Terrain: diabte, immunodpression, dbilit, thylisme, ATCD de tuberculose.
Epidmiologie
Agent causal:
Staph: surtt Aurus: 50% des spondylodiscites BGN: 15 % des SPD
E. coli, pseudomonas, protus, entrobactries.
Strept: 10%. Svt associ lendocardite BK: 50% des tuberculoses osto articulaires Candida: toxicomanie Brucellose: professions exposes.
Physiopath:
-dans majorit des cas: infection par voie hmatogne, dbute au niveau de partie ant de vertbre -extension a travers plateau vertbral vers DIV et vertbre adjacente -si inoculation iatrogne :discite au dbut puis atteintes des vertbres adjacentes
Anatomie Pathologique
Prolifration vasculaire
Dgnrescence myxode + ncrose distale + lsions dostomylite.
clinique
TDD:spondylodiscites a germes pyognes: Qd voquer le DC+?: *devant rachialgies aigues fbriles
*devant rachialgies tranantes diurnes et nocturnes+malades subfbriles
Interrogatoire:
Age, sexe, terrain Mode de dbut Rachialgies inflammatoires Syndrome fbrile Porte dentre: U, pulm, ORL, digest, chir discale rcente, chr urognitale. Troubles sphinctriens.
Examen clinique: Dformation en cyphose Localisation:
Lombaire: 50%
dorsal: 30%
cervical: 20%
Dl la pression des pineuses. Raideur rachidienne segmentaire.
Porte dentre ++ Examen cardio vasculaire: souffle a l auscultation Syndrome infectieux: T: sup. 38
La fivre est absente ds 1/3 des cas
Examen neurologique: complications :compression mdullaire ,Sd de la queue de cheval
Radiologie
Rx standard: Retard clinico-radiologique
Clichs du rachis: F + P Svt normal les 3 1res semaines Initialement: pincement discal modr rosions des plateaux vertbraux (flous, estomps, irrguliers) Godes sous chondrale puis vertbrales intra corporales, en miroir Tassement cuniforme. Au max: bloc vertbral + dformation de laxe rachidien image dabcs: fuseau opaque paravertbrale. Rarement spondylite pure sans atteinte discale.
Pincement discal D9 D10
Destruction des corps vertbraux L4 L5
IRM: examen de choix
Intrt:
Localisation de linfection Extension osseuse, vertbrale, discale, paravertbrale Guide les gestes biopsiques
Coupes
Sagittales / frontales / axiales
Hyposignal du disque et des plateaux vertbraux
En mode T1:
En mode T2 :
Hypersignal du disque et des plateaux vertbraux.
Prise de contraste: disque, ,abcs paravertbrale, pidurite.
Mode T1 + gadolinium:
T1: hypo signal :
- destruction du plateau infrieur de L1, -du plateau suprieur de L2 -un effondrement partiel du disque.
IRM: en T1+gadolinium -montre :epidurite
Intrt de la scintigraphie et de la TDM : Ralise en labsence dIRM
Performance + difficult dinterprtation Scintigraphie
Sensible: hyperfixation segmentaire qui permet de guider les coupes de TDM Mauvaise spcificit Destruction osseuse Abcs paravertebraux
TDM rachidienne
Une TDM normale nlimine pas le DC
Examens biologiques
Non spcifiques
VS CRP alpha 2 globulines Hyperleucocytose : inconstante
Labsence de Sd inflammatoire ne doit jamais carter le DC si les arguments cliniques sont prsents
Bactriologie: tous les prlvements doivent tre faits AVANT lATB +++
Multiplication des prlvements Hmocultures rptes
Mme en absence de fivre
Prlvement: porte dentre Ponction + biopsie disco vertbrale+++
Isole le germe ds 50 60% des cas
Ponction dabcs paravertbrale
Acheminement rapide du prlvement au laboratoire
Germe identifi dans 70 80 % des cas.
Formes cliniques
Selon le germe
Spondylodiscite tuberculeuse:
Mal de Pott Localisation: RD = RL Parfois tuberculose multitage. Tuberculose atlodoaxodienne Physiopathologie Caractre paucibacillaire Dissmination par voie hmatogne ( foyer pulm) Ostomylite vertbrale initialement puis progression lente vers une ostolyse.
Extension de linfection: parties molles pr et latrovertbrales (dabcs froids).
Espace Rtropharyng / Gaine du PSOAS
Compression mdullaire
pidurite granulomateuse Recul du mur post + expulsion intracanalaire de fragments osseux
Clinique
Dbut: insidieux, sub ou chronique Dl rachidienne +/ - signes gnraux Complications : radiculalgies paralysantes + sd de la queue de cheval Sd inflammatoire: VS acclre IDR la tuberculine +
Biologie
IRM:
Sige et tendue des lsions Atteinte ou pas du DIV Existence dun rtrcissement canalaire ou recul du mur post pidurite ou abcs paravertbral Anatomopathologique
Preuve dinfection tuberculeuse Isolement du granulome + ncrose caseuse sur prvt tissulaire
Diagnostic de certitude:
IRM: montre mal de pott: au niveau D3-D4
Recherche du germe en cause
Arguments de prsomption
Germe banal Dbut brutal Porte dentre:variable
Signes gnraux marqus
tuberculose Dbut progressif Foyer BK en volution ATCD tuberculeux AMG Virage de IDR Lenteur dvolution RX Collections paravert +++
Perturbation biologiques++ Rapidit dvolution RX Collection paravert +
Brucelloses
notion de contage (profession): valeur dorientation Dbut progressif
Fivre, sueurs Associer dautre localisations (SI, hanche, genou)
Localisation lombaire Dc: srologie de wright, IF indirecte Isolement du germe: difficile 1 2 % des SPD spontanes Facteurs de risques: toxicomanie, Germe: candida albicans, aspergillus Pas de particularits smiologiques
Mycoses
Formes compliques
pidurite infectieuse
Radiculalgies + dficit sensitivo-moteur
Sd de la queue de cheval IRM: lsions pidurale
Prise de contraste lors dinjection de gadolinium
Abcs du psoas
Douleur crurale + psotis IRM++
Assez frquents complication : fistulisation la peau
Abcs paravertbraux
TDM: destruction du corps vertbral et abcs froid para vertbral
Formes de lenfant
Diagnostic difficile Signes cliniques non spcifiques parfois trompeurs
Enfant irritable, refus de la marche Boiterie Parfois dl abdominales inaugurales IRM: dc + Recherche bact svt -
Diagnostic diffrentiel
Devant des rachialgies fbriles
Infection vertbrale et paravertbrale sans discite
Arthrite septique des articulaires post Spondylite: svt confondue avec un processus tumoral vetbral. SPD prsente ds 15 % des cas Responsable de lombalgies inexpliques Gurison rapide par ttt de lendocardite
Endocardite infectieuse
Epidurite infectieuse primitive
Urgence mdico-chir Staph ++ Rachialgies fbriles + dficit moteur et tr. Sphinctriens Collections pidurales lIRM
Pathologie aortique
Dissection aortique ou rupture danvrysme mycotique aortique.
-Pathologie microcristalline axiale Chondrocalcinose articulaire
Cause rare de rachialgies aigues fbriles.
Age avanc / ATCD darthrite Incustration de cristaux de pyrophosphates RX: liser de chondrocalcinose dans les artic priph. Atteinte vertbrale rare (goutte chronique) 41 cas rapports dans la littrature Tableau de rachialgies fbriles
Goutte*
Devant une IRM avec anomalies disco vertbrale
Discopathie dgnrative:
Vide discal: lment frquent ds les discopathies dgnratives. Pas dinflammation des parties molles para vertbrales lIRM Respectent le DIV Lymphome , chondrome, mylome mtastases discales: exceptionnelles
Tumeurs vertbrales
IRM: Compression de la moelle dorsale par une tumeur arrondie situe dans le canal vertbral, dcouverte l'occasion d'une cruralgie
Maladie de scheuerman:
Dystrophie rachidienne traumatique au cours de la croissance =osteochondrite de croissance provoque la fragilisation des plateaux vertbraux. Prdominance masculine ( 13 17 ans) Associe:
Dorsalgies deffort Raideur rachidienne Dformation en cyphose Rarement signes neuro. : paraparsie ( Compression Mdullaire)
Radiologie:
1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
aspect feuillet des plateaux vertbraux; 2. pincement discal; 3. hernie intraspongieuse 4 . aspect cuniforme du corps vertbral; 5. hernie rtro-marginale antrieure; 6 . hernie pr-marginale postrieure; 7 . piphyse libre.
SPD inflammatoires des spondylarthropathies
SPD aseptique (Anderson 1937) Prvalence: 5 10 %** Concerne les SPA volues sur le plan clinique et RX Mono ou plurifocale
Spondylarthropathie destructrice des hmodialyss
Dcrite en 1984 Prvalence: 50% au del de 10 ans dhmodialyse*** Atteinte prdomine au rachis cervical C5- C6 rosion des plateaux vertbraux + godes intra somatiques en miroir sans atteinte des pties molles Absence dhyper signal en T2
Traitement
Urgence TRT Immobilisation
Premire prescription ; stricte les 1res sem Appareillage discut pour les vertbres thor. (seg immob) effet antalgique ++ Limite langulation en cyphose du foyer vertbral.
Aprs ralisation des hmocultures et de la biopsie disco-vertbrale Bonne diffusion osseuse Dure : 6 12 sem. selon le germe, sa rsistance, volution clinico-biologique.
Antibiothrapie
Diffusion osseuse des ATB*
Excellente diffusion Bonne diffusion Diffusion moyenne
fluoroquinolone
rifampicine
Bta lactamine
glycopeptides
aminoside
Acide fusidique
fosfomycine
Traitement dattaque
Association bactricide de 2 ATB synergiques posologie leve. Voie IV pendant 2 3 semaines selon lvolution. Surveillance clinico-biologique. Cas particulier: mal de Pott
Association de 3 antibacillaires: RHZ Dure: 2 3 mois
Choix des ATB en fonction du germe**
Germe Staph methi-S Staph Methi - R Strept non D Strept D BGN et entrobact. Ttt dattaque: 3-4 sem Peni M + fluoroquinolone Vancomycine+ ac fusidique amoxicilline Amoxicilline+ aminoside C3G + fluoroquinolone
pseudomonas
brucellose
Ceftazidime ou tienam + ciprofloxacine Cyclines 2me G+ rifamp.
Germe Tuberculose BK
Traitement dattaque Rifampicine / isoniazide pyrazinamide Amphotricine B
mycoses
Posologie prconise des ATB
ATB
Amoxicilline ceftriaxone
posologie
100-150mg/kg/j 50 70mg/kg/J
Fc administration
4 12
imipenem
gentamicine vancomycine ofloxacine ciprofloxacine
50 100mg/kg/j
3mg/kg/j 30 mg/kg/j 600 mg/j 1500 mg/j
34
1 ou 2 si endoc. SAP 23 2
Ac fusidique
doxycycline
1.5 2 g/j
200 mg/j
3
1
Traitement dentretien
Dure: 6 8 sem Souvent en monothrapie
Staph: ac fusidique Strept: amoxicilline BGN : fluoroquinolone Pseudomonas: ciprofloxacine
RH Dure: 15 mois
Bithrapie: BK ++
Surveillance thrapeutique:
Normalisation de la courbe thermique en 7j Disparition des doul nocturnes en 7 j
Diminution de la CRP (- de 50% toutes les sem) Stabilisation des lsions Rx aprs 2 mois de ttt Apparition de condensation des PV aprs 3 mois de ttt.
Rducation:
Utile aprs la phase . Permet au patient de reprendre ses activits.
Place de la chirurgie :
Garde 2 objectifs principaux:
Isolement du germe qd les techniques biomdicales pralable ou le ttt ATB initial ont chou. Mise plat du foyer septique et dcompression neurologique Stabilisation rachidienne devant une destruction massive des CV.
Evolution / pronostic
Evolution naturelle
Destruction svre des CV + dformation en cyphose Atteinte mdullaire ou rachidienne Rgulirement favorable Mortalit par SPD estime 1.6% Evolution RX: stabilisation des lsions lytiques et condensation progressive priph sans fusion intercorporale.
Evolution sous ttt
Conclusion
Frquence des SPD parmi les infections osto-articulaire La stratgie Dc et thrapeutique doit tre bien codifie. Grand intrt de lenqute bactriologique. Pc favorable de ces infections est d au progrs des traitement anti infectieux + performance de limagerie pour dc prcoce.
