réalités Cardiologiques – n° 362_Avril-Mai 2021

Revues générales

CRT-P ou CRT-D pour l’insuffisant

cardiaque : comment choisir ?
RÉSUMÉ : La resynchronisation cardiaque a prouvé sa supériorité sur des critères durs de mortalité et
d’hospitalisation par rapport au traitement médical dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
altérée associée à un élargissement des QRS. En ce qui concerne le bénéfice du défibrillateur en pré-
vention primaire chez ces patients avec indication à une resynchronisation, il est pressenti pour les
patients porteurs de cardiopathie ischémique ; en revanche, les données sont moins robustes pour les
cardiomyopathies dilatées car peu d’études se sont intéressées à cette problématique.
Ainsi, les recommandations ne sont pas formelles et la sélection des patients pour l’indication d’un
défibrillateur associé à une resynchronisation ne doit pas se faire sur la seule fraction d’éjection, mais
doit également prendre en compte les facteurs de fragilité ainsi que les comorbidités qui sont corré-
lés au risque de mortalité globale.

L
a resynchronisation cardiaque a nisation dans l’insuffisance cardiaque à
prouvé sa supériorité en termes de FEVG altérée (tableau I). CARE-HF [1],
mortalité par rapport au traitement parue en 2005, est la première étude à
médical chez les patients en insuffisance avoir montré une diminution de la mor-
cardiaque avec altération de la fraction talité chez les patients en insuffisance
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) cardiaque avec une FEVG ≤ 35 % lors de
et élargissement du QRS, que ce soit pour la resynchronisation, en comparaison au
les cardiopathies ischémiques (CPI) ou traitement médical. Plusieurs études ont
les cardiomyopathies dilatées (CMD). confirmé ce résultat et étendu l’indication
L’implantation d’un défibrillateur auto- à des patients moins sévères en stade II
matique implantable (DAI) est également et III de la New York Heart Association
indiquée en classe I des recommandations (NYHA) :
P. PINON, S. BOVEDA chez les patients avec une FEVG ≤ 35 % – l’étude REVERSE [2], parue en 2008,
Service de Cardiologie, Clinique Pasteur, en prévention primaire de la mort subite, montrait une amélioration de la sympto-
TOULOUSE. quelle que soit la cardiopathie. Si le béné- matologie et de la survie chez les patients
fice du défibrillateur a été prouvé dans les resynchronisés comparés au groupe
CPI, les données sont moins robustes pour témoin non resynchronisé ;
les CMD. Quelques études importantes se – les études MADIT-CRT [3] et RAFT [4]
sont intéressées à l’indication du DAI en ont montré une diminution du nombre
prévention primaire dans les CMD, mais d’hospitalisations pour insuffisance car-
aucune n’a évalué le bénéfice de la pose diaque et une amélioration de la survie
d’un DAI associé chez ces patients candi- pour l’une et une diminution de la mor-
dats à une resynchronisation. talité toute cause pour l’autre chez des
patients resynchronisés avec défibrilla-
teur versus défibrillateur seul.
Études et indications reconnues
Ces études randomisées contrôlées
De nombreux essais randomisés ont été ont donné lieu aux recommandations
publiés sur le bénéfice de la resynchro- actuelles qui préconisent la mise en

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Étude (n) NYHA QRS FEVG Rythme CRT-D ? place d’une resynchronisation avec
une indication de classe I pour les
MUSTIC SR (48) III > 150 ≤ 35 % Sinus Non
patients en insuffisance cardiaque avec
MUSTIC AF (37) III > 200 ≤ 35 % FA Non une FEVG ≤ 35 % en stade III ou IV de
MIRACLE (453) III, IV ≥ 130 ≤ 35 % Sinus Non la NYHA après 3 mois de traitement
MIRACLE ICD (369) III, IV ≥ 130 ≤ 35 % Sinus Oui médical optimal et porteurs d’un bloc
MIRACLE ICD II (186) II ≥ 130 ≤ 35 % Sinus Non de branche gauche (BBG) > 120 ms, et
une indication de classe IIa ou IIb pour
PATH CHF (39) III, IV ≥ 120 ≤ 35 % Sinus Non
les blocs de branche droit (BBD) et bloc
CONTAK-CD (490) II-IV ≥ 120 ≤ 35 % Sinus Oui indifférencié en fonction de la largeur du
COMPANION (1 520) III, IV ≥ 120 ≤ 35 % Sinus Les 2 QRS [5]. Il existe également une indica-
PATH CHF II (89) II-IV ≥ 120 ≤ 35 % Sinus Les 2 tion de classe I pour les patients en stade
II de la NYHA avec une FEVG ≤ 30 % et
CARE-HF (814) III, IV ≥ 120 ≤ 35 % Sinus Non
un BBG > 130 ms, et de classe IIb en cas
Rethinq (172) III < 130 ≤ 35 % Sinus Oui
de FE ≤ 35 % avec BBD ou bloc indiffé-
REVERSE (610) I-II ≥ 120 ≤ 40 % Sinus Les 2 rencié > 150 ms [5].
MADIT-CRT (1 820) I-II ≥ 130 ≤ 30 % Sinus Oui
RAFT (1 798) II-III ≥ 120 ≤ 30 % Sinus et FA Oui Concernant les indications d’implan-
tation de DAI en prévention primaire,
Tableau I : Études publiées sur la resynchronisation. il existe un bénéfice incontestable de
l’utilisation de DAI chez les patients
porteurs d’une CPI. En revanche, les
En faveur ICD En défaveur ICD
Étude Année Nombre RR données de la littérature sont moins
de patients (IC 95 %) χ24 pour hétérogénéité = 1 969
p = 7,4 claires lorsqu’il s’agit des étiologies non
CAT 1991-1997 104 0,83 (0,45-1,82)
ischémiques d’insuffisance cardiaque à
AMIOVIRT 1996-2000 103 0,87 (0,31-2,42)
FEVG altérée avec une tendance statis-
DEFINITE 1998-2002 458 0,65 (0,40-1,06)
tique à la diminution de la mortalité sans
SCD-HeFT 1997-2001 792 0,73 (0,50-1,04)
différence significative. Cependant,
COMPANION 2000-2002 397 0,50 (0,29-0,88)
les résultats d’études de prévention
primaire dans la CMD ont été regrou-
Total 1 854 0,69 (0,55-0,87)
pés dans une méta-analyse publiée en
0,1 1,0 2,0 10 2004 par Desai et al. [6] et l’implantation
RR (IC 95 %) d’un DAI en prévention primaire chez
ces patients était associée à une réduc-
Fig. 1 : Méta-analyse de Desai et al. sur l’indication du DAI en prévention primaire chez les patients porteurs de CMD [6]. tion de 31 % de la mortalité, ce qui allait
dans le sens des recommandations
actuelles (fig. 1).
ICD seul
CAT 0,83 (0,45-1,52) 11,99 L’étude DANISH [7], plus récente, a
AMIOVIRT 0,87 (0,31-2,42) 4,21
relancé le débat sur l’indication du DAI
DEFINITE 0,65 (0,40-1,06) 18,71
SCD-HeFT 0,73 (0,50-1,07) 30,70 en prévention primaire dans les CMD à
DANISH (No CRT) 0,83 (0,58-1,19) 34,40 FEVG altérée puisque il n’y avait pas de
Sous-total 0,76 (0,62-0,94) 100,00
(I-squared = 0,0 % ; p = 0,937) différence retrouvée entre le DAI et le
traitement médical sur la mortalité glo-
En faveur du dispositif En défaveur du dispositif bale, bien qu’une analyse de sensibilité
0,2 0,6 1 1,8 5,0 ait retrouvé un bénéfice pour les patients
les plus jeunes, âgés de moins de 68 ans.
CRT seul À la suite de cette étude, une nouvelle
COMPANION 0,50 (0,29-0,88) 43,28
méta-analyse a été réalisée et a conclu à
DANISH (CRT) 0,91 (0,64-1,29) 56,72
Sous-total 0,70 (0,39-1,26) 100,00 un bénéfice persistant de l’utilisation du
(I-squared = 68,7 % ; p = 0,074) DAI chez ces patients, puisqu’elle retrou-
vait encore une réduction de la mortalité
Fig. 2 : Résultats de la méta-analyse de Golwala et al., après DANISH [8]. de 23 % dans le groupe DAI [8] (fig. 2).

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Revues générales

Qu’en est-il de l’indication des patients vis-à-vis de la resynchro- L’absence de bénéfice du DAI en asso-
de défibrillation chez les nisation. Toutefois, la méta-analyse de ciation à la resynchronisation chez les
patients avec une indication Golwala et al. a regroupé les résultats patients atteints de CMD peut trouver
de resynchronisation ? des sous-groupes de patients candi- plusieurs explications. D’une part, les
dats à une resynchronisation des essais patients atteints de CMD sont moins
Le bénéfice du DAI sans resynchroni- COMPANION et DANISH, montrant sujets aux arythmies ventriculaires que
sation, en prévention primaire, a donc ainsi une tendance à la réduction de la les patients atteints de CPI [10]. En effet,
été mesuré dans plusieurs études mais mortalité chez les patients implantés dans la méta-analyse de Barra et al., l’ex-
le rôle de l’ajout d’un défibrillateur chez d’un DAI en plus de la resynchronisa- cès de mortalité dans le groupe des CMD
des patients éligibles à une resynchro- tion sans qu’il y ait toutefois de diffé- avec resynchronisation seule n’était pas
nisation n’a encore jamais été directe- rence significative (fig. 2). secondaire à un excès de survenue de
ment évalué. Seules deux études sur la mort subite par rapport au groupe défi-
resynchronisation avaient inclus des Une étude de cohorte européenne parue brillateur. D’autre part, les progrès du
patients avec une indication théorique en 2017 s’est également intéressée à ce traitement médical [11] et de la resynchro-
de DAI. Il s’agit des études MADIT-CRT sujet [9]. Elle a inclus 5 307 patients nisation [12] ont permis une diminution
et RAFT, qui ont montré un bénéfice atteints de CPI et CMD sans antécédent du risque de mort subite chez les patients
de la resynchronisation par rapport à d’arythmie ventriculaire. 4 037 patients en insuffisance cardiaque. Plusieurs
la défibrillation seule dans les CMD et étaient porteurs d’un CRT-D et 1 270 d’un études ont constaté que les patients répon-
CPI. Cependant, l’objectif de ces études CRT-P. Cette étude a retrouvé une dimi- deurs à la resynchronisation avaient un
n’était pas d’évaluer le rôle potentielle- nution de la mortalité globale chez les risque moins important d’arythmies
ment protecteur du DAI en association patients porteurs d’une CPI mais n’a pas ventriculaires que les patients non répon-
à la resynchronisation. Dans l’étude retrouvé de bénéfice significatif du DAI deurs [3, 13-15]. Enfin, les CMD ont glo-
DANISH, l’impact de l’implantation chez les patients atteints de CMD avec balement une meilleure réponse à la
d’un DAI était indépendant du statut indication de resynchronisation (fig. 3). resynchronisation que les CPI [16].

Cardiomyopathie ischémique Cardiomyopathie dilatée non ischémique

1,0 1,0

0,9 0,9

0,8 0,8 CRT-D

0,7 CRT-D 0,7 CRT-P

Survie cumulée

Survie cumulée

0,6 0,6
CRT-P
0,5 0,5

0,4 0,4

0,3 0,3

0,2 0,2

0,1 0,1

0,0 HR : 0,76 ; IC 95 % : 0,62-0,92 ; p = 0,005 0,0 HR : 0,92 ; IC 95 % : 0,73-1,16 ; p = 0,49

0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72
Suivi (mois) Suivi (mois)

Patient Patient 0 12 24 36 48 60
à risque 0 12 24 36 48 60 à risque
CRT-D 2094 1685 1295 970 677 476 CRT-D 1 943 1 570 1 239 902 632 458
CRT-P 588 492 420 195 143 96 CRT-P 682 601 535 270 187 132

Fig. 3 : Résultat sur la mortalité globale dans les CPI et CMD dans l’étude de Barra et al. [9].

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par mort subite proportionnellement

plus important que les patients plus
POINTS FORTS symptomatiques en NYHA III-IV [18].
En revanche, le DAI associé à la resyn-
chronisation semble apporter moins de
❙ Données robustes sur l’efficacité de la resynchronisation seule
bénéfice chez les patients en insuffisance
dans la prévention de la mort subite.
cardiaque terminale. Une étude menée
❙ Critères de sélection CRT-D versus CRT-P : par Providência et al. basée sur le registre
– la cardiopathie : plutôt CRT-D en cas de cardiopathie ischémique ; français DAIPP a retrouvé une incidence
– l’âge : plutôt CRT-D pour les moins de 75 ans ? d’autant plus importante des décès car-
– les comorbidités : insuffisance rénale chronique, diabète, etc. ; diovasculaires d’origine non rythmique
– le stade NYHA : plutôt CRT-D si NYHA II et CRT-P si NYHA IV ; pour et des décès non cardiovasculaires que
les NYHA III : en fonction d’autres critères (âge, comorbidités…). les patients avaient un score de risque
❙ Perspectives : amélioration des modèles de prédiction et scores de élevé déterminé par l’âge, le stade NYHA
risque de mort subite. et le nombre de comorbidités [19].

Il est donc important aujourd’hui d’amé-

CRT-P et CRT-D : des avantages que l’implantation d’un stimulateur liorer les modèles de prédiction du
et des inconvénients différents (tableau II). risque afin de dépasser la dépendance à
la seule fraction d’éjection pour la stra-
Si l’apport d’un DAI en plus de la resyn- tification du risque de mort subite. Pour
chronisation a montré des bénéfices en En pratique, comment choisir ? cela, des études randomisées suffisam-
termes de survie, notamment chez les ment puissantes sont nécessaires avant
patients atteints de CPI, un nombre Il existe, dans la littérature, des indices d’envisager l’évolution des recomman-
significatif de patients ne recevra pour- nous permettant de mieux sélection- dations actuelles. En attendant, comme
tant jamais de thérapie appropriée. Par ner les patients pour l’un ou l’autre souligné dans les recommandations
ailleurs, l’implantation d’un CRT-D type d’appareil, sans que l’on puisse européennes de 2013 [20], la sélection
n’est pas dénuée de complications. En actuellement établir des recomman- des patients pour le CRT-D ne doit pas se
effet, les dysfonctions de sondes sont dations strictes. Ainsi, il est légitime faire sur la seule FEVG mais également
d’autant plus fréquentes avec un DAI de préférer l’implantation d’un DAI en sur des facteurs de fragilité, ainsi que
et la survenue de chocs inappropriés plus de la resynchronisation chez des l’évaluation des comorbidités qui sont
n’est pas exceptionnelle, entraînant patients plutôt peu symptomatiques. corrélées au risque de décès autre que par
une altération de la qualité de vie des En effet, les patients NYHA I-II sont mort subite (tableau III).
patients [17]. De plus, l’implantation souvent plus jeunes avec moins de
d’un DAI représente un coût plus élevé comorbidités et ont un taux de décès
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