MALADIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES

DR LOUCIF

PLAN
1. INTRODUCTION DEFINITION

2. EPIDEMIO FACTEURS DE RISQUE

3. PHYSIOPATHOLOGIE

4. ANAPATH

5. DIAGNOSTIC

6. TRAITEMENT

7. CONCLUSION

Définitions
La maladie trophoblastique gestationnelle: degenerescence kystique des villosites choriales regroupe:

gnes môles hydatiforme complètes

partielles

2- des entités cliniquement malignes appelées TTG qui incluent:

o Môles invasives

o Choriocarcinomes

o Tumeurs trophoblastiques du site d’implantation(TTSI) et les tumeurs épithélioïdes (TTE)

Les TTG ont un fort potentiel métastatique et sont mortelles en l’absence de traitement

PLACENTA
Môle complète: Villosité hydropique , Môle incomplète: villosités de taille et de forme variables avec
absence de vaisseaux sanguins des vaisseaux sanguins fonctionnels. Prolifération du trophoblaste
prolifération du cytotrophoblaste et du atypique
syncytiotrophoblaste

Môle hydatiforme invasive

 Une tumeur bénigne qui provient de l’envahissement du myomètre par une môle hydatiforme directement dans les
tissus ou les vaisseaux .
 10 – 17 % des môles deviennent invasives
 15 % des môles invasive sont métastatiques (poumons et/vagin)

Choriocarcinome
o Hyperplasie et dysplasie du trophoblaste

o Absence de villosité

o Hémorragies

o Nécroses

o Invasion directe du myomètre et des vaisseaux

o 25 % après un avortement ou une GEU

o 25 % après une grossesse normale

o 50 % après une môle

Seulement 2 à 3 % des môles évoluent vers le choriocarcinome

 Tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI): Avancée de
colonnes de trophoblaste entre les fibres musculaires sans villosité

Epidémiologie facteurs de risque

Incidence de la môles hydatiformes Facteurs de risque de môle complète

Grandes variations régionales de l’incidence de MH 1 Age extrême de la grossesse

21 – 35 ans vs > 35 ans et < 21 ans : Risque 1.9
USA – Australie – Europe : 0.57 – 1.1 pour 1000 21 – 35 ans vs >40 ans : Risque 7.5
grossesses
Sud est asiatique – Japon : 2.0 pour 1000 grossesses 2 Antécédents de môle hydatiforme
Risque 1 % après une môle soit 10-20 fois le risque de
Variations selon les groupes ethniques la population générale

USA : ↑Indiens, esquimaux, hispanisants, africains, 3 Antécédents d’avortements spontanés

asiatiques avortement vs non avortement : Risque 2 – 3

Incidence du choriocarcinomes
Difficultés à établir en raison de la rareté Facteurs de risque de choricarcinome
1 Antécédents de môle complète: Risque x 1000
USA – Australie – Europe :
1 cas pour 40 000 grossesses
2 Age avancé
1 cas pour 40 môles hydatiformes
3 Africains – asiatiques –indiens
Sud est asiatique: 9.2 pour 40 000 grossesses
Japon : 3.3 pour 40 000 grossesses
4 Contraceptions orales au long cours – groupe A

Physiopathologie
Môle hydatiforme complète
Duplication du gène spermatique haploïde avec
absence ou inactivation du génome féminin
Fécondation d’un ovocyte vide par deux
spermatozoïdes
Môle hydatiforme incomplète

Fécondation d’un ovocyte normal par deux

spermatozoïdes haploïdes X ou Y

Anapath

Prolifération des trois trophoblastes

 Môle complète: Villosité hydropique , Môle incomplète: villosités de taille et de forme
absence de vaisseaux sanguins prolifération variables avec des vaisseaux sanguins
du cytotrophoblaste et du fonctionnels. Prolifération du trophoblaste
syncytiotrophoblaste atypique

Môle invasive : invasion directe du myomètre par le

tissus molaire incluant des villosités hydropiques
recouvertes de trophoblaste hyperplasique .
Choriocarcinome: cyto et syncytiotrophoblaste
anormaux avec hyperplasie et anaplasie, absence
de
villosité, hémorragie et nécrose.

Tumeur trophoblastique du site d’implantation

(TTSI): Avancée de colonnes de trophoblaste entre les
fibres musculaires sans villosité

Présentation clinique
La môle hydatiforme complète
Hémorragies génitales

6 à 16 semaines de gestation dans 80-90 % des cas.

Autres signes:

Utérus trop volumineux pour l’ âge gestationnel (28 %)

Vomissements incoercibles (8%)

HTA gravidique (1%)

 Kystes ovariens bilatéraux (15%)

hCG > 100 000 mUI/ml

Absence d’activité cardiaque fœtale

La môle hydatiforme partielle

Signes d’ avortement spontané dans 80-90 % des cas
métrorragies dans 75 % des cas.
Diagnostic souvent posé sur l’examen histologique
hCG > 100 000 mlU/ml dans 10 % des cas

Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles

Les tumeurs post-môle (môle invasive et choriocarcinome)

- Hémorragies après évacuation d’une môle

- Taille de l’utérus anormalement élevée
- Persistance des kystes ovariens
- Découverte d’un nodule vaginal
Les tumeurs associées à une grossesse non molaire

- Signes d’invasion de l’utérus: douleur abdominales

- Signes des métastases: hémoptysies, méléna, céphalées, convulsions, dyspnée, toux douleurs thoraciques
Hémorragie + mauvaise involution utérine après l’accouchement : dg dif

- TTG
- Rétention placentaire
- Endométrite
- Métastase d’une tumeur d’un autre organe
- Grossesse

Diagnostic
Ultrasonographie: seul examen

Môle complète avec l’aspect vésiculaire du

placenta
sans fœtus
 Masse intra-cavitaire hétérogène
multi-microkystique avasculaire Utérus augmenté de taille, siège d’une
sans cavité amniotique individualisé masse intra cavitaire hyper vascularisé de
contours irréguliers envahissant le
myomètre

Mole complète typique

Moles invasives

Gros kystes ovairens multioculaire

associés

hCG totales sériques + chaines b

50 % des môles complètes : taux > 100 000 mIU/ml
10 % des môles partielles : taux > 100 000 mIU/ml
TTG: ré-ascension ou plateau de l’hCG après évacuation d’une môle.
Choriocarcinome : Ascension de hCG + métastases
TTSI et TT épithélioïdes: légère ascension de hCG
TTG quiescente; taux <200 mIU/ml pendant au moins 3 mois

Prise en charge de la môle hydatiforme complète et partielle

Evacuation utérine sous contrôle échographique
Faible niveau de preuve ne permet pas de recommander:

- prostaglandines

- utilisation d’utéro-tonique en per et post opératoire

Dans le cas d’utérus volumineux il faut prévoir

- une voie d’abord de bon calibre

- des concentrés érythrocytaires

- une laparotomie ou une cœlioscopie

Hystérectomie est une option

- surveillance post opératoire

- pas d’ovariectomie

- Les kystes en l’absence de complication : pas de traitement

- - Injection d’immunoglobulines anti-D si Rh négatif

Surveillance d’une môle après évacuation
Surveillance nécessaire pour détecter les séquelles
Mole invasive ou choriocarcinome apparaissent:
15 % des MHC
1-5 % des MHP
Le risque de maladie persistante après évacuation d’un MHC augmente avec:
1 – Taux d’hCG > 100 000 mUI/ml
2 – Taille utérine importante
3 – Kystes de l’ovaire > 6 cm
>1 signe entraine un risque de TTG de 40 % vs 4 % en l »absence de signes
1-Surveillance échographique
Il est recommandé:

1 / Echographie dans les 15 jours pour éliminer une rétention. Une deuxième évacuation utérine n’est pas
recommandée en l’absence de métrorragies et/ou de rétention échographique
2 / Seconde évacuation si la rétention est avérée en échographie (> 17mm)
3 / Pas de troisième évacuation : risque de synéchies
4 / Echographie si reprise des saignements ou anomalies de hCG

2-Surveillance biologique
Il est recommandé:
1 / dosage de l’hCG totale sérique hebdomadaire jusqu’à négativation confirmée par 3 dosages successifs
2 / Après négativation , dosage mensuel de l’hCG selon le calendrier suivant:
- pendant 6 mois en cas de MHP
- pendant 12 mois en cas de MHC
- pendant 6 mois sen cas de MHC si l’hCG s’est négativé en moins de 8 semaines
3 / Pour suivre la régression : papier semi logarithmique – même laboratoire – même technique

Les TTG comprennent:

1 môle invasive
2 choriocarcinome

3 tumeur trophoblastique du site

d’implantation (TTSI)

4 tumeur épithélioïde
trophoblastique
Le diagnostic de Tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) repose sur l’hCG totale
- dans les suites d’une MH connue

- au décours d’une grossesse , connue ou suspecte et devant toute métrorragies persistants plus de 6 semaines

- devant toute patiente en âge de procréer présentant des métastases (pulmonaires, hépatiques, cérébrales,
vaginales ou rénales) sans cancer primitif connu

Les 4 critères diagnostiques de TTG post molaires (FIGO 2002)

1 - Existence d’un plateau (variation inférieure à 10%) des valeurs d’hCG sur au moins quatre
dosages hebdomadaires successifs durant une période de 3 semaines (J1, J7,J14 et J21)

2 - Existence d’une augmentation (accroissement d’au moins 10%) des valeurs d’hCG sur au moins trois dosages
hebdomadaires successifs durant une période de 2 semaines (J1, J7,J14 )
3 - Persistance d’hCG détectable plus de 6 mois après évacuation.

4 - Diagnostic histologique de choriocarcinome

Le TTG dans les suites d’une grossesse non molaire reste difficile et est évoqué devant l’association :
1- de métrorragies inexpliquées persistantes au-delà de 6 semaines dans les suites d’une grossesse quelle
que soit son issue

2 – de métastases sans cancer primitif connu

3 – un taux élevé d’hCG totale sérique

4 – un diagnostic histologique de choriocarcinome

Bilan d’extension des TTG qui conditionne le score

1- Extension locale
Echographie endovaginale et doppler couleur
2 – Extension locorégional IRM pelvienne
3 – Extension à distance
- Recherche de métastases pulmonaires par scanner. Cliché de thorax pour les dénombrer et les
mesurer pour établir le score FIGO 200O

- Recherche de métastases hépatiques Scanner

-Recherche de métastases cérébral
Le stade FIGO 2002 est un score composé de:
1-Stadification anatomique
Stade Description
I Maladie limitée à l’utérus
II Maladie dépassant l’utérus restant sur l’appareil génital

III Métastases pulmonaires avec ou sans atteinte génitale

IV Autres métastases
2-Score de risque de l’OMS

Classification pronostique FIGO 2000

Indications thérapeutiques en fonction du score pronostic. Le score FIGO est adopté par la plupart des centres .
Tumeurs à bas risque : Stade I
Stade II et III avec un score < 7
Tumeurs à haut risque: Stade IV
Stade II et III avec Score >= 7

Traitement des tumeurs à bas risque

Monochimiothérapie – toxicité faible – 100% de guérison

MTX : méthotrexate est la drogue de première ligne

Le protocole recommandé:
o MTX 1 mg/kg J1,J3,J5,J7en IM et acide folique 0.1 mg/kg per os J2,J4,J6,J8
o J1 revient tous les 14 jours
o En cas de contre indication ou intolérance au MTX , l’actinomycine D est recommandé
o En cas d’échec

Si hCG était <500 mUI/ml à l’initialisation du traitement: Actinomycine DSi hCG était > 500 mUI/ml à l’initialisation
du traitement: polychimiothérapie

Traitement des tumeurs à haut risque

Polychimiothérapie –Taux de guérison est de 80 %

Deux types de protocoles utilisables en première intention

1 protocole EMA – CO: etoposite+MTX+actinomycine °cyclophosphamide+vincristine
2 protocole à base de platine: moins étudié, utile en cas de contre indication au MTX
*En cas de TTG avec métastases cérébrales d’emblée
1 protocole EMA – CO MTX forte dose + MTX intra thécale
2 Si échec du platine sans MTX : EMA-CO forte dose
3 Pas d’irradiation cérébrale
Suivi des tumeurs gestationnelles après traitement
 Dosage hebdomadaire d’hCG pendant 8 semaines
 Puis tous les 15 jours les 8 semaines suivantes

 Puis tous les mois, pendant:

 12 mois pour les TTG à bas risque

 18 mois pour les TTG à haut risque

Contraception et MTG
Contraception après évacuation est recommandée

Stérilet n’est pas formellement contre indiqué

absence de rétention

bonne involution utérine

absence de CI habituelles

Fertilité et grossesse après môle hydatiforme

Une nouvelle grossesse est envisageable après:
 6 mois de dosage hCG négatif en cas de MHP
 12 mois de dosage hCG négatif en cas de MHC

 6 mois pour MHC lorsque les hCG se négativent en 8 semaines et moins

Fertilité et grossesse après tumeur trophoblastique

Une nouvelle grossesse est envisageable après:
 12 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG bas risque
 18 mois de dosage hCG négatif en cas de TTG haut risque

Au cours de la grossesse après MH ou TTG

 Echographie à 8 semaines
 Examen histologique du placenta après l’accouchement

 Dosage hCG 3 mois après la fin de la grossesse quelle que soit l’issue.

Cas particuliers
Grossesse gémellaire:
une grossesse molaire + une grossesse molaire

 Soit continuation de la grossesse avec complications plus fréquentes ( hémorragies, fausse couche tardive, mort fœtale in utero et
éclampsie)
 Soit interruption de la grossesse

Le risque de TTG étant plus élevé justifie la surveillance par hCG en post opératoire

Tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI)

 La classification FIGO ne convient pas
 Hystérectomie est le traitement de référence
  En absence de résidu tumoral : pas de chimiothérapie

 En cas de métastase: hystérectomie + chimiothérapie

La chimiothérapie de TTSI n ’est pas standardisée