Manuel destiné aux Sage – Femmes des écoles de santé de la région de Kankan

Programme de Pathologies Obstétricales N° 3

Chapitre I : Dystocies

1. Travail prolongé
2. Dystocie des épaules (DDE)
3. Procidence du cordon
4. Position transversale
5. Présentation de la face
6. Présentation du front
7. Travail sur utérus cicatriciel

Chapitre II : Les affections fébriles pendant la grossesse et du post

Partum

1. Le paludisme
2. Les infections urinaires
3. L’infection ovulaire
4. L’endométrite
5. La mastite
6. L’abcès du sein.

FIN

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Chapitre I : Dystocies

I. Le travail prolongé :
a. Définitions :
o Le travail se caractérise par des contractions utérines douloureuses et régulières,
entraînant des modifications du col (dilatation, effacement) ;
o Le travail prolongé est une durée de l’accouchement dépassant les 12 heures, ou
Phase de latence supérieur à 8 heures, ou Courbe de dilatation à droite de la ligne
d’alerte.
o Le travail actif se produit habituellement à partir d'une dilatation cervicale ≥ 4 cm.
Normalement, la dilatation et la descente de la tête dans le pelvis évoluent à une vitesse
d'au moins 1 cm/h et plus rapidement chez la femme multipare.
b. Etiologies :
 Dystocie dynamique :
 CU inefficaces
 Efforts expulsifs insuffisants
 Dystocie mécanique :
 Disproportion foeto – pelvienne
 Présentation vicieuse
 Malformation fœtale
 Anomalies du bassin
 Obstacles prævia
c. Signes cliniques :
o Stagnation de la dilatation du col pendant 4 heures au cours de la phase active ou
o Absence d'engagement et de descente du fœtus à dilatation complète après plus de 2
heures chez une multipare et plus de 3 heures chez une primipare
o En pratique, Il se fait à l’aide du partographe sur la base d’un des éléments suivants :
 Phase de latence supérieure à 8 heures ;

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 Phase active supérieure à 6 heures ;

 Atteinte de la ligne d’action sur le partographe.

Attention !

En phase de latence, il faut distinguer un faux travail du travail d’accouchement qui se caractérise par
des contractions régulières et fréquentes entraînant des modifications du col (effacement et dilatation).

d. CAT et PEC :

> Si la dilatation est stationnaire et la poche des eaux n’est pas rompue : en l’absence d’une
présentation dystocique du fœtus ou d’un obstacle prævia ou d’une souffrance fœtale, penser à
une dystocie dynamique et :
 Rompre les membranes et attendre une heure ;
 Si pas d’évolution favorable au bout d’une heure, mettre une perfusion
d’ocytocine et observer pendant une heure ;
 Si au bout d’une heure sous perfusion d’ocytocine, l’évolution est
favorable, faire l’accouchement par voie basse ;
 Sinon, faire une césarienne.

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> Si la dilatation est stationnaire et la poche des eaux rompue : en l’absence de souffrance
fœtale, d’une présentation dystocique du fœtus ou d’un obstacle prævia, penser à une dystocie
dynamique :
 Poser une perfusion d’ocytocine (5 UI dans 500 ml de sérum glucosé
isotonique à 5 %) à raison de 32 gouttes par minute au maximum en
commençant par 8 gouttes par minute et en montant par pallier de 4
gouttes toutes les 15 mn.
 Au bout d’une heure, si la dilatation n’a pas progressé, faire une
césarienne.
> Si la dilatation est complète, la poche des eaux rompue et la présentation du sommet
non engagée :
 Surveiller pendant une heure en l’absence d’une indication immédiate de
césarienne ;
 Si pas d’engagement de la tête au bout d’une heure, mettre en place une
perfusion d’ocytocine si cela n’était pas fait.
 Si pas d’engagement après une heure de perfusion d’ocytocine, faire une
césarienne.
> Si la dilatation est complète, la poche des eaux rompue et la tête non engagée chez une
parturiente déjà sous perfusion d’ocytocine, observer pendant une heure :
 Si engagement, accepter la voie basse ;
 Si pas d’engagement au bout d’une heure, faire une césarienne.

Attention !

Pour faire la différence entre vrai travail et faux travail :

 Faire en IM un mélange d’une demi ampoule de diazépam et d’une demi ampoule de

butylscopolamine et attendre deux heures.
 Si au bout des deux heures, pas de CU régulières ni de modification du col, conclure à un
faux travail et autoriser la femme à regagner son domicile.

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II. La dystocie des épaules :

1. Définition :

Urgence obstétricale liée à une difficulté d’extraction fœtale après la sortie de la tête.

Il faut distinguer la vraie DDE (sévère) avec les deux épaules retenues au-dessus du détroit supérieur
de la fausse DDE (modérée) dont une épaule se trouve sous le détroit supérieur.

2. Etiologies ou FDR :

Les cliniciens doivent connaitre les facteurs de risque de la DDE, tout en sachant aussi qu’ils ont une
faible valeur prédictive positive tant individuellement qu’en combinaison. De plus, 48 % des DDE
surviennent chez des enfants de poids normal :

 Macrosomie ;
 Macrosomie dans grossesse diabétique : A poids égal des nouveau-nés, risque de
DDE multiplié par 2 à 4 chez mère diabétique ;
 Antécédent(s) de DDE ;
 Bassin maternel rétréci ;
 Dyscinésie de fin de dilatation ;
 Lenteur d’expulsion surtout si + instrumentation.
3. Diagnostic :

La gestion adéquate de la DDE nécessite une reconnaissance rapide des signes de DDE :

 Sortie difficile de la face et du menton ;

 Tête restant étroitement appliquée à la vulve ou même rétractée (signe du bouchon de
champagne) ;
 Absence de restitution ;
 Absence de descente d’une épaule.
4. CAT et Prise en charge :

La DDE doit être prise en charge systématiquement.

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Gestes à proscrire absolument :

> Jamais de prise en charge en « solo » : absence d’explication claire à l’équipe de secours
(inefficace ; médico – légal) ;
> Maintien des efforts expulsifs maternel ;
> No pulling : Pas de traction continue sur la tête (ce qui entraîne une rupture du plexus
brachial) ;
> No pushing : Pas de pression fundique (inefficace - risque de rupture utérine) ;
> No pivoting : Pas pivoter la tête en tordant le cou (entraîne également un risque de lésion
neurologique).
> Absence de minutage des actes, et de documentation détaillée après (médicolégal).

Le protocole de prise en charge : ALARMER

 Demander de l’Aide
 Faire Lever : - Les fesses
Manœuvre de McRobert
- Les jambes

 Dégager l’épaule Antérieure :

 Rotation à l’oblique
 Pression sus-pubienne
 Manœuvre de MAZZANTI : Méthode abdominale
o Appliquez une pression sus-pubienne avec la paume des mains jointes à partir de
l’aspect postérieur de l’épaule antérieure en vue de la dégager.

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o Il faut se trouver plus haut que la femme pour exécuter correctement

l’intervention.
o N’appliquez PAS de pression sur le fond utérin.

 Manœuvre de Rubin : Méthode vaginale

o Appliquez une pression sur l’aspect postérieur de l’épaule antér ieure de manière
à en faire l’adduction, c.-à-d. à pousser l’épaule vers la poitrine.
o Envisagez une épisiotomie, si vous avez besoin d’espace pour entrer dans le
vagin.
o N’appliquez PAS de pression sur le fond utérin.

 Rotation de l’épaule postérieure (Manœuvre hélicoïdale de Woods) :

o Pression sur l’aspect antérieur de l’épaule postérieure
o Possibilité de combinaison avec la manœuvre de Rubin
o N’appliquez PAS de pression sur le fond utérin.
o Essayez de faire tourner l’épaule postérieure vers une position antérieure devant
la symphyse pubienne.

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 Dégagement Manuel du bras postérieur :

o Plier le bras au coude
o Exercer une pression sur le pli du coude
o Faire passer le bras par-dessus la poitrine
o Saisir le poignet/avant-bras ou la main
o Extraire le bras

 Envisager une Episiotomie

 Repositionnement à quatre pattes (position genoux – poitrine) : Manœuvre de Gaskin :

5. Méthodes d'ultime recours en cas d'échec :

o Anesthésie générale pour obtenir une relaxation musculaire.

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o Fracture de la clavicule fœtale par pression directe sur la partie médiane de la clavicule
(difficile à réaliser intentionnellement).

o Symphyséotomie : sectionnez chirurgicalement le cartilage de la symphyse pubienne, à

l’endroit où les os du bassin se rejoignent, afin d’augmenter la taille de l’orifice pelvien.
o Embryotomie en cas de mort fœtale et échec des manœuvres.
o Replacement de la tête fœtale (très difficile) suivi d’une césarienne.
6. Prévention :

Il est recommandé une césarienne prophylactique devant :

o Macrosomie + diabète évaluée ≥ 4.500g

o Macrosomie sans diabète évaluée ≥ 5.000g
o Antécédent de DDE (taux de récidive DDE multiplié par 10 globalement, taux de
récurrence est compris entre 1% et 25%) dépend de la sélection des cas, du degré de
macrosomie, du niveau de compétence de l’équipe, de la sévérité des complications de
la DDE (pronostic pédiatrique neurologique, déchirure sphinctérienne maternelle
compliquée, etc.) > Réalisation d’une pelvimétrie (?)
7. Actions post DDE :
> Surveillance maternelle :
o Hémorragie du postpartum ;
o Déchirures du sphincter anal / rectum ;
o Lacérations vaginales et cervicales ;
o Rupture vésicale et utérine

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o Déhiscence de la symphyse pubienne

o Dislocation de l’articulation sacro-iliaque ;
o Neuropathie cutanée fémorale latérale.
> Examen nouveau-né :
o Diagnostic du plexus brachial ;
o Fractures de l'humérus et la clavicule ;
o Pneumothorax ;
o Séquelles d’asphyxie.
> Débriefing avec les parents et en équipe

Protocole écrit standardisé et minuté de la séquence des interventions au dossier

o Heure de naissance de la tête ;

o Heure de la sortie de la 1ère épaule, et si elle était postérieure ou antérieure,
gauche ou droite ;
o Heure d’extraction complète du corps ;
o Heure de clampage du cordon ;
o Manœuvres effectuées, leur synchronisation et séquence avec les heures ;
o Professionnels présents, heure d’appel et d’arrivée, actions prises ;
o Examen maternel après la naissance : périnée, vagin, pertes sanguines ;
o Examen néonatal : Apgar, pH cordon, évaluation des signes de plexus cervico
brachial.
8. Pronostic :
> Augmentation de la morbi-mortalité maternelle : Hémorragies du postpartum (11%),
déchirures du sphincter anal (D3 D4) (3.8%)
> Augmentation de la morbi-mortalité néonatale : Lésion du plexus brachial, transitoire
dans 90% des cas. Les lésions permanentes sont une des causes principales de
poursuite judiciaire :
 Fracture ;
 Asphyxie ;

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 Décès.

III. La procidence du cordon :

1. Définition : Chute du cordon ombilical en avant de la présentation après rupture spontanée ou
provoquée de la poche des eaux.
2. Types ou Degrés : Trois types sont décrits :
> Type I : le cordon reste dans le vagin ;
> Type II : le cordon apparaît à la vulve ;
> Type III : le cordon est extériorisé.

Deux situations différentes doivent être individualisées :

 Le procubitus du cordon : qui réalise une procidence du cordon sur membranes intactes avec
la perception au toucher vaginal d’une masse pulsatile dans la poche des eaux sur une
présentation haute. Cette situation est à haut risque de procidence vraie. Une échographie
confirme la présence du cordon devant la présentation ;
 La latérocidence du cordon : qui correspond à la descente du cordon entre la paroi utérine et
la présentation sans qu’il ne dépasse celle-ci. Elle est responsable de souffrance fœtale aiguë
par compression.
3. Etiologies :

Selon Colette « Une présentation s’adaptant parfaitement au segment inférieur bien formé et au
détroit supérieur non rétréci ne peut engendrer de procidence ».

> Défaut d’accommodation fœto-maternelle

o D’ordre fœtal :
 Présentation du siège complet (11 %) ;
 Présentation céphalique défléchie haute et mal accommodée (5 %) ;
 Présentation transversale (5 à 10 %) ;
 Grossesse gémellaire (9 %) ;
 Prématurité (7 %) ;
 Malformations fœtales.

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o D’ordre ovulaire :
 Excès de liquide amniotique et hydramnios ;
 Placenta prævia avec insertion basse du cordon (11 %) ;
 Excès de longueur du cordon.
o D’ordre maternel :
 La multiparité ;
 Les bassins rétrécis.
> Procidences iatrogènes
o Rupture brutale de la poche des eaux (10 à 20 % des cas) ;
o Lors d’une tentative de version par manœuvre interne avec refoulement manuel ;
o Lors d’une version par manœuvre externe ;
o Refoulement involontaire d’une tête haute soit lors d’une tentative de rotation manuelle ou
soit lors d’une vérification d’une présentation défléchie.
4. Diagnostic et conduite à tenir
> Reconnaître la procidence

Le diagnostic est facile et immédiat devant deux éléments réunis :

o Un écoulement de liquide amniotique ;

o La perception, lors du toucher vaginal, du cordon dans le vagin sous la forme d’une
tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls fœtal, situé en avant de la
présentation.
> Apprécier la vitalité fœtale

Il importe alors d’apprécier la vitalité fœtale :

o Battements du cordon ;
o Auscultation des bruits du cœur du fœtus ;
o Echographie (confirmation enfant décédé) tout en préparant la césarienne.
> Choisir la voie d’accouchement

La conduite à tenir est fonction de l’état fœtal, du degré de dilatation et du type de présentation :

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 Si l’enfant est vivant et ne souffre pas, l’accouchement par les voies naturelles ne peut se
concevoir que si la dilatation est complète chez une multipare :
o Présentation céphalique s’engageant à la contraction en s’aidant de spatules ou de
forceps ;
o Grande extraction immédiate en cas de présentation podalique.
 Si l’enfant est mort ou non viable, l’accouchement par voie basse est de rigueur
 Dans toutes les autres situations avec enfant vivant, une césarienne s’impose en urgence.
5. Gestes à réaliser en vue d’une césarienne :
> Gestes à réaliser immédiatement :
o Mettre la patiente en position de Trendelenburg ;
o Maintenir la présentation haute en refoulant manuellement celle-ci et non pas le
cordon (pour éviter toute compression cordonale jusqu’à l’extraction) ;
o Compresse humide sur le cordon dans le type 3 ;
o Perfusion de Bêtamimétiques ;
o Remplissage vésical par du sérum permettant de refouler transitoirement la
présentation ;
o Assurer une bonne oxygénation de la maman.
> Tout en demandant :
o De faire appeler un anesthésiste en urgence ;
o De faire organiser le transfert vers le bloc opératoire ;
o De faire préparer une table pour la césarienne en urgence ;
o De disposer d’un appareil d’échographie au bloc opératoire
> Pendant le transfert au bloc :
o Maintenir le refoulement manuel
> Avant la césarienne :
o Contrôle échographique de la vitalité fœtale ;
o Maintenir le refoulement de la présentation le temps de l’extraction.
6. Prévention :

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> Echographie avant rupture artificielle des membranes si présentation haute (absence de
cordon devant la présentation) ;
> Discuter amnioréduction si hydramnios ;
> Rupture des membranes à l’aiguille, idéalement dans une salle ou une césarienne peut
être pratiquée en urgence voire au bloc opératoire, table prête pour une césarienne.

IV. Position transverse :

1. Définition :

On parle de la position transverse quant à la fin de la grossesse ou pendant le travail ; l’aire du détroit
supérieur n’est occupée ni par le pôle céphalique ni par le siège du fœtus. Ce dernier se trouve étalé
transversalement présentant une partie latérale.

2. Caractéristiques :
> Pendant la grossesse, on parle de présentation transversale ou oblique ;
> Cette position, prend le nom, en début de travail de présentation de l’épaule, car c’est l’épaule
fœtale qui est la première qui se met en rapport avec l’aire de détroit supérieur et va tenter à s’y
engager ;
> L’épaule négligée est une complication de la présentation de l’épaule : c’est l’aboutissement
inéluctable d’une présentation de l’épaule livrée à elle-même.
> C’est une présentation toujours dystocique, car même si le fœtus est eutrophique, à terme et
vivant, elle n’aboutit jamais à l’expulsion du fœtus par les voies naturelles.
3. Variétés :

Selon la position du fœtus on distingue :

A→ Les présentations transverses : Le fœtus est en position perpendiculaire à l'axe du bassin.

B→ Les présentations obliques :

o Le siège du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques.

o Le flanc du fœtus est en regard du DS.

C→ Les présentations de l'épaule :

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o Il s'agit d'une présentation oblique ;

o La tête du fœtus siège dans l'une des deux fosses iliaques.

Les repères de ces présentations sont l'épaule (ou acromion) et le dos.

 Epaule droite dorso- antérieure ;

 Epaule gauche dorso-antérieure ;

 Epaule droite dorso-antérieure ;

 Epaule gauche dorso-postérieure.

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4. Etiologies :

Il s’agit d’un défaut d’accommodation.

> La cause principale est la grande multiparité par relâchement des parois utérines et de la
paroi abdominale.
> Les autres causes sont :
o Obstacle prævia : placenta ou fibrome ;
o Grossesse gémellaire ;
o Malformations fœtales dont anencéphalie et hydrocéphalie ;
o Hydramnios ;
o Grande prématurité ;
o Disproportions foeto – pelviennes ;
o Utérus malformé ou déformé par un fibrome.
5. Diagnostic :
> Examen abdominal : Il permet de constater que :
o L’utérus est asymétrique ;
o Le grand axe fœtal traverse l’abdomen maternel ;
o Le fond utérin est plus bas que ne le voudrait l’âge théorique de la grossesse ;
o L’utérus est décrit comme un utérus carré. Sa limite supérieure est proche de
l’ombilic, il est plus large que normalement ;
o La palpation des pôles supérieur et inférieur de l’utérus ne retrouve ni la tête ni le
siège ;
o La tête est retrouvée dans le flanc maternel ;
o Le siège dans l’autre flanc.
> Auscultation :

Le foyer cardiaque fœtal est retrouvé sous l’ombilic du côté de la tête fœtale.

> Toucher vaginal :

L’excavation pelvienne est vide, aucune présentation n’est accessible au x doigts vaginaux.

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> Échographie :

Elle confirme le diagnostic et peut détecter certaines malformations fœtales comme l’hydrocéphalie ou
l’anencéphalie.

> Contenu utérin :

Il apporte les mêmes renseignements que l’échographie.

6. Déroulement du travail :

Une position transversale ne peut aboutir à un accouchement spontané, mais seulement à une
présentation de l’épaule enclavée.

> Version spontanée :

La version spontanée d’une position transversale est exceptionnelle, elle peut s’observer dans les
positions obliques.

> Épaule enclavée :

L’accouchement du foetus conduplicato corpore (plié en deux), se rencontre parfois lorsque le foetus
est de petite taille et macéré.

La présentation étant irrégulière les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la dilatation
cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce. Quand les contractions utérines
deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et le corps restent au-dessus du
détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de progression. L’utérus se moule sur le
foetus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir deux conséquences soit la rupture utérine

soit l’inertie utérine corollaire l’infection.

Complications : avec comme

La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues la
procidence du bras ou la procidence du cordon sont fréquentes.

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-L’épaule négligée ne se voit que chez les femmes amenées en urgence dans cette situation. Il s’agit
plutôt d’épaule méconnue.

En effet pour que l’épaule soit négligée, il faut 3 conditions formelles :

o La femme doit être en travail ;

o L’œuf doit être ouvert ;
o L’utérus doit être plus ou moins rétracté.
> Pronostic :

Le pronostic dépend du diagnostic et du traitement. Avec un diagnostic précoce le pronostic est

favorable, sinon la négligence met l’enfant en danger de mort et n’est pas anodine pour la mère.

7. Conduite à tenir :
> Avant le travail :

Un diagnostic précis de la position fœtale doit être fait. Il faut éliminer le diagnostic d’anomalie fœtale.

o Version par manœuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de
ceinture abdominale de maintien.
o Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle prævia ou un disproportion foeto-pelvienne.
> Au début du travail :

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o Version par manœuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture
abdominale de maintien.
o Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle prævia ou un disproportion foeto-pelvienne.
> Pendant le travail :
o Césarienne (césarienne difficile incision verticale du segment inférieur)
o Version par manœuvre interne :
 Sur un fœtus non viable ;
 Sur un deuxième jumeau ;
 À dilatation complète, si la césarienne n’est pas possible immédiatement.

V. Présentation face :
1. Définition :

Présentation de la tête en DEFLEXION maximale, de sorte que la partie de la tête qui descend la
première est la face toute entière, menton compris.

C’est une présentation classée comme potentiellement dystocique.

2. Caractéristiques de la présentation FACE :

> Le repère de la présentation est le menton ;
> Le diamètre d’engagement :
o Le grand diamètre de la présentation est antéro-postérieur : sous mento-
bregmatique = 9.5 cm.
o Sincipito-présternal = 13.5 cm et dont dépendra l’engagement de la présentation.
> Le menton permet de définir les variétés de position suivantes :
o MIDP → Mento iliaque droit postérieur ;
o MIDA → Mento iliaque droite antérieur ;
o MIGA → Mento iliaque antérieur postérieur ;
o MIGP → Mento iliaque gauche postérieur ;
o MIDT → Mento iliaque droit transverse ;

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o MIGT → Mento iliaque gauche transverse.

3. Etiologies :

Il existe deux sortes de face

> Présentation de face primitive : découverte en fin de grossesse lors d’un examen
obstétrical.
> Face secondaire : découverte pendant le travail, la tête arrive en position indifférenciée et
se défléchit.

Les causes sont :

> Causes maternelles :

o La multiparité par atonie de l’utérus permettant au fœtus de se mettre dans n’importe
qu’elle position.
o La primiparité : l’hypotrophie utérine empêchant la correction de la déflexion.
> Causes osseuses liées à une malformation :
o Bassin généralement rétréci entrainant des P. face récidivantes ;
o Bassin aplati.

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> Causes utérines :

o Obliquité utérine ;
o Mouvement de bascule de l’utérus(multipare) ;
o Tumeurs utérines (fibrome) par gêne de l’accommodation.
> Causes fœtales :
o La dolichocéphalie : augmentation du diamètre antéro-postérieur de la tête.
o Certaines tumeurs (goitre, tumeur thymiques) qui par leurs localisations empêchent la
flexion de la tête.
o La macrosomie fœtale : poids fœtal >4000gr
o L’hypertonie congénitale des muscles cervicaux du fœtus.
> Causes annexielles :
o L’hydramnios : le fœtus flotte dans le liquide amniotique et les contractions utérines
peuvent le surprendre dans n’importe quelle position.
o Placenta prævia : gêne l’accommodation et la flexion de la tête.
4. Diagnostic :
> Diagnostic positif :
o Rarement posé en fin de gestation ;
o À l’inspection : présentation longitudinale ;
o La palpation : Le fond utérin est occupé par le siège pendant que la tête est perçue
au-dessus du détroit supérieur.
o Signe Tarnier permet d’avancer le diagnostic :
L’existence du côté du dos d’une saillie arrondie séparée du plan du dos par «
une dépression en coup de hache »

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o L’auscultation des BCF ne permet pas de trancher.

o Au toucher vaginal : Le toucher vaginal est plus précis que la palper. On distingue une
masse molle (les joues) avec au milieu les arcades orbitaires, le nez, la bouche et le
menton en forme de fer à cheval. La grande fontanelle n’est jamais perçue.
o L’échographie: permet de confirmer un diagnostic de présentation défléchie.
5. Diagnostic différentiel :
> Le siège décomplété (fesses confondues avec les joues, l'anus avec la bouche et la
saillie du sacrum avec le nez) ;
> Le front (perception du bregma et non du menton) ;
> P. sommet : on ne perçoit jamais le lambda dans la face.
6. Conduite à tenir :

Repérer la position du menton : en avant (en regard du pubis maternel) ou en arrière.

> Menton en avant :

o L'accouchement est possible. Le travail peut être lent, il faut être patient.
o Si la dynamique utérine est insuffisante, il est possible de recourir à l'oxytocine.
o Au cours du dégagement, une épisiotomie est le plus souvent nécessaire compte tenu
de l'ampliation périnéale maximale.

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Si une extraction instrumentale est nécessaire, utiliser un forceps. L'utilisation de la ventouse est
contre-indiquée pour un foetus vivant.

> Menton en arrière

o L'accouchement est impossible. Réaliser une césarienne. Référer si nécessaire

Dans les situations où il est impossible de réaliser une césar ienne ou de référer, tenter les manœuvres
suivantes :

o Flexion de la tête pour aboutir à une présentation du sommet : une main vaginale saisit
la voûte crânienne et inflige une flexion sur le cou, aidée d'une main abdominale qui
effectue des pressions sur le thorax et les fesses du foetus. Cependant, il est évident
que la présentation ne doit pas être engagée, et souvent, le maintien de la tête en flexion
est difficile, voire impossible.

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o Rotation de la tête menton en avant : repousser la face et le menton pour libérer les
épaules du détroit puis retourner la tête dans la cavité, en s'aidant de la main
abdominale qui aide la rotation par pression sur les épaules. Le menton est ainsi dirigé
vers l'avant.

o Version du foetus : version podalique puis grande extraction par manœuvre interne

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Toutes ces manœuvres sont difficiles et comportent un risque important de rupture utérine. Elles
doivent être effectuées en dehors de toute contraction. Chaque fois que possible, préférer la
césarienne.

VI. Présentation front :

1. Définition :

La présentation du front est la présentation de la tête fœtale intermédiaire entre flexion et déflexion.

On ne parle de présentation du front que durant le travail avec une présentation fixée au détroit
supérieur et une poche des eaux rompue.

2. Caractéristiques de la présentation du front :

> C’est une présentation dystocique nécessitant une césarienne systématique.
> Le repère de la présentation est le nez.
> Le nez sert de point de repère pour distinguer les diverses variétés de position et selon
sa position on décrit les variétés suivantes :
o Naso-iliaque droite postérieure ;
o Naso- iliaque gauche antérieure ;
o Naso-iliaque droite postérieure ;
o Naso- iliaque gauche postérieure ;
o Naso-iliaque transverse droite et gauche.
3. Etiologies :

Les étiologies sont rarement retrouvées, elles sont les mêmes que pour la présentation de la face.

> Les causes maternelles :

o Grande multiparité ;
o Utérus malformé ;
o Anomalies du bassin,
> Les causes foetales :
o Tumeurs fœtales ;

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o Hydrocéphalie, dolichocéphalie ;
o Prématurité ;
o Retard de croissance,
> Les causes annexielles :
o Hydramnios ;
o Obstacle prævia.
4. Diagnostic :
> Tête haute, « coup de hache » comme dans la face, mais moins marqué.
> Au toucher vaginal, on sent le front, les orbites, la grande fontanelle et parfois les yeux et
la racine du nez.
> Mais on ne sent :
o Ni le menton (ce n'est pas une présentation de la face) ;
o Ni la petite fontanelle (ce n'est une présentation du sommet).

Une présentation mobile peut ultérieurement se fléchir. Le diagnostic de présentation du front n'est
donc posé qu'après rupture des membranes et début d'engagement de la tête sur une présentation
fixée. Certaines présentations du front vont parfois se transformer en sommet ou plus rarement en
face.

Au cours de l'accouchement, la présentation tarde à descendre : l'évolution se fait vers l'enclavement

du front.

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5. Complication :

Dès que le diagnostic est posé, la césarienne doit être faite sans tarder afin d'éviter les complications
redoutables :

> Complications fœtales :

o Souffrance fœtale avec risque d’embarrure frontale ; Hématome extra dural.
o Mort fœtale.
> Complications maternelles :

○ Rupture utérine

○ Mort maternelle.

6. Diagnostic différentiel :
> Le principal diagnostic différentiel est celui de la face : la perception du menton est la clé
du diagnostic ;
> La présentation de siège ne prête jamais à confusion, en cas de doute la radiologie
confirme la présentation.
7. Marche du travail :
> Phénomènes mécaniques :

L’accouchement par voie basse est impossible sauf si le foetus est de petit volume dans les
accouchements prématurés ou gémellaires.

Le diamètre antéro-postérieur de la tête fœtale est le diamètre occipito – nasal puis le syncipito –
mentonnier (13cm), ce diamètre est supérieur aux diamétres du bassin normal.

L’orientation place le diamètre occipito-nasal sur un diamètre oblique ou sur le transverse du bassin.
L’évolution se fait vers l’enclavement.

> Phénomènes dynamiques :

Le travail si on le laissait évoluer est caractérisé par : hypertonie isolée puis associée à une
hypercinésie, contracture, élongation du segment inférieur puis rupture utérine.

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> Phénomènes plastiques :

Chevauchement importants des os du crane ; bosse sero – sanguine intéressant le front, les arcades
sourcilières.

8. Conduite à tenir :
> Ce qu’il ne faut pas faire :
o Pas de manœuvre de transformation en sommet ou en face ;
o Pas de version par manœuvre interne.
> Ce qu’il faut faire :
o Césarienne
> Foetus vivant :
o Réaliser une césarienne. Lors de la césarienne, un assistant doit être prêt à
désenclaver la tête vers le haut par un toucher vaginal.
o En dernier recours, si la césarienne est impossible, tenter deux manoeuvres :
 Transformer le front en face : en dehors d'une contraction, passer les doigts
au travers du col et tenter de défléchir la tête ;

 Tenter une version podalique par manœuvre interne.

Ces deux manœuvres présentent un risque important de rupture utérine. Ventouse, forceps et
symphysiotomie sont contre-indiqués.

> Foetus mort

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o Réaliser une embryotomie si le col est suffisamment dilaté sinon, une césarienne.
9. Pronostic :
> Bon si césarienne d’emblée ;
> En l’absence d’intervention :
o Dystocie dynamique : hypertonie ;
o Syndrome de pré rupture ;
o Rupture utérine ;
o Mort in utéro.

VII. Travail sur utérus cicatriciel :

1. Définition :
o Le travail sur utérus cicatriciel est tout travail chez une parturiente porteuse d’un
utérus cicatriciel.
o Un utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de
la grossesse ayant intéressé en partie ou en totalité la paroi utérine au niveau du corps
ou de l’isthme.
o Ce sont des grossesses à haut risque pour la mère et le fœtus.
2. Intérêt :
o Assez fréquent puisqu’il représente 5.8 à 9.2 % de tous les accouchements.
o Le taux de césarienne est de 10 à 16% des accouchements.
o 85% des ruptures utérines sont imputables à l’utérus cicatriciel imposant une vérification
de la qualité de la cicatrice avant la grossesse et après l’accouchement.
o Le risque de désunion de la cicatrice réalisant une rupture utérine dont les
conséquences pour la mère et/ou le fœtus peuvent être fatales.
3. Etude histologique de la cicatrice utérine :
o La formation de la cicatrice utérine obéit aux mêmes règles que la cicatrisation tissulaire
générale et musculaire en particulier ;
o La cicatrice utérine est onstituée par du tissu fibreux, de courts faisceaux musculaires
lisses et d’une néo vascularisation ;

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o Les facteurs histologiques en faveur d’une mauvaise cicatrisation :

 Fragmentation musculaire ;
 Hyalinisation ;
 Inflammation ;
 Prolifération trophoblastique.
4. Etiologies :
> Cicatrices obstétricales :
o Cicatrices segmento – corporéales au cours des césariennes :
 La césarienne corporéale : incision verticale ; risque très important de rupture
utérine
 La césarienne segmentaire : la plus fréquente, expose à moins de risque de
rupture utérine souvent transversale : purement segmentaire ou vertical avec
risque de se prolonger en segmento – corporéale.
o Les cicatrices des ruptures utérines antérieures
o Les perforations utérines : Lors d’un curetage évacuateur ou d’une IVG ; Risque de
complications septiques immédiates, problème cicatriciel ultérieur.
> Les cicatrices gynécologiques :
o Cicatrice d’une myomectomie avec ou sans effraction de la cavité utérine :
Souvent d’excellent pronostic, se méfier des poly myomectomies.
o Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la portion interstitielle
de la trompe dans les salpingectomies (dangereuses, le risque de rupture est
important). La fragilité est due à la résection d’un cône de myomètre.
o Cicatrices d’hystéroplastie : contre-indication à la voie basse.
5. Conséquences obstétricales des cicatrices utérines :
o Grossesse ectopique : pas d’augmentation du risque.
o Grossesse sur cicatrice : complication très rare, le risque de rupture est important.
Elle est due au développement de la grossesse à la partie antérieure de l’isthme avec
absence de myomètre sain entre le sac gestationnel et la vessie.
o Placenta prævia voire placenta percréta ou acréta.

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o Rupture utérine au cours de la grossesse : la rupture spontanée aux deux

premiers trimestres est exceptionnelle après la césarienne ; généralement en cas de
malformation utérine ou de résection interstitielle de la trompe. La rupture spontanée
au cours du 3ème trimestre se voie surtout en cas de cicatrice corporéale et la plupart
du temps au cours du travail.
6. CAT devant un utérus cicatriciel :
> Appréciation de la qualité de la cicatrice utérine ; dont l’intérêt est :
o L’appréciation de la possibilité d’accouchement par voie basse ;
o L’appréciation du risque d’une rupture utérine.

Cliniquement :

> Les éléments en corrélation avec la première césarienne :

o Origine de la cicatrice ;
o Technique de la césarienne ;
o Indication de la césarienne :
 Cause qui persiste : bassin rétréci, asymétrie du bassin ;
 Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon …
o Durée du travail :
 Rapide source de mauvaise ampliation du segment inférieur (SI) ;
 Prolongé à l’origine d’un risque infectieux (Cicatrice fragile).
o Suite opératoire : la durée de l’hospitalisation, fièvre, leucorrhées, lochies
fétides, infection de la paroi …
> Les éléments liés au terrain
o Age ;
o Parité ;
o Nombre de grossesse antérieure : à partir de deux césariennes (césarienne
prophylactique s’impose).
o Les accouchements par voie basse et les curetages intervallaires fragilisent la
cicatrice.

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> Eléments tenant à la grossesse actuelle :

o Délai inter génésique, (intervalle entre la grossesse et la césarienne antérieure),
Actuellement doit être > 6 mois (autrefois de 2 ans).
o Insertion placentaire surtout par rapport à la cicatrice
o Type de Présentation (présentation autre que le sommet : césarienne itérative).
o Sur distension utérine : le risque de rupture augmente avec un poids foetal élevé
(une macrosomie), une grossesse gémellaire, ou un hydramnios.
o Confrontation foetopelvienne : il est de règle de pratiquer une radiopelvimétrie
surtout chez la patiente ayant subie une césarienne pour dystocie.

Paraclinique :

> Hystérographie : réalisée 6 mois après la césarienne ; Thoolon a défini 4 grades :

o Grade I : cicatrice invisible radiologiquement
o Grade II : petite déformation < 4mm
o Grade III : déformation de 4 à 5mm aspect morphologiquement bénin (petit coin,
encoche ou baïonnette)
o Grade IV : déformation en profondeur > à 6mm d’aspect péjoratif (bouchon de
champagne, diverticule, hernie, fistule)

La cicatrisation des grades I et II est de bonne qualité contrairement au grade III et IV qui est
défectueuse.

> Echographie : Magnin a défini quatre tableaux échographiques de la cicatrice utérine.

o Type I : la Cicatrice est non visible : SI (segment inférieur) homogène à contour
réguliers. Épaisseur > 3mm.
o Type II : Amincissement localisé
o Type III : Bourrelet cicatriciel isoéchogène, fait saillie dans la cavité amniotique
d’une part et le soulevant le détrusor d’autre part.
o Type IV : La déhiscence cicatricielle totale :(solution de continuité) avec à
l’extrême une hernie anatomique soulevant le détrusor.

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L’avantage de l’échographie est qu’elle peut être pratiquée pendant la grossesse.

> Hystéroscopie : À partir de 6 mois après l’incision utérine. Donne des aspects précis du
versant utérin de la cicatrice :
o Type I : Altération de l’arc antérieur (rectitude, angulation, asymétrie).
o Type II : réactions hypertrophies (spicule, mamelon).
o Type III : Perte de substance
o Type IV : Anomalies de coloration (blanc) en rapport avec la fibrose.
7. Prise en charge :
> Proscrire l’utilisation des ocytociques et du misoprostol pour le déclenchement du travail à
cause du risque élevé de rupture utérine ;
> Utiliser les ocytociques avec prudence pendant le travail (direction) si pas de moyens de
surveillance électronique
> Si indication permanente de césarienne (BGR ou Bassin limite) faire césarienne

Si utérus monocicatriciel et cicatrice de bonne qualité

> En dehors d’une anomalie du bassin (BGR, bassin limite) et d’une macrosomie (HU ≥ 36
cm), présentation du siège et présentations dystociques, envisager une épreuve utérine.
Si anomalie du travail au cours de l’épreuve pratiquer la césarienne.
> Si PDE non rompue, la rompre et continuer la surveillance et si souffrance foetale,
dystocie dynamique ou saignement vaginal, césariser.

Si utérus multicicatriciel : pratiquer systématiquement une césarienne.

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Chapitre II : Les affections fébriles pendant la grossesse et du post partum

I. Paludisme au cours de la grossesse :

1. Définition :

Affection parasitaire transmise par un moustique du genre anophèle dont les formes graves sont
surtout dues au Plasmodium falciparum.

2. Intérêt :

C’est une affection aux conséquences graves voire mortelles pour la mère et l’enfant. C’est la
première cause de morbidité de la femme enceinte dans notre zone. La résistance à la chloroquine a
entraîné la modification des différents protocoles nationaux et la recommandation de l’usage des
associations et combinaisons thérapeutiques (ACT).

3. Diagnostic clinique :

Tout épisode fébrile chez une femme enceinte doit être considéré comme un paludisme jusqu’à
preuve du contraire. Tout paludisme chez la femme enceinte doit être considéré comme grave.

> Paludisme simple :

o Fièvre, frissons, céphalées, vomissements, arthralgies, asthénie, Splénomégalie,
pâleur conjonctivale, etc.
> Paludisme grave :

Il est défini par la présence de forme sexuée de Plasmodium falciparum dans le sang et d’une ou
plusieurs des manifestations suivantes :

o Neuropaludisme : coma stades 2 et + ; convulsions généralisées et répétées ; fièvre.

o Anémie grave : taux d’hémoglobine<6g/100ml et/ou taux d’hématocrite < 20% .
o Insuffisance rénale : diurèse <400ml/24h ; créatininémie >265 micromoles/l.
o Œdème pulmonaire
o Hypoglycémie
o Collapsus circulatoire

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o Hémorragie diffuse ou CIVD

o Hémoglobinurie massive
o Acidose sanguine : pH sanguin < 7,25.

Autres manifestations contingentes ne suffisant pas à elles seules à définir l’accès grave :

o Obnubilation : coma stade I ;

o Hyperthermie (température ≤ 41°C) ou hypothermie (température ≤ 36°C)
o Ictère
o Parasitémie élevée.

L’absence de ces signes chez la femme enceinte ne présage pas de la gravité du paludisme.

4. Diagnostic Paraclinique :

Confirmation du diagnostic par :

o Goutte épaisse
o Frottis sanguin
o Tests rapides (HRP, QBC, ICT)

Explorant le terrain :

o Glycémie
o NFS
o Taux d’hémoglobine
o Urée et créatinine

Ne pas attendre la confirmation diagnostique pour démarrer le traitement présomptif.

5. Diagnostic différentiel :

Il convient de discuter d’autres affections :

o Pyélonéphrite aiguë ;
o Fièvre typhoïde ;
o Méningite, encéphalites ;

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o Hépatite aiguë ;
o Septicémie ;
o Appendicite aiguë ;
o Éclampsie, etc.
6. Traitement :
> Paludisme simple :
o Au premier trimestre (<16 SA) :
 Quinine : 25 mg/kg/j à répartir en 3 perfusions de 500 ml de sérum glucosé
5% à passer en 4h chacune. (42 gouttes/mn).
 (NB : Relais par quinine par voie orale dès que possible).
 Durée totale du traitement : 7 jours
o Traitement symptomatique :
 Toute fièvre ≥ 38°C doit être rapidement traitée par un antipyrétique :
paracétamol : 60mg/kg/j ;
 Traitement antiémétique si vomissements (métoclopramide 10 mg*3/j ou
métopimazine 10 mg*3/j) ;
 Glucosé 10% en bolus en cas d’hypoglycémie.
o A partir du 2ème trimestre (≥ 16 SA)
 Quinine (25 mg/kg/j à répartir en 3 perfusions).

Ou

 Artésunate (200mg) + Amodiaquine (600mg) pendant 3 jours.

Ou

 Arthémeteren une seule injection IM (3,2mg/kg le premier jour puis 1,6mg/kg/j

de J2 à J6 inclus). Relais par voie orale dès que possible.

Ou

 Arthémeter associé à luméfantrine (combinaison orale).

o Traitement symptomatique :

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 Manuel destiné aux Sage – Femmes des écoles de santé de la région de Kankan

 Toute fièvre ≥ 38°C doit être rapidement traitée par un antipyrétique :

paracétamol : 60mg/kg/j ;
 Traitement antiémétique si vomissements (métoclopramide 10 mg*3/j ou
métopimazine 10 mg*3/j) ;
 Glucosé 10% en bolus en cas d’hypoglycémie.

Le traitement préventif intermittent doit être continué après la cure de l’épisode : 3cp de
Sulfadoxine – Pyriméthamine en une prise ; Première prise à partir de la 16 ème SA ou dès
perception des premiers mouvements actifs du foetus puis deuxième prise à partir de la 28 ème
SA).

Les mesures physiques de protection doivent être recommandées : moustiquaires imprégnées

d’insecticide, etc.

> Paludisme compliqué

o Traitement antipaludique :
 Quinine injectable en perfusion (même protocole mais remplacé le sérum glucosé
5% par le sérum glucosé 10%)
o Mesures d’accompagnement :
 Voie veineuse centrale ou, à défaut, deux voies veineuses périphériques ;
 Sonde urinaire à demeure ;
 Oxygénation : 6l/mn (au besoin, ventilation artificielle) ;
 Rééquilibration hydroélectrolytique : Ringer lactate ou sérum salé isotonique selon
l’état hémodynamique et ionique (en plus de la perfusion de quinine)
 Anti-pyrétiques : Paracetamol : 60mg/kg/j ;
 Anti-convulsivants si convulsions : sulfate de magnésie (cf. protocole) ou
diazépam ;
 Transfusion sanguine si anémie grave ;
 Traitement de l’insuffisance rénal aiguë : diurétiques (furosémide : 20mg 3 fois par
jour pour commencer sans dépasser 500mg/j), voire épuration extra-rénale ;

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 Tocolytiques si contractions utérines : salbutamol (5 ampoules de 0,5 mg en

perfusion de sérum glucosé isotonique à 5% sur 24h) + antispasmodiques
(phloroglucinol : 1 ampoule IVD toutes les 8h puis toutes les 12h). Relais par voie
orale dès que possible.

Le traitement préventif intermittent doit être continué après la cure de l’épisode : 3cp de
Sulfadoxine-Pyriméthamine en une prise ; Première prise à partir de la 16 ème SA ou dès
perception des premiers mouvements actifs du foetus puis deuxième prise à partir de la 28 ème
SA).

Les mesures physiques de protection doivent être recommandées : moustiquaires imprégnées

d’insecticide, etc.

II. Infection urinaire au cours de la grossesse :

1. Définition :

Il s’agit d’une atteinte infectieuse de l’appareil urinaire qui peut se traduire soit par une cystite (infection
basse), soit par une pyélonéphrite (infection haute).

Elles sont parfois asymptomatiques : bactériurie asymptomatique.

2. Intérêt :

La forme la plus grave est la pyélonéphrite qui peut compromettre le pronostic vital maternel.

Les infections urinaires, symptomatiques ou non, peuvent se compliquer d’accouchement prématuré,

d’avortement, ou de mort fœtale.

3. Diagnostic :
> Clinique :
o Dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, douleurs lombaires à prédilection droite,
vomissements, nausées ;
o Fièvre.
> Paraclinique :

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o Dépistage systématique par bandelette urinaire (test au nitrite, test de leucocyturie) ;

o ECBU obligatoire avec antibiogramme
4. Prise en charge thérapeutique :
> Cystite ou bactériurie asymptomatique :
o Amoxicilline : 500mg per os trois fois par jour pendant 3 à 5 jours puis adapter
selon résultats de l’antibiogramme ;
o Cotrimoxazole : 160mg/800mg deux fois par jour pendant 3 à 5 jours
> Pyélonéphrite
o Ampicilline : 2g toutes les 6 heures en IV associé à 3mg/kg/j de gentamycine IM
(une fois/jour) en attendant les résultats.
o Adapter en fonction de l’ECBU et de l’antibiogramme.
o Durée du traitement : ≥15 jours (arrêter gentamycine après 7 jours de traitement).

III. Infection ovulaire :

1. Définition :

C’est une colonisation bactérienne de l’œuf survenant le plus souvent après une rupture prolongée
des membranes (au-delà de 6 heures).

2. Intérêt :
o Il s’agit d’une urgence obstétricale avec indication impérative d’évacuation utérine.
o Elle est à l’origine de complications maternelles et foetales graves :
 Chez l’enfant : mort foetale, pneumopathies, septicémies, méningites, etc.
 Chez la mère : septicémie, choc septique, endométrite, péritonite.
3. Diagnostic :
> Clinique :
o Ecoulement vaginal fétide, léger saignement vaginal ;
o Fièvre, frissons ;
o Douleurs abdominales ;
o Tachycardie fœtale.

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> Paraclinique :
o Examen bactériologique du liquide amniotique (EBLA) et antibiogramme ;
o NFS, CRP.
4. PEC thérapeutique :
> Médical :
o Ampicilline 1g : 2g toutes les 6 heures en IV associé à 160 mg/j de gentamycine IM en
attendant les résultats.
o Adapter en fonction de EBLA et de l’antibiogramme.
o Métronidazole 500 mg toutes les 12 heures en perfusion.
o Durée du traitement : ≥15 jours.
> Obstétrical : Préférer l’accouchement par voie basse.
> Transfert obligatoire du nouveau-né en néonatalogie.

IV. Endométrite du post partum :

1. Définitions :
> Sepsis puerpéral : infections des voies génitales de la rupture des membranes ou début
du travail jusqu’au 42ème jour du postpartum (OMS 1992).
> Infections puerpérales : toutes les infections survenant entre la rupture des membranes
ou début du travail jusqu’au 42 ème jour postpartum (OMS 1992).
> Endométrites du postpartum : infections du postpartum impliquant l’utérus (Infection de
la muqueuse utérine avec extension possible au myomètre et paramètre).
2. Intérêt :
> Elle est liée souvent aux conditions d’accouchement.
> Son évolution peut être émaillée de complications graves voire mortelles.
> Elle peut entraîner des séquelles telles que l’infertilité secondaire.
3. Facteurs de risque :
> Césarienne ;
> Prématurité et Postmaturité ;
> Chorioamniotite ;

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> Liquide amniotique méconial ;

> Amnio – infusion ;
> Obésité
> Bas niveau socio – économique ;
> Jeune âge maternel (âge < 25 ans) ;
> Vaginose bactérienne ;
> Travail prolongé ;
> Touchers vaginaux répétés pendant le travail ;
> Pré – éclampsie ;
> Rupture des membranes > 24 heures ;
> Manœuvres endo – utérines (monitoring au scalp, RU, DA, …) ;
> Hémorragie avec anémie significative postpartum ;
> Anesthésie générale
> Score d’Apgar bas.
4. Diagnostic :
> Clinique :
o Fièvre, frissons ;
o Douleurs abdominales ;
o Lochies purulentes et fétides,
o Distension abdominale ;
o Utérus douloureux à la mobilisation ;
o Mauvaise involution utérine ;
o Saignement vaginal.
> Paraclinique :
o NFS : Hyperleucocytose (attention leucocytose physiologique)
o CRP élevée (attention CRP post césarienne)
o Examen bactériologique des lochies (EBL).
5. Complications :
> PELVIPERITONITE :

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 Fièvre élevée ;
 Douleurs vives +/- défense sus-pubienne ;
 Syndrome sub-occlusif/occlusif ;
 Empâtement et douleurs des culs de sac vaginal
 Complications: abcès du douglas, phlegmon du ligament large.
> BACTERIEMIE
> INFECTIONS ANNEXIELLES
> THROMBOSES VEINEUSES PELVIENNES.
6. Diagnostic différentiel :
> APPAREIL GÉNITAL - SEIN
o Infection de site opératoire (cicatrice césarienne, épisiotomie) ;
o Mammite, abcès mammaire, engorgement des seins
> AUTRES
o Pyélonéphrite ;
o Pneumonie post-opératoire (surtout si anesthésie générale) ;
o Abcès épidural (post-péridurale) ;
o Veinite
7. PEC thérapeutique :
o Ampicilline 1g : 2g toutes les 6 heures en IV associé à 160 mg/j de gentamycine IM
en attendant les résultats.
o Métronidazole 500 mg toutes les 12 heures.
o Adapter en fonction de l’EBL et de l’antibiogramme.
o Ergométrine : 0,2 mg IM 2 fois par jour ou 20 gouttes*3/j per os pendant 6j
o Durée du traitement : ≥15 jours.

Si état de choc, transférer la malade en réanimation

Pour minimiser les risques d’endométrite, utiliser systématiquement des gants stériles dès que
la rupture prématurée des membranes est suspectée et appliquer toutes les mesures de
prévention des infections.

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V. La mastite :
1. Définition : C’est une atteinte inflammatoire de la glande mammaire.
2. Intérêt :

C’est une pathologie fréquente, dont l’impact sur l’allaitement du nouveau-né n’est pas négligeable (la
douleur peut gêner la mère et lui faire arrêter l’allaitement).

2. Diagnostic :
> Clinique : signes d’inflammation (douleur, rougeur, chaleur, tuméfaction) ;
> Paraclinique : peu spécifique.
3. PEC thérapeutique :
> Cloxacilline 500 mg : 1cp en quatre prises journalières per os pendant 7 à 10 jours

Ou

> Erythromycine 500 mg : 1Cp per os 3 fois par jour pendant 10 jours.
> Acide acétylsalycilique 300 mg : 1 g 3 fois par jour
> Compresses humides entre les tétées.

L’allaitement au sein ne doit pas être interrompu.

VI. Abcès mammaire :

1. Définition : Collection purulente constituée au niveau de la glande mammaire.
2. Intérêt :
> Complication assez fréquente, surtout en cours de l’allaitement.
> Elle est souvent l’aboutissement ultime de la mastite.
3. Diagnostic :

Il est clinique :

o Douleur lancinante, chaleur ;

o Fièvre ;
o Fluctuation (lorsque la collection n’est pas profonde) ;

Dr. Kabiné CONDE Cours de Pathologies Obstétricales 3ème SF 43

 Manuel destiné aux Sage – Femmes des écoles de santé de la région de Kankan

o Signe de Budin (expression du lait sur la compresse : le pus reste sur la compresse en
laissant une tache jaunâtre) ;
o Parfois fistulisation spontanée avec écoulement de pus par un orifice externe.
4. PEC thérapeutique :
> Traitement médical :
o Cloxacilline 500mg : 500 mg en quatre prises journalières per os pendant 7 à 10 j

Ou

o Erythromycine 500mg : 500 mg per os 3 fois par jour pendant 10 jours

o Acide acétylsalycilique 300mg : 1 g 3 fois par jour ;
o Compresses humides entre les tétées.
> Traitement chirurgical :
o Drainer l’abcès avec méchage par compresse.

Dr. Kabiné CONDE Cours de Pathologies Obstétricales 3ème SF 44