DIRIGEZ-VOUS AU CONSULAT DU PORTUGAL À PRAIA

LE 20 DÉCEMBRE 2017 DE 11 À 12 HEURES

Demande de visa Schengen PHOTO

1409805
Ce document est gratuit

Surnom PART RÉSERVÉ À

ADMINISTRATION
PINA FURTADO

2. Surnom à la naissance (ancien surnom) Date de la commande :

FURTADO

3. Nom(s) propre(s) Número do pedido de visto:

JOAO LUCAS
4. Data de nascimento (ano-mês- 5. Local de nascimento 7. Nationalité actuelle Commande présentée
dia) CALHETA SAO MIGUEL - VENEZA CAP-VERT □ à l'Ambassade/Consulat
□ pas de Centre Commun pour la
1987/06/02 6. Pays de naissance Nationalité à la naissance, si c'est le cas présentation de demandes de
CAP-VERT différent vu
CABO VERDE □ en Prestataires de services
□ en Intermédiaires
commerciaux
à la frontière

8. Sexe 9. État civil Nome:

□
X Masculino □ Feminino □X Célibataire □ Casado(a) □ Separado(a) □Divorcé (a)
□ Veuf(ve) □ Outro (especificar) □ Autres

10. En cas de mineurs : surnom, prénom, adresse (si différente de celle du requérant) et nationalité de la personne Traité par :
qui exerce le pouvoir parental/tutelle

Documents justificatifs :
11. Numéro d'identification national, le cas échéant □ Document d e viagem
Moyens de subsistance
□ Invitation
□ Moyen de transport
Assurance médicale de voyage
□ Autres:
12. Type de document de voyage :
□ □
X Passaporte ordinário Passaporte □
diplomático Passaporte □ oficial Passaporte
de serviço Passaporte □ Decisão relativa ao visto:
spécial □ refusé
□ Un autre document de voyage (spécifier) □ emitido:
□A
□C
□ VTL
13. Número do documento 14. Data de emissão 15. Valide jusqu'à 16. Émis par Valide :
de voyage À partir de
J378584 2014/07/17 2019/07/16 CABO VERDE Jusqu'à

17. Endereço do domicílio do requerente / e endereço electrónico Numéro(s) de téléphone Número de entradas:
CALHETA SAO MIGUEL - VENEZA □ 1 □ 2 □ Multiples
[Link]@[Link] 9162205

18. Résidence dans un pays différent de celui de la nationalité actuelle Nombre de jours :
□
X Non
□ Oui. Autorisation de résidence ou équivalent .................................... N.º ...................... Valide jusqu'à
* 19. Activité professionnelle actuelle
OUVRIERS
* 20. Employeur et adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, nom et adresse de
établissement d'enseignement
CALHETA SAO MIGUEL - VENEZA / 9162205
21. Principal(e)s objectif(s) (s) du voyage (...) :
□ Tourisme □ X Visite □
professionnelle à la famille ou □aux amis □ Sport
Culturel □
Visite officielle
□ Raisons médicales □ Études □ Circulation□ Trafic aéroportuaire Autres
□ (préciser)

22. État(s) membre(s) de destination État membre de première entrée

PORTUGAL
PORTUGAL

24. Nombre de billets demandés 25. Durée du séjour ou du transit prévu

□
X Une entrée □ deux entrées □ entradas
multiples Indiquer le nombre de jours 90

Les membres de la famille des citoyens de l'UE, de l'EEE et de la CH, (conjoint, enfant ou ascendant à leur charge) qui exercent leur droit à la libre
circulation, sont dispensés de remplir les champs marqués d'un *. Les membres de la famille de citoyens de l'UE, de l'EEE ou de la CH doivent
présenter des documents prouvant la parenté et remplir les champs n° 34 et 35.

(x) Les champs 1-3 doivent être remplis conformément aux informations figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen accordés au cours des trois dernières années
□
X Non
□ Oui. Date(s) de validité de ................... à

27Empreintes digitales (…) recueillies auparavant à des fins de demande de visa Schengen
□
X Non □ Oui.
................................................ Données, si connue
28. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant

Émis par ........................................................... Valide de ................... à

29. Date prévue d'arrivée dans l'espace Schengen 30. Date prévue de départ de l'espace Schengen
2018/01/07 2018/04/12

* 31. Nom et prénom de la(les) personne(s) qui invitent dans l'État(s)-Membre(s) ou, alternativement, le nom de la(les)
hôtel(s) ou logement(s) temporaire(s) dans l'État(s) membre(s)
BATALHA DE VIRGULAS UNIPESSOAL LDA

Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent Téléphone et télécopie

/hôtel (éis)/logement(s) temporaire(s) 910848473
AVENIDA ELIAS GARCIA N 177 1 GAUCHE
LISBONNE

*32. Nom et adresse de l'entreprise/organisation qui invite Téléphone et télécopie de l'entreprise/organisation

Nom et prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/organisation

*33. Les frais de voyage et de subsistance pendant le séjour du requérant sont couverts
□
X par le propre demandeur □ par un sponsor (hôte, entreprise,
organisation), veuillez spécifier
□ référé au champ 31 ou 32
□ outro (especificar)
Moyens de subsistance
□
X Argent liquide
Moyens de subsistance
□ Chèques de voyage □ Argent liquide
□ Cartes de crédit □ Hébergement fourni
□ Hébergement prépayé □ Toutes les dépenses couvertes pendant le séjour
□ Transport prépayé □ Transport prépayé
□ Outro (préciser) □ Outro (especificar)
 34. Données personnelles du membre de la famille qui est citoyen de l'UE, de l'EEE ou de la CH

Surnom Nom(s) propre(s)

Date de naissance Nacionalidade Numéro du document de voyage ou billet

d'identité

35. Parenté avec un citoyen de l'UE, de l'EEE ou de la CH

□ conjoint □ fils □ net □ ascendant à charge
36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de la personne qui exerce le
pouvoir parental ou tutelle
PLAGE
2017/12/12

Je déclare avoir connaissance que les émoluments relatifs au visa ne seront pas remboursés en cas de refus du visa.

Applicable en cas de demande de visa d'entrées multiples (cf. champ n.º 24):
Je déclare être conscient de la nécessité de disposer d'une assurance médicale de voyage adéquate pour mon premier séjour et pour toute éventualité.
visites subséquentes sur le territoire des États membres.

Je déclare avoir connaissance et autorise ce qui suit : pour l'analyse de la demande de visa, il est obligatoire de recueillir les données exigées dans le présent.
formulaire et prendre ma photographie, ainsi que, si nécessaire, recueillir mes empreintes digitales. Mes données personnelles figurant dans
Le formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiqués aux autorités compétentes.
des États membres et par eux des traités, aux fins de la décision sur ma demande de visa.

Ces données, ainsi que les données relatives à la décision prise concernant ma demande ou à une décision d'annulation, de révocation ou de prolongation d'un
les visas délivrés seront insérés et stockés dans le Système d'Information sur les Visas (VIS)1pour une durée maximale de cinq ans, pendant le
qui seront accessibles aux autorités responsables des visas et aux autorités compétentes pour le contrôle des visas aux frontières externes et
dans le territoire des États membres, ainsi qu'aux autorités d'immigration et d'asile des États membres aux fins de vérifier s'ils sont
remplies les conditions d'entrée, de séjour et de résidence légales sur le territoire des États membres, identifier les personnes qui ne remplissent pas ou
ils ont cessé de remplir ces conditions, d'analyser une demande d'asile et de déterminer la responsabilité de cette analyse. Dans certaines conditions, les
Les données seront également accessibles aux autorités désignées des États membres et à l'Europol à des fins de prévention, de détection et
enquête sur les infractions terroristes et autres infractions pénales graves. L'autorité de l'État membre responsable du traitement des
données est la Direction Générale des Affaires Consulaires et des Communautés Portugaises (DGACCP).

Je déclare être conscient que j'ai le droit d'obtenir dans n'importe quel État membre la notification des données enregistrées dans le VIS me concernant.
ils concernent, ainsi que l'État membre qui les a transmis, et de demander leur rectification, s'ils sont incorrects, ou leur suppression,
au cas où ils auraient été traités illégalement. À ma demande expresse, l'autorité qui examine ma demande de visa m'informera de la manière dont je pourrai
exercer le droit de vérifier mes données personnelles et de demander leur modification ou leur suppression, y compris les voies de recours disponibles
au titre du droit interne de l'État en cause. L'autorité de contrôle nationale (Commission Nationale de Protection des Données (CNPD) - Rue
de São Bento nº. 148 – 3º, 1200-821 Lisboa, [Link]) recevra les plaintes relatives à la protection des données personnelles.

Je déclare avoir fourni toutes les informations de bonne foi et qu'elles sont exactes et complètes. Je déclare avoir connaissance que toute fausse
les déclarations impliqueront le refus de la demande de visa ou l'annulation d'un visa déjà accordé et me rendent passible d'action
judiciaire aux termes de la loi de l'État membre qui procède au traitement de la demande.

Je m'engage à quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa, s'il m'est accordé. Je suis conscient que
posséder un visa n'est qu'une des conditions qui permettent l'entrée sur le territoire des États membres. Le simple fait qu'on m'ait accordé
le fait de se voir accorder un visa ne signifie pas que j'aurai droit à une indemnisation si je ne respecte pas les dispositions applicables du n.º 1 de l'article 5.
Règlement (CE) n.º 562/2006 (Code des frontières Schengen) et l'entrée me sera refusée pour ce motif. Les conditions d'entrée
seront à nouveau vérifiées au moment de l'entrée sur le territoire européen des États membres.

Lieu et date Signature

(pour les mineurs, signature de la personne exerçant le pouvoir parental)
/tutela ):

1
Depuis que le VIS est en fonctionnement.