GENERALITE SUR L’UROLOGIE

INTRODUCTION-DEFINITION :
C’est une discipline médico-chirurgicale qui se consacre à l’étude et au
traitement des maladies de l’appareil urinaire des deux sexes, et de l’appareil
génital masculin.

De nombreuses maladies de l’appareil urinaire relèvent de l’urologie :

malformations urinaires ; tumeurs rénales, vésicales, prostatiques,
testiculaires ; les troubles neurologiques de la vessie, les infections urinaires,
etc. l’étude de l’appareil génital masculin dont les principales maladies sont ; la
stérilité, les troubles de l’érection, fait souvent l’objet d’une spécialisation par
les urologues : c’est l’Andrologie.

L’urologie a beaucoup bénéficié ces dernières années du développement des

technologies biomédicales. Ainsi par exemple, les calculs urinaires peuvent être
traités sans hospitalisation par lithotritie extracorporelle (pulvérisation du
calcul à l’aide des micros ondes de choc).

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 Rappels anatomiques et physiologiques
Rappel Anatomique

L'APPAREIL URINAIRE
Il est le même chez l’homme et la femme

Il comprend les reins et la voie excrétrice. Classiquement, on le divise en deux

unités fonctionnelles :
- le haut appareil, bilatéral et symétrique
- le bas appareil, unique et médian.

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Le haut appareil

Il est rétro-péritonéal et se compose des deux reins et des deux uretères (voie
excrétrice).

Les reins
Chaque rein a la forme d'un haricot à hile interne, au niveau duquel cheminent
les vaisseaux rénaux (artère et veine), et le bassinet qui se poursuit vers le bas
par l'uretère. Le rein mesure environ 12 cm en hauteur (3,5 vertèbres), 6 cm en
largeur et 3 cm en épaisseur. Les reins se situent de part et d'autre de la
colonne vertébrale, entre la 11ème vertèbre dorsale et la 3ème vertèbre lombaire.
Le rein droit est plus bas que le gauche, car abaissé par le foie. Ils sont
vascularisés par l'artère rénale qui naît de l'aorte, et par la veine rénale qui se
jette dans la veine cave.

Ils se composent :
D'un parenchyme entouré d'une capsule fibreuse inextensible, on distingue
de la périphérie vers le hile trois zones différentes :
- Le cortex, sous la capsule, riche en glomérules
- La médullaire, formée des pyramides de Malpighi, au nombre de huit à
dix, dont le sommet bombe vers le hile et forme les papilles sur lesquelles
viennent se ventouser les petits calices
- Le sinus, graisseux, qui abrite la voie excrétrice, et les vaisseaux du rein,
en avant de celle ci.

De la voie excrétrice : petits calices se réunissant pour former 3 grands

calices, qui se réunissent en 3 tiges calicielles, lesquelles confluent pour former
le bassinet.
Chaque rein est entouré de tissu cellulo-graisseux et est situé, avec la glande
surrénale, dans un sac fibreux ; l'ensemble constitue la loge rénale.

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L'uretère
C'est un canal de 25 à 30 cm de long qui fait suite au bassinet et s'abouche à la
vessie sur sa face postérieure au niveau du trigone vésical par les méats
urétéraux (valves anti-reflux). Son diamètre est rétréci au niveau de la jonction
avec le bassinet (jonction pyélo-urétérale), du croisement avec les vaisseaux
iliaques, et à son entrée dans la vessie.

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Le bas appareil

Il est lui aussi sous-péritonéal et se compose de la vessie et de l'urèthre.

La vessie
De forme ovoïde, elle est située dans le petit bassin. C'est le réservoir dans
lequel s'accumule l'urine fabriquée en continu par les reins, dans l'intervalle
entre 2 mictions. Elle a une partie fixe triangulaire rétro-pubienne, le trigone,
dont la base est matérialisée par la barre inter-urétérale qui relie les deux
méats urétéraux et le sommet, plus antérieure, par le col vésical qui se
poursuit par l'urèthre. Le trigone est en rapport étroit avec la prostate chez
l'homme, et le col utérin chez la femme. L'autre partie est mobile, c'est le
dôme, très extensible séparé de la cavité abdominale par le péritoine, en
rapport étroit avec le sigmoïde. Lorsqu'elle est pleine, la vessie a une capacité
de 300 à 400 ml et remonte jusqu'à 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne.

L'urèthre (urètre)
C'est le conduit qui sert à évacuer les urines vésicales vers l'extérieur.
Chez la femme, il mesure 3 à 4 cm et chemine sur la face antérieure du vagin.
Chez l'homme, sa longueur est d'environ 14 cm. Il se divise en 2 parties :
- l'urèthre postérieur, composé de l'urèthre prostatique entouré par la
glande prostatique (3 cm), et de l'urèthre membraneux (1 cm) qui traverse
l'aponévrose du périnée
- l'urèthre antérieur ou urèthre spongieux, qui s'ouvre à son extrémité par
le méat urétral. c’est la partie la plus longue. Il traverse le périnée (urèthre
périnéal) et le pénis (urèthre pénien) et est entouré par le corps spongieux.

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PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL URINAIRE

L’appareil urinaire joue un rôle important dans le fonctionnement du corps

humain.

Il est chargé :
- du maintien de l'homéostasie, c'est-à-dire la permanence et la constance du
milieu intérieur : tension osmotique, équilibre hydro-électrolytique, équilibre
acido-basique
- de l'élimination de déchets toxiques provenant des différents métabolismes
et notamment du catabolisme des protides (urée).

Il intervient dans la synthèse de la vitamine D (calcémie) et de l'érythropoïétine

(hémoglobine).

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L'APPAREIL GENITAL MASCULIN
Chez l'homme, voies urinaires et voies génitales sont étroitement liées.
L’appareil génital masculin est constitué par :

Les testicules
Au nombre de 2, ils sont de forme ovoïde et de grand axe vertical. Ils mesurent
4 à 5 cm. Ils sont composés de la pulpe (pate) entourée d'une enveloppe
blanche appelée ; l’albuginée, elle même entourée par la vaginale qui est une
expansion du péritoine facilitant sa mobilité.
Ils ont une double fonction
 Une fonction endocrine, la sécrétion de testostérone, et
 Une fonction exocrine, la fabrication des spermatozoïdes qui cheminent
vers la vésicule séminale via épididyme et le canal déférent.

L'épididyme
Il coiffe le testicule de haut en bas en cimier de casque. Il se compose de 3
parties : la tête, le corps et la queue qui se continue par le canal déférent. Il est
séparé du testicule par le sillon épididymo-déférentiel

Le canal déférent
Il mesure 30 à 35 cm de long et 0,5 cm de diamètre. De consistance dure , le
déférent chemine avec les éléments vasculo-nerveux du cordon testiculaire
dans le canal inguinal. pour plonger dans le petit bassin vers la glande
prostatique. Il se termine par un renflement, l'ampoule déférentielle, qui
s’associe avec le bec de la vésicule séminale pour former le canal éjaculateur.
Le canal éjaculateur pénètre dans la prostate et se jette dans l'urèthre au
niveau du veru-montanum.

Les vésicules séminales

Ce sont de petits réservoirs annexés aux ampoules déférentielles dans
lesquelles le sperme s'accumule entre 2 éjaculations. Elles sont situées à la face
postérieure de la vessie, en avant du rectum, en arrière de la prostate, et
s'abouchent aux canaux éjaculateurs.

La prostate
C'est une glande sexuelle, entourant l'urèthre initial, dont la base est située
sous le col vésical. Située en avant du rectum, son sommet est au contact du
sphincter externe. Elle est traversée d'arrière en avant, par les canaux
éjaculateurs, et verticalement, par l'urèthre prostatique qu'elle entoure. La

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prostate sécrète un liquide blanchâtre alcalin servant de tampon à l'acidité
vaginale lors de l'acte sexuel, permettant la survie des spermatozoïdes.

La verge
Elle est constituée par les corps érectiles, très vascularisés :
- les 2 corps caverneux, entourés de l'albuginée.
- le corps spongieux, qui entoure l'urèthre et forme le gland.

Le tout est entouré d'un épais fascia et d'une peau fine et mobile sur la verge,
se repliant sur elle-même au niveau du gland pour former le prépuce.
Le prépuce, manchon cutanéo-muqueux, présente une face interne muqueuse
en rapport avec le gland (sillon balano-préputial) et une face externe cutanée
prolongeant la peau du fourreau de la verge. Ces deux faces sont séparées par
l'anneau ou orifice préputial suffisamment large pour permettre
l'extériorisation du gland.

Physiologie de l’érection
L’érection est un processus qui nécessite la conjonction et le bon
fonctionnement de plusieurs systèmes dont :

 une bonne Vascularisation : assurée par

- Artères caverneuses branches des honteuses internes
(hypogastriques)
- Plexus veines qui cheminent sous l'albuginée avant de la traverser
pour former les veines circonflexes
 Une Innervation
-Somatique sensitive au niveau du gland
-Autonome sympathique et para sympathique qui contrôle le tonus
des fibres musculaires lisses
 La sécrétion de Neuromédiateurs par
-le Système nerveux autonome
-le Sympathique: noradrénaline
-la Contraction des fibres musculaires lisses sous l’action du
système Parasympathique: acétylcholine et monoxyde d'azote

L’érection est la résultante

d’une Stimulation érogène au cours de laquelle le système Parasympathique
et cellules endothéliales sécrètent des neuromédiateurs qui entrainent
- Augmentation du débit artériel (vasodilatation)

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 -Relâchement complet des fibres musculaires lisses favorisant ainsi
le remplissage par du sang des espaces sinusoïdaux qui augmentent de
volume c’est la Tumescence
Ils compriment dans le même temps contre la face profonde de
l'albuginée les veines (effet garrot) augmentant la rigidité par hyperpression
(Pression intra-caverneuse devient supérieure à la tension artérielle)

En résumé une érection nécessite un bon fonctionnement:

Psychique
Système nerveux central
Nerfs périphériques
Vascularisation
Tissu érectile
Système hormonal

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QUELQUES ELEMENTS DE SEMIOLOGIE UROLOGIQUE

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I-) LES TROUBLES MICTIONNELS

I-A) LA DYSURIE : c’est une difficulté d’uriner, elle se traduit par une
diminution du débit urinaire maximal (15ml/s pour 150ml).
Cette difficulté se rencontre principalement dans trois situations :
-obstacle au niveau du col vésical (prostate, lithiase, etc.).
-un obstacle au niveau de l’urètre (rétrécissement, lithiase, etc).
-diminution de la contractilité de la vessie (vessie diabétique trauma du
rachis etc.).

I-B) LA RETENTION D’URINE : se définie comme une impossibilité

d’émettre des urines alors que l’envie d’uriner est présente.
Elle peut survenir de façon:
 aigue (brutale)= (rétention aigue d’urine.) dans ce cas elle est
douloureuse l’examen clinique retrouve un globe vésical
 chronique (lentement) pendant plusieurs semaines. Dans ce cas elle
est le plus souvent indolore .l’interrogatoire et l’examen clinique
trouvent une notion de fuites involontaires d’urine (évacuation du
trop plein).
La rétention chronique peut toucher le haut appareil avec des dilatations
des uretères et des calices pouvant aboutir à une insuffisance rénale.

I-C) LA POLLAKIURIE : c’est une augmentation de la fréquence des

mictions. Elle est indépendante du volume des urines. On parle aussi de
pollakiurie lorsque l’intervalle mictionnel n’atteint pas trois heures.
I-D) LA POLYURIE : ici la fréquence est associée à une augmentation du
volume des urines et à une consommation accrue d’eau (diabète sucré,
diurétiques, alcool).
I-E) LES BRULURES MICTIONNELLES : sont définies par l’existence de
douleurs localisées au niveau de l’urètre et de la vessie avant, pendant
ou après les mictions ; elles sont le plus souvent d’origine infectieuse
(cystite, urétrite, prostatite)
I-F) MICTIONS IMPERIEUSES : elles sont définies par un besoin brutal de
satisfaire une envie d’uriner qui ne peut être contrôlée, cela conduit
souvent à une fuite des urines

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 I-G) MICTION PAR REGORGEMENT : C'est une fausse incontinence
urinaire caractérisée par des fuites involontaires (miction déclenchée
d'elle même), intermittentes mais souvent très rapprochées. Elle traduit
l’évacuation sans contrôle du trop plein d'une vessie distendue.
L'association de fuite urinaire et de globe vésical (vessie pleine en
permanence) permet d'affirmer la miction par regorgement.
I-H) L’INCONTINENCE URINAIRE : est définie comme une perte
involontaire d’urine par l’urètre, résultant d’une altération des
mécanismes physiologiques de la continence ce qui exclu les simulations
et les fistules.
L’orientation diagnostic dépend beaucoup du contexte car ce sujet doit être
abordé différemment chez l’homme, la femme et chez le malade atteint
d’une pathologie neurologique.

I-I) L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT :

Est caractérisée par une fuite involontaire d'urine, non précédée du besoin
d’uriner.
Elle survient à l'occasion d'un effort tel que la toux, le rire, la marche,
l'éternuement, saut, course, soulèvement de charges ou toute autre activité
physique augmentant la pression intra-abdominale
(il Y a donc un jet involontaire d'urine synchrone d'un effort)
Ne se voit que chez la femme et disparaît en relevant la paroi vaginale
(manœuvre de Bonney)
Nécessite la recherche d'un prolapsus associé: cystocèle (= ptose de la vessie)

I-J) L'INCONTINENCE TOTALE :

Caractérisée par un écoulement permanent des urines (nocturne et diurne), se
majorant en orthostatisme
Etiologies:
Défaut de réservoir, exstrophie vésicale
Insuffisance du sphincter Congénitale, épispadias,
Traumatique (traumatisme du bassin), Post chirurgicale (chirurgie prostatique)
Neurologique (compression médullaire, sclérose en plaque)

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 I-K) L’ENURESIE :
C’est l'émission inconsciente et involontaire d'urines pendant le sommeil
chez l'enfant de plus de 5 ans.
Elle peut être diurne ou nocturne, primaire (absence de périodes sèches)
ou secondaire (après une période de propreté), permanente ou variable.
Isolée ou associée à troubles comportementaux.
Elle peut persister à l'âge adulte
I-L) Miction en deux temps:
C’est l'émission d'une petite quantité d'urine après une miction normale.
Elle est liée à :
- un diverticule vésical: c'est une hernie de la muqueuse vésicale donnant
une poche qui communique avec la vessie
-un diverticule de l’urètre : c'est une poche de l'urètre.
I-M) Miction interrompue:
C’est l'arrêt brutal du jet mictionnel alors que la miction n'est pas encore
terminée. Elle traduit la présence dans la vessie de calcul, de caillot, ou
tumeur.
II- LES TROUBLES DE LA DIURESE:
La diurèse est la quantité d'urine émise par unité de temps .On définit
ainsi la diurèse journalière, diurèse horaire.
La diurèse journalière = 1500ml/24h (elle varie avec les apports
hydriques).
Les troubles de la diurèse sont:

II-A-POLYURIE: Diurèse> 2000ml/24h

Etiologies:
Augmentation des apports hydriques, les Diurétiques, diabète, etc…
II-B-0LIGURIE : Diurèse < 600ml/24h
Etiologies: Défaut d'apport hydrique, diarrhées, vomissements, fièvre
II-C-ANURIE : Diurèse < 200ml/24h
C'est une urgence néphro-urologique. Elle se caractérise cliniquement
par l'absence d'envie d'uriner et l'absence de globe vésical
(contrairement à la rétention aiguë d'urine)

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 III - MODIFICATIONS QUALITATIVES DES URINES:
L'urine normale est limpide et brillante. Plusieurs anomalies peuvent être
observées.
III-A-L’HEMATURIE:
C'est la présence de sang dans les urines.
Elle peut être visible à l'œil nu (c'est l'hématurie macroscopique) ou
seulement apparente à l'examen cytologique des urines (c'est
l'hématurie microscopique). Elle est due à une lésion de la voie excrétrice
ou du parenchyme rénal.
III-B- LA PYURIE
C'est la présence de pus dans les urines (leucocytes nombreux et
altérés). Elle se traduit par l'émission d'urines troubles. Elle est révélée
par l’examen cytobactériologique des urines(ECBU) pratiqué en cas de :
Manifestations cliniques d'infection urinaire.
IV- ECOULEMENT URETRAL:
C'est un écoulement par le méat urétral, indépendant des mictions. qui
tache les sous vêtements.
On distingue:
IV-A-L’URETRORRAGIE :
C'est l'écoulement sanglant par le méat urétral en dehors de la miction.
Elle est secondaire à une tumeur, un traumatisme de l'urètre.

IV-B-ECOULEMENT PURULENT:
Il traduit une urétrite (il s'agit d'une infection sexuellement
transmissible)

V-LA DYSFONCTIONS ERECTILES :

C'est l'incapacité d'avoir ou de maintenir une érection suffisante pour
avoir un rapport sexuel satisfaisant.
VI-TROUBLES DE L'EJACULATION:

VI-A) ANEJACULATION :
C'est l'absence d'éjaculation.

VI-B) EJACULATION RETROGRADE:

C'est le reflux de sperme dans la vessie.
Elle est en rapport avec une insuffisance du sphincter lisse qui se voit
après une adénomectomie prostatique ou résection endoscopique de
[Link]-C) EJACULATION PREMATUREE:

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 PYÉLONÉPHRITE AIGUË
Objectifs du cours :

1. définir la pyélonéphrite aigue

2. – citer les signes cliniques de la pyélonéphrite aigue.
3. Décrire les étapes du traitement.
1-DEFINITION

La pyélonéphrite aiguë se définit comme une inflammation aiguë pyélocalicielle

et parenchymateuse rénale, d'origine bactérienne.

2. CLINIQUE

La pyélonéphrite aiguë est habituellement facile à reconnaître. Son début est

généralement brutal, associant:

 un syndrome infectieux: fièvre, (rapide 39°C à 40°C), frissons, associés

parfois à des céphalées et d’une sensation de malaise.
 une douleur lombaire : violente généralement unilatérale pouvant faire
évoquer une colique néphrétique. Cette douleur signe le côté atteint.
 des signes fonctionnels urinaires : variables, mais qui peuvent cependant
être absents, Associant pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités.
 douleur de la fosse lombaire à la palpation lors de l'examen physique,
Il n'y a pas de défense abdominale et les touchers pelviens sont
normaux.
Les urines sont le plus souvent concentrées et troubles.
La bandelette Urinaire prend alors toute sa valeur, on retrouve
classiquement du sang, des leucocytes et des nitrites.

3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

3.1-EXAMENS BIOLOGIQUES

- la NFS : permet de constater une hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles

-la créatininémie : explore la fonction rénale avant le traitement

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 - E.C.B.U (examen cytobactériologique des urines) le prélèvement des urines
est fait avant la mise en route de tout traitement antibiotique. Il permet
d'identifier le germe en cause (le plus souvent E. coli) et d’établir
l’antibiogramme adapté.

L’ECBU comporte toujours un examen direct qui permet d'indiquer très

rapidement la présence ou non de germes, une mise en culture qui permet en
24 heures l'identification du germe et un antibiogramme qui, au bout de 48
heures, pourra déterminer les antibiotiques actifs sur le germe.

L'ECBU peut être négatif en cas d'obstacle complet qui bloque l'extériorisation
des germes ou si le malade a pris de façon intempestive un traitement
antibactérien. L'ECBU devra être associé systématiquement à des hémocultures
qui sont positives dans environ 25 % des cas.

3.2 IMAGERIE

Actuellement on réalise systématiquement :

 un ASP à la recherche d'un calcul radio-opaque;

 une échographie rénale, à la recherche d'une dilatation des cavités
excrétrices, témoin d'un obstacle sous-jacent. Elle peut également
montrer des lésions du parenchyme rénal, très évocatrices de
pyélonéphrite. Elle recherche également des complications (images
d'abcès). En cas de doute sur un obstacle ou devant une pyélonéphrite
d'évolution non rapidement favorable sous traitement bien conduit,
 l'uro-scanner reste le meilleur examen pour visualiser des lésions du
parenchyme rénal. Il est surtout utile à la recherche de complications.

4- COMPLICATIONS En l'absence de traitement adapté, l'évolution spontanée

de la pyélonéphrite peut se faire vers : la Nécrose d’une partie du rein, la
septicémie, l’abcès du rein, le phlegmon péri néphrétique, la pyélonéphrite
chronique.

-PYELONEPHRITE CHRONIQUE

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Elle apparaît après plusieurs poussées de pyélonéphrites aiguës généralement
non ou mal traitées. L'évolution naturelle en cas d'atteinte bilatérale, se fait
vers l'insuffisance rénale chronique.

5 - TRAITEMENT

L’hospitalisation est systématique, Le traitement est institué en urgence, il

associe:

 une bi-antibiothérapie (par voie parentérale) synergique bactéricide sur

les germes urinaires les plus fréquemment rencontrés, avec une bonne
diffusion dans le parenchyme rénal et éliminés dans les urines sous
forme active.
Elle associe généralement une fluoro quinolone (Oflocet, Ciflox,
ciprofloxacine) ou une céphalosporine de troisième génération
(Rocéphine, Claforan) à un aminoside (gentamicine),
 Antipyrétique anti-inflammatoire pour casser la fièvre
 Après 48 heures d'apyrexie, on réalise un relais per os par une
monothérapie adaptée au résultat de l’E.C.B.U.
 Le traitement est maintenu pendant 2-3 semaines.
Exemples
1er CHOIX 2eme CHOIX
-Ceftriaxone 1gx2/j en min -Ciprofloxacine 400mg X2/j en
perfusion + mini perfusion +
-Gentamicine4mg/kg/j en mini -Gentamicine 4mg/kg/j en mini
perfusion (Nb arrêter gentamycine perfusion (Nb arrêter gentamycine
à 7js) à 7js)
-perfalgan 20-25mg/kg/x3/j -Aspegic 10-12mg/kg/x2/j

 Cas particulier de la pyélonéphrite aiguë sur obstacle·

Il s'agit d'une urgence chirurgicale :
En plus du traitement habituel il faut dériver les urines en urgence par la
mise en place d'une sonde urétérale et Le traitement spécifique de
l'obstacle.

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 CYSTITES AIGUES BACTERIENNES
Objectifs du cours
1. Les signes cliniques d’une cystite.
2. Les différentes formes de cystites
3. Le traitement de la cystite aigue simple.

1 .DEFINITION : c’est une inflammation Aigue de la vessie d'origine

infectieuse. Ce qui exclu les cystites interstitielles, médicamenteuses ou
radiques.

2 PHYSIOPATHOLOGIE : plus fréquente chez la femme que chez l'homme, elle

est Favorisée par :
-La brièveté de l'urètre chez la femme
-Les anomalies congénitales de la muqueuse vésicale
-Les modifications hormonales (grossesse, ménopause, ...)

3 LES FORMES CLINIQUES

3.1- LA CYSTITE AIGUE NON COMPLIQUEE :

La cystite aiguë simple est bénigne sans gravité immédiate et sans

conséquence pour la vessie ou le rein chez les personnes n’ayant pas un facteur
de risque (diabète etc.) et en dehors de la grossesse.

3-1-1-SIGNES CLINIQUES : le diagnostic se pose devant les Signes fonctionnels

suivants :

Troubles mictionnels aigus :

-Brûlures mictionnelles
-Pollakiurie, impériosité, +/- hématurie terminale
-Douleurs sus pubiennes, ténesme vésical.

NB : Il n’y a pas de douleurs lombaires ni de fièvre.

Les urines sont troubles avec présence de leucocytes et/ou de nitrites à la

bandelette réactive.

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3-2-LA CYSTITE RECIDIVANTE :

Elle est marquée par des circonstances favorisantes (geste chirurgical, résidu
post mictionnel) ou des anomalies urologiques (rétrécissement de l’urètre,
lithiase vésicale, corps étranger vésical).En plus des signes habituels s’associe
souvent une dysurie témoin de l’anomalie en cause.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : il se pose avec :

-Cystite interstitielle
-Cancer in situ de la vessie
-Salpingite
-Appendicite pelvienne

3.3- CYSTITE AIGUE COMPLIQUEE :

La cystite aiguë compliquée expose aux risques de récidive, de rechute, de

Réinfection

-FACTEURS DE RISQUES: ils sont fonction du terrain et de l’état de

l’appareil urinaire
- LE TERRAIN
Femme après 65 ans, fillette (<10ans), grossesse
Diabète, Insuffisance rénale, SIDA, Transplantation
Les hommes en général
-ANOMALIES DE L'APPAREIL URINAIRES
Résidu > 100 ml, malformation congénitale, lithiase, vessie neurologique,
sonde à demeure, geste endoscopique.

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4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

- CYSTITE AIGUË SIMPLE

L’ECBU n'est pas obligatoire dans la cystite aiguë simple, Seule la bandelette
réactive est recommandée.
Le principal germe en cause est l’E. Coli dans 90% des cas.
Il est Résistant à l'amoxicilline dans 40% des cas
L’imagerie et les examens biologiques ne sont pas nécessaires

CYSTITE AIGUE COMPLIQUEE :

Ici les examens complémentaires sont nécessaires :

-ECBU, ASP, Echographie rénale, vésicale pré et post-mictionnelle, cystoscopie.

5-TRAITEMENT :

cystite aigue non compliquée: Traitement mono dose instauré immédiatement

(ou court)
-Bactrim forte ou
-Peflacine(800mg/j) ou
-Fosfomycine-Trométamol (Monuril®,UridoZ®)3 g soit 1 sachet en une seule
prise
- ciprofloxacine (Uniflox )1 cp en une prise

- Règles hygiéno-diététiques
- ± antalgiques ou antispasmodiques seulement si nécessaire

Cystite aigue compliquée :

Le Traitement classique est de

8 jours, adapté à l'antibiogramme (ECBU) .
-un ECBU de contrôle est demandé 8 jours après l'arrêt du traitement
(16eme jour du début du traitement).

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 PROSTATITES

Objectifs du cours
1. définir la prostatite
2. dire les signes cliniques de la prostatite aigue
3. dire le principal geste de l’examen physique qui signe le diagnostic
4. dire les moyens thérapeutiques

1. DEFINITION : C'est l'infection aiguë ou chronique de la prostate (glande

située sous la vessie, présente uniquement chez l'homme).
La prostatite chronique est la conséquence d'infections urinaires
répétées.

I- PROSTATITE AIGUË

1. DEFINITION

La prostatite aiguë est une infection aigue du parenchyme prostatique. Cette

infection reste très rare avant la puberté.
En règle générale, le germe en cause est une E. coli (80 % des cas), bien que
d'autres germes puissent se rencontrer (Protéus, staphylocoque ...),
2. ORIGINE
La voie de contamination de la prostate est variable, mais indispensable à
rechercher pour effectuer un traitement correct:
- voie rétrograde ascendante à l'occasion d'une urétrite ;
-voie rétrograde à partir d'un reflux d'urines infectées dans les conduits
prostatiques ;
-voie hématogène: la prostatite est alors secondaire à une bactériémie dont
l'origine peut être diverse (cutanée, digestive..) ;
-voie directe: biopsie de prostate ou tout geste endoscopique urologique.

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3.- LES SIGNES CLINIQUES

La symptomatologie est généralement d'apparition brutale, associant:

 un syndrome infectieux: fièvre élevée à 39,5 °C voire 40°C, frissons avec

céphalées et courbatures;
 des symptômes urinaires: associant classiquement une pollakiurie, des
brulures mictionnelles, une dysurie pouvant aboutir à une rétention
aiguë d'urines;
 des douleurs périnéales.

Devant une telle symptomatologie, le diagnostic est généralement aisé II sera

confirmé par le toucher rectal, indispensable, qui retrouve une prostate très
douloureuse, augmentée de volume.
On distingue les formes cliniques suivantes:

 Les formes sans signe urinaire. Le syndrome infectieux est quasiment

isolé, c'est le toucher rectal qui orientera le diagnostic;
 les formes urinaires où la température est peu élevée voire normale;
 les formes du sujet âgé porteur d'un adénome de prostate; il s'agit alors
d'une adénomite qui se révèle le plus souvent par une rétention aiguë
d'urines.

22
3 .EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le but de ces examens est la mise en évidence de l’ínfection.

 la NFS : permet de constater une hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles
 ECBU (examen cytobactériologique des urines) le prélèvement des urines
doit être réalisé avant la mise en route de tout traitement antibiotique.
L'examen direct permet de s'assurer de la présence d'un germe.
La culture au bout de 24 heures permet de l'identifier, et
l'antibiogramme à 48 heures de déterminer les antibiotiques actifs sur le
germe.
Dans certains cas, l'ECBU reste négatif: il ne montre qu'une pyurie
aseptique. : Il faut alors s'assurer de l'absence de prise intempestive
d'antibiotiques, et faire des prélèvements urétraux à la recherche de
Chlamydiae ou de mycoplasme. En cas de syndrome septique marqué,
les hémocultures sont indispensables. Des examens radiologiques à la
phase aiguë, ne sont pas utiles au diagnostic. Tout geste rétrograde(
sondage vésical, cystoscopie) pouvant déclencher une septicémie parfois
dramatique, est à éviter.

5• COMPLICATIONS

Les complications pouvant émaillées l'évolution d'une prostatite sont:

 la septicémie : comme dans tout syndrome infectieux, avec le risque de
choc septique.
 la rétention aiguë d'urines : due à l'augmentation importante du volume
prostatique (surtout chez un patient présentant déjà un syndrome
obstructif prostatique). Le sondage urétral est alors formellement
contre-indiqué, puisqu'il peut entraîner un syndrome septique grave; le
drainage des urines se fait par la mise en place d'un cathéter sus-pubien;
 l'abcès prostatique: il est actuellement rare et surtout dût au gonocoque.
Celui-ci peut évoluer en l'absence de traitement vers la fistulisation, dans
l'urètre, le rectum ou le périnée. Il devra donc systématiquement être
recherché en cas d'évolution non favorable de la prostatite sous
traitement conduit. Le toucher rectal retrouvera bien une zone

23
 fluctuante et douloureuse, et l'échographie ou le scanner confirmera le
diagnostic; l'Infection prostatique, par voie génitale, peut atteindre
l'épididyme et réaliser alors une épididymite. Par voie urinaire, elle peut
atteindre les reins et entrainer une pyélonéphrite; en cas de prostatite
aiguë non ou mal traitée, il existe un risque de passage à la chronicité.

7- TRAITEMENT

. Le traitement spécifique repose sur l'antibiothérapie: Les antibiotiques sont

débutés sans attendre les résultats de l'ECBU puis adaptée secondairement à
l'antibiogramme.
À la phase aiguë, il s'agira d'une bi-antibiothérapie bactéricide et synergique,
ayant une bonne diffusion dans le parenchyme prostatique, associant des
fluoroquinolones par voie orale (Oflocet, Ciflox) à un aminoside par voie
parentérale (gentamicine). Après 24 heures d'apyrexie, l'aminoside sera arrêté
et la fluoro quinolone poursuivit pour une durée totale de 3 semaines au
moins.

Outre l'antibiothérapie:

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits pour environ une

semaine, permettant une bonne régression des signes fonctionnels Urinaires;

- les alphas bloquants seront associés en cas de dysurie; les antalgiques et

antipyrétiques sont indispensables en début de traitement;

- les mesures générales Sont :

• rapports sexuels protégés;

• laxatifs en cas de constipation.

Cas particuliers:

- En cas de rétention aiguë d'urines, la mise en place d'une sonde urinaire est
contre-indiquée. Le drainage des urines se fait par un cathéter sus-pubien
jusqu'à la reprise des mictionnels par les voies naturelles.

- en cas d'abcès prostatique: le traitement médical devra être associé à un

drainage fait soit sous contrôle échographique, soit chirurgicalement.

24
 II- PROSTATITE CHRONIQUE

1-DEFINITION

La prostatite chronique est une affection très répandue et mal connue les
germes responsables sont les mêmes que pour la prostatite aigue. Elle suit
souvent une prostatite aiguë non diagnostiquée ou mal traitée. Les lésions
infectieuses chroniques de la prostate entraînent à la fois des lésions
destructives et des lésions constructives:

- les lésions destructives sont creusantes et aboutissent à des abcès chroniques

uniques ou multiples. Ces abcès peuvent communiquer avec l'urètre par des
pertuis tortueux et étroits. Source de rétention purulente intra cavitaire,
visibles à l'urétrographie ;

- les lésions constructives, elles, sont faites de fibroses et de scléroses. Elles se

développent autour des abcès chroniques et forment des coques épaisses et
dures qui augmentent le volume prostatique, et sont autant de remparts aux
antibiotiques.

2- CLINIQUE

L'expression clinique de la prostatite chronique est valable. Les signes urinaires

sont au premier plan: dysurie et pollakiurie; il s'y associe également des
impériosités et des brûlures mictionnelles. Les signes génitaux peuvent être au
premier plan:

- douleurs à l'éjaculation;

- douleurs périnéales permanentes;

- écoulement urétral matinal.

L'hémospermie se rencontre dans 20 % des cas et présente l'avantage d'attirer

l'attention vers la prostate. L'interrogatoire va rechercher des épisodes aigus
antérieurs. Des antécédents d'urétrite non ou mal Soignée. , À. l'examen
clinique, le toucher rectal met en évidence une prostate légèrement
augmentée de volume et scléreuse. Il peut parfois découvrir des zones
irrégulières et dures, témoins d'une prostatite chronique ancienne calcifiée (la

25
distinction avec une lésion néoplasique devient plus difficile) Le reste de
l'examen clinique doit rechercher un écoulement urétral, une sensibilité ou un
noyau d'épididymite chronique.

3- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

3-1 EXAMEN BIOLOGIQUE DES URINES

Ils permettent de découvrir le germe responsable, Il faut souvent demander au

laboratoire la recherche de certains germes comme le gonocoque, le
Trichomonas, le Chlamydia ..., les recherches de ces germes nécessitant des
préparations spéciales qui ne sont pas faites lors d'un examen standard.

-L'ECBU avec une culture reste le plus souvent stérile et ne retrouve qu'une
leucocyturie.

-La spermoculture permet souvent de retrouver le germe en cause, il s'y

associe Une leucospermie.

-Le prélèvement urétral : il est systématique, essentiel à la recherche de

Chlamydiae et de mycoplasme.

3-2 IMAGERIE

L'ASP permet souvent de retrouver des calcifications au niveau de l'aire de la

glande prostatique; à l’échographe. La prostate est hétérogène avec de
nombreuses calcifications.

4- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il porte sur:
- le cancer de la prostate: les PSA sont peu élevés dans la prostatite.
En cas de doute, les biopsies de prostate sont utiles, elles doivent être faites à
distance de tout épisode infectieux;

26
5- TRAITEMENT

5-1 TRAITEMENT MEDICAL

Le plus souvent il est long est difficile

Il associe:

- l’antibiothérapie : en monothérapie pendant 1 à 3 mois, adaptée à

l'antibiogramme avec des molécules ayant une bonne pénétration dans le
parenchyme prostatique (fluoroquinolone, macrolides, Bactrim) ;

- anti-inflammatoires non stéroïdiens : ils améliorent la symptomatologie

Urinaire :

- antalgiques si besoin;

- alpha bloquants en cas de dysurie.

5-2 TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il doit être prudent et proposé qu'après l'échec du traitement médical, après

plusieurs mois de traitement. Il s'agit d'une résection endoscopique de la
prostate centrale jusqu'à la prostate périphérique où se trouvent les
calcifications de prostatite chronique.

27
 LES URETRITES
Objectifs du cours

- reconnaitre une urétrite

- traiter spécifiquement chaque type d’urétrite

1- DEFINITION : Inflammation de l'urètre, essentiellement d'origine

infectieuse. L'urétrite atteint surtout l'homme jeune.
C’est la manifestation clinique la plus fréquente des infections
Sexuellement Transmissibles (IST) .
En cas d’IST les deux partenaires sont atteints
-Chez l'homme, les IST sont manifestes
-Chez la femme, les IST sont le plus souvent asymptomatiques (porteuse
"saine")
Selon le germe en cause, on distingue plusieurs formes d'urétrites, dont
les symptômes communs sont :
-un écoulement urétral,
-des brûlures locales, accentuées à la miction.
I-URETRITE A GONOCOQUE
I-1 CLINIQUE

L'incubation est courte (3 à 6 Jours en moyenne) mais elle peut dépasser 15

jours, notamment en cas d'antibiothérapie préalable.
Les manifestations cliniques sont différentes chez l’homme et chez la femme.
I-1-1CHEZ L'HOMME· Dans plus de 90 % des cas, il s'agit d'une urétrite aiguë,
caractérisée par un écoulement purulent Jaunâtre ou accompagné de brûlures
mictionnelles. La forme subaiguë, ou asymptomatique, est plus rare. Les
complications loco-régionales masculines sont représentées par l'épididymite,
la prostatite et les rétrécissements urétraux.
I-1-2CHEZ LA FEMME : Dans la plupart des cas, il n'existe pas d'urétrite patente
L'infection du col est asymptomatique dans 60 à 90 %) des cas: Les
complications locales sont possibles (bartholinite) mais c'est surtout l'extension
au haut appareil génital qui en fait la gravité: endométrite, salpingite,
pelvipéritonite.

28
I-2FORMES CLINIQUES ET COMPLICATIONS·

La conjonctivite à gonocoque chez l'adulte est exceptionnelle

-La conjonctivite gonococcique du nouveau-né : Elle est systématiquement
prévenue à la naissance par un collyre antibiotique.
-La gonococcémie : elle traduit la diffusion bactériémique du gonocoque, elle
est plus fréquente chez la femme que chez l'homme; elle comporte une fièvre.
(Toute gonococcie fébrile nécessite des hémocultures),
-des signes cutanés et/ou articulaires.
I-3DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Les prélèvements sont effectués à l'aide de deux écouvillons par site.
-Méat et urètre chez l'homme,
-urètre-endo-col chez la femme.
-Un écouvillonnage anal et pharyngé est systématique en cas de rapport ano-
génitaux et/ou bucco-génitaux. L'examen direct et la coloration de Gram
mettent en évidence des cocci en « grains de café» La culture est
indispensable, de même que l'antibiogramme.

29
II-URETRITE A CHLAMYDIA TRACHOMATIS

II-1CLINIQUE
L'incubation est en moyenne de 10 à 15 Jours (extrêmes: de 3 à 60 jours).
Les manifestations cliniques sont différentes chez l’homme et chez la femme

II-1-1CHEZ L'HOMME • La manifestation la plus fréquente est l'urétrite

subaiguë caractérisée par écoulement peu abondant, clair, associé à des
brûlures mictionnelles. Dans certains cas, l'urétrite est associée à une balanite
.chez d’autres patients, la symptomatologie se résume à une goutte matinale.
Souvent, l'infection est totalement asymptomatique. Les complications loco-
régionales sont représentées par la prostatite, l'épididymite (pouvant entraîner
une stérilité, des rétrécissements urétraux).

II-1-2CHE Z LA FEMME· L'infection est le plus souvent asymptomatique,

découverte à l'occasion d'une cervicite latente ou au cours d'un examen
systématique. Rarement elle est révélée par un syndrome de dysurie-
pollakiurie. En revanche, elle peut se révéler par une de ses complications:

- salpingite avec le risque secondaire de stérilité tubaire, grossesse ectopique,

douleurs pelviennes chroniques;

- syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite).

II-2DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Il repose sur la mise en évidence du germe.

Classiquement, celle-ci nécessite un prélèvement urétral chez l’homme, ou un
prélèvement de l'endo-col chez la femme. L'identification du Chlamydia
trachomatis peut être réalisée à partir de certaines techniques (immuno-
enzymatiques, immunofluorescence, Cultures cellulaires, etc.)

30
DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE

La détection des anticorps par Immunofluorescence indirecte est la technique

la plus sensible actuellement. Elle a cependant peu d'intérêts dans les
infections génitales basses ou les titres restent faibles.

31
III- URETRITE A TRICHOMONAS VAGINALIS

Il est responsable de 5 à 1 5 % des urétrites non gonococciques chez l'homme.

Il faut noter que dans l 5 à 60 % des cas, le Trichomonas vaginalis est associé au
gonocoque.

III-1CLINIQUE

III-1-1CHEZ L'HOMME • L'urétrite aiguë concerne seulement 5 % des infections

à Trichomonas vaginales. Des cas de prostatite ont été signalés.

III-1-2CHEZ LA FEMME • La vulvo-vaginite est le tableau le plus fréquent (90 %

des cas), il n'existe pas de complication génitale haute.

III-2DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

L'examen direct au microscope de l'écoulement à l'état frais entre lame et

lamelle met en évidence le parasite mobile dans 60 % des cas. La culture est
indispensable, l'examen direct n'étant pas assez sensible.

FAIRE OBLIGATOIREMENT UN BILAN DES I.S.T

Celui-ci comprend d'abord un examen clinique complet à la recherche de

condylome Ou de Vésicules herpétique. Le bilan para clinique doit
obligatoirement comprendre:

- ECBU sur le premier Jet d'urine:

- sérologie:

• TPHA.-VDRL ; quantitatif, à refaire à 3 semaines d'intervalle;

• VIH l et 2 ;

• hépatite B : antigène HBs et anticorps anti-HBc ;

• sérologie Chlamydiae.

32
IV-TRAITEMENT DES URETRITES

• Règles à suivre

Il faut: Traiter systématiquement le ou les partenaire(s) ; suivi bactériologique,

pour évolution; associer le traitement préventif : information sur le préservatif.

ANTIBIOTHERAPIE

Les indications et posologies sont indiquées dans ce tableau

Agent Première intention Durée

Céfixime (Oroken) 200 mg x 2 ou Dose unique

spectinomycine (Trobicine) 2 g IM ou
pefloxacine (Péflacine monodose) 800 mg Dose unique
ou ofloxacine (monoflocet) 400 mg ou Dose unique
Gonocoque
ciprofloxacine (Uniflox) 1g Dose unique
ceftriaxone (Rocéphine) 2g IVDL Dose unique

Chlamydia trachomatis Azithromycine(Zithromax monodose)1g Dose unique

ou doxycycline (Vibramycine) 200 mg/j Pendant 14jours

ou minocycline (Minocine) 200 mg/j Pendant 14jours

ou Erythromycine 2g Pendant 14jours

Trichomonas vaginalis Nimorazole (Nexogyn) 2 g Dose unique, à

ou tinidazole (Fasigyne) 2 g renouveler après

ou secnidazole (Flagentyl) 2 g 10 à 30 jours

NB : Pas de dose unique en cas de localisation pharyngée ou anal associée.

33
 L’ORCHI-ÉPIDIDYMITE AIGUE
Objectifs du cours

-définir l’épididymite aigue

-citer les signes cliniques d’une épididymite
-dire le diagnostic différentiel d’épididymite
-traiter une épididymite
1-DEFINITION
Il s'agit d'une infection de l'épididyme par voie rétrograde à la suite d'une
infection prostatique, Parfois elle est secondaire à une urétrite, (Germes
sexuellement transmissibles), rarement Hématogène (l’orchite ourlienne).
Elle atteint l'adulte, voire l'adolescent (exceptionnelle chez l'enfant)

2-CLINIQUE

2-1Le tableau clinique associe:

- un syndrome infectieux d'apparition rapide mais progressive avec une fièvre à

39-40 'c ; parfois des frissons; des douleurs scrotales unilatérales d'apparition
rapide irradiant le long du cordon; associées parfois à des signes urinaires à
type de pollakiurie ou brûlure mictionnelles.
La suspension du scrotum soulage la douleur (signe de Prehn)

2-2 L'examen clinique retrouve:

- une bourse augmentée de volume, rouge, inflammatoire, œdématiée, très
douloureuse;

- le cordon spermatique est épaissi et très douloureux.

-Le toucher rectal retrouve souvent une prostate douloureuse signant la

prostatite.

3-EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 la NFS : permet de constater une hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles

34
  Examen cytobactériologique des urines(ECBU)

Il retrouve classiquement une leucocyturie et met en évidence un germe, bien

souvent une E. coli. Cependant, les urines peuvent rester stériles, lorsque
l'infection est localisée aux voies génitales et à la prostate.

 Échographie scrotale
Elle montre un épididyme augmenté de volume avec une hyper
vascularisation en mode Doppler et une douleur au passage de la sonde.
Cet examen est surtout intéressant en cas d'hydrocèle ne permettant pas
l'examen clinique de l'épididyme. Il permet également de s'assurer de
l'intégrité du testicule.

4-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il porte sur:

- la torsion testiculaire: la douleur est brutale, sans fièvre,(la suspension du

testicule n’est pas antalgique[signe de Prehn négatif]).

- Immédiatement En cas de doute, l'exploration chirurgicale peut être

indispensable en urgence;

- le cancer du testicule: il peut simuler une épididymite lorsqu'il est localisé à

un pôle de la glande. Il peut se révéler par un épisode infectieux. L'échographie
scrotale tranchera.

5-TRAITEMENT

Il consiste en une antibiothérapie, qui devra être adaptée secondairement à

l'antibiogramme On utilise classiquement une bithérapie probabiliste (fluoro
quinolones+ aminoside) pendant 2à3 jours puis une monothérapie adaptée à
l’antibiogramme pour une durée totale de 3 semaines, associées à des
antalgiques antipyrétiques. À la phase aiguë, la prescription de suspensoir peut
soulager des douleurs. Les rapports sexuels devront être protégés pendant la
durée du traitement, le dépistage du ou des partenaires est systématique.

35
 LA MALADIE DE FOURNIER OU GANGRENE DE
FOURNIER

1-DEFINITION

Il s'agit d'une infection exceptionnelle, mais grave, avec une importante

mortalité. Sa pathogénie exacte reste mystérieuse.

2-ANATOMIE-PATHOLOGIQUE

La maladie de Fournier évolue en trois phases:

- l'invasion;
- la nécrose;
- la restauration.
Elle se caractérise par une nécrose cutanée et sous-cutanée, où les capillaires
apparaissent comme massivement thrombosés (ce qui empêche la diffusion
des antibiotiques).
La nécrose est souvent plus étendue dans le tissu sous-cutané qu'en surface.

3-FACTEURS FAVORISANTS

Cette affection peut subvenir à tout âge, mais surtout aux âges moyens de la
vie. Les différents facteurs favorisants retrouvés sont:
- un diabète; - un traumatisme local; - un paraphimosis ; - un abcès de la marge
anal. Les germes responsables sont essentiellement anaérobies (Costridium
perfringens).

4-CLINIQUE

4-1-Phase d'invasion • Elle est marquée par l'apparition d'un œdème et d'un
érythème peu douloureux au niveau du pénis et des bourses. La palpation
peut, parfois, retrouver des crépitations au niveau du scrotum et du périnée.
Très rapidement un état septicémique s'installe avec poussées fébriles et/ou
accès hypothermiques. Cette phase d'invasion dure environ deux jours.

36
 4-2-Phase de nécrose • Le syndrome Infectieux est marqué rapidement par
une altération sévère de l’état général. Localement apparaissent des plaques
noirâtres de nécrose cutanée (qu’il faudra exciser en urgence).
Une odeur fétide
Cette phase peut aboutir à la mort du patient.
4-3-Phase de restauration
• Si le patient a survécu, (diagnostic précoce).
Elle se fait en quelques semaines, voire en quelques mois, la peau se restaure
lentement dans le cas d’une atteinte limitée.
Dans d’autre cas une greffe cutanée sera nécessaire.

5-EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
-NFS : elle montre une hyperleucocytose, souvent associée à une anémie.
-hémocultures,-glycémie, ECBU, ionogramme
Traumatisme des bourses, pathologie anale, diabète immunodépression

6-TRAITEMENT :
C’est une urgence médico-chirurgicale
Un diagnostic précoce et la mise en place d'un traitement en urgence sont les
meilleurs garants d'un bon pronostic.
-Le traitement consiste en l'association d'une antibiothérapie à une excision
chirurgicale. On envisagera une triple antibiothérapie (10-20jours).
Exemples(toujours arrêter genta à 7jours)
floxapen + gentamycine + flagyl
2g/j 4mg/kg /j 500mgx2/j
Ceftriaxone + gentamycine + flagyl
1gx2/j 4mg/kg /j 500mgx2/j
-L'excision chirurgicale doit être large, emportant la peau, le tissu sous-cutané
et les fascias. -Il est souvent indispensable de placer le patient en réanimation
intensive. La maladie de Fournier est rare; elle est grave et nécessite un
diagnostic précoce, un traitement médicochirurgical rapide et intense

37
 TRAUMATISMES DU REIN

-objectifs du cours
-dire les signes cliniques d’un rein traumatisé
-donner le bilan complémentaire en urgence
-dire la prise en charge du traumatisme du rein
1-GENERALITES

Les traumatismes rénaux surviennent le plus Souvent lors d'un accident de la

voie publique ou de sport .Il s'agit majoritairement de traumatismes fermés et
isolés. Les indications chirurgicales sont rares, une simple surveillance étant
suffisante dans plus de 90 % des cas.

2- SIGNES CLINIQUES

Le signe le plus fréquent est une hématurie macroscopique dans un contexte

traumatique. Peuvent s'y associer une lésion ecchymotique du flanc ou une
lombalgie.
Les traumatismes du rein sont à rechercher systématiquement devant une
fracture de côte (9-12eme )ou d'une apophyse transverse de vertèbre.
3-CLASSIFICATION

La classification la plus simple est celle de Châtelain. Elle distingue quatre

stades:

 stade 1 : présence d'un hématome sous-capsulaire, sans fracture de

parenchyme rénal
 stade 2 : simple trait fracturaire dans le parenchyme rénal
 stade 3 : fragment parenchymateux exclu du reste du parenchyme rénal
 Stade 4 : lésions (s) vasculaire (s)

38
4-BILAN EN URGENCE

La première urgence est de s'assurer de l'absence de signes de choc, qui

nécessiteraient une admission en réanimation.
Le bilan biologique usuel comprend :
- une NFS, un groupe sanguin –rhésus
-urée-créatininémie
- un ionogramme sanguin,
-un bilan d’hémostase, et une recherche d’agglutinines irrégulières.

L’imagerie

-L’échographie plus facile à réaliser peut affirmer la présence de lésions rénales

et/ou un épanchement péri-rénal.

-L’uro-scanner (sans et avec injection de produit de contraste) est L’examen

princeps pour les traumatismes du rein. Ce scanner permet de classifier le
traumatisme selon les quatre stades décrits par Châtelain, d’apprécier
l’existence et l’étendue des lésions vasculaires (rein muet), et de rechercher
une plaie de la voie excrétrice associée. D’autre part, le scanner recherche des
lésions associées (foie, rate, rachis, côtes).

5-CONDUITE A TENIR
5-1-En l’absence de signe de gravité

Après une hospitalisation en urologie, une surveillance simple est nécessaire.

Des antalgiques classiques sont administrés (par exemple, Perfalgan 1g x 3 IVL).
Un uro-scanner de contrôle est réalisé vers le cinquième jour, et la sortie est
autorisée le lendemain si l’état clinique et les lésions au scanner sont stables.

Ultérieurement, un uro-scanner de contrôle à 6 semaines, est réalisé en

externe pour apprécier la cicatrisation spontanée du parenchyme rénal.

5-2-En cas d’instabilité hémodynamique

Le patient est alors admis en réanimation. Après remplissage vasculaire, une

artériographie doit être tentée en urgence, en vue d’une embolisation du

39
vaisseau rompu. En cas d’échec, une exploration chirurgicale est rapidement
réalisée.

Malheureusement, la chirurgie réparatrice est rarement possible en raison de

l’abondance du saignement, et le traitement consiste le plus souvent en une
néphrectomie d’hémostase.

5-3-En cas de rein muet

Il existe alors deux possibilités thérapeutiques :

- Une chirurgie exploratrice est réalisée pour une tentative de

reperméabilisation.
- Si échec, on passe le plus souvent à une néphrectomie.
5-4-En cas de plaie du bassinet ou de la voie excrétrice

En fonction de l’importance de la fuite urinaire, il existe deux possibilités :

tenter un traitement endo-urologique (sonde JJ ou sonde urétérale), ou
décider d’une chirurgie réparatrice. Le plus souvent, il s’agit d’une brèche
simple, du bassinet, occasionnant une fuite urinaire modérée ; la simple
montée d’une sonde « double » permet alors la cicatrisation de la voie
excrétrice en une semaine.

La conduite à tenir devant un traumatisme rénal est schématisée à la figure

suivante :

40
 ARBRE DECISIONNEL DEVANT UN TRAUMATISME RENAL

41
 TRAUMATISMES DE L’URETERE

Introduction

Les traumatismes de l’uretère sont le plus souvent iatrogènes. Ils surviennent

après une hystérectomie (plaie de l’uretère pelvien), une colectomie (plaie de
l’uretère pelvien ou de l’uretère iliaque), ou après une urétéroscopie.

L’examen complémentaire princeps est l’UIV, qui apprécie le niveau et

l’abondance de la fuite d’urine.

Elle permet également de préciser le caractère complet ou incomplet de la

rupture urétérale.

Le traitement est fonction de l’étendue et du niveau du traumatisme. Il s’agit le

plus souvent d’un traitement endo-urologique (montée d’une sonde « double
J » ou d’une sonde urétérale). Plus rarement, une intervention à ciel ouvert est
nécessaire. Celle-ci consiste en une résection puis anastomose de la zone lésée,
ou à une réimplantation urétéro-vésicale pour les plaies de l’uretère, une
urétéro-iléo plastie (interposition d’une anse iléale entre le bassinet et la
vessie) peut-être nécessaire.

42
 TRAUMATISME DE LA VESSIE
Objectifs du cours
-reconnaitre les signes cliniques du traumatisme de vessie
1-CIRCONSTANCES
Les traumatismes de la vessie surviennent principalement lors d’accidents de
la voie publique, avec la vessie pleine.

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux types de traumatismes rencontrés:

 Rupture sous péritonéale suite à l’embrochage de la vessie par :

-une esquille osseuse (Fracture du bassin) Poly traumatisme
-un embrochage par arme blanche
 Rupture intra péritonéale par éclatement de la vessie lors d’un
traumatisme sur vessie pleine la rupture intra péritonéale, se produit
au niveau du dôme.
Le Passage de l'urine dans la cavité péritonéale provoque une
péritonite (uropéritoine) et une Insuffisance rénale aiguë par
réabsorption d'urine au niveau du péritoine.

2-SIGNES CLINIQUES
Les traumatismes de la vessie se traduisent par :
- une hématurie macroscopique,
-des douleurs sus-pubiennes,
-ou par un tableau de péritonite.
2-1-Rupture intra péritonéale
-Signes Cliniques :
-Douleur et contracture abdominale d’importance variable
-Absence de globe vésical, absence de miction,
- Absence de besoin d’uriner
- Diffusion intra péritonéale du produit de contraste à l’UCR.

43
2-2-Rupture extra péritonéale
-Signes Cliniques :
-Douleur et empâtement hypogastriques au TR
-Absence de miction ou émission de quelques gouttes d’urines sanglantes.
-extravasation hypogastrique du produit de contraste à UCR.
3-BILAN EN URGENCE
Il faut s’assurer de l’absence de signes de choc et de l’absence de contracture
abdominale. Un bilan biologique usuel est réalisé.

-L’échographie : elle doit être l’examen de première intention ; elle visualise la

vessie et découvre un éventuel épanchement intra péritonéal signant la
rupture.

-l’urétrocystographie rétrograde (UCR). L’UIV ou l’UCR est nécessaire en cas de

doute diagnostique. L’opacification de la vessie, de façon antérograde ou
rétrograde, permet d’apprécier l’extravasation de produit de contraste soit
dans l’espace sous-péritonéal, soit dans le sac péritonéal.

-Le scanner recherche un épaississement de la paroi vésicale, qui peut-être

associé à des caillots intra vésicaux. Il recherche surtout un épanchement sous-
ou intra péritonéal.

4-CONDUITE A TENIR
Après hospitalisation en urologie, le traitement dépend de l’étendue et
de la localisation de la plaie vésicale.

-Drainage des urines par cathéter sus pubien tant qu’il y a un doute sur
l’intégrité de l’urètre.

-Drainage sous péritonéal en cas de rupture sous péritonéale de la

vessie

-Laparotomie et fermeture en deux plans de la vessie en cas de rupture

intra péritonéale.

-Antibio prophylaxie

44
 TRAUMATISME DE L’URETRE
Objectifs du cours
-citer les signes cliniques d’un traumatisme de l’urètre
-dire les principales étiologies de traumatisme de l’urètre
-savoir le geste contre indiqué
-savoir le geste indiqué
1-CIRCONSTANCES
Les traumatismes de l’urètre surviennent lors d’accidents de la voie publique
(moto, vélo, fractures du bassin) ou après un sondage [Link] existe une
part importante de traumatismes causées par les agents de sante.

2-SIGNES CLINIQUES
Les signes caractéristiques d’un traumatisme de l’urètre sont :

 l’Urétrorragie (issue de sang rouge par le méat urétral),

 la rétention vésicale d’urine secondaire à la présence de caillots dans
l’urètre. Il est fondamental de faire un bilan des lésions associées, en
particulier la recherche d’une fracture du bassin.
3-CONDUITE A TENIR
La première mesure est de mettre en place un cathéter sus-pubien (interdiction
de sondage urétral qui pourrait aggraver les lésions). Après hospitalisation, qui
se fait souvent en orthopédie compte tenu de la fracture du bassin associée, il
n’y a pas d’urgence à faire un traitement chirurgical de la lésion urétrale. Deux
à trois semaines après le traumatisme, une urétrocystographie est réalisée à
travers le cathéter sus-pubien. Celle-ci est associée à une opacification
rétrograde pour apprécier le siège et l’étendue des lésions.
En cas de cicatrisation spontanée de l’urètre visible sur les radiographies. Des
épreuves de clampage du cathéter sus-pubien sont réalisées. Le cathéter est
retiré en cas de bonne reprise mictionnelle par les voies naturelles.

45
 TRAUMATISME DE LA VERGE
Objectifs du cours
-poser le diagnostic d’une fracture de corps caverneux
1-CIRCONSTANCES
Les traumatismes de la verge surviennent lors ; d’un rapport sexuel (fausse
route coïtale), agressions, accidents.
Les ruptures associées de l'urètre sont exceptionnelles
2-SIGNES CLINIQUES
La fracture d’un ou des deux corps caverneux entraine :

- une douleur immédiate, suivie

- d’une flaccidité (perte de l’érection)

-d’un hématome de la verge.

L’examen doit rechercher une courbure, ainsi qu’une douleur sur un des corps
caverneux, afin de préciser le côté atteint.

Il faut aussi rechercher une Urétrorragie, qui signe d'une rupture de l'urètre.

3-CONDUITE A TENIR
Après hospitalisation en urologie, une exploration chirurgicale s’impose dans
les 24 heures car la non réparation du ou des corps caverneux fracturés peut
entrainer une fibrose et une impuissance définitive.

L’intervention consiste à disséquer le fourreau de la verge et à dénuder les

corps caverneux. Toute fracture caverneuse doit être suturée.

NB : Avant l’intervention, le patient doit être prévenu du risque des séquelles

inesthétiques et surtout des troubles de l’érection post-opératoires.

46
 RUPURE DU FREIN DE LA VERGE

C'est une lésion fréquente

DIAGNOSTIC

Il est facile. La rupture est dû à la brièveté du frein elle survient sur la verge en
érection, au cours d'un rapport sexuel. Elle provoque une douleur vive et une
hémorragie par lésion de l'artère du frein, sans gravité mais qui inquiète le
patient.

TRAITEMENT En urgence, le traitement consiste en une compression ou un

point d'hémostase au fil à résorption rapide, sous anesthésie locale.

Ultérieurement et pour éviter la récidive, une plastie d'allongement du frein

sera nécessaire.

47
 TRAUMATISME DES BOURSES

Les traumatismes des bourses surviennent lors d’un accident de la voie

publique, d’une activité sportive ou d’une rixe (coup de pied).

1-SIGNES CLINIQUES
Toute la symptomatologie doit pouvoir orienter entre une contusion simple des
bourses, et une fracture testiculaire.
Les signes cliniques sont dominés par :
 Une douleur scrotale intense, parfois syncopale
 Une Hématocèle, Douloureuse, tendue Non transilluminable.
Il fau retenir en général que :
-Une douleur testiculaire spontanée s’accompagne d’un risque de fracture de
40%.
-Un hématocèle (hématome de bourse mettant sous tension la peau du
scrotum) s’accompagne d’un risque de fracture de 90%.
2-INTERET DE L’ECHOGRAPHIE
L’échographie doit être réalisée en cas de doute sur un hématocèle.
Elle permet d’apprécier l’importance de l’épanchement sanguin intra-scrotal et
de rechercher une rupture de l’albuginée témoignant d’une fracture
testiculaire.
3-COMPLICATIONS-EVOLUTION

-Apparition d’un volumineux hématome de la bourse, parfois de la totalité des

organes génitaux externes.

 Non traitée (l'hématocèle), risque d’évoluer vers

-la Nécrose testiculaire
- la Fibrose épididymaire
-une Auto immunisation
Ce qui majore le risque d'hypofertilité

48
 4-CONDUITE A TENIR
-Pour de simples contusions la mise sous antalgiques et anti-inflammatoires
pour 2 semaines est suffisante.

-En revanche, les véritables fractures du testicule nécessitent une

hospitalisation en urologie et une exploration chirurgicale dans les 24 heures.

NB : Le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie en cas de lésion

grave.

-En cas de fracture peu importante, une simple suture de l’albuginée permet de
conserver le testicule. Cependant, une orchidectomie est nécessaire dans 30%
des cas lorsque la fracture est complexe et qu’il n’est pas possible de suturer
l’albuginée.

4- RÉSUMÉ

 Traumatisme du rein:
-surveillance dans 90% des cas

-embolisation ou chirurgie si traumatisme grave

 traumatisme de la vessie
-chirurgie en cas de rupture intra péritonéale

-sondage vésical dans les cas mineurs

 traumatisme de l’urètre
-cathéter sus pubien

-traitement en fonction du résultat de l’urétrocystographie

 traumatisme de la verge
-chirurgie si suspicion de fracture d’un corps caverneux

 traumatisme des bourses : -chirurgie si fracture de testicule

49
 TUMEURS SOLIDES DU REIN DE L’ADULTE
1- INTRODUCTION

Ce sont les tumeurs du revêtement interne des reins (la paroi en contact avec
l'urine). Ce revêtement a les mêmes caractéristiques que celui de la vessie, et
les tumeurs sont donc de type urothélial.
Ces tumeurs sont rares par rapport à celles de la vessie, et représentent 4 % de
tous les cancers urothéliaux. Parmi les patients, 30 % ont une tumeur de vessie
associée.

Les tumeurs solides du rein sont essentiellement des tumeurs malignes .Le type
le plus fréquent est l’adénocarcinome à cellules claires, ou conventionnel (90
% des cas). Les tumeurs solides bénignes sont rares et leurs diagnostic clinique
est difficile à établir.

La découverte est souvent fortuite au décours d’une échographie abdominale

ou par tomodensité. Le traitement de référence est la néphrectomie élargie
mais les indications de la chirurgie partielle sont de mieux en mieux préciser et
de plus en plus fréquentes pour les tumeurs de moins de 4 cm. Le pronostic est
lié essentiellement au stade et au type histologique. Les formes métastatiques
bénéficient actuellement d’un arsenal thérapeutique associant
immunothérapie, chimiothérapie, thérapie génétique avec cependant des
résultats peu satisfaisants.

50
2-EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATHOGENIE
2-1-EPIDEMIOLOGIE

Les tumeurs malignes du rein en troisième position des cancers urologiques de

l’adulte (après la prostate et la vessie) et sont deux fois plus fréquentes chez
l’homme que chez la femme. Elles surviennent dans la majorité des cas après
50 ans (80 % des cas). L’incidence annuelle des cancers du rein est en
augmentation. Près de la moitié des patients qui présentent un cancer du rein
développent des métastases au cours de l’évolution.

2-2FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

2-2-1FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET PERSONNELS

On peut impliquer des facteurs hormonaux du fait que le cancer du rein et deux
fois moins fréquent chez la femme.
L’obésité, le tabac, l’hypertension artérielle ont été incriminés mais sans
preuve vérifiable.
Le rein transplanté et le patient hémodialysé sur le rein porteur d’une
dysplasie multi kystique acquise, l’industrie chimique, les colorants sont des
facteurs de risque avérés.

2-2-2FACTEURS GENETIQUES

La forme familiale de carcinome à cellule claires, ou maladie de Von Hippel-

Lindau, rare (moins de 2 %), c’est une maladie à transmission autosomique
dominante. Le diagnostic génétique se fait par la mise en évidence d’une
mutation somatique d’un allèle du gène VHL.

Certaines translocations génétiques ont été mises en évidences pour certains

types de cancer du rein (chromosome 3 pour les adénocarcinomes à cellules
claires, chromosome 7 et / 17 et chromosome Y pour les tumeurs
tubulopapillaires, chromosomes 1 et 18 pour les tumeurs de Bellini).

51
La cytogénétique et la biologie moléculaire ont permis de préciser la
classification histo-pathologique des tumeurs du rein par l’identification des
nouvelles entités dont les pronostics et les évolutions diffèrent. Il s’agit là d’une
véritable aide au diagnostic qui ne peut être réalisée en pratique routinière
mais est utile en cas d’aspect macroscopique et histologique difficile à préciser.

3-ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On distingue les tumeurs malignes et les tumeurs bénignes. La majorité des

tumeurs est d’origine épithéliale (adénome papillaire, et oncocytome) et
quatre groupes de tumeurs malignes épithéliales (carcinome à cellule claires-
ou conventionnel-, carcinome chromophobe, et un groupe de tumeurs non
épithéliales bénignes ou malignes.

4-. DIAGNOSTIC CLINIQUE

-La tumeur est le plus souvent de découverte fortuite (écho, 40% des cas) au
cours d’une échographie abdominale ou d’un scanner réalisé pour une autre
affection. Les tumeurs découverte sont souvent de petite taille (inferieure à 5
cm), de stade peu élevé et ne donnent aucun symptôme d’appel. Les
symptômes urologiques ou autres (douleurs, altération de l’état général)
témoignent souvent d’une tumeur de gros volume ou évoluée.
-parfois c’est l’hématurie totale, isolée, récidivante qui oblige à demander des
examens
-Tumeur du flanc -Les symptômes les plus fréquents sont l'apparition de sang
dans les urines (hématurie),

-Les lombalgies dues à (la nécrose, obstacle, envahissement par la tumeur ou

les caillots)

-Une varicocèle dont la survenue récente témoigne de l’envahissement de la

veine rénale, à gauche, ou de la veine cave inferieure si elle est à droite.
Autres signes cliniques
-Les signes généraux associent altération de l’état général, fièvre,
amaigrissement. Les métastases symptomatiques peuvent être révélatrices
dans 5 % des cas et touchent essentiellement les poumons, l’os et le foie.

52
-Les symptômes paranéoplasiques sont liés à la production anormalement
élevée de métabolites élaborés normalement par le rein mais que la tumeur
fabrique en quantité importante- dénommés substances « like » et qui sont à
l’origine de manifestations cliniques diverses mais rares (5 % des cas ) ; il peut
s’agir d’une anémie, d’une hypertension artérielle (rénine-like ), d’une
hypercalcémie (PTH –like ), etc. .Ces syndromes néoplasiques ont la
caractéristique de régresser après l’ablation de la tumeur.

Le diagnostic radiologique se fait par :

-l’échographie abdominale est l’examen de base couramment utilisé qui
permet de mettre en évidence une tumeur solide du rein
-la radiographie après injection intraveineuse de produit de contraste
(urographie intraveineuse UIV),
-Le scanner sans préparation (en cas de doute diagnostique avec un calcul).
-L'urétéroscopie flexible, l'opacification rétrograde de l’uretère.
-la tomodensitométrie C’est l’examen de référence pour affirmer le diagnostic
de tumeur rénale solide et établir un bilan d’extension locorégionale précis
5-COMPLICATIONS
-Hémorragie intra ou péri tumorale
-altération de l’état général(AEG), métastases pulmonaires, osseuses
-Syndrome paranéoplasique constitué de : Fièvre au long cours, Polyglobulie,
Hypercalcémie
-Hépatomégalie avec élévation phosphatases alcalines

53
6-CLASSIFICATION HISTOPATHOLOGIQUE ET FACTEURS PRONOSTIQUES
6-1-CLASSIFICATION
La classification TNM 1997, présente au tableau suivant est celle qui est utilisée
Tableau : classification TNM 1997 des tumeurs du rein

T (Tumeur)

Tx Pas de renseignement précis sur la

tumeur

T1 Tumeur inferieure limité à 7 cm au

rein.

T2 Tumeur supérieure à 7 cm au rein

T3 a Tumeur envahissant la surrénale ou

les tissus péri-rénaux sans dépasser le
T3 fascia de Gérota

T3b Tumeur avec extension

macroscopique dans là ou les veines
rénale ou dans la veine cave sous-
diaphragmatique

T3 c Tumeur avec extension

macroscopique dans la veine cave
sous- diaphragmatique

T4 Tumeur étendue au-delà du fascia de

Gérota

Nx Nom évaluable

N(Adénopathie N1 Métastase ganglionnaire unique

régional)
N2 Métastase ganglionnaire multiples

54
6-2-GRADE CELLULAIRE
C’est le grade de Führman qui est couramment utilisé pour les types
histologiques (tableau 2.). Ce grade est établit en fonction de la taille et de
l’aspect des noyaux et de la taille des nucléoles. Le score va d’I et le secteur le
plus défavorable détermine le grade définitif.

Tableau 2.. Grade nucléaire de Führman des carcinomes de rein

Grade I Contour des noyaux régulier, nucléoles absents ou minimes,

cellules normales

Grade II Discrète irrégularité des noyaux, nucléoles visibles au

grossissement x 400

Grade III Noyaux irréguliers, nucléoles visibles au grossissement x 100

Grade IV Noyaux multilobés, nucléoles visibles ++, monstruosité cellulaires

++

6-3-FACTEURS PRONOSTIQUES

Les facteurs pronostiques sont liés essentiellement aux caractérisques de la

tumeur (type histologique, stade, grade) et à des facteurs propres au patient
(âge, état général, performance statut).
On peut retenir comme facteurs de mauvais pronostic :
- Les tumeurs sarcomatoïdes et les sarcomes de Bellini ; à l’inverse, les
tumeurs à cellules chromophobes ou tubulo-papillaires sont de
meilleur pronostic ;
- Le garde nucléaire (grade de Führman) élevé : III et IV (moins de 50 %
de survie à 5 ans contre 75 % pour les grades I et II) ;

55
 - Le stade tumoral élevé : facteur pronostic le plus important avec
moins de 35 % de survie à 5 ans pour les stades T3 contre 90 % de
survie à 5 ans pour les stades PT1/PT2 de grade I ou II ;
- L’extension métastatique ganglionnaire (survie à moins de 10 %) ;
- L’âge avancé du patient (meilleurs résultats chez les patient de moins
de 60 ans ;
- L’existence de maladies associées ;
- Des facteurs biologiques perturbés (l’élévation de la VS, la perte de
poids l’hypercalcémie, l’anémie).

Les facteurs de meilleur pronostic sont :

- Stades PT1 /PT2 sans emboles vasculaires ;
- Tumeurs à cellules chromophobes ;
- Grades I et II de Führman ;
- Facteurs biologiques normaux.
7-TRAITEMENT

- Méthodes elle est fonction du stade de la tumeur

- Chirurgicale : elle consiste en une ;
Néphrectomie élargie (rein, loge rénale, ganglions +/- surrénale)
Néphrectomie partielle (lésion < 3 cm)
- Immunothérapie (+/- efficace)
- Chimiothérapie, radiothérapie (inefficaces)
- Indications:
- Tx, No-1, Mo:
Néphrectomie élargie
- Tx, N+, M+:
Symptomatique: néphrectomie élargie
Asymptomatique: abstention sauf si immunothérapie
- Métastase osseuse:
Radiothérapie antalgique

56
 LES TUMEURS DE LA VESSIE

1-EPIDEMIOLOGIE

Au 2ème rang des cancers urologiques

3 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Il est en
augmentation chez les femmes à cause de la consommation de plus en plus du
tabac par celles ci.
Age moyen de découverte 65 ans
70% superficielles, 30% infiltrantes au moment du diagnostic

2-PHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs de risque
-le Tabac : il a été clairement établi sont rôle dans le développement du
cancer de la vessie
- Les Amines aromatiques tels que les hydrocarbures, nitrates, etc ( Maladies
professionnelles)
- La Bilharziose urinaire
-La stase : Les tumeurs de l'urothélium se développent là ou stagnent les
urines ce qui explique la localisation vésicale et aux voies excrétrices
supérieures.

3- ANATOMO- PATHOLOGIE

3-1-Tumeurs épithéliales :

La grande majorité (90 %) des tumeurs de vessie gardent certains caractères de

la muqueuse normale de la vessie et sont dites "urothéliales" (de l'urothélium:
le revêtement interne de la vessie). Rarement, les tumeurs de vessie sont plus
différentes, et sont dites "non-urothéliales" (en particulier quand la tumeur est
liée à une irritation chronique de la paroi de la vessie par un calcul, une sonde,
la bilharziose ...). Certaines autres tumeurs sont exceptionnelles: mélanome,
phéochromocytome, lymphome, choriocarcinome

57
3-2-Tumeurs urothéliales (Carcinomes urothéliaux), les plus fréquentes (95%)
Grade: 0, I, II, III (% atypies cellulaires)
Stades =infiltration ou Superficielles (bénignes ou à potentiel évolutif
malin): Tis, Ta, T1a (muqueuse, chorion)
Infiltrantes (malignes): T2, T3, T4 (au-delà du chorion)

3-3- Autres tumeurs épithéliales (toutes malignes)

Epidermoïdes (bilharziose)
Adénocarcinomes
Indifférenciées

3-4Tumeurs non épithéliales 5%

Sarcome
Léiomyosarcome
Métastases

LES SIGNES CLINIQUES

Les signes révélateurs sont généralement :

-une hématurie : Hématurie macroscopique terminale, totale si l’hémorragie

est abondante, ou microscopique en cas de petite tumeur.
-Troubles mictionnels chroniques Irritatifs +++

58
 -Obstructifs du col vésical +/- (envahissement du col)
- Infections urinaires récidivantes
Elle peut être aussi révélée par ces principales complications telles que :
 une Colique néphrétique,( lombalgie +/- fébrile par envahissement du
bas uretère )
 une Rétention aiguë ou chronique d'urine
 une Compression pelvienne (digestive, veineuse, lymphatique)
 Des Métastases osseuses, hépatiques, ganglionnaires
L’examen physique consiste en :

-Un Palper bi-manuel (TR + hypogastre): retrouve une masse pelvienne

+/- mobile
-TR: confirme l’infiltration pelvienne
-palpation d’une masse abdominale (ganglions aortiques) ,d’une
hépatomégalie ou d’un ganglion de Troisier (ganglion sus claviculaire).

4-CLASSIFICATION HISTOPATHOLOGIQUE ET FACTEURS PRONOSTIQUES

4-1Classification

Le pronostic dépend du grade et surtout du stade de la tumeur.

4.1.1. Le grade dépend de l'importance des anomalies des cellules présentes
dans la tumeur, le grade étant d'autant plus élevé que les cellules de la tumeur
sont plus anormales.
4.1.2. Le stade de la tumeur est déterminé par la profondeur de la tumeur dans
la paroi vésicale (" la profondeur atteinte par les racines de la tumeur "),
l’extension éventuelle de la tumeur en dehors de la vessie (envahissement de
la graisse, des organes de voisinage comme la prostate …), et la présence
éventuelle d’un envahissement des ganglions ou d’autre organe à distance
(métastase). Le stade de la tumeur est caractérisé par la classification dite
"TNM", la plus utilisée actuellement.

59
4.1.3. LES DIFFERENTS STADES: En pratique, en ce qui concerne le traitement
et le pronostic, on distingue les tumeurs dites "superficielles" d'une part, et les
tumeurs dites "infiltrantes" d'autre part.
- Tumeurs superficielles
La plupart des tumeurs de vessie sont superficielles, c’est-à-dire que leur
racine ne s’enfonce que de façon superficielle dans la paroi de la vessie. Selon
les cas, on les appelle polype superficiel, papillome, tumeur superficielle… Le
polype ressemble habituellement à une framboise ou une anémone dont les
franges s’implantent sur la paroi vésicale (c’est la base du polype) et flottent
dans l’urine, un peu comme des algues.
La tumeur peut être unique ou multiple, plutôt "papillaire" (frangée) ou au
contraire plutôt "sessile" (charnue à base large). Parfois, les polypes occupent
la plus grande partie du revêtement vésical, laissant peu de muqueuse vésicale
saine: on parle alors de papillomatose vésicale.
- Carcinome in-situ
Le carcinome in-situ est une tumeur plate, non papillaire, située dans

60
l'épaisseur même de la muqueuse. Elle peut être seule (10 %), ou le plus
souvent associé à un ou plusieurs polypes.

- Tumeurs infiltrantes
Ces tumeurs sont habituellement moins frangées, et elles sont dites
"infiltrantes" car leur racine va profondément dans la paroi de la vessie,
jusqu'à la couche dite "musculeuse" (qui contient les fibres musculaires de la
vessie).

5-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Cytologie urinaire: positive dans les cancers in situ(Tis) et tumeurs
urothéliales de grade élevé
-Echographie vésicale (vessie pleine): tumeur végétante endovésicale
-UIV: lacune vésicale (clichés en début de réplétion,). Vérification du haut
appareil: lacune, dilatation
-Cystoscopie. Avis spécialisé ambulatoire explore au mieux la vessie en
visualisant directement la tumeur.

6-TRAITEMENT:

CARCINOME UROTHELIAL SUPERFICIEL

La résection endoscopique complète contrôle la maladie

Si récidives fréquentes:
Chimiothérapie endovésicale: mitomycine
Immunothérapie endovésicale: BCG
ce qui diminuent la fréquence des récidives, et la progression vers
l'infiltration.

61
Chirurgie

Exérèse de la vessie
Prostato-cystectomie chez l'homme
Pelvectomie antérieure chez la femme
Complétée par:
Remplacement vésical (plastie intestinale)
Dérivation urinaire:
Urétérostomie cutanée
- Bricker (urétérostomie cutanée trans-iléale)
Dérivation externe continente
-Coffey Dérivation interne continente

62
Chimiothérapie

Poly chimiothérapie, (30% réponse complète et partielle)

Radiothérapie

Efficace sur les tumeurs Epidermoïdes

Radio-chimiothérapie, préserve le réservoir vésical au prix d'un contrôle
inférieur à la chirurgie
Indications

Tumeur localisée (T2 ou T3, No, Mo)

Chirurgie
Radio-chimiothérapie +/-

Tumeur locorégionale ou métastasée (T4, N+, M+)

Poly chimiothérapie

63
 LES TUMEURS DE LA PROSTATE
INTRODUCTION : Elles comprennent les tumeurs bénignes (hypertrophie
bénigne de la prostate=HBP), et les tumeurs malignes (cancers de la prostate)

I-L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE(HBP)

INTRODUCTION

Cette maladie est aussi appelée adénome de la prostate.

La prostate est une glande située au dessous de la vessie et qui
communique avec les voies urinaires (urètre).
Elle n'existe que chez l'homme.
L'adénome de la prostate est une augmentation de volume de la
prostate qui survient chez l'homme de plus de 50 ans.

ANATOMO-PATHOLOGIE
La prostate est constituée de plusieurs zones(5 au total) dont :
-une zone périphérique au niveau de laquelle se développe le cancer
-une zone centrale au niveau de laquelle se développe l’adénome
L’adénome de la protate se compose de trois types de tissus :
Tissu glandulaire (adéno)
Tissu Musculaire (léiomyo)
Tissu Fibreuse (fibrome)
Les symptômes sont fonction du tissu dominant dans la composition de
la tumeur à volume égal, la fibrose est plus obstructive que l'adénome ou
le léiomyome

64
I-1-CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE

La cause exacte de cette augmentation de volume reste inconnue.

I-2- CLINIQUE : LES SIGNES DE LA MALADIE

L'adénome de la prostate (même lorsqu'il est volumineux) peut n'entraîner

aucun symptôme.
Les signes de la maladie sont dominés par des troubles urinaires évoluant par
poussées associant :

Des signes obstructifs

 Une dysurie (difficultés pour uriner, le patient doit "pousser" pour

uriner) ; (cause de hernie et d’hémorroïdes)
 Une faiblesse du jet ;
 Des gouttes retardataires
 Des fuites par regorgement
 Un résidu post mictionnel important

Des signes irritatifs

 Une pollakiurie (mictions fréquentes et de faible abondance) survenant

d'abord la nuit puis, la nuit et le jour ;
 Des envies urgentes d’uriner (impériosités).

L’EXAMEN PHYSIQUE

Lors de la palpation de l'abdomen le patient allongé sur le dos,

bras le long du corps et jambes demi-fléchies, le médecin
recherche :

- un globe vésical témoin de la rétention d'urine dans la vessie

-L'examen indispensable reste le toucher rectal, pratiqué vessie
vide. Il met en évidence des signes en faveur d'adénome de la
prostate : glande augmentée de volume, indolore, souple,
régulière et élastique

65
 Enfin, on apprécie l'état général du patient en vue d'une
intervention chirurgicale éventuelle (examen du cœur et des
vaisseaux, poumons).

I-3-EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils permettent de faire le diagnostic d'adénome de la prostate et de mettre en

évidence un éventuel retentissement de celui-ci sur les voies urinaires.
A-L’imagerie
 La radiographie de l'abdomen sans préparation (A.S.P n’est pas
nécessaire) mais permet de :
-Vérifier l'absence :
 d'anomalie osseuse (en cas d'anomalies osseuse, le médecin peut
suspecter un cancer de la prostate avec extension aux os) ;
 de lithiase urinaire
 L'échographie (reins, vessie, prostate) permet :
- d'apprécier le volume et le siège de la tumeur,
-de mettre en évidence un résidu post mictionnel,
-une vessie de lutte
- une dilatation du haut appareil.

B- Les examens biologiques

Prise de sang pour
-N.F.S et G.S-Rh( anémie, plaquettes ,infection générale)
-glycémie, urémie, créatininémie, bilan d’hémostase (diabète, fonctions
rénales).
-E.C.B.U : pour trouver une éventuelle infection urinaire associée (examen
bactériologique des urines).

66
I-4-EVOLUTION DE LA MALADIE
Les signes de la maladie s'aggravent le plus souvent avec le temps.
L'évolution peut être émaillée de complications :
 Infections : cystite (infection de la vessie), adénomite (infection de la
prostate) ;
 Rétention vésicale (la prostate bloque le passage de l'urine qui reste
"piégée" dans la vessie) ;
 Calcul sur les voies urinaires empêchant l'écoulement normal de l'urine ;
 Insuffisance rénale.
I-5-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Avec :
-Le cancer de la prostate qui peut être suspecté lors du toucher rectal :
l’on perçoit un nodule sur la glande prostatique. Seul l'examen
anatomopathologique d'un prélèvement de prostate permet de faire le
diagnostic de cancer. L'association d'un adénome et d'un cancer de la
prostate peut s'observer chez un même patient.
En l'absence de nodule palpé, d'autres diagnostics peuvent se discuter : -
-vessie neurologique (trouble du fonctionnement de la vessie lié à des
anomalies de la commande nerveuse de cet organe),
-rétrécissement de l'urètre.
I-6-TRAITEMENT
En urgence de rétention aigue d’urine il faut placer une sonde vésicale pour
prévenir l’hydronéphrose ou l’insuffisance rénale aigue
I-6-1-Traitement médical
Il ne fait pas disparaître l'adénome et ne dispense en aucun cas de la
surveillance régulière du malade.
 Médicaments à base de plantes : bien que leurs mécanismes d'action
soient imparfaitement connus, des extraits de prunier d'Afrique ou de
palmier nain d'Amérique semblent avoir une certaine efficacité ;
Exemples :
Tadenan 50mg ;1cpx2/j Pendant 6 à 8 semaines
Permixon 160mg ; 2cp/j Pendant 2 à 3 semaines
Prostamed gelules 2gel/j Pendant 8 à 12 semaines
Prostanorm

67
  Les alpha-bloquants (Alfuzosine, Tamsulozine, Térasozine et Doxazosine)
permettent le relâchement de différents muscles de l'appareil urinaire,
ce qui facilite la miction. Ils ont quelques effets secondaires (hypotension
artérielle surtout) ;
Exemple :
Xatral 10mg LP ; 1cp/j Toute la boite

 Les antibiotiques sont nécessaires pendant 1 ou 2 semaines en cas

d'infection surajoutée.

I-6-2-Le traitement chirurgical

Il repose sur l'adénomectomie (ablation de l'adénome) par voie haute (incision

de la paroi de l'abdomen) ou endoscopique (introduction du matériel
chirurgical par l'orifice externe de l'urètre). L'ensemble de la pièce opératoire
est analysé au laboratoire d'anatomopathologie pour confirmer le diagnostic
de tumeur bénigne et s'assurer de l'absence de cancer associé.

- Le traitement chirurgical peut se compliquer à court terme de manifestations

hémorragiques locales ou d'infections urinaires ; à plus long terme, elle est
constamment responsable d'éjaculation rétrograde (le patient n'éjacule plus à
l'extérieur, mais dans la vessie) et plus rarement d'incontinence.

- Le traitement chirurgical s'adresse aux patients présentant des troubles

mictionnels très gênants liés à la tumeur ou à ceux qui présentent une
complication.

68
Les indications du traitement

Signes cliniques obstructifs - - + +

Signes cliniques irritatifs - + + -

Traitement Pas de traitement Ttt médical chirurgie chirurgie

Médical surveillance -Tadenan50mg,

chirurgical - Xatral10mg LP

Résection endoscopique
(adénome≤60g)

Chirurgie classique
(adénome≥70g)

69
 CANCER DE LA PROSTATE

1-INTRODUCTION

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme. Il représente

la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme.
Ces dernières années, le nombre de nouveaux cas a considérablement
augmenté dans les pays en voie de développement en raison de la diffusion de
son dépistage, qui permet de prendre en charge la maladie de façon plus
précoce.

2-CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE

Le cancer de la prostate survient chez l'homme de plus de 45 ans. Sa fréquence

augmente avec l'âge. Il est quasi-constant chez les sujets de 100 ans.
Il existe un facteur ethnique important, et la population la plus touchée est la
population noire américaine. A l'inverse, le cancer de la prostate est très rare
chez les asiatiques.
Certains facteurs génétiques ont été mis en évidence dans les populations à
risque.
Certains facteurs environnementaux, en particulier alimentaires, sont
probablement en cause mais restent à l'étude.

2- CLINIQUE : LES SIGNES DE LA MALADIE

Très souvent, le cancer de la prostate évolue sans le moindre symptôme. En

effet, contrairement à l'hypertrophie bénigne (adénome), le cancer se
développe en périphérie de la prostate à distance de l'urètre. Il n'est donc, que
rarement responsable de troubles urinaires.
A un stade localement évolué, le cancer de la prostate peut entraîner :
- des troubles urinaires : difficultés à uriner, besoins fréquents,
-des hématuries (sang dans les urines…)
A un stade très avancé, il peut être responsable de douleurs :
-au niveau de l’anus et du rectum (par compression du rectum)

70
- de coliques néphrétiques (par compression ou envahissement d'un uretère).
Au stade des métastases à distance, il peut engendrer des douleurs osseuses
et/ou une altération de l'état général : dégoût des aliments, perte de poids,
fatigue.

3- EXAMEN CLINIQUE

-L’acte important de la consultation dans le cadre du dépistage de ce cancer est

le toucher rectal. Typiquement, la prostate contient alors un ou plusieurs
nodules durs, dont les contours sont irréguliers.

Un toucher rectal normal n'élimine pas la présence d'un cancer car, d'une part
certains cancers débutants ne sont pas palpables, et d'autre part le toucher
rectal ne permet pas d’examiner toute la glande.

4-EXAMENS ET ANALYSES COMPLEMENTAIRES

Le dosage sanguin du PSA (prostate specific antigen) est le seul examen

complémentaire fondamental. Le PSA est fréquemment élevé en cas de cancer.
Son taux normal est inférieur à 4ng/ml. Son degré d'élévation est proportionnel
à l'extension du cancer, de sorte que le taux de PSA donne une idée de la
diffusion du cancer. Il existe d'autres causes d'élévation du PSA comme
l'adénome, l'infection ou les traumatismes de la prostate.

Un taux de PSA modérément élevé (5-10ng/ml) peut être expliqué par la

présence d'un adénome de prostate. Il peut être alors nécessaire de surveiller
l'évolution du PSA à plusieurs mois d'intervalle. Une élévation rapide traduira la
présence d'un cancer tandis qu'une stabilité ou une élévation lente sera en
faveur d'un adénome.

Le dépistage du cancer de la prostate repose sur un dosage annuel du PSA

(associé à un toucher rectal) chez les hommes de plus de 50 ans dans les
populations à risque.

Le PSA permet de détecter un grand nombre de cancers débutants alors que

l'examen physique est normal.

En cas d'élévation suspecte du PSA et/ou d'anomalie au toucher rectal, il faut

réaliser des biopsies (prélèvements à l'aiguille) de la prostate qui, seules
permettront d'affirmer le diagnostic.

71
L'échographie prostatique réalisée par l'intérieur du rectum peut montrer une
zone suspecte et une vascularisation importante (présence de nombreux
vaisseaux). Certaines équipes l'utilisent dans le dépistage du cancer de la
prostate, mais son intérêt est très discuté.

En cas de cancer prouvé par les biopsies, un bilan de l'extension du cancer est
nécessaire avant de proposer un traitement. Ce bilan inclue un scanner
abdominal et pelvien à la recherche d'une diffusion ganglionnaire. Une
scintigraphie osseuse est réalisée en cas de suspicion de diffusion dans les os
(métastases osseuses) ou lorsque le PSA est très élevé.

Pour certains, la réalisation systématique d'une IRM par voie rectale permet
une meilleure appréciation de l'extension locale du cancer.

Biopsies de la prostate (prélèvements de fragments de prostate)

Elles seules permettent d'affirmer avec certitude l'existence du cancer et de

préciser ses caractéristiques microscopiques.

Le nombre de biopsies réalisées est variable. Les biopsies sont prélevées par
voie rectale sous contrôle de l'échographie ou du doigt de l'opérateur. Elles
peuvent être réalisées en consultation sous anesthésie locale.

6- EVOLUTION DE LA MALADIE

Elle dépend essentiellement du stade de la maladie au moment du diagnostic.

Lorsque le cancer est limité à la prostate, la probabilité de guérison après
traitement est très élevée. Lorsque le cancer a franchi les limites de la prostate,
le pronostic est moins bon. Le risque est l'extension locale vers la vessie, les
uretères, le rectum et les ganglions du pelvis. Il existe surtout un risque de
métastases dans les os et d'envahissement de la moelle osseuse.

72
7-TRAITEMENT

Selon le stade du cancer, la présence de métastases et l’âge du patient, le

médecin choisira entre plusieurs traitements.

En cas de cancer localisé, il existe principalement 3 types de traitement :

 Prostatectomie radicale : (ablation chirurgicale de la prostate.) Cette

intervention peut se faire par une ouverture classique sous l'ombilic ou
par cœlioscopie (caméra introduite dans la région opératoire et incisions
réduites). La prostatectomie donne de bons résultats en terme de
guérison mais possède des complications dont les plus importantes sont
l'impuissance et le risque d'incontinence ;
 Radiothérapie externe (rayons envoyés depuis l'extérieur du corps) : Elle
est également efficace et possède les mêmes complications auxquelles
s'ajoutent les complications liées aux rayons ;
 Brachythérapie ce traitement, proposé dans quelques centres, consiste à
implanter dans la prostate des grains radioactifs qui vont détruire les
cellules cancéreuses. La brachythérapie a fait la preuve de son efficacité
aux Etats-Unis; elle est en cours d'évaluation en France.

En cas de cancer avancé ou avec métastases, le traitement est hormonal.

Il s'agit le plus souvent d'un traitement médicamenteux par comprimés ou

injections sous-cutanées. Les principaux médicaments utilisés sont :

 Les anti-androgènes Ils inhibent l’action des androgènes (hormones

mâles) responsables d’une stimulation et du développement de la
tumeur ; exemple Androcur 100mg ; 1cp x2/j
 Les analogues de la GnRH Ils empêchent la GnRH (Gonadotropin
Releasing Hormone ou gonadolibérine) naturelle (aussi appelée LH-RH)
d’agir et de stimuler la production d’androgènes.
Exemple : décapeptil 11mg Une injection /3mois
 La pulpectomie (castration chirurgicale par ablation de la pulpe des
testicules) peut aussi être pratiquée. Elle permet d’empêcher purement
et simplement la sécrétion des androgènes. L'efficacité de cette ablation

73
  Les eostrogènes : Ils sont de moins en moins utilisés car ils ont des effets
indésirables et des contre-indications est similaire à celle d’une
castration chimique par les estrogènes ou les analogues de la GnRH
 Un traitement de la douleur et des complications (désobstruction d'un
envahissement de l'urètre par exemple) peut être associé au traitement
de fond.

Le traitement hormonal a dans la majorité des cas une action au début de la

prise en charge mais il peut devenir inefficace après quelques années. Un
nouveau traitement est alors instauré (chimiothérapie, traitement radioactif…).

74
 CANCER DU TESTICULE

1-INTRODUCTION

Les tumeurs du testicule représentent 1 à 1,5 % des tumeurs de l'homme et 5%

des tumeurs urologiques Elles: sont bilatérales dans 1 à 2 % des cas. Le pic
d'incidence se situe dans la deuxième décennie (15-35 ans, médiane 29) pour
les tumeurs non séminomateuses et dans la quatrième décennie pour les
séminomes. Après 50 ans, il s'agit le plus souvent de lymphomes ou de
métastases.

2-FACTEURS FAVORISANTS

Les principaux facteurs de risque Sont la cryptorchidie (ou l'ectopie testiculaire)

et l'atrophie testiculaire. Qui peuvent augmenter le risque jusqu'à 40 fois dans
certaines séries, toutes les dysgénésies gonadiques sont des facteurs
favorisants du cancer du testicule . Le rôle d'autres facteurs prédisposant, tels
que des antécédents d'orchite ourlienne, de traumatisme, d'infection génitale,
est très discuté et n'a jamais été prouvé La fréquence de la bilatéralité, surtout
en cas d'atrophie testiculaire, semble avoir été sous-estimée jusqu'à présent et
des études récentes de biopsies systématiques du testicule controlatéral
trouvent du cancer in situ dans 1 à 5 % des cas, Pour les cryptorchidies,
l'abaissement du testicule dans l'enfance diminue le risque de cancer sans pour
autant que celui-ci rejoigne celui de la population générale. En revanche,
l'abaissement facilite la surveillance.

3-DIAGNOSTIC CLINIQUE

Circonstances de découverte Les signes d’appel fréquents sont :

l’augmentation de taille d’une bourse, ou apparition d’un nodule intra scrotal,
tiraillement ou pesanteur scrotale, traumatisme souvent révélateur ;
gynécomastie.

Examen (biannuel, bilatéral, comparatif). Il consiste en :

75
 - Inspection, palpation d’un nodule de l’épididyme (signe de Che-vassu) ou
d’un testicule globalement induré.
- Recherche d’adénopathies superficielles (sus – claviculaires, inguinales),
d’une masse abdominale ou d’une hépatomégalie.

4-EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4-1-MARQUEURS BIOLOGIQUES

Les cancers du testicule sécrètent souvent des marqueurs dont le dosage dans
le sang périphérique est utile pour le diagnostic, l’appréciation de la réponse
thérapeutique et pour la surveillance (récidive):

-βhCG:

 Valeur normale inferieure à 2 ng / ml ;

 Demi-vie de 24 heures ;
 Signe la présence de cellules trophoblastique ;
 Peut être responsable de gynécomastie
 Son taux élevé est péjoratif ;
 Peut être élevée dans les cancers du sein, du poumon, de l’estomac

-αFP(α foeto-protéine)

 valeur normale inferieure à 20 ng /ml ;

 demi- vie de 5 jours ;
 son taux élevé est péjoratif ;
 peut être élevée dans les maladies hépatiques, hépatocarcinome, cancer
du pancréas.

L’IMAGERIE

. Echographie testiculaire. La sensibilité de cet examen est de prés de 100 %

et sa spécificité de 95 %. L’échographie présente l’avantage, outre celui de sa
fiabilité, de permettre un examen lorsqu’une hydrocèle gène la palpation ou
lorsqu’une réaction inflammatoire peut égarer le diagnostic ou, enfin, pour
les tumeurs infra cliniques.

76
 5-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. Hydrocèle vaginale, orchi-épididymite,
hématocèle, pachyvaginalite, tuberculose épididymo-testiculaire, gomme
syphilitique, tumeurs bénignes, orchite granulomateuse

6-TRAITEMENT : il est chirurgical

-Orchidectomie par voie inguinale .Le Malade prévenu, pour la conservation du

sperme.
Etape diagnostique et thérapeutique
Mise en place d'un implant testiculaire

-Curage ganglionnaire lombo-aortique Initial utile pour la stadification (si

scanner et marqueurs négatifs)
Après chimiothérapie, exérèse pour analyse des masses résiduelles.
Radiothérapie : le Séminome est radio sensible.
Poly-chimiothérapie : Elle a transformé le pronostic de ces tumeurs
Cysplatine, etoposide, ...
Indications : Elles sont fonction du stade, du taux des marqueurs et du type
histologique ce qui nécessite discussion multi-disciplinaire (urologue,
chimiothérapeute, radiothérapeute)
Guérison: 80 à 100%

77
 LA LITHIASE URINAIRE

DEFINITION : La lithiase urinaire est définie par la présence d'un ou plusieurs

calculs dans l'appareil urinaire (cavités rénales, uretères, vessie ou urètre).
Il s'agit d'une affection très fréquente.
Les principaux facteurs favorisant la lithiase urinaire sont :
- une diurèse insuffisante,
-la stase d'urine (obstacle prostatique, par exemple) et
-l'infection urinaire chronique.
- Plus rarement, la lithiase rentre dans le cadre d'une maladie métabolique.

PHYSIOPATHOLOGIE

On distingue les lithiases d’organe et les lithiases d’organisme.

LITHIASE D'ORGANE
Elles sont favorisées par une malformation de l’appareil urinaire qui crée une
stase et une infection chronique.
On les rencontre chez l’enfant, elles sont Rares chez l’adulte.
Généralement unilatérales, du côté de la malformation

LITHIASE D'ORGANISME

Elle est la conséquence d’anomalie métabolique, qui crée une concentration

urinaire élevée de cristaux secondaire à:
-une diurèse insuffisante
-une excrétion élevée de cristaux
-des apports digestifs accrus
-une élimination rénale excessive
Plus fréquentes chez l’adulte, elle est Bilatérale

78
 COMPOSITION DES CALCULS
Calciques
- Oxalate de calcium (70% ,Mono-hydraté (riche en oxalate), Di-hydraté (riche
en calcium))
-Phosphate de calcium (15%)
-Phospho-amoniaco-magnésiens (10%)
-Uriques (5%)
-Cystiniques (1%)

Nature Oxalate de Oxalate de calcium Phospho- Phospho-amoniaco- Urique

calcium dihydraté calcique magnésien
monohydraté (coralliforme)
Radio + < os ++ > os +++ +++ Non  (
opaque UIV :
lacune)
Forme/ Spiculée/ Petite Arrondie/ Moyenne,lisse Régulière/ Moule les cavités/ Lacune
Taille Grande Volumineuse arrondie/
Variable

LES SIGNES CLINIQUES

Ils sont fonction du siège de la lithiase, d’une manière généralement la douleur
et la bactériurie sont les symptômes les plus fréquents
 lithiase rénale et urétérale
- La douleur
La douleur typique est la colique néphrétique:
L'intensité de la douleur dépend:
• du degré d'obstruction de la voie urinaire,
• de la vitesse de constitution de l'obstacle.
Souvent cette douleur peut se limiter à des lombalgies modérées.
-l’hématurie : elle est totale et déclenchée par l’effort, ou une blessure par des
spicules de la lithiase.
- l’infection urinaire chronique : elle peut amener à demander des examens
complémentaires qui seront à la base de la découverte du calcul.
-découverte fortuite sur un ASP.

79
  Calcul vésical : hypogastralgies accrues par les déplacements, irradiation
douloureuse dans l’urètre ou la verge, miction parfois interrompue
brusquement et reprenant au changement de position.
 Calcul urétral : il se manifeste par une douleur trançante lorsqu’il migre,
ou par des urétralgies plus ou moins permanentes et des algies
périnéales.
L’examen physique est pauvre en l’absence d’une hydronéphrose abondante.
Les complications : ce sont essentiellement
- L'infection urinaire, récidivante
-L'insuffisance rénale
-L'anurie lithiasique

Examens complémentaires
L’imagerie
 ASP
Détecte les lithiases radio-opaques
 Echographie
Détecte les lithiases rénales et vésicales
 UIV (voie excrétrice)
Examen de référence
Visualise les lithiases radio-transparentes (lacune), et la morphologie
de la voie excrétrice, cependant il faut faire un bilan rénal préalable
(urée, créatinine).
 Scanner
Utile en cas de doute aux examens précédents
Les examens de Laboratoire
- Bilan standard minimum:
 Pour les calculs radio-opaques: il faut demander
- Dans le sang: calcémie, phosphorémie, uricémie, protidémie,
créatininémie (± dosage PTH)
-dans les urines de 24 h : calciurie, phosphaturie,uraturie, pH,
ECBU, (± oxalate et citrate)
 Pour les calculs calculs radio-transparents :
• sang.' créatininémie, uricémie
• sur les urines de 24 h : créatininurie, uraturie, pH urinaire (à
chaque miction), ECBU
Valeurs Normales:
Calcémie : 88 - 105 mg/l
Phosphorémie : 25 - 42 mg/J

80
Calciurie des 24 h : 140 - 350 mg/24 h
Phosphaturie des 24 h : 600 - 1400 mg/24 h
Uraturie des 24 h : 400 - 900 mg/24h
Oxalate urinaire: 0 -50 mg/24 h
Evolution-Complications
-colique néphrétique
-hydronéphrose
- destruction du rein
- infection sévère (pyélonéphrite)
TRAITEMENT
-traitement médical
TRAITEMENT DE LA CRISE DE COLIQUE NEPHRETIQUE
Il comprend :
 Une restriction hydrique
 Anti inflammatoire par voie parentérale
 Antalgique par voie parentérale
TRAITEMENT DE FOND DE LA LITHIASE
Il permet de dissoudre certains calculs de part leur composition chimique
Cela concerne essentiellement les calculs d'acide urique non compliqués. La
dissolution est obtenue par alcalinisation des urines dont le Ph doit être
maintenu au dessus de 7 durant toute la journée.
-soit par voie entérale en utilisant :
 l’eau de Vichy célestin : 1 à 2 litres par jour, ou
 Alcaphor : 2 à 4 cuill. à soupe/j ou
 Foncitril 4000 : 2 à 4 sachets/j
 soit par irrigation directe par voie rétrograde ou percutanée.
On Prévient les récidives en :
Augmentant les apports liquidiens pour obtenir :
-une diurèse > 2l/24h
et en diminuant les apports
-en Protéines animales, sel, sucres rapides
-Calcium (600 - 1000 mg/J)
Ces conseils simples diminuent de 50% le risque de récidive.
Traitement chirurgical
Avec le développement du matériel de pointe plusieurs possibilités sont
offertes :
-Lithotritie extracorporelle : c’est la plus utilisée actuellement dans les pays
développés elle permet de traiter les Lithiases rénales et urétérales dont la
taille est inférieure à 20mm

81
 -Néphrolithotomie percutanée : c’est pratiquement une chirurgie ouverte à
minima elle concerne les lithiases rénales dont la taille est supérieure à 20 mm
–L’urétéroscopie :
Elle traite les lithiases rénales et urétérales inferieures ou égales á 30mm.
-Cystolithotriptie par lithoklast
-Chirurgie ouverte : moins pratiquée dans les pays développés elle est
indiquée pour les lithiases d'organe ou l’échec des techniques de lithotritie. Elle
corrige en même temps la malformation à l’origine de la lithiase
- cystolithotomie :

82
 L’HYDROCELE
1-DEFINITION :
Epanchement liquidien intra scrotal collecté dans la vaginale (le Testicule est
entouré par la vaginale).
C’est une Pathologie bénigne, idiopathique, parfois secondaire à un
traumatisme, à la filariose ou à une tumeur du testicule.
Chez l’enfant elle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal(P.C.P.V)

2-DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Il se pose devant une grosse bourse chronique, non fébrile dont l’examen
physique retrouve :
 Une masse intra scrotale
- Indolore
- Rénitente
-Noyant le testicule
-Transilluminable (+++)
-Cordon spermatique normal
-Orifice herniaire libre
3-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ils ne sont pas indispensables
3-1-L’échographie : Confirme s'il en était besoin le diagnostic.
Elle Apprécie :
-l'état du testicule sous-jacent, parfois masqué par l'hydrocèle
-Les kystes de l'épididyme
-Le kyste du cordon
-La hernie inguino-scrotale , Parfois associés à une hydrocèle.
4-EVOLUTION-COMPLICATIONS :
Parfois longtemps bien tolérée (petit volume)
l'hydrocèle peut devenir géante et être à l'origine
- D'une gêne
-De pesanteur

83
5-TRAITEMENT :
Il est chirurgical ;
 chez l’adulte deux techniques sont utilisées :
-Plicature de la vaginale (intervention de LORD)
-Résection de la vaginale
 Chez l’enfant le traitement consiste à la fermeture du canal péritonéo-
vaginal(P.C.P.V) à travers une incision inguinale.

84
 STÉNOSE DE L’URÈTRE
DÉFINITION

Encore appelée rétrécissement de l’urètre, il s’agit d’une sclérose de l’urètre

suite à une infection ou à un traumatisme.

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'urèthre antérieur masculin est entouré de tissu spongieux (érectile),

l'infection, ou le traumatisme de celui-ci entraine une sclérose secondaire
source de rétrécissement urétral.
Les rétrécissements post-infectieux sont en diminution à cause de la qualité et
de l’efficacité croissante des antibiotiques.
Les rétrécissements post-traumatiques sont en augmentation à cause de
l’augmentation des accidents de transport et surtout des traumatismes
iatrogènes (sondes vésicales, manœuvres endoscopiques)
LES SIGNES CLINIQUES :
Ils sont dominés par des signes obstructifs a type de :
-Jet urinaire faible
-Dysurie avec poussée
-Gouttes urinaires retardataires
Ces signes peuvent être longtemps masqués par l'hypertrophie compensatrice
de la vessie et être donc Méconnus du patient.
Généralement ce sont les complications qui amènent le patient à consulter.
Les principales complications sont :
-La rétention aiguë d'urine
-la rétention vésicale chronique
-la prostatite aiguë
-L’orchi-épididymite aiguë
- L’insuffisance rénale chronique
Le toucher rectal qui complète l’examen clinique est normal.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
UCR : urétro-cystographie-rétrograde
Visualise la sténose de l'urèthre, son étendue et souvent le nombre de zone de
rétrécissement.
 C’est l’examen de 1ere intention.
 En cas de difficultés à remplir la vessie par voie rétrograde on peut faire ;

85
-Cystographie mictionnelle
Par ponction sus-pubienne pour éviter de traumatiser l'urèthre

UIV avec clichés mictionnels

Visualise la sténose de l'urèthre
En apprécie le retentissement sur l'appareil urinaire
Diagnostic différentiel :
Il se pose avec toutes les pathologies responsable d’une rétention d’urine telle
que :
-sclérose du col vésical
-HBP
-Cancer de la prostate
-Prostatite chronique
-Vessie neurologique (acontractile)
-lithiase enclavée dans le col vésical ou dans l’urètre.
TRAITEMENT :
Il est chirurgical
Les méthodes :
-Uréthrotomie interne endoscopique
-Uréthroplastie chirurgicale
-dilatation aux Béniquets quand le plateau technique ne permet pas les deux
techniques sus citées.
La réussite du traitement est suivie sur la débitmétrie, car les risques de
récidive sont très importants.

86
 CRYPTORCHIDIE ET ECTOPIE TESTICULAIRE
1-DEFINITIONS:

• LA CRYPTORCHIDIE: Il s'agit d’un arrêt de migration du testicule en un

point quelconque de son trajet normal entre la région lombaire où il se forme
et la bourse où il doit se trouver à la naissance.
 L’ECTOPIE TESTICULAIRE : Il s'agit d’une situation aberrante dans
laquelle le testicule se trouve en dehors du trajet [Link] peut se
retrouver par exemple en situation périnéale, pénienne, crurale etc.
 NB : La cryptorchidie est différente du TESTICULE OSCILLANT qui peut
être redescendu dans la bourse manuellement et y rester. Il restera
définitivement intra-scrotal lorsqu'il aura grossi (à la puberté).

2-PATHOGENIE:
Le testicule achève sa migration au cours des derniers mois de la grossesse
il migre du pôle inférieur du rein jusque dans la bourse
en passant dans le canal inguinal.

Cette migration est sous le contrôle de deux facteurs principaux : (un facteur
mécanique et un facteur hormonal)
- le gubernaculum testis : c’est une structure ligamentaire qui s’insère au
pole inférieur du testicule et dans le fond du scrotum, il a un rôle de guide dans
la migration (un facteur mécanique).
- βHCG sous le contrôle de la LH-RH (facteur hormonal)
3-PRINCIPALES CAUSES DE LA CRYPTORCHIDIE:
-Obstacle mécanique (Vaisseaux spermatiques ou déférent, trops courts,
canal inguinal trop petit)
-Hypogonadisme central (LH-RH)
- Dysplasie testiculaire
- Gubernaculum testis court ou absent
La position extra-scrotale du testicule est responsable d'une
augmentation de la température testiculaire, ce qui diminue la
spermatogénèse.
4-DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’examen physique découvre
 Une bourse vide : le testicule n’est pas perçu dans la bourse
on le recherche alors au niveau:
 de l’orifice inguinal superficiel dans 70% des cas

87
  de l’orifice inguinal profond où il se trouve dans 20% des cas
 il est intra abdominal dans 10% des cas
*Il faut compléter l’examen par la recherche des anomalies associées :
-Hernie inguinale (persistance du canal péritonéo-vaginal)
-Testicule controlatéral (situation, taille)
-OGE (phimosis, hypospadias)
NB : Il faut distinguer la cryptorchidie du testicule oscillant qui lui,
peut être ramené dans la bourse

5-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ils ne sont nécessaires que pour localiser les testicules non palpables
-L’ échographie abdominale
-Le scanner abdominal
-La Phlébographie de la veine spermatique
6-COMPLICATIONS
-Stérilité surtout pour la forme bilatérale
-Cancer testicule
-Torsion du testicule (rare)
7-TRAITEMENT
-médical : efficace dans 20-50% avant 4ans
Il consiste en des injections de βHCG
-chirurgical : orchidopexie ( libération, abaissement et fixation du
testicule)

88
 L’HYPOSPADIAS

1-DEFINITION
Il s’agit d’une anomalie congénitale caractérisée par un abouchement
ectopique du méat urétral à la face ventrale de la verge.

2-PHYSIOPATHOLOGIE

En fonction du siège du méat, on décrit de l'extrémité de la verge vers la base,

les hypospadias :
-Balaniques
-Balano-préputial 50%
- Pénien antérieur 30%
-Péno-scrotal 20%

L'hypospadias s'accompagne :
-D'une sténose du méat
-D'une coudure ventrale de l'extrémité distale de la verge d'autant plus
importante que le méat est postérieur

3-DIAGNOSTIC CLINIQUE

Il se pose devant une position ectopique du méat

Le prépuce n'est pas enroulé autour du gland, mais ouvert sur sa face
inférieure en tablier, en regard du frein de la verge.
Souvent se sont des problèmes esthétiques qui amènent les parents à
consulter, rarement une dysurie.
A l’âge adulte ce dans le bilan physique d’une stérilité qu’il est découvert
(formes postérieures)

89
4-TRAITEMENT

Il est chirurgical et réalisé vers l’âge de 2 ans

Il vise à amener le méat à l'extrémité de la verge, en corrigeant la coudure et la
sténose.
Cette chirurgie est d'autant plus difficile que le méat est postérieur et que
l'enfant est grand

90
 L’INFERTILITE MASCULINE

1-DEFINITION :
Absence de grossesse chez un couple après un délai de 18 mois à 2ans de
rapports réguliers et non protégés.
2-PHYSIOPATHOLOGIE :
Beaucoup de couples nouvellement mariés ont un problème de fertilité, avec
un facteur masculin en cause dans 30 à 50 % des cas.
La cause exacte de l'infertilité masculine est inconnue dans beaucoup de cas.
Le spermogramme est la base de l'évaluation de la stérilité masculine.
La spermatogenèse prend environ 74 jours, et le transport des spermatozoïdes
de 12 à 14 jours supplémentaires.
Le sperme étudié à un moment donné a donc un âge d’environ 2 à 3 mois au
moins.
3-ETUDE CLINIQUE
Le diagnostic peut être évoqué devant l’absence de grossesse après 18 à 24
mois de tentative de procréer.
L’interrogatoire cherche à préciser :
- la durée de l’infertilité
-la fertilité antérieure des partenaires
-la sexualité du couple (fréquence, éjaculation, aspermie, impuissance)
- les facteurs favorisants :
*produits toxiques:
Radiations, tabac, produit chimiques
*Médicaments :
Tt. anti cancéreux (chimiothérapie)
Anti-infectieux (Nitrofurane, ketoconazole ...)
Stéroides , Tagamet, colchicine ...
*Chirurgie
Chirurgie du testiculaire
* cure d’une hernie de l'aine
-Varicocèle
-Chirurgie du col vésical

91
 LES URGENCES UROLOGIQUES
A/ L’HEMATURIE NON TRAUMATIQUE
 Définition- Généralité
C’est la présence de sang en quantité anormale dans les urines. Elle peut
être macroscopique (constatée par le patient) ou microscopique découverte le
plus souvent lors d’un examen de dépistage à l’aide de bandelettes réactives.
Une hématurie macroscopique impose un bilan urologique complet
même si elle est unique ou isolée.

 Diagnostic positif
 Clinique
 Orientation Age / sexe

Le temps de l'hématurie (épreuve des trois verres de Guyon)

 Initiale = urèthre
 Terminale = vésicale
 Totale = rénale ou vésicale
L’interrogatoire permettra de préciser l’origine de l’hématurie en fonction
de la chronologie de sa survenue lors de la miction ; elle est dite initiale (origine
urétroprostatique), terminale (origine vésicale) ou totale qui n’a généralement
pas de valeur localisatrice.
Il recherche également la présence ou non de signes associés

Les signes d'accompagnements

Urologiques : présence de Caillot si abondante
Troubles mictionnels = bas appareil
Lombalgie = haut appareil
Néphrologiques : pas de caillots, protéinurie, HTA, Œdèmes
Diagnostic

92
 TEMPS SIGNES LOCALISATION ETIOLOGIES
D'ACCOMPAGEMENT
Totale isolée, capricieuse, Rein Tumeur
intermittente
+/- lombalgies
Déclenchée par les efforts Lithiase
+/- lombalgies
Troubles ECBU (+) Vessie Infection

Mictionnels ECBU (-) Tumeur

Terminale
Lithiasevésicale

Initiale +/- Troubles mictionnels Col + urèthre Cancer de la

prostatique prostate
HBP
Paraclinique

Les examens morphologiques sont essentiellement à visée étiologique.

En cas d’hématurie totale et actuelle, l’urétrocystoscopie s’impose le plus
rapidement possible, permettant de diagnostiquer la lésion responsable du
saignement et son siège.
L’UIV, l’échographie et la TDM sont également nécessaires à la recherche
étiologique.
Les examens biologiques confirment l’hématurie par la présence de
globules rouges dans les urines ; on distingue ainsi deux types d’hématurie :
-l’hématurie microscopique (nombre de globules rouges supérieur à
10000/ml)
-l’hématurie macroscopique (nombre de globules rouges supérieur à
300000/ml).

93
  Etiologies
Les principales étiologies sont :
-les tumeurs : rénales, urétérales, vésicales, prostatiques.
-les lithiases.
-les infections bactériennes (germes banals et BK) et parasitaires (la
bilharziose).
-la chirurgie urologique récente.
-les coagulopathies majeures.

 Traitement
Le traitement d’urgence est symptomatique. Il sera fonction de
l’importance de l’hématurie appréciée à l’examen clinique et
biologiquement par le taux d’hémoglobine.
Le traitement est basé sur les hémostatiques ; en cas d’anémie sévère, on
procède à la transfusion sanguine.
En cas de rétention aiguë d’urine par caillotage intra-vésical, le drainage sus
pubien est interdit (l’hématurie pouvant être due à une tumeur de vessie, on
risquerait alors de disséminer la maladie sur le trajet du rein). Il faut utiliser une
sonde vésicale à gros œillets de façon à décailloter et à vider la vessie.
Le traitement ultérieur sera fonction de l’étiologie.

94
 B/ LA COLIQUE NEPHRETIQUE
DEFINITION : C’est un syndrome douloureux aigu, de localisation lombo-
abdominale avec irradiation vers les organes génitaux externes.

PHYSIOPATHOLOGIE
la douleur est liée à l’obstruction aiguë de la voie excrétrice supérieure.
La lithiase en est la principale cause surtout lorsqu’une lithiase migre du rein
dans l’uretère. Parfois certaines hématuries abondantes avec formation de gros
caillots peuvent créer une colique néphrétique. C’est une Urgence médico-
chirugicale fréquente
DIAGNOSTIC

Signes fonctionnels
Colique néphrétique typique

 Début: il est brutal

 Siège: fosse lombaire unilatérale
 Irradiation: flanc, organes génitaux +++
 Type: broiement
Intensité : +++
 Evolution: continue avec renforcements paroxystiques
Facteurs déclenchant: voyage, déshydratation
Signes d’accompagnement: agitation +++

Certains signes peuvent égarer le diagnostic

Troubles mictionnels aigus
Syndrome occlusif réflexe

Complications (urgences chirurgicales)

Infection urinaire fébrile
Anurie
Hématurie
Crises hyperalgiques, récidivantes
Examens complémentaires
En fonction de la clinique (+++)
ASP: opacité lithiasique
Echographie : risque de faux négatif (obstacle aigu = cavités fines)
UIV en crise si doute diagnostique (+++) :
Retard sécrétion (+++)

95
 Dilatation des cavités urétéro-pyélo-calicielles
Nature et niveau de l’obstacle (+++)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Autres urgences abdominales
Torsion kyste de l'ovaire
Appendicite
Pyélonéphrite
Evolution
Certaines crises vont céder sous traitement avec élimination du calcul
D’autres vont se compliquer (urgences chirurgicales) et donner des tableaux
de :
-Infection urinaire fébrile
-Anurie
- Hématurie
- Crise hyperalgique, récidivante

Traitement médical
Ambulatoire
-AINS, voire corticoïdes
- Antalgiques, voire Morphine
-Restriction hydrique modérée

Traitement chirurgical (hospitalisation)

Drainage du haut appareil : (Sonde urétérale, Néphrostomie)
Traite en urgence l’hyperpression
Permet le traitement différé de l’obstacle (spécifique en fonction de sa
nature)

96
 C/ LE PRIAPISME
DEFINITION

Il se définit par une érection prolongée douloureuse survenant en dehors de

toute stimulation sexuelle. C'est une urgence urologique. Il est fréquent depuis
l'utilisation des injections intra-caverneuses pour provoquer l’érection.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le priapisme est secondaire à l'absence de drainage veineux des corps

caverneux qui ne s'évacuent pas correctement par la veine dorsale profonde.
Ils sont donc congestifs. Le gland et le corps spongieux qui se drainent, eux,
normalement par la veine dorsale superficielle, sont normaux. Cette stase
veineuse est source de thrombose, d'ischémie, puis de fibrose des corps
caverneux, avec risque d'impuissance séquellaire.
DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels

Erection
Elle intéresse Uniquement des deux corps caverneux
Le Gland est mou, flascide (+++)
-Douloureuse
-Prolongée
-En l'absence de toute stimulation sexuelle

Complications-évolution
Impuissance sexuelle : d’où l’Intérêt de l'information du patient qui doit
consulter en cas d'érection persistante au-delà de 3 heures
Non traitée, l'évolution se fait vers la détumescence en quelques jours avec
risque d'impuissance secondaire

Examens complémentaires
Le diagnostic est clinique aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
LES CAUSES :
-Neurologiques (atteinte médullaire)
-Hématologiques (leucoses, certaines formes de leucémie, drépanocytose)
-Vasculaire (thrombophlébites pelviennes)
-Médicamenteuse (certains neuroleptiques, anesthésique

97
TRAITEMENT

Son but est d'obtenir une détumescence rapide qui évite la fibrose cicatricielle
des corps caverneux et, par conséquent, l'impuissance.

Méthodes:
-A un stade précoce, le traitement médical peut être efficace : c'est
l'Injection Intra-Caverneuse d'une substance vasoconstrictrice, la
Néosynéphrine.
- En cas d'échec, l'urologue doit alors avoir recours à la chirurgie : création
d'une fistule caverno-spongieuse.

98
 D/ LA TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
1-INTRODUCTION

C’est une urgence chirurgicale majeure à cause du risque de nécrose

testiculaire en quelques heures.
C’est une pathologie rare au delà de 40 ans.

2- DIAGNOSTIQUE

2-1- Signes fonctionnels

Bourse froide aiguë

Douleur scrotale à début brutal, unilatérale, Violente avec souvent des
vomissements réflexes.

Cette douleur n’est pas soulagée par la suspension du testicule.

2-2-Examen physique

-Le malade est apyrétique à la prise de température

-les urines sont limpides (bandelette négative)
-Le testicule est ascensionné, basculé, très douloureux (+++)
-l’épididyme est souple
Mais l'examen peut être gêné par l'importance de la douleur (+++)

3-EXAMEN COMPLEMENTAIRES
Ils sont inutiles au diagnostic
Ils ne font que retarder le diagnostic
4-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il se pose avec :
-L’Orchi-épididymite
Grosse bourse aiguë chaude
Urines troubles
Fébrile (>38,5°)

-Hémorragie intra-tumorale (cancer testicule)

-Hématocèle mais post-traumatique (circonstance de survenue)

99
 5-EVOLUTION
Sans traitement l'évolution se fait vers la nécrose testiculaire, responsable à
distance d'une atrophie du testicule.
Vue tardivement le malade peut être fébrile avec une grosse bourse
oedématiée

6- TRAITEMENT :

Il est strictement chirurgicale

-Détorsion chirurgicale
-Fixation testiculaire bilatérale

100
 E /LA RETENTION AIGUE D’URINE(R.A.U)
1- DEFINITION
La rétention aiguë (ou complète) d'urines se définit par l'impossibilité
brutale et totale d'uriner, alors que l’envie d’uriner est présente.
Elle est différente de l’anurie dans laquelle il n’y a aucune envie
d’uriner.

2-PHYSIOPATHOLOGIE

Elle est due à deux mécanismes

-un obstacle
-une absence de contraction de la vessie
3-DIAGNOSTIQUE
-Il se pose devant une Impossibilité d'uriner douloureuse
-la douleur sus-pubienne devient de plus en plus intense
-le besoin d'uriner permanent, n'aboutissant au mieux qu'à l'émission de
quelques gouttes d'urines

Examen physique

Il retrouve un globe vésical, c'est-à-dire une masse hypogastrique tendue,

pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, convexe en haut. Cette masse est mate à la
palpation. Elle est douloureuse et la palpation augmente le besoin d'uriner.
Examen complémentaires
En cas de doute intérêt de l'échographie

4-LES CAUSES DE LA RETENTION AIGUE D’URINE

-La rétention aiguë d'urine est une pathologie essentiellement masculine où
prédominent les lésions cervico-prostatiques : adénome, adénocarcinome,
prostatite, maladie du col vésical, et le rétrécissement urétral.

-Elle est beaucoup plus rare chez la femme : rétroversion d'un utérus gravide,
fibrome enclavé, tumeur maligne pelvienne, sténose du méat.

Dans les deux sexes, on retrouve des causes

-Urologiques : tumeur vésicale ou urétrale, corps étranger intra-vésical

101
Neurologiques : méningite, poliomyélite, traumatismes rachidiens,
Médicamenteuses : atropiniques, neuroleptiques

5-TRAITEMENT

L'urgence est de drainer les urines, soit par sondage vésical, soit par
cathétérisme sus-pubien.

Quelle que soit la méthode utilisée, elle exige

- Des mesures d'asepsie rigoureuse

- Un ECBU
- Une vidange lente et progressive de la vessie (500 ml / h) pour
éviter une hémorragie à vacuo
- Une surveillance de la diurèse , si elle est trop importante signant
une levée d'obstacle, faudra compenser avec des électrolytes pour
éviter des troubles ioniques.

-Selon l'étiologie, sera pratiqué

Un sondage vésical (geste médical chez l'homme)

 Indications :
- Hématurie
- Traitement anticoagulant
- Tumeur de vessie
- Obésité

 Contre-indications

- Sténose urétrale
- Traumatisme urétral
- Infection urétro-prostatique ou épididymite

102
  Technique de sondage vésical

Matériel

Nécessaire à la toilette génitale :

- Eau tiède, savon antiseptique

- Gant de toilette, serviette
- Protection, bassin,
- Gants non stériles
Nécessaire au sondage :
- Antiseptique
- Set à sondage contenant : un set pour antisepsie du méat (cupule
+ compresses) et un set pour pose de sonde (compresses, clamp,
champ perforé, eau distillée, seringue, trocart)
- Gants stériles
- Sonde vésicale en latex Ch 18, béquillée (homme) ou droite
(femme)
- Sac collecteur antireflux, vidangeable avec bague de
prélèvement, stérile de préférence
- Support pour sac,
- Lubrifiant
- Adhésif
- Haricot

Technique

Toilette génitale

- Se laver les mains

- Laver largement la zone génito-anale, du méat vers les cuisses et
l'anus
- Rincer abondamment à l'eau tiède
- Essuyer
- Débarrasser le matériel
- Se laver les mains

Antisepsie du méat urétral

103
 - Ouvrir le set à sondage et prendre le nécessaire à l'antisepsie
- Verser l'antiseptique sur les compresses stériles
- Mettre des gants non stériles
- Faire l'antisepsie large du méat
- Débarrasser le matériel
- Jeter les gants

Sondage
- Se laver les mains
- Ouvrir l'emballage de la sonde et le faire glisser sur le set (stérile)
- Mettre des gants stériles
- Anesthésier l'urèthre (xylocaïne intra-uréthrale))
- Installer le champ perforé stérile
- Vérifier le ballonnet de la sonde
- Lubrifier la sonde sur toute sa longueur
- Raccorder la sonde au sac collecteur (circuit fermé)
- Poser la sonde et gonfler le ballonnet avec de l'eau
- Vérifier le bon écoulement des urines et leur aspect
- Fixer la sonde sur la cuisse avec un adhésif
- Fixer le sac au support du lit
- Jeter les gants
- Réinstaller le patient

 Complications

- L'infection (nosocomiale) domine, d'ou l'intérêt de la pose en circuit

fermé

 Surveillance

- Ne jamais déconnecter sonde et sac collecteur

- Maintenir la poche en position déclive
- Noter la quantité d'urine évacuer et l'aspect
- En position allongée, passer la sonde par dessus la jambe, et non
par dessous
- En position allongée, passer la sonde par dessus la jambe, et non
par dessous

104
Un catheter sus-pubien

 Fonction

Introduit par voie percutanée, il assure le drainage des urines lorsque la vessie
est en rétention et que la pose d'une sonde urinaire est impossible ou contre-
indiquée.

C'est un geste médical

 Indications

- Sténose urétrale
- Traumatisme urétral
- Prostatite

 Contre-indications

- Trouble de la coagulation
- Tumeur de vessie
- Pontage artériel rétro-pubien

 Technique

Matériel
- Cathéter sus-pubien, en général présenté sous forme de kit
comprenant trocart de ponction et cathéter (tailles de 10 à 15 Ch)
- Champ troué, compresses et gants stériles
- Bistouri et fil à peau
- Collecteur d'urines
- Pansement
- Seringue de 20 ml, aiguille et Xylocaïne à 2% pour l'anesthésie
locale
- Antiseptique

Préparation
- Patient en décubitus dorsal
- Rasage, nettoyage et antisepsie de la peau

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 - Infirmier : lavage antiseptique des mains
- Opérateur : lavage chirurgical des mains

Asepsie rigoureuse
- Désinfection cutanée
- Repérage du point de ponction, à 2 cm au-dessus du pubis, sur la
ligne médiane
- Anesthésie locale (vérifier que la vessie est pleine)
- Connexion sac collecteur et cathéter
- Incision punctiforme de la peau au bistouri et introduction de
l'ensemble trocart-cathéter
- Retrait du trocart et fixation du cathéter à la peau à l'aide d'un fil
- Appareillage et pansement stérile en évitant de couder le
cathéter

 Complications

- La pose ne peut s'effectuer que sur une vessie pleine, sinon

risque de lésion intestinale à si absence de recueil d'urines, retirer
le cathéter
- Possibilité d'hématurie avec caillotage
- Secondairement, l'infection domine

 Surveillance

- Ne jamais déconnecter sonde et sac collecteur

- Maintenir la poche en position déclive
- Noter la quantité d'urine évacuer et l'aspect

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107