Année 2020 Thèse N° 032/20

LE SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES EN RÉANIMATION

THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28/01/2020

PAR
Mr. MOHAMMED HAMDOUNI
Né le 08 Novembre 1988 à Taounate

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS :
Syndrome malin des neuroleptiques- Réanimation - Traitement - Complications

JURY

M. KANJAA NABIL .................................................................... PRÉSIDENT

Professeur d’Anesthésie réanimation
M. HOUARI NAWFAL............................................................. RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’Anesthésie réanimation
M. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI..........................................
Professeur de Neurologie
JUGES
M. OTHEMAN YASSINE ............................................................
Professeur agrégé de Psychatyrie
Mme. TOUZANI SOUMAYA ....................................................... MEMBRE ASSOCIÉ
Professeur assistant d’Anesthésie réanimation
Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

SOMMAIRE
SOMMAIRE ................................................................................................... 1
LISTE DES ABREVIATIONS .............................................................................. 4
LISTE DES FIGURES ....................................................................................... 5
LISTE DES TABLEAUX .................................................................................... 6
INTRODUCTION............................................................................................ 7
MATERIELS ET METHODES........................................................................... 10
1. Type de l’étude .................................................................................... 11
2. Période de l’étude ................................................................................ 11
3. Milieu de l’étude ................................................................................... 11
4. Population de l’étude ............................................................................ 11
5. Recueil des données ............................................................................. 12
6. Analyse statistique ............................................................................... 12
RESULTATS ................................................................................................ 20
I. POPULATION DE L’ETUDE ...................................................................... 21
1. Echantillon de l’étude ........................................................................... 21
2. Les caractéristiques sociodémographiques de la population d’étude ..... 22
II. TERRAIN, COMORBIDITES ET MEDICATIONS ........................................... 23
3. Terrain psychiatrique et comorbidités ................................................... 23
4. Prise médicamenteuse .......................................................................... 24
5. ADMISSION DU PATIENT........................................................................ 26
III. DIAGNOSTIC POSITIF ............................................................................ 27
1. CLINIQUE .............................................................................................. 27
2. BIOLOGIE .............................................................................................. 31
3. ELIMINER UNE AUTRE CAUSE = DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL..................... 32
4. CRITERES DIAGNOSTIQUES .................................................................... 32
V. DIAGNOSTIC DE GRAVITE A L’ADMISSION .............................................. 34
1. Défaillances d’organes ......................................................................... 34
2. Biologie ................................................................................................ 35
3. Scores .................................................................................................. 35
VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE........................................................ 37
A. ARRET DU TRAITEMENT EN CAUSE ........................................................ 37

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Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

B. MESURES DE REANIMATION ET TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE .............. 37

C. TRAITEMENT SPECIFIQUE ...................................................................... 42
VII. EVOLUTION & MORTALITE ..................................................................... 42
1. Durée de séjour en réanimation ............................................................ 42
2. Evolution favorable ............................................................................... 43
3. Complications ...................................................................................... 44
4. Mortalité .............................................................................................. 45
5. Facteurs associés à la mortalité ............................................................ 46
6. Sortie de la réanimation ........................................................................ 48
7. Réintroduction du neuroleptique .......................................................... 48
DISCUSSION ............................................................................................... 49
I. LE SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES : DE 1960 A AUJOURD’HUI . 50
II. PHYSIOPATHOLOGIE DU SMN ................................................................ 51
III. INCIDENCE ........................................................................................... 56
IV. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION .. 57
V. DIAGNOSTIC POSITIF ............................................................................ 59
1. Facteurs de risque ................................................................................ 59
2. Manifestations cliniques ....................................................................... 62
3. Biologie ................................................................................................ 66
4. Critères diagnostiques .......................................................................... 69
5. En pratique........................................................................................... 72
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ................................................................... 74
1. Les diagnostics les plus graves ............................................................. 74
2. Les diagnostics à ne pas méconnaitre ................................................... 76
VII. DIAGNOSTIC DE GRAVITE ...................................................................... 79
1. L’échelle de Sachdev [49]. ..................................................................... 79
2. Le scores de gravité de réanimation ...................................................... 79
[Link] EN CHARGE THERAPEUTIQUE ....................................................... 83
1. PEC en réanimation et état actuel des recommandations ....................... 83
2. Gestion de l’agent en cause du SMN ..................................................... 84
3. Mesures de réanimation et prévention des défaillances d’organes ......... 84
4. PEC de la rhabdomyolyse et de l’insuffisance rénale aigue (IRA)............. 87
5. Traitement spécifique pharmacologique .............................................. 94
6. Electroconvulsivothérapie (ECT) ........................................................... 95

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7. Quels traitements pour quels SMN ? ...................................................... 97

8. Réintroduction du neuroleptique .......................................................... 99
IX. MORTALITE ET FACTEURS PRONOSTIQUES ........................................... 100
X. PROPOSITION DE PROTOCOLE SIMPLIFIE DE PRISE EN CHARGE DU
SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES EN REANIMATION ...................... 103
CONCLUSION ........................................................................................... 120
RESUMES .................................................................................................. 122
REFERENCES ............................................................................................. 126
ANNEXES .................................................................................................. 136

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LISTE DES ABREVIATIONS

AA : Air ambiant paCO2 : Pression artérielle en dioxyde de

ADH : Hormone antidiurétique carbone

AP : Antiparkinsonien PAL : Phosphatases alcalines

ATCD : Antécédents PAM : Pression artérielle moyenne

BE : Base excess paO2 : Pression artérielle en oxygène

CPK-Mb : creatine phosphokinase myocardial PAS : Pression artérielle systolique

band PEC : Prise en charge

DGPPN : Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, PL : Ponction lombaire

Psychotherapie und Nervenheilkunde
PNI : Pression non invasive
ECG : Electrocardiogramme RAS : Système rénine angiotensine
EEG : Electroencéphalographie aldostérone
EER : Epuration extrarénale SaO2 : Saturation artérielle en oxygène,
EP : Embolie pulmonaire
SH : Stabilisateur de l’humeur
FC : Fréquence cardiaque
SMN: syndrome malin des neuroleptiques
FR : Fréquence respiratoire SNS : Système nerveux sympathique
GOT : Aspartate aminotransférase SpO2 saturation pulsée en oxygène
GPT : Alanine aminotransférase TCA : Temps de céphaline activée
Hb : Hémoglobine TDM tomodensimétrie
HcO3 : Bicarbonate TP : Taux de prothrombine
Ht : Hématocrite TVP : Thrombose veineuse profonde
IM : Intramusculaire, : Intramusculaire USI : Unité de soins intensifs
IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase V :Réponse verbale
INR : International Normalized Ratio VMA2 : Transporteur vésiculaire de
ISRS : Inhibiteur sélectif de recapture de monoamine 2
sérotonine VVC :Voie veineuse centrale
IV : Intraveineuse, : Intraveineuse
VVP : Voie veineuse périphérique
LDH : Lactate deshydrogénase Y : ouverture des yeux
M : Réponse motrice

NLP : Neuroleptique

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LISTE DES FIGURES

Figure 1: Nombre de cas de SMN au fil des années ................................................ 21
Figure 2: Répartition des patients (N=20) en fonction des tranches d’âge ............. 22
Figure 3 Associations médicamenteuses dans notre série ...................................... 24
Figure 4 Répartition des patients selon le délai d’apparition des symptômes .......... 28
Figure 5 Patient présentant un SMN ....................................................................... 31
Figure 6 Monitorage standard et labilité hémodynamique ...................................... 38
Figure 7 Répartition des patients en fonction de l’évolution ................................... 45
Figure 8 Physiopathologie simplifiée du SMN impliquant les mécanismes
dopaminergiques et sympatho-adrénergiques. Adapté de ..................................... 54
Figure 9 Aide au diagnostic différentiel catatonie Vs SMN. Adapté de Lang et al .... 78
Figure 10 Complications du SMN ........................................................................... 85
Figure 11 Physiopathologie de l’IRA au cours de la rhabdomyolyse ........................ 89
Figure 12 Principales complications de la rhabdomyolyse et implications
thérapeutiques. Adaptés de Torres et al. ............................................................... 90
Figure 13 Procédure d’éléctroconculsivo-thérapie sous sédation ........................... 96
Figure 14 Organigramme de prise en charge du Syndrome Malin des Neuroleptiques
.......................................................................................................................... 104

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Critères diagnostiques du syndrome malin aux neuroleptiques. Adaptés du DSM-
5 . ..................................................................................................................................... 13
Tableau 2 Principales comorbidités dans notre série (N=20) .............................................. 23
Tableau 3 Différents neuroleptiques utilisés chez nos patients .......................................... 25
Tableau 4 Facteurs de risque de SMN décrits dans la littérature et retrouvés dans notre série
......................................................................................................................................... 27
Tableau 5 Critères diagnostiques du SMN dans notre population ....................................... 33
Tableau 6 Répartition des patients (N=20) selon le score de Sachdev ................................. 36
Tableau 7 : Principes de prise en charge respiratoire ......................................................... 39
Tableau 8 Profil clinico-biologique des 2 groupes de notre série ........................................ 47
Tableau 9 Liste des médicaments pouvant causer un SMN ................................................. 55
Tableau 10 Incidence du SMN dans différentes études ....................................................... 56
Tableau 11 Principaux facteurs de risque du SMN rapportés dans la littérature .................. 59
Tableau 12 Hétérogénéité de la présentation clinico-biologique du SMN dans différentes
études ............................................................................................................................... 65
Tableau 13 Perturbations biologiques attendues dans les formes typiques de SMN ............ 68
Tableau 14 : Critères diagnostiques du consensus international des experts 2011 du SMN [39]
et incorporés dans le DSM-V .............................................................................................. 71
Tableau 15 Les bilans suggérés nécessaires pour le diagnostic différentiel dès suspicion du
SMN................................................................................................................................... 73
Tableau 16: Principaux diagnostics différentiels du SMN ................................................... 76
Tableau 17 : Echelle de Sachdev pour l'évaluation du SMN. Adaptée de Sachdev et al ......... 81
Tableau 18 Score de SOFA : Sequential Organ Failure Assessment ..................................... 82
Tableau 19 Recommandations du traitement spécifique en fonction des stades de SMN selon
la DGPPN .......................................................................................................................... 98
Tableau 20 Tableau comparatif des facteurs pronostiques retrouvés dans différentes études
....................................................................................................................................... 102

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INTRODUCTION

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 7

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une urgence

neuropsychiatrique diagnostique et thérapeutique secondaire à une réaction

idiosyncrasique à l’utilisation d’agents antipsychotiques typiques (neuroleptiques

classiques) ou atypiques (2ème génération). Il est caractérisé par une myriade de signes

cliniques incluant altération du statut mental, rigidité musculaire, hyperthermie et

dysautonomie.

Bien que rare, avec une incidence estimée à 0,2% parmi les utilisateurs de

neuroleptiques [1], ce syndrome demeure redoutable et engage le pronostic vital en

l’absence d’une prise en charge précoce et adéquate, reposant essentiellement sur un

traitement symptomatique et spécifique.

Si les formes bénignes peuvent être prises en charge dans un service de

psychiatrie, les formes graves nécessitent obligatoirement une hospitalisation dans

un service de réanimation, vu le pronostic péjoratif des différentes atteintes d’organes

dont ce syndrome est responsable.

Certaines complications sont attribuées à la physiopathologie de la maladie et

d’autres au séjour prolongé en réanimation et à l'immobilité. La mortalité résulte

directement des manifestations dysautonomiques et des complications systémiques

(infectieuses, thromboemboliques veineuses, rhabdomyolyse, insuffisance rénale

aiguë, insuffisance respiratoire…). Elle a diminué de 76% depuis les premiers rapports

des années 60 et est actuellement estimée entre 10 et 20% [2, 3]. Ceci reflète

probablement une plus grande sensibilisation à la maladie, un diagnostic plus précoce

et une intervention plus agressive. Le diagnostic précoce aux urgences et

l’identification des facteurs pronostiques associés à la mortalité sont de ce fait

déterminants en termes de survie.

Le service de réanimation polyvalente A4 est, depuis la création des nouveaux

locaux du CHU Hassan II, un centre de référence pour cette affection très grave.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 8

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Exigeant une forte suspicion clinique pour le diagnostic et le traitement, le SMN

est à juste titre un syndrome plus souvent considéré que véritablement diagnostiqué,

et vu sa faible incidence, les données factuelles dans la littérature sont limitées. Au

Maroc, plusieurs travaux de thèses se sont intéressés à ce syndrome mais aucun, à

notre connaissance, n’a traité des formes graves prises en charge dans les milieux de

réanimation.

C’est dans cette démarche que s’inscrit ce travail de thèse, le but principal étant

d’étudier le profil épidémiologique, clinique, biologique et évolutif des patients

hospitalisés pour SMN dans le service de réanimation A4 du CHU Hassan II depuis

2012 et d’analyser les facteurs pronostiques. L’objectif secondaire est de faire une

mise au point sur les données physiopathologiques et thérapeutiques du SMN, à la

lumière des actualités et des dernières recommandations afin de permettre aux

cliniciens d’orienter leur prise en charge selon un protocole propre à notre contexte.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 9

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MATERIELS ET METHODES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 10

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1. Type de l’étude
Il s’agit d’une étude longitudinale observationnelle descriptive et analytique à

recrutement rétrospectif monocentrique.

2. Période de l’étude
Etude étalée sur 8 ans : Janvier 2012 - Décembre 2019.

3. Milieu de l’étude
L’étude a été menée au service de réanimation polyvalente A4 du CHU Hassan

II de Fès.

4. Population de l’étude
Ont été inclus dans l’étude tous les patients adultes (Age ≥ 16 ans) admis au

service de réanimation polyvalente A4 durant la période de l’étude et présentant un

syndrome malin aux neuroleptiques.

Le diagnostic de syndrome malin aux neuroleptiques était retenu sur les critères

diagnostiques de la 5ème édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles

mentaux (DSM-5) de l’American Psychiatric Association [4]. Ces critères sont

regroupés dans le tableau 1.

Ont été exclus de l’analyse les patients qui ne répondaient pas aux critères

diagnostiques du syndrome malin aux neuroleptiques et/ou dont les dossiers sont

manquants ou non exploitables.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 11

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5. Recueil des données

Nous avons élaboré une fiche d’exploitation consultable à la fin de ce chapitre

pour recueillir les différentes données avant de les répertorier sur un fichier EXCEL.

Les données ont été recueillies à partir du registre d’hospitalisation du service

de réanimation polyvalente A4 puis des dossiers médicaux sur papier et/ou

informatisés des patients.

Les paramètres recueillis étaient d’ordre démographique (Age, sexe, terrain et

antécédents), diagnostique (clinique, biologique), thérapeutique et évolutif.

6. Analyse statistique
L’analyse statistique des paramètres a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS 20.

Les résultats sont exprimés en effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives

et en moyennes ± écarts types (ET) pour les variables quantitatives. La comparaison

des variables quantitatives et qualitatives se fait en analyse univariée en se basant

respectivement sur le test t de Student et le test du chi-2 (χ2). Le seuil de significativité

statistique est déterminé à p=0.05.

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Tableau 1 : Critères diagnostiques du syndrome malin aux neuroleptiques. Adaptés

du DSM-5 [4].

 Une exposition à un antagoniste dopaminergique, ou arrêt d’un agoniste

dopaminergique, dans les dernières 72 heures ;

 Une symptomatologie évocatrice :

 Hyperthermie > 38°C à au moins à 2 reprises;

 Rigidité musculaire généralisée, en « tuyau de plomb » dans les formes

sévères;

 Altération de l’état mental : délire ou altération de la conscience allant de la

stupeur au coma;

 Elévation des créatines phosphokinases (CPK) au moins à 4 fois la normale;

 Activation du système nerveux autonome avec :

 Augmentation de la fréquence cardiaque d’au moins 25% par rapport à la

valeur de base ;

 Hypersudation ;

 Elévation de la pression artérielle systolique ou diastolique d’au moins 25%

par rapport à la valeur de base ou fluctuation de la pression artérielle

(changement de la diastolique ≥ 20 mm Hg ou changement de la systolique

≥ 25 mm Hg dans les dernières 24 heures) ;

 Augmentation de la fréquence respiratoire d’au moins 50% par rapport à la

valeur de base ;

 Incontinence urinaire ;

 Pâleur ;

 Les symptômes ne sont pas dus à une autre substance ou à une autre

condition neurologique ou générale et ne sont pas expliqués par un trouble

mental sous-jacent.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 13

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FICHE D’EXPLOITATION : SMN

Identité :
 Nom & Prénom:…………………………………  Index Patient : ………………………..
 Age : …………. ans.  Numéro de dossier : ………. /………
 Sexe : F□ M□  Téléphone :……………………………
 Statut professionnel/Etudes :……………………  Ville :
 Statut conjugal :…………………………………
Parcours du patient :
 Date d’admission aux urgences CHU………….  Admission en Réa :…………………
 Provenance :  Durée séjour URG :…………………
o Hôpital psychiatrique  Date de sortie/décès: ……………
o Autre consultation  Durée séjour Réa :………………..
o Domicile  Destination :…………………………
Antécédents :
1/Psychiatriques :
 Pathologie :………………….
 Prescription médicamenteuse : (Préciser nom, dose, mode d’administration et date
d’introduction)
1. Neuroleptiques : classique □ atypique□ autres□
 ……………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………….
2. Autres :
 …………………………………………………………………………….…………………
 ……………………………………………………………………………………………..….
2/Médicaux :…………………………………………………………………………………………
3/Toxiques : ……………………………………………………………………………………….
4/Chirurgicaux : …………………………………………………………………………………
Diagnostic Positif :
3. Facteurs de risque :
Antagoniste dopaminergique depuis au moins 72h □
Arrêt agoniste dopaminergique (72h) □
Sexe masculin□ Age ≤ 40 ans □ ATCD de SMN □ Déshydratation□
Trouble électrolytes□ NLP injectable □ NLP forte dose□ Augmentation

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 14

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

rapide dose NLP □ Agitation psychomotrice/Délirium□ Contention □

Association autres □ antipsychotiques□ Catatonie□
4. Clinique :
1/Manifestations végétatives :
Hyperthermie (>38°C) □ tachycardie□ Labilité tensionnelle □ dyspnée □
tachypnée□ Nausées□ vomissements/diarrhées□ hypersudation□
hypersialorrhée□ Incontinence urinaire □ tremblement□ dysphagie□
déshydratation aigue □
2/Syndrome neuropsychiatrique :
Anxiété□ Agitation□ Nervosité □ Troubles de comportement□
Mutisme□ Confusion □ Désorientation □ Convulsion□
Coma (GCS :…) □ Etat de conscience fluctuant□
3/signes neuromusculaires :
Rigidité□ troubles de coordination□ Trémor□
bradykinésie □
5. Biologique
 CPK :……… UI/L ( N) CPK-Mb :………………UI/l ( N)
 GOT : ……… UI/L ; GPT : ……….UI/L PAL:
 LDH : ………UI/L
 Urée : ……… g/L
 Créatinine : ……… mg/L ( N)
 Leucocytes :
6. Diagnostic différentiel :
 Bilan infectieux (PL…..) :
 Bilan toxicologique :
 Bilan métabolique :
 Bilan neurologique (TDM, EEG…) :
 Traitement sérotoninergique :

PEC en milieu de réanimation

 Evaluation à l’admission :
 Hémodynamique :
 PAM : □ < 65 mmHg □ > 65mmHg□

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 15

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 PAS :
 FC :
 Respiratoire :
 FR :
 Dyspnée : Oui□ Non□
 Signe de lutte : Oui □ Non□
 Auscultation pulmonaire :…………………………………………
 SaO2 : ………… % (AA)
 Radiographie de thorax :……………………………………………….
 Neurologique :
 Score de Glasgow : …………. / 15. (Y : …………. V : …………. M : …….)
 Rigidité musculaire Non □ Oui□
 Déficit neurologique : Non□ Oui ………….………….
 Réflexes :
 Métabolique :
 Gaz de sang : pH= …… paO2= ….. paCO2= ….. HcO3-= …..
SaO2= …..
 Glycémie capillaire : ……g/l
 Hb……… g/dL Ht : ……… % Fer :………………..
 Leucocytes:…………………………….
 Bilan d’hémostase : TP :……… % TCA : ……… INR : ………
Plaquettes : ………
 Ionogramme : Urée : ……… g/L Créatinine : ……… mg/L
Kaliémie : ………mmol/L Natrémie ………mmol/L Glycémie : ………
g/L Calcémie : ….. Magnésémie : Posphates :
 Gaz de sang : pH : ……… PaCO2 : ………mmHg HCO3- : ………mmol/L
BE : ……… PaO2 : ………mmHg
 Taux de lactate :………
 Bilan de rhabdomyolyse : CPK : ……… UI/L CPK mb : ……… UI/L
 TRAITEMENT:
 Arrêt du traitement neuroleptique: J……………
 Mise en condition :
 Monitorage :

SpO2 □ FR □ ECG□ Température□ PNI□

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 16

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Sonde gastrique□ Sonde vésicale□

Echelle de sédation
 Voies d’abord vasculaire :

VVP□ nombre :…….. VVC□……………… VV fémorale□

 PEC respiratoire

 Position demi-assise □
 Ventilation artificielle invasive□
*Initiale : Indication : Durée moyenne de ventilation :
*Secondaire : Indication : Durée moyenne de ventilation :

 Ventilation non invasive □

*mode :
*durée moyenne de ventilation :

 Oxygénothérapie □
Masque à haute concentration □ Lunettes□ Masque nébuliseur □
Débit :…..............

 Kinésithérapie respiratoire□

 Trachéotomie□ Indication :……………… A J……….. hospitalisation

 Prise en charge hémodynamique

 Remplissage vasculaire □ Solutés……………………………..

Dose…………………..

 Réhydratation orale□ J……………………..

 Catécholamines □
 Traitement antihypertenseur □
 Traitement antiarythmique □
 PEC de la fièvre Refroidissement : Paracétamol :
 Prévention antithrombotique :………………………………….
 Prévention de l’ulcère de stress :………………………………..

 Correction des troubles électrolytiques □ - Préciser : …………................

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 17

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 PEC de l’agitation : □ Benzodiazépines□ Contention □

Autres :………………………
 Traitement Spécifique :

 Myorelaxant (dantrolène) : Non □ Oui□ Durée :…… Dose…..

 Bromocriptine : Non □ Oui□ Durée :……

Dose…………………
 Autres traitements :
………………………………………………………………………………………………………

Evolution :
 Clinico-biologique :

Jour Fièvre Rigidité CPK CPK mb Urée Créatinine

d’hospitalisation
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
Rigidité : Importante (+++) Modérée (++) faible (+)

 Complications : Préciser type, J ? et traitement

 Pneumopathie d’inhalation :
Germe :
Antibiothérapie :
 Atélectasie :
 Sepsis :
 Thromboemboliques: TVP ? EP ?
 Escarres :
 Insuffisance rénale : Diurèse ? Furosémide ? Dialyse ?
 Crises convulsives :
 Neuromyopathie de réanimation :
 Défaillance cardiaque :
 Défaillance hépatique :

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Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Autres :

 Décès : □ A J ……. D’hospitalisation

Si oui, Cause : …………
 Favorable : J…………………….

Réintroduction neuroleptique ? J ? Type neuroleptique

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 19

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

RESULTATS

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 20

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

I. POPULATION DE L’ETUDE

1. Echantillon de l’étude

Pendant la période de l’étude étalée de Janvier 2012 à Décembre 2019, nous

avons colligé :

- 6090 hospitalisations au sein du service de réanimation polyvalente A4 du

CHU HASSAN II de Fès.

- Vingt cas de syndrome malin aux neuroleptiques, ce qui constituait 0,3% de

l’ensemble des hospitalisations.

Le pic de cas de SMN a été noté en 2018 avec une prévalence de 1,3% (10 cas

pour 785 hospitalisations) (Figure 1).

10

3
2 2
1 1 1
0

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

FIGURE 1: NOMBRE DE CAS DE SMN AU FIL DES ANNEES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 21

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

2. Les caractéristiques sociodémographiques de la population d’étude

 L’âge moyen de nos patients est de 36,6 ans ± 19,49, avec des extrêmes

allant de 18 à 84 ans (Figure 2).

 Le sexe ratio Hommes/Femmes de notre population est de 4 (16H /4F).

 Concernant le statut conjugal, on notait 13 patients célibataires et 7 patients

mariés.

 Le niveau d’étude : 14 patients (70%) avaient un niveau d’étude primaire, 5

patients n’ont jamais été scolarisés et 1 patient avait un niveau d’études

supérieures.

 Le statut professionnel : 18 patients étaient sans profession (90%) et 2

patients exerçaient une profession manuelle.

 16 patients (80%) étaient d’origine urbaine et 4 d’origine rurale.

13

3 3

<20ans 20-39ans 40-59ans ≥ 60 ans

FIGURE 2: REPARTITION DES PATIENTS (N=20) EN FONCTION DES TRANCHES D’AGE

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 22

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

II. TERRAIN, COMORBIDITES ET MEDICATIONS

3. Terrain psychiatrique et comorbidités

- Dans notre série, 45% des patients étaient suivis pour une schizophrénie

justifiant la mise sous neuroleptiques.

- Cinq de nos patients avaient des habitudes toxiques :

o Tabagisme : 5 patients ;

o Cannabisme : 3 patients.

- Deux patients avaient un retard psychomoteur.

- Aucun de nos patients n’avait d’antécédent d’un SMN antérieur (Tableau 2).

TABLEAU 2 PRINCIPALES COMORBIDITES DANS NOTRE SERIE (N=20)

NOMBRE %
TERRAIN
PATIENTS

Pathologie Schizophrénie 9 45

psychiatrique Trouble bipolaire 4 20

sous-jacente Psychose 3 15

Démence sénile 1 5

Maladie hallucinatoire 1 5

Accès psychotique aigu 1 5

Agitation psychomotrice 1 5

Habitudes toxiques et Tabagisme 5 25

addictions Cannabisme 3 15

Autres comorbidités Retard psychomoteur depuis l’enfance 2 10

(+ Electro convulsivothérapie)

Antécédents de SMN 0 0

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 23

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4. Prise médicamenteuse

- La prescription médicamenteuse dans notre série était exclusivement à visée

psychiatrique.

- Les neuroleptiques de première génération dits classiques étaient les plus

utilisés (80 % des patients) (Tableau 3), souvent prescrits en association

(87,5 %) entre eux, aux neuroleptiques dits atypiques ou à d’autres

médicaments psychotropes (Figure 3).

- Les neuroleptiques de deuxième génération dits atypiques étaient utilisés

chez 11 de nos patients (55 %) essentiellement en association.

- La monothérapie était notée chez 3 patients : 1 cas sous NL atypique seul

et 2 cas sous NL classique seul.

- Le mode d’administration était essentiellement oral (N=16) alors que la voie

parentérale (intramusculaire/intraveineuse) a été utilisée chez 4 patients.

- La durée moyenne du traitement neuroleptique était de 8,5 ±7,54 jours avec

des extrêmes allant de 1 à 30 jours

3 3 3

2 2

1 1 1 1

FIGURE 3 ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES DANS NOTRE SERIE

NLC : Neuroleptique classique, AA : antipsychotique atypique BZD : Benzodiazépine,

AD ISRS : Inhibiteur sélectif de recapture de sérotonine, AC : Anti Cholinergiques.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 24

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Tableau 3 Différents neuroleptiques utilisés chez nos patients

Nombre patients
NEUROLEPTIQUE Dose administrée
(%)

Haloperidol (Haldol®) 60 à 120 gouttes 8 (40%)

Lévomépromazine (Nozinan®) 100 à 600 mg/j 7 (35%)

/j
CLASSIQUE
Chlorpromazine (Largactil®) 150 mg/j 7 (35%)

(80 %) Rispéridone (Prisdal® ; Isperid®) 2 à 6 mg/j 5 (25%)

Pipotiazine (Piportil®) 25 mg/semaine 2 (10%)

Fluphenazine (Modecate®) 50 mg/semaine 1 (5%)

Rispéridone (Prisdal® ; Isperid®) 2 à 6 mg/j 5 (25%)

ATYPIQUE
Olanzapine (Ranozyp® ; Xautis 5 à 10 mg/j 3 (15%)

(55 %) Amisulpride (Solian®) 100 mg/j 2 (10%)

®)
Quetiapine (Seroquel®) 200 à 400 mg/j 1 (5%)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 25

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

5. ADMISSION DU PATIENT

- Le parcours du patient avant son admission en réanimation est représenté

comme suit :

1,3 ± 1,52 (extrêmes 0-

 Délai moyen de consultation (jours)
5)

 Service référent

o Urgences CHU Hassan II (Patients externes) 6 patients (30%)

o Service de psychiatrie du CHU Hassan II (via

14 patients (70%)
les urgences)

1,5 ± 1,70 (Extrêmes 0 -

 Durée moyenne de séjour aux urgences (jours)
6)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 26

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III. DIAGNOSTIC POSITIF

1. CLINIQUE

a. Facteurs de risque

TABLEAU 4 FACTEURS DE RISQUE DE SMN DECRITS DANS LA LITTERATURE ET RETROUVES DANS NOTRE

SERIE

NOMBRE
FACTEURS DE RISQUE %
DE CAS

Exposition à un antagoniste dopaminergique dans les dernières 72h 20 100

Arrêt d’un agoniste dopaminergique dans les dernières 72 heures 0 0

Antécédents de SMN 0 0

Sexe masculin 16 80

Age ≤ 40 ans 15 75

Association d’autres neuroleptiques 11 55

Neuroleptique à forte dose 0 0

Neuroleptique injectable 4 20

Catatonie 4 20

Déshydratation 3 15

Agitation psychomotrice /délirium 3 15

Contention 1 5

Augmentation rapide de neuroleptiques 2 10

Troubles hydro-électrolytiques 1 5

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 27

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

b. Délai Exposition aux neuroleptiques - Symptomatologie

Le délai moyen entre l’introduction des neuroleptiques et le début de la

symptomatologie était de 7,6± 7,13 jours avec des extrêmes de 0 à 30 jours (Figure4).

10

2
1

≤ 3 jours 4 -10 jours 11-20 jours > 20 jours

FIGURE 4 REPARTITION DES PATIENTS SELON LE DELAI D’APPARITION DES SYMPTOMES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 28

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

c. Manifestations cliniques

 Hyperthermie : 65% des patients (N=13) présentaient une température >

38°C à leur admission.

 Syndrome neuropsychique : 65% des patients (N=13) présentaient une

altération de l’état mental allant du délire jusqu’à l’altération de la

conscience.

Anxiété 0 patient
Agitation 3 patients (15%)
Nervosité 1 patient (5%)
Trouble de comportement 1 patient (5%)
Mutisme 4 patients (20%)
Confusion 4 patients (20%)
Désorientation 1 patient (5%)
Convulsion 0 patient
Etat de conscience fluctuant 7 patients (35%)
GCS (moyenne et extrêmes) 13 (10-15)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 29

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Rigidité : 90 % des patients (N= 18) présentaient une rigidité généralisée en

tuyau de plomb.

 Manifestations neurovégétatives

Fréquence cardiaque (FC)

 Augmentation de la fréquence cardiaque 9 cas (45%)

 FC moyenne (batt/min) 97,5 ±24,01 (56-140)

Fréquence respiratoire (FR)

 Augmentation de la fréquence respiratoire 5 patients (25%)

 FR moyenne (c/min) 18,9 ±4,80 (13-30)

Pression artérielle (PA)

 Fluctuation de la PA 4 patients (20%)

 Elévation de la PA 10 patients (50%)

 PAS moyenne (mm Hg) 137,75± 23,31 (90-

200)

 PAD moyenne 78,25 ±11,61 (60-100)

Hypersudation 2 patients (10%)

Incontinence urinaire 0 patient

Pâleur 0 patient

Troubles digestifs

 Dysphagie 3 patients (15%)

 Hyper salivation 4 patients (20%)

 Nausées/Vomissements/Diarrhées 0 patient

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 30

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

FIGURE 5 PATIENT PRESENTANT UN SMN

(SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE A4 DU CHU HASSAN II DE FES)

2. BIOLOGIE

 RHABDOMYOLYSE :

 Tous nos patients présentaient un taux de CPK > 4 fois la normale.

 Le taux moyen de CPK dans notre série était de 4810 UI/l ± 9789,21 avec

des extrêmes allants de 626 à 42670 UI/l.

 Le taux moyen de CPK-MB dans notre série était de 142,8 UI/l ± 268,44 avec

des extrêmes allants de 24 à 1246 UI/l.

 Hyperleucocytose :

 11 patients (55%) présentaient un taux de leucocytes > 10000

éléments/mm3.

 Cytolyse hépatique :

 10 patients (50%) présentaient un taux de GOT > 2 fois la normale.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 31

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

3. ELIMINER UNE AUTRE CAUSE = DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le bilan demandé pour éliminer une autre condition neurologique ou générale

ou un trouble mental sous-jacent était comme suit :

Evaluation par un psychiatre 20 patients (100 %)

Bilan toxicologique 1 patient (5 %)

Imagerie cérébrale (TDM et/ou IRM) 9 patients (45 %)

Artériographie cérébrale 1 patient (5 %)

Electroencéphalogramme (EEG) 2 patients (10 %)

Bilan métabolique 20 patients (100 %)

Bilan infectieux

Urinaire 5 patients (25 %)

Ponction lombaire 5 patients (25 %)

Hémocultures 2 patients (10 %)

4. CRITERES DIAGNOSTIQUES

Le tableau 5 regroupe la répartition des patients selon les critères diagnostiques

des différentes classifications.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 32

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 5 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU SMN DANS NOTRE POPULATION

Classification Critères requis Nombre de patients

répondant aux critères
Pas de critères
DSM-5 1 20 (100%)
spécifiques
2 critères A
et
DSM-IV 2 au moins 2 critères B 11 (55%)
et
Critères C et D
Critère essentiel
et
4 critères majeurs ou 3
Nierenberg et al 3 13 (65%)
critères majeurs
et
3 critères mineurs
Score total > 8 et score
Sachdev Rating Scale 4 ≥ 2 dans au moins 3 17 (85%)
domaines
1Critères DSM-5 : Hyperthermie, rigidité, altération de l’état mental, élévation CPK, hyper métabolisme
et labilité du système nerveux sympathique après exposition à un antagoniste dopaminergique ou arrêt
d’un agoniste dopaminergique, et avec un bilan différentiel (infectieux, toxique, métabolique et
neurologique) négatif.
2DSM-IV : Critères A : rigidité musculaire, hyperthermie associée à l’utilisation d’un antipsychotique ;
Critères B : sueurs, PA élevée ou labile, tachycardie, incontinence, dysphagie, mutisme, tremblement,
fluctuation état de conscience de la confusion au coma, hyperleucocytose, rhabdomyolyse biologique.
Critère C : Symptômes dans A et B non dus à une autre substance ou autre condition médicale ou
neurologique ; Critère D : Symptômes dans A et B non dus à un trouble mental.
3Nierenberg et al : Critère essentiel: introduction ou arrêt récent d’un NL ou autre antagoniste
dopaminergique ; Critères majeurs : hyperthermie>38°C sans autre cause évidente, rigidité musculaire
« tuyau de plomb », CPK>3N, dysautonomie (au moins 2 : sueurs, tachycardie, PA élevée ou basse),
altération conscience ; Critères mineurs : dysautonomie (incontinence urinaire, arythmies ou 1 signe
dysautonomie majeure), autres signes extrapyramidaux (tremblement, mouvements choréiformes..),
troubles respiratoires (dyspnée, tachypnée, hypoxémie..), hyperleucocytose.
4Sachdev Rating Scale : I/ Température orale ; II/ Symptômes extrapyramidaux : rigidité, dysphagie,
tremblement de repos ; III/ Dysautonomie : PAS élevée, PAD élevée, tachycardie, sueurs, incontinence,
tachypnée ; IV/ Altération de la conscience ; V/ Catatonie/Mouvements anormaux ; VI/ Biologie : CPK,
leucocytes.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 33

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V. DIAGNOSTIC DE GRAVITE A L’ADMISSION

1. Défaillances d’organes

FC ≥ 100 battements/min 9 patients (45%)

PAS ≥ 150 mmHg 4 patients (20 %)

Hémodynamique

PAD ≥ 100 mmHg 1 patient (5%)

PAS < 90 mmHg

0 patient

PAM < 65 mmHg 0 patient

Hémoconcentration biologique 9 patients (45%)

Détresse respiratoire aigue

5 patients (25%)
Respiratoire

(clinique et/ou gazométrique) 1

Radiographie thoracique anormale 2 8 patients (40%)

Recours à la ventilation mécanique à
0 patient
l’admission
Neurologique

Coma sans réponse aux stimuli 0 patient

13 ± 1,41
GCS (extrêmes entre 10 et
15)
Insuffisance rénale aigue
(Diurèse < 0,5 ml/kg/h et/ou créatinine > 12 3 patients (15%)
mg/l)
Rénale

Clairance créatinine (ml/min/1,73m2) < 60 4 patients (20%)

Urée > à 0,50 g/l 4 patients (20%)

0,54 ± 0,99 (0,09 –

Taux moyen Urée
4,6)

Hémato Plaquettes < 150000 éléments / mm3 4 patients (20%)

hépatique

TP < 50% 0 patient

Bilirubine totale > 20 mg/l Non demandé

1 SpO2 < 90% à l’air ambiant et/ou FR>22 cycles/min et/ou PaO2/FiO2 ≤ 300 ;

2 Images radiologiques pathologiques : foyers de pneumopathie (3 patients), atélectasie (3 patients),

opacités alvéolaires évocatrices d’OAP (1 patients), syndrome bronchique (1 patient).

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 34

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

2. Biologie

CPK > 10000 UI/l 2 patients (10%)

Leucocytes > 30000

0 patient
éléments/mm3

Kaliémie > 5 mmol/l 2 patients (10%)

Demandé chez 3 patients

Taux de lactates
> 2 mmol/l chez 1 patient

3. Scores

Quick SOFA ≥ 2 5 patients (25%)

Score Sachdev Rating Scale 11 ± 3,09 (Extrêmes entre

(Tableau 6) 3 et 14)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 35

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 6 REPARTITION DES PATIENTS (N=20) SELON LE SCORE DE SACHDEV

PATIENTS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
1

9
I/ Température 3 4 3 0 3 3 3 3 3 4 0 0 3 4 3 2 3 0 3 0

II/ Syndrome
3 3 3 2 2 4 4 3 3 4 5 3 5 3 3 3 5 0 0 2
extrapyramidal

III/ Dysautonomie 0 1 1 0 1 3 1 1 0 1 1 4 2 1 1 2 1 0 0 0

IV/ Altération
3 0 3 0 0 0 3 0 0 3 2 3 0 0 2 3 0 0 0 3
conscience

V/ Catatonie/
0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 2
dyskinésies

VI/ Biologie 3 3 4 3 3 4 3 2 4 2 3 4 2 3 4 2 3 3 3 3

TOTAL
12

11

14

14

14

11

14

11

14

14

11

13

12

14

10
7

6
Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 36
 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A. ARRET DU TRAITEMENT EN CAUSE

- Le traitement psychotrope a été arrêté chez tous les patients (100%) dès la

suspicion du diagnostic de SMN.

- Le délai moyen de l’arrêt avant l’admission en réanimation était de 2,8 jours

± 1,36 (extrêmes entre 0 et 6).

- L’arrêt a été initié au service de psychiatrie chez 14 patients et dès

l’admission aux urgences chez 6 patients.

B. MESURES DE REANIMATION ET TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

a. Mise en condition et monitorage

- Tous nos patients ont bénéficié de :

 Mise en position demi-assise.

 Monitorage standard (Figure 6) de la fréquence et du rythme cardiaque

(cardioscope), de la pression artérielle non invasive, de la saturation

pulsée en oxygène (oxymètre de pouls).

 Monitorage de la température axillaire.

 2 abords veineux périphériques de bon calibre 18 – 16 G dans tous les

cas.

 Monitorage biologique : numération formule sanguine + plaquettes,

bilan hépatique, fonction rénale, bilan d’hémostase, bilan électrolytique

et glycémie, CRP.

 Monitorage radiologique thoracique.

 Monitorage de la diurèse par sondage vésical chez 7 patients (35%),

diurèse non invasive chez 13 patients (65%)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 37

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

- La mise en place d’une sonde naso-gastrique a été nécessaire chez 5

patients (25%).

- Le monitorage du taux de lactates a été rapporté chez 3 patients.

- Les gaz du sang ont été réalisés chez 7 patients.

- Aucun cas de cathétérisme artériel n’a été rapporté.

- 4 patients (20%) ont bénéficié d’un cathétérisme veineux central écho guidé

en site jugulaire interne pour remplissage vasculaire, monitorage de la

pression veineuse centrale et/ou administration de catécholamines.

- Aucun cas de cathétérisme veineux fémoral n’a été rapporté.

FIGURE 6 MONITORAGE STANDARD ET LABILITE HEMODYNAMIQUE

(SERVICE DE REANIMATION POLYVALENTE A4 DU CHU HASSAN II DE FES)

b. Prise en charge respiratoire

- L’oxygénothérapie a été prescrite à tous les patients et administrée aux

lunettes, par masque nébuliseur ou à haute concentration.

- Tous les patients ont bénéficié à un moment de leur prise en charge d’une

kinésithérapie respiratoire avec mesures posturales, spirométrie incitative

et drainage des sécrétions bronchiques.

- Le recours à la ventilation mécanique invasive a été nécessaire chez 4

patients (20%), sur des critères :

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 38

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Neurologiques chez 2 patients.

 Respiratoires chez 1 patient.

 Hémodynamiques chez 1 patient.

- La durée moyenne de la ventilation invasive était de 14,75 avec des

extrêmes de 1 à 28 jours.

- La trachéotomie a été réalisée chez 2 patients pour sevrage respiratoire à J

4 et J 13 de l’intubation chez l’un et l’autre.

- 1 seul patient a bénéficié de ventilation non invasive avant le recours à la

ventilation invasive.

TABLEAU 7 : PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE

Prise en charge respiratoire

Position demie assise 20 patients (100%)

Oxygénothérapie 20 patients (100%)

Kinésithérapie respiratoire 20 patients (100%)

Ventilation non invasive 1 patient (5%)

Ventilation artificielle invasive (VAI) :

0 patient
Primaire
4 patients (20%)
Secondaire

Trachéotomie 2 patients (10%)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 39

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

c. Prise en charge hémodynamique

- Tous les patients ont bénéficié d’un remplissage vasculaire par les

cristalloïdes (Sérum salé 0,9% et/ou Ringer Lactates).

- Les colloïdes type PLASMION n’ont été administrés chez aucun patient.

- La réhydratation par voie orale était adoptée chez 11 patients (55%).

- Le recours aux catécholamines a été noté chez 1 patient : adrénaline pour

défaillance hémodynamique post-arrêt cardiaque.

- Le traitement antihypertenseur était nécessaire chez 1 patient: nicardipine

en perfusion intraveineuse continue à la dose de 2-6 mg/h.

- Aucun recours à un traitement anti arythmique n’a été noté.

d. Support rénal

- Tous les patients ont bénéficié d’une optimisation de la volémie et d’une

éviction des produits néphrotoxiques.

- La diurèse forcée par les diurétiques (furosémide injectable) a été notée chez

1 patient.

- Le recours à une épuration extra rénale a été nécessaire chez 1 patient

devant une anurie persistante avec hyperkaliémie.

e. Traitement de la fièvre

- Tous les patients ont bénéficié de mesures physiques de lutte contre

l’hyperthermie adaptées au degré de la température.

- 5 patients (25%) aux températures ≥ 39°C ont bénéficié d’antipyrétiques

injectables (Paracétamol).

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 40

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

f. Traitement à tropisme neuromusculaire

Diazépam

Midazolam 5 patients (25%)

Traitement de l’agitation
Clonazépam
/délire
1 patient (Trouble Obsessionnel
Contention
Compulsif responsable de kératite)

Traitement de la rigidité Thiocolchicozide

5 patients (25%)
= Myorelaxants Baclofène

g. Support énergétique et nutritionnel

 Tous les patients ont bénéficié d’un apport énergétique à base de sérum

glucosé 5% et d’un équilibre électrolytique.

 Tous les patients ont bénéficié d’une prise en charge nutritionnelle : 15 en

alimentation orale et 5 en gavage entéral par sonde naso-gastrique.

L’association à une alimentation parentérale a été nécessaire chez 3

patients.

h. Prévention de l’ulcère gastrique de stress

 Tous les patients ont reçu une protection gastrique contre l’ulcère de stress

à base d’inhibiteurs de la pompe à protons ou à défaut de ranitidine.

i. Prévention de la maladie thromboembolique

 Elle s’est basée sur une héparine de bas poids moléculaire en injection sous-

cutanée chez tous les patients quand la clairance de la créatinine ≥30

ml/min/1,73m2.

 Une héparine non fractionnée était utilisée chez 3 patients.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 41

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

j. Nursing et prévention des complications du décubitus

- Tous les patients ont bénéficié d’un nursing consistant en :

 Des soins réguliers des yeux, de la bouche et du corps.

 Des changements réguliers de la position et utilisation de matelas anti-

escarres en cas de difficulté à la mobilité active.

 Une kinésithérapie motrice avec mobilisation précoce dès que possible.

C. TRAITEMENT SPECIFIQUE

- Aucun patient n’a été mis sous dantrolène ni bromocriptine.

- Aucun patient n’a bénéficié d’éléctroconculsivothérapie.

VII. EVOLUTION & MORTALITE

1. Durée de séjour en réanimation

La durée moyenne de séjour en réanimation était de 10,1 jours ± 15,42 avec

des extrêmes allant de 1 à 67 jours.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 42

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

2. Evolution favorable

L’évolution globale était favorable (survie) chez 90% des patients, avec

amélioration de la température, de la rigidité, des taux de CPK et de la fonction rénale

chez la majorité des patients dans des délais variables :

Délai moyen Délai moyen

Nombre d’amélioration d’amélioration

Paramètres d’évolution
de par rapport à par rapport à
favorable
patients l’arrêt du NL (en l’admission en

jours) réanimation

3,84 ±1,28 [1 ; 1,46 ±0,52 [1 ;

Température (T ≤ 38°C) 20 (100%)
5] 2]

5,2 ±2,16 [2 ; 2,73 ±1,38 [2 ;

Rigidité 18 (90%)
11] 7]

5,92 ±2,3 [3 ; 3,28±2,5 [1 ;

CPK ≤ 4 N 14 (70%)
10] 9]

Fonction rénale 17 (85%) 4,3±1,52 [3 ; 6] 2±1 [1 ; 3]

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 43

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

3. Complications

Pneumopathie communautaire
2 cas
d’inhalation
Respiratoires
Pneumopathie liée aux soins à
1 cas (5%)
Acinobacter Baumanii

Bactériémies 2 cas (10%)

Infectieuses Erysipèle membre supérieur sur

1 cas (5%)
lymphangite

Infection urinaire à Candida Albicans 1 cas (5%)

Insuffisance rénale aigue persistante

Rénales 1 cas (5%)
(RIFLE 3)

Crises convulsives partielles 1 cas (5%)

Neurologiques Hémorragie cérébrale sur rupture de

1 cas (5%)
MAV

Thromboemboliques 0 cas

De décubitus : Escarres aux points d’appui 2 cas (10%)

Neuromyopathie de réanimation 2 cas (10%)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 44

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

4. Mortalité

- 2 cas de décès ont été enregistrés dans notre population (Figure 7).

- Le taux de mortalité global dans notre série de 20 patients était donc de

10%.

- Le délai moyen entre l’admission en réanimation et le décès était de 4jours

± 1,41 avec des extrêmes allant de 3 à 5 jours.

- Les causes de décès étaient en rapport avec la défaillance rénale :

 1 décès dans un tableau de choc cardiogénique sur OAP massif.

 1 décès dans les suites d’une arythmie sévère.

Décès
10%

Evolution
favorable
90%

FIGURE 7 REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE L’EVOLUTION

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 45

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

5. Facteurs associés à la mortalité

- Le tableau 8 compare les caractéristiques clinico-biologiques entre les 2

groupes « décédés » et « survivants ».

- La comparaison statistique des paramètres clinico-biologiques entre les 2

groupes est non réalisable vu le nombre faible de patients dans le groupe

« décès ». Par conséquent, l’analyse des facteurs prédictifs de mortalité n’a

pas pu se faire.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 46

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 8 PROFIL CLINICO-BIOLOGIQUE DES 2 GROUPES DE NOTRE SERIE

Groupes
Paramètres clinico-biologiques
Décédés (N=2) Survivants (N=18)
Age (Années) 71,5 ±16,26 (60-83) 32,7 ±15,8 (18 -84)
Délai de consultation < 24 heures 1,52 ±1,5 (0-5)
Admission depuis le domicile 50 % 27,7 %
Durée du traitement NL (jours) 7 ±1,4 (6-8) 9,1 ±7,9 (1-30)
Durée de séjour aux urgences (jours) 2 ±1,4 (1-3) 1,5 ±1,7 (0-6)
GCS admission 13 13,64 ±1,49 (10 -15)
FC (bpm) admission 85 ±7,07 (80-90) 98,88 ±24,92 (56 -140)
PAD (mmHg) admission 80 ±14,14 (70-90) 78,05 ±11,77 (60-100)
PAS (mmHg) admission 130 ±14,14 (120-140) 138,61 ±24,24 (90-200)
Température (°C) 37,65 ±0,92 (37-38,3) 38,11 ±1,06 (35-39)
Manifestations neurovégétatives 0 72,2 %
Rigidité 100 % 88,8 %
Quick SOFA 1 ±1 (0-2) 0,88 ±0,75 (0-2)
Sachdev scale rate 12,5 ±1,5 (11-14) 11 ±3,19 (3 -14)
21964 ±29282,70 (1258 - 2904 ±4265,86 (626 -
CPK (UI/L)
42670) 19176)
CPK mb (UI/L) 647,5 ±846,40 (49-1246) 86,72 ±71,45 (24 -327)
Leucocytes (10³ el/mm³) 9,7 ±1,97 (8,38-11,17) 11,31±5,04 (4,89-25)
GOT (UI/L) 366 ±376,18 (100-632) 71,22 ±62,84 (17 -296)
GPT (UI/L) 148,5 ±136,47 (52-245) 41,72 ±33,71 (10-155)
Créatinine (mg/l) 102 ±134,35 (7-197) 8,55 ±2,22 (5-14)
Urée (mg/l) 2,45 ±3,02 (0,29-4,6) 0,33 ±0,28 (0,09 -1,23)
TP (%) 56,5 ±9,19 (50-63) 87,05 ±8,72 (69-100)
Plaquettes (10³ el/mm³) 97 ±29,69 (76-118) 246,05 ±78,25 (147-444)
Kaliémie 4,8 ±2,8 (2,8-6,8) 3,86 ±0,54 (2,7-5,1)
Délai arrêt du NL (jours) 2 ±1,4 (1-3) 2,9 ±1,3 (0-6)
Ventilation mécanique 100 % 11,11 %
Dialyse 50 % 0
Infection pulmonaire 0 16,6%
Complication thrombo-embolique 0 0
Durée de séjour en réanimation 3,5 ±2,12 (2-5) 10,83 ±16,11 (1-67)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 47

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

6. Sortie de la réanimation

- La sortie de réanimation des 18 patients survivants s’est faite vers :

 Service de neurologie 2 patients (10 %)

 Domicile 6 patients (30 %)

10 patients (50
 Service de psychiatrie
%)

7. Réintroduction du neuroleptique

- La réintroduction d’un traitement neuroleptique atypique à faibles doses a

été réalisée, après une fenêtre thérapeutique de 15 jours, chez 6 patients

(30%). Aucun incident n’a été rapporté.

- Les modalités de la réintroduction des neuroleptiques n’ont pas été

précisées dans les autres cas.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 48

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

DISCUSSION

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 49

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

I. LE SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES : DE 1960 A

AUJOURD’HUI
Dès l'introduction des neuroleptiques en 1952, apparurent très rapidement les

premières descriptions d'hyperthermies inexpliquées et graves faites tour à tour par

Ayd en 1956, Preston en 1959 et Delay en 1960. On parlait à l’époque de « syndrome

akinétique et hypertonique » et de « syndrome de pâleur et d’hyperthermie ».

La première description du syndrome malin des neuroleptiques, faite par

l’équipe parisienne de J. Delay, remonte à 1960 et concernait l’halopéridol, puissant

antipsychotique conventionnel découvert en 1956 et utilisé en clinique à partir de

1960. Ce syndrome a été qualifié de malin par le groupe parisien de l’hôpital Sainte-

Anne par analogie avec le syndrome malin des maladies infectieuses, très fréquent à

cette époque (années 50 - 60) [5].

Le SMN est une urgence neuropsychiatrique potentiellement mortelle

caractérisée par un syndrome fait d’hyperthermie, de signes neuropsychiques, de

rigidité et de manifestations neurovégétatives en rapport principalement avec

l’altération de la neurotransmission dopaminergique. Jusqu’à ces dernières années, il

n’existait pas de définition précise du syndrome malin des neuroleptiques. Le poids

des diverses composantes était discuté. Le DSM dans sa quatrième édition de 1994

[6] puis dans sa cinquième édition de 2013 [4], a proposé un certain nombre de

critères diagnostiques (présentés dans le tableau 1 plus haut).

À cause du nom donné à ce syndrome, il est souvent associé exclusivement à la

prise d’antipsychotiques. Récemment, de plus en plus de chercheurs s’opposent à

cette désignation considérée comme trompeuse car source de sous-estimation et de

méconnaissance du syndrome en l’absence de prise d’antipsychotiques. Menon et al

[7] proposent de le rebaptiser: « Malignant extrapyramidal autonomic syndrome /

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 50

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

MEAS » afin d’en améliorer le dépistage proactif et la prise en charge.

II. PHYSIOPATHOLOGIE DU SMN

Bien que les mécanismes physiopathologiques précis du SMN ne soient pas

encore prouvés, il existe plusieurs hypothèses étiopathogéniques, intriquées, et dont

l’antagonisme dopaminergique induit par les antipsychotiques semble être le primum

movens [8].

On retient à l’heure actuelle, d’une façon générale, que le syndrome malin des

neuroleptiques s’explique :

 Au niveau organique par un désordre de la thermogenèse,

 Au niveau cellulaire par le blocage de la transmission dopaminergique

centrale,

 Au niveau moléculaire par un désordre des mécanismes calciques et de la

régulation de l’AMP cyclique.

Le syndrome malin des neuroleptiques se distingue des autres syndromes

catatoniques induits par les neuroleptiques par la présence de fièvre. L’action des

neuroleptiques sur les processus de thermorégulation est complexe. L’hyperthermie

peut résulter :

 D’un excès de la production de chaleur (sueur ou mobilisation des réserves

énergétiques calorigéniques),

 D’une conservation inappropriée de la chaleur (augmentation du tonus

vasomoteur périphérique),

 Des altérations du fonctionnement des centres de contrôle de la

température au niveau hypothalamique.

La neurotransmission dopaminergique joue un rôle central dans la

thermorégulation au niveau de l’hypothalamus, et dans la coordination motrice et la

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 51

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

régulation du tonus musculaire au niveau des noyaux basaux sous-corticaux. Ainsi,

son altération, par blocage du récepteur dopaminergique post-synaptique

(introduction d’un anti dopaminergique) ou la diminution brutale de sa stimulation

(arrêt d’un agoniste dopaminergique), peut expliquer les symptômes du SMN [9]:

hyperthermie, rigidité musculaire, tremblement, dyskinésies, syndrome frontal et

altération de l’état mental (Figure 8).

D’autres auteurs proposent le rôle d’autres neurotransmetteurs comme l’acide

gamma-amino-butyrique (GABA) ou l’altération d’une balance dopamine-sérotonine

[10].

Le rôle du système nerveux sympathique semble être impliqué dans le SMN, vu

la présence de signes de dysautonomie (Figure 8) associés à des niveaux élevés de

catécholamines dans la circulation périphérique et le liquide céphalo-rachidien [11].

Selon Guerrera et al, une hyperactivité du système sympathique, tant dans sa

composante neuro-neuronale (noradrénergique) que dans sa composante neuro-

humorale (adrénergique médullosurrénalienne), expliquerait tout à la fois l’atteinte

du système musculaire, les dysrégulations de la température corporelle, les anomalies

vasomotrices, la leucocytose et la rigidité. En effet, l’activation sympathique peut

accentuer l’hyperthermie en stimulant la thermogénèse périphérique (mobilisation

des réserves énergétiques calorigéniques) et/ou en diminuant la thermolyse par

vasoconstriction cutanée.

L’hypothèse dopaminergique reste cependant insuffisante, puisqu’elle

n’explique pas pourquoi un faible pourcentage de patients présente un syndrome

malin, alors que le blocage des récepteurs dopaminergiques par les neuroleptiques

est constant. On a fait intervenir alors d’une part une hypersensibilité génétique et,

d’autre part, un désordre des régulations calciques ou de la production d’AMP cyclase.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 52

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

En effet, la rareté de cette condition pathologique et l’existence de formes

familiales suggèrent une prédisposition génétique. Des études génétiques ont montré

que la présence d'un allèle spécifique du gène du récepteur de la dopamine D2 est

surexprimée chez les patients développant un SMN [12]. Cet allèle est associé à une

réduction en quantité et en fonction une des récepteurs de la dopamine et par

conséquent une diminution de l'activité et du métabolisme dopaminergique.

L’effet toxique direct des neuroleptiques sur les fibres musculo-squelettiques

a été impliqué dans la généralisation secondaire du SMN [13]. Certains

antipsychotiques, essentiellement les neuroleptiques typiques, seraient capables de

réguler le transport du calcium dans le réticulum sarcoplasmique Ainsi, l'entrée

massive de calcium dans la fibre musculo-squelettique entrainerait contraction,

rigidité et hyperthermie. Cette hypothèse, similaire à celle de l’hyperthermie maligne

péri-opératoire, est appuyée par l’efficacité du dantrolène, agent diminuant la

concentration intracellulaire du calcium, dans le SMN.

Des études récentes s’intéressent au rôle des médiateurs de la réponse

inflammatoire dans le SMN [14]. Chez les patients schizophrènes, on a proposé

l’implication des cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-1-α, l'IL-6 et le facteur

de nécrose tumorale (TNF) dans l’accumulation de radicaux libres et le dommage

cellulaire musculaire.

Quel que soit le mécanisme d'initiation, la physiopathologie du SMN est

complexe, impliquant une cascade de dysfonctionnements dans plusieurs systèmes

neurochimiques et neuroendocriniens aboutissant à un syndrome d’hyper

métabolisme à la phase finale.

Enfin, ce syndrome est associé à différentes classes thérapeutiques interférant

avec la transmission dopaminergique, à action antipsychotique ou non. Cet ainsi que

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 53

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

certains cas ont été décrits chez des patients parkinsoniens ou sous antiémétiques

[15] (Tableau 9).

FIGURE 8 PHYSIOPATHOLOGIE SIMPLIFIEE DU SMN IMPLIQUANT LES MECANISMES DOPAMINERGIQUES ET

SYMPATHO-ADRENERGIQUES. ADAPTE DE [11].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 54

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 9 LISTE DES MEDICAMENTS POUVANT CAUSER UN SMN* [15]

Médicament Catégorie pharmacologique

Amoxapine Antidépresseur tétra cyclique
Amisulpride Antipsychotique atypique
Aripiprazole Antipsychotique atypique
Chlorpromazine Antipsychotique typique, anti cholinergique, antihistaminique
Citaloprame Antidépresseur ISRS
Clozapine Antipsychotique atypique puissant
Désipramine Antidépresseur tricyclique
Dompéridone Antagoniste dopaminergique, antiémétique
Dosulépine Antidépresseur tricyclique
Dropéridol Antipsychotique, antiémétique, neuroleptanalgésique
Fluphénazine Antipsychotique typique
Halopéridol Antipsychotique typique puissant
Lithium Régulateur d’humeur
Métoclopramide Antiémétique
Olanzapine Antipsychotique atypique
Palipéridone Antipsychotique atypique
Perphénazine Antipsychotique typique puissant
Phénelzine Antidépresseur, anxiolytique, IMAO non sélectif et irréversible
Prochlorpérazine Antiémétique, antipsychotique typique
Prométhazine Antihistaminique, antipsychotique typique
Quétiapine Antipsychotique atypique
Réserpine Antihypertenseur, antipsychotique
Rispéridone Antipsychotique atypique
Tétrabénazine Inhibiteur de VMA2, utilisé pour mouvements anormaux (hyperkinésie)
Thioridazine Antipsychotique atypique
valproate Anticonvulsivant
Ziprasidone Antipsychotique atypique
IMAO : INHIBITEUR DE LA MONOAMINE OXYDASE ; ISRS : INHIBITEUR SELECTIF DE RECAPTURE DE

SEROTONINE ; VMA2 : TRANSPORTEUR VESICULAIRE DE MONOAMINE 2.

* LES MOLECULES RETROUVEES DANS NOTRE SERIE SONT SURLIGNEES.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 55

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

III. INCIDENCE
Selon une enquête nationale publiée en 2007 [16], 48,9 % de la population

marocaine souffre de troubles mentaux avec une augmentation considérable des

troubles psychiatriques aigus nécessitant le recours à un antipsychotique typique

puissant. Ceci augmenterait le risque de survenue du syndrome malin des

neuroleptiques.

Dans notre étude (2012-2019), nous avons noté 20 cas de SMN sur 8 ans, dont

10 cas en 2018. Une étude menée à l’hôpital psychiatrique du CHU Hassan II de Fès

de 2009 à 2014 avait relevé 14 cas de SMN sur 6 ans [17]. En fusionnant les 2 études

locales, 30 cas de SMN sont recensés sur 11 ans parmi les 14190 patients suivis pour

pathologie psychiatrique au CHU Hassan II de Fès, soit une incidence estimée à 2,11

cas pour 1000 patients.

L'incidence du SMN chez les utilisateurs de neuroleptiques, très variable

(Tableau 10), se situe entre 0,024% et 3% [18].

TABLEAU 10 INCIDENCE DU SMN DANS DIFFERENTES ETUDES

Sahin et
CHU Kim et al Stubner Montoya
Etudes al
Hassan II [19] et al [20] et al [22]
[21]

Hong
Pays Fès, Maroc Allemagne Turquie Mexique
Kong

2009- 2004- 1993- 2006- 1990-

Période de l’étude
2019 2017 2000 2016 1999

Taille Cohorte 14190 297 647 122 562 505 520 4831

Cas de SMN 24 327 15 18 8

N pour 1000 patients 2,11 1,10 0,12 0.04 1.65

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 56

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Plusieurs facteurs rendent compte de cette variabilité et de la difficulté à évaluer

l’incidence avec précision:

- Populations hétérogènes en termes de facteurs de risque et d’exposition

aux neuroleptiques.

- Critères diagnostiques non uniformes entre les études.

- Beaucoup de cas de SMN ne sont pas déclarés et d’autres sont confondus

avec d’autres affections similaires.

- La limite méthodologique des études rétrospectives.

IV. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DE NOTRE

POPULATION
Dans notre série, l’âge moyen était de 36,6 ans, avec un pic de fréquence entre

18 et 40 ans et la prédominance masculine avec un sex-ratio H/F à 4.

Il n'y a pas de consensus dans la littérature concernant le sexe en tant que

facteur de risque potentiel de SMN.

Plusieurs études ont rapporté une prédominance masculine avec un sex-ratio

estimé à 3/2 dans 75% des rapports [23]. Cette prédominance serait expliquée par :

- Une masse musculaire squelettique plus élevée chez les hommes et donc des

manifestations cliniques plus visibles (rigidité musculaire, hyperthermie et

hypermétabolisme) et des formes plus graves [24].

- Une fréquence plus élevée de la schizophrénie chez les hommes qui va de paire

avec une exposition plus accrue aux antipsychotiques et un besoin en doses

plus élevées. Le risque d’escalade rapide de la dose est ainsi présent [25, 26].

- Un dimorphisme sexuel dans les voies dopaminergiques selon des études

récentes [27].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 57

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Concernant l’âge, Gurrera a conclu dans une méta-analyse récente de 2017 que le

SMN survenait plus fréquemment chez les jeunes adultes avec un pic de fréquence

entre 20 et 25 ans [23].

La majorité de nos patients (80%) était d’origine urbaine où l’accès au soin

psychiatrique, et donc aux neuroleptiques, est plus facile. Il n’y a aucune donnée qui

suggère de variation géographique ou raciale de ce syndrome [28].

Dans notre contexte, le SMN semble être l’apanage du jeune adulte de sexe

masculin.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 58

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

V. DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de SMN doit être évoqué chez tout patient sous traitement

interférant avec la transmission dopaminergique, présentant un contexte et une

symptomatologie clinique évocatrice après avoir exclu les diagnostics différentiels

potentiels.

1. Facteurs de risque

Bien que le SMN soit souvent considéré dans la littérature comme une réaction

idiosyncrasique et imprévisible liée à l'administration d'antagonistes de la dopamine

et autres traitements, il existe un certain nombre de facteurs de risque qui

augmentent la probabilité de développer un SMN [8] (Tableau 11).

TABLEAU 11 PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DU SMN RAPPORTES DANS LA LITTERATURE [8]

FACTEURS DE RISQUE
Phases initiales du traitement
Changement des doses
Doses élevées de NL
TRAITEMENT Voie parentérale (IV ou IM)
PHARMACOLOGIQUE Poly médication
Traitement antipsychotique
Autres composés : AD, SH, AP
Contention physique
ENVIRONNEMENTAUX Déshydratation
Température ambiante élevée
Age
DEMOGRAPHIQUES
Multi morbidités
ATCD de SMN
GENETIQUES ATCD familial de syndrome catatonique
Les canalopathies musculaire
IV : INTRAVEINEUSE, IM : INTRAMUSCULAIRE, AD : ANTIDEPRESSEUR, SH : STABILISATEUR DE

L’HUMEUR, AP : ANTIPARKINSONIEN.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 59

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

a. FDR liés au traitement pharmacologique

Le seul facteur de risque spécifique qui peut clairement identifier les patients à

risque de développer un SMN est la prise des médicaments modifiant la fonction

dopaminergique.

Dans notre série, la survenue du SMN est rattachée à la prise d’antipsychotiques

chez tous nos patients. Seulement, des cas de SMN ont été rapportés avec la prise

d’antiémétiques comme le métoclopramide ou encore avec l’interruption brutale d’un

agoniste dopaminergique comme la L-Dopa chez le parkinsonien [21, 29]. De ce fait,

tout médicament interférant avec la transmission dopaminergique peut entrainer un

SMN comme vu plus haut (Tableau 9) [15]. Tous nos cas étaient en rapport avec

l’exposition à un antagoniste dopaminergique et aucun cas d’arrêt d’agoniste

dopaminergique n’a été rapporté.

Même si les antipsychotiques typiques « de première génération» ont une

affinité plus élevée pour le récepteur dopaminergique D2 par rapport aux atypiques

de «deuxième génération», ils ne sont pas associés à un risque plus élevé de SMN. Les

combinaisons de plusieurs classes thérapeutiques ont été rapportées comme facteurs

de risque de SMN dans des rapports anecdotiques et notamment l’association

d’antipsychotiques ou l’utilisation simultanée d’un antipsychotique et de lithium ou

de carbamazépine. Ceci reste cependant difficile à vérifier. Dans notre série, les

antipsychotiques de première génération étaient les plus utilisés (70% des patients),

souvent prescrits en association entre eux, aux neuroleptiques dits atypiques ou à

d’autres médicaments psychotropes et aucun patient n’a été mis sous lithium.

Le SMN peut survenir à tout moment au cours du traitement avec une fréquence

plus importante durant le premier mois ou après un changement de posologie. Dans

notre série le délai moyen entre l’introduction des neuroleptiques et le début de la

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 60

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

symptomatologie était de 7,6 jours avec des extrêmes allant des premières 24h dès

les premières prises jusqu’à 30 jours.

Le SMN peut survenir aux doses standards et indépendamment de voie

d’administration même si le risque est plus élevé aux doses élevées et aux voies

d'administration parentérales, intramusculaires ou intraveineuses. Dans notre série,

toutes les posologies étaient standard et la voie parentérale n’a été utilisée que dans

20% des cas.

b. FDR environnementaux

Les facteurs environnementaux cités dans la littérature comprennent la

contention physique, une température externe élevée et la déshydratation due à un

apport hydrique insuffisant qui ont en commun la capacité d’altérer la dissipation de

chaleur et donc d’interférer avec les mécanismes physiopathologiques présentés dans

la figure 8.

50% de nos patients ont présenté le SMN pendant l’été et 15% étaient

déshydratés à leur admission.

Le recours à la contention physique en cas d’agitation psychomotrice est

souvent associé à la fréquence d’utilisation de médicaments injectables à des doses

rapidement progressives.

c. FDR non modifiables : génétiques et liés au terrain

Bien que le SMN soit rapporté le plus souvent chez les personnes atteintes de

schizophrénie et autres psychoses, il a également été observé dans d'autres

conditions psychiatriques, notamment le trouble bipolaire, le délire et le retard mental

et peut être associée à des troubles neurologiques comme le Parkinson, l'encéphalite

et la démence. Toutes ces conditions, parkinson et encéphalite exclues, ont été

retrouvées dans notre étude avec en tête de fil la schizophrénie (45% des cas).

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 61

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

L’âge avancé, l’existence de comorbidités médicales, le retard mental les

antécédents de SMN, les antécédents personnels et/ ou familiaux de catatonie

augmentent le risque de SMN. Le retard mental, l’agitation psychomotrice et la

catatonie ont été rapportés respectivement dans 10%, 15% et 20% des cas.

D'autres recherches sont nécessaire pour déterminer si ces facteurs, isolés ou

associés, peuvent être utilisés pour stratifier le risque de SMN chez les patients sous

antipsychotiques afin d’en prévenir la survenue ou du moins le détecter à un stade

précoce infra clinique en établissant une stratégie de surveillance biologique par

exemple.

2. Manifestations cliniques

Cliniquement, la phase d'installation ou prodromique est rapidement

progressive, marquée par l'apparition ou l'accentuation des effets extrapyramidaux

des neuroleptiques, devant faire évoquer le diagnostic. Cependant, ces signes sont

non spécifiques, n'évoluent pas nécessairement vers le SMN et ne précèdent pas

toujours le syndrome. De plus, des cas sporadiques de SMN à début fulminant ont été

rapportés. La phase d'état, atteinte en moyenne en 2 jours, associe des signes

généraux, des signes neuromusculaires, des troubles de la conscience et des signes

biologiques évocateurs.

Classiquement, le SMN est caractérisé par quatre signes cardinaux :

l'hyperthermie, la rigidité musculaire, une dysautonomie et l’altération de l’état

mental. L’altération de l’état mental et le syndrome neuropsychique précèderaient

généralement les signes systémiques [31]. Cependant, il est de plus en plus clair que

la présentation clinique du SMN peut être très hétérogène rendant le diagnostic

difficile (Tableau 12) [8].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 62

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Le syndrome neuropsychique inclut anxiété, nervosité, agitation, confusion,

délire, stupeur, catatonie et coma. Cette altération de l’état mental, très variable et

généralement fluctuante, était présente chez 65% de nos patients.

La rigidité musculaire rencontrée dans le syndrome malin des neuroleptiques

est le plus souvent décrite comme une « rigidité en tuyau de plomb». Bien que ce

signe soit considéré comme critère majeur, il était absent chez 10% de nos patients

rejoignant ainsi les autres cas de SMN sans rigidité musculaire rapportés dans la

littérature [31, 32]. La rigidité musculaire peut être généralisée et symétrique allant

d'une légère augmentation du tonus à l'opisthotonos ou se présenter comme des

augmentations focales du tonus musculaire : blépharospasme, crise oculogyrique,

trismus. Ceci appuie l’intérêt de la recherche des de ces derniers ainsi que d’autres

signes moteurs extrapyramidaux qui peuvent exister: tremblements, chorée, akinésie,

mutisme, dysarthrie, dysphagie et autres mouvements dystoniques. 15% de nos

patients avaient une dysphagie et 20% un mutisme.

L’hyperthermie constatée dans le SMN (définie par une température > 38°C) est

généralement élevée, sans pics ni fluctuations importantes, non accompagnée de

frissons et peu sensible aux antipyrétiques conventionnels. Dans notre série,

l'hyperthermie n’a été observée que chez 65% de nos patients, arrivant à 39 °C dans

20% des cas et associée à une hypersudation dans 10% des cas. Nos cas apyrétiques

(35%) rejoignent ceux de littérature de SMN apyrétique [33, 34]. L’absence de la fièvre

peut être expliqué par un diagnostic précoce du SMN et/ou une apparition retardée

de l'hyperthermie par rapport aux premiers symptômes et notamment la rigidité. Le

défi du clinicien sera d’évoquer le diagnostic de SMN dans les formes apyrétiques sans

rigidité, ce qui rend compte de la complexité diagnostique de ce syndrome.

La dysautonomie se présente sous forme de : variations de la fréquence

cardiaque (tachycardie) et de la pression artérielle (labilité, hypo et hypertension

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 63

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

artérielle), tachypnée, pâleur, hypersudation « grasse », hyper salivation, incontinence

urinaire (Tableau 12).

Il faut garder à l’esprit que le SMN peut se présenter sous des formes

frustres ou atypiques où les principaux symptômes, fièvre et rigidité, peuvent

manquer, surtout en l’absence de neuroleptiques de première génération. Une étude

portant sur 164 cas de SMN [35] avait noté l’absence d’hyperthermie et de rigidité

dans respectivement 24% des cas sous neuroleptiques de deuxième génération

contre 8% sous neuroleptiques de première génération. Dans notre étude, l’absence

d’hyperthermie était observée chez 50% des cas sous neuroleptiques atypiques contre

33,3 % sous neuroleptiques classiques. La rigidité était absente chez 25 % des patients

qui étaient sous neuroleptiques atypiques alors qu’elle était présente chez tous les

patients qui étaient sous neuroleptiques classiques.

Ces formes frustres, qui sont majoritairement retrouvées avec les

neuroleptiques atypiques, peuvent conduire à des retards de diagnostic pouvant

mettre en jeu le pronostic vital.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 64

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Tableau 12 Hétérogénéité de la présentation clinico-biologique du SMN dans

différentes études

Notre Sahin Tural Levenson Gupta Lang

Etudes
étude [21] [36] [33] [37] [34]

Allemagn
Pays Maroc Turquie Turquie USA Inde
e

Taille cohorte (cas) 20 18 36 53 15 390

Hyperthermie 65% 100% 100% 98% 100% 87.7%

Rigidité musculaire 90 % 94.4% 100% 89% 100% 85.9%

Altération de la
65% 83.3% 100% 84% 100% 35.6%
conscience

Hypersudation 10% 83.3% 86.1% 67% 26.6% 43.6%

Mutisme 20% 83.3% 61.1% 32.1%

Signes Cliniques

Tachycardie 40% 72.2% 80.6% 91% 62.1%

Tremblement 15% 61.1% 41.7% 45% 93.3% 26.9%

Dysphagie 15% 55.6% 52.8% 14.8%

Hypertension artérielle 50% 50.0% 13.3%

Hypotension artérielle 5% 16.7%

Labilité tensionnelle 20% 55.6% 74% 86.7% 41.5%

Incontinence urinaire 0% 27.8% 44.4% 21% 14.6%

Pâleur 0%

Hyper salivation 20% 25.0%

Leucocytose 55% 75% 79% 38.2%

biologiques
Signes

Taux CPK élevé 100% 100% 83.3% 97% 100% 70.5%

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 65

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

3. Biologie

Le bilan biologique est donc essentiel pour :

 Appuyer le diagnostic de SMN, mais aucun signe n’est spécifique.

 Exclure les diagnostics différentiels.

 Evaluer le retentissement et les complications.

La rigidité et l'hyperthermie retrouvées dans le SMN contribuent à une lésion

musculaire et à la nécrose. L’élévation de créatine-phospho-kinase (CPK),

transaminases (ASAT et ALAT), et le lactate déshydrogénase (LDH) reflètent les

dommages et la nécrose, qui peuvent évoluer rapidement vers une rhabdomyolyse

avec hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hyperuricémie, et une hypocalcémie avec

risque de troubles du rythme cardiaque et de CIVD. Une myoglobinémie et une

myoglobinurie peuvent aussi être observées, ce qui peut entraîner une insuffisance

rénale. Les patients peuvent également présenter une leucocytose, une

thrombocytose, une acidose métabolique, une diminution des concentrations de fer

sérique et des catécholamines sériques élevés (Tableau 13) [38].

Bien que non spécifique du SMN, le taux des créatine-phospho-kinase serait,

pour la majorité des auteurs, à la fois un bon marqueur du SMN (surtout si CPK au-

delà de 1000 UI/L), un facteur pronostique reflétant la gravité (degré d’élévation) et

un élément de surveillance pour apprécier l’évolution et l’efficacité du traitement

(cinétique). Tous nos patients présentaient un taux de CPK > 4 fois la normale avec

un taux moyen de 4810 UI/L et des extrêmes de 626 à 42670 UI/L (tableau 12). 16

patients (80%) avaient un taux de CPK supérieur à 1000 UI/l.

L’absence d’élévation de CPK ou les légères augmentations peuvent être

idiopathiques, se voir en cas de contention physique et d’injections intramusculaires

surtout chez les patients psychotiques catatoniques ou être attribuées aux phases

précoces du SMN où la rigidité musculaire est absente ou peu développée.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 66

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Le taux de CPK-MB, reflet de rhabdomyolyse, était élevé dans notre série et

évoluait de paire avec le taux de CPK. La CPK-MB est une des 3 iso-enzymes

cytosoliques de la créatine-kinase que l'on retrouve principalement dans le myocarde

mais qui peut être libérée en cas de d'accidents vasculaires cérébraux ou

rhabdomyolyse. Aucune donnée n’existe dans la littérature par rapport à sa

contribution dans le diagnostic de SMN et donc son dosage n’est pas recommandé.

Elle pourrait être intéressante pour le diagnostic différentiel en cas d’absence

d’élévation du taux de CPK ou en cas d’évolution non parallèle des deux taux.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 67

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 13 PERTURBATIONS BIOLOGIQUES ATTENDUES DANS LES FORMES TYPIQUES DE SMN [38]

Paramètres Modifications

Enzymes et protéines anormales dans le plasma

LDH Augmenté

CPK Augmenté dans (50% - 100% des cas)

PAL Augmenté

ASAT et ALAT Augmentés

Myoglobine Myoglobinémie

Electrolytes sériques et éléments de protéolyse

Phosphate Hyperphosphatémie

Potassium Hyperkaliémie

Calcium Hypocalcémie

Magnésium Hypomagnesémie

Sodium Hypo ou hyper natrémie

Acide urique Hyper uricémie

Urée Urémie

Fer sérique Diminué

Eléments sanguins

Leucocytes Leucocytose (70% - 80% des cas)

Plaquettes Thrombocytose (Thrombopénie très rare)

Urine

Protéines Protéinurie

Myoglobine Myoglobinurie

Gaz du sang

pH, HCO3-, paCO2, BE Acidose métabolique

LDH : LACTATE DESHYDROGENASE, PAL : PHOSPHATASES ALCALINES ; ALAT : ALANINE

AMINOTRANSFERASE ASAT : ASPARTATE AMINOTRANSFERASE,; CPK :CREATINE PHOSPHOKINASE.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 68

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Une leucocytose avec ou sans inversion de la formule est aussi fréquente.

Le système nerveux sympathique innerve le tissu lymphoïde et les catécholamines

stimulent les lymphocytes à de faibles concentrations. La granulocytose peut donc

caractériser le SMN dont l’un des mécanismes est l’hyper activation sympathique. ,

Dans la plupart des cas, le nombre des leucocytes se situe entre 10000 et 20000

éléments/mm3 quoique des élévations aussi importantes que 40000/mm3 aient été

rapportées. 55% de nos patients présentaient un taux de leucocytes >10000

éléments/mm3, à prédominance PNN, en dehors de tout contexte infectieux (Tableau

12).

L’élévation de la LDH, la PAL et des transaminases sont des anomalies courantes

au cours de la phase symptomatique du SMN et est essentiellement rattachée à la

rhabdomyolyse et l’hyperthermie et nullement aux effets secondaires des

antipsychotiques. 50% de nos patients présentaient un taux de GOT > 2 fois la

normale alors que les dosages de LDH et PAL n’étaient pas de pratique courante dans

notre cohorte.

4. Critères diagnostiques

Malgré la morbidité-mortalité importantes associées aux SMN, un accord

unanime sur ses critères diagnostiques n’a fait consensus qu’en 2011. Un comité

international multidisciplinaire de 17 experts a élaboré des critères diagnostiques

consensuels pour les SMN en identifiant les critères les plus pertinents via un système

de notation (Tableau 14) [39]. L’étude de Gurrera et al menée en 2017 a montré que

les critères diagnostiques consensuels de 2011 étaient plus performants que ceux du

DSM-IV [6] surtout pour un score ≥ 74 [40].

Ces critères ont été incorporés dans le DSM-V (Tableau 1) [4], mais n’ont pas

encore été validés dans la population clinique.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 69

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Les critères du DSM-V simplifient le diagnostic du SMN, même dans ses formes

frustes et atypiques (notamment les formes apyrétiques et/ou sans rigidité),

contrairement aux autres consensus où l’hyperthermie et la rigidité représentent des

critères majeurs et obligatoires pour le diagnostic.

C’est dans cette logique que nous avons choisi, dans le département

d’Anesthésie - Réanimation du CHU Hassan II, de retenir les mêmes critères

diagnostiques (DSM V) pour retenir le diagnostic de SMN. Comme signalé plus haut,

les autres critères diagnostiques ne retiennent le diagnostic de SMN dans notre série

que dans 55 % des cas pour la classification DSM-IV, 65 % selon l’échelle de

Nierenberg, et 85 % selon l’échelle de Sachdev (Tableau 5).

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 70

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 14 : CRITERES DIAGNOSTIQUES DU CONSENSUS INTERNATIONAL DES EXPERTS 2011 DU SMN

[39] ET INCORPORES DANS LE DSM-V [4]

Score
Critères diagnostiques de
priorité
Exposition à un antagoniste dopaminergique, ou arrêt d’un 20
agoniste dopaminergique, dans les dernières 72 heures
Hyperthermie (> 100,4 ° F ou> 38,0 ° C) au moins 2 fois, mesurée 18
oralement
Rigidité 17
Altération de l'état mental (niveau de conscience réduit ou fluctuant) 13
Élévation de la créatine kinase (au moins 4 fois la limite supérieure de 10
la normale)
Labilité sympathique, définie par au moins 2 des critères suivants : 10
- Élévation de la pression artérielle (systolique ou diastolique ≥ 25%
au-dessus de la ligne de base)
- Fluctuation de la pression artérielle (changement diastolique ≥20
mm Hg ou changement systolique ≥25 mm Hg dans les 24 h)
- Diaphorèse
- Incontinence urinaire
Hypermétabolisme, défini comme une augmentation de la fréquence 5
cardiaque (≥25% au-dessus de la ligne de base) et une augmentation
de la fréquence respiratoire (≥50% au-dessus de la ligne de base)
Bilan négatif pour les causes infectieuses, toxiques, métaboliques et 7
neurologiques
Total 100

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 71

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

5. En pratique

Le diagnostic de SMN, diagnostic d’exclusion, doit être évoqué sur des éléments

anamnestiques, cliniques, biologiques et radiologiques nécessaires à l’élimination

d’autres diagnostics.

L’anamnèse recherche l’arrêt ou une escalade rapide de la dose d’un agent

psychotrope, ou le passage à un agent plus puissant, ou des fois un switch vers une

molécule de même puissance surtout par voie injectable. Ces données devraient

déclencher un signal d’alarme suggérant le diagnostic de SMN [41].

L’examen clinique identifie et caractérise le syndrome neuropsychique, la

dysautonomie et surtout l’hyperthermie et la rigidité.

Aucun marqueur biologique n’est spécifique du SMN. Les examens biologiques

ne font que renforcer le diagnostic, en éliminant nombre de diagnostics différentiels.

Les paramètres indiqués dans le tableau 15, sont généralement demandés.

L'imagerie n’est indispensable que pour éliminer les lésions organiques du SNC

(Tumeurs, hémorragies, traumatismes crâniens) pouvant éventuellement altérer l’état

mental, surtout que certaines hémorragies intracrâniennes sont responsables de

fièvre [42, 43].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 72

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 15 LES BILANS SUGGERES NECESSAIRES POUR LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES SUSPICION DU

SMN

Bilans à demander Intérêt du bilan

Bilans infectieux
Eliminer toute cause infectieuse
NFS, CRP, HC, PL, ECBU

Bilan toxicologique Eliminer diagnostics différentiels d’origine

= screening sanguin et urinaire toxicologique

Bilan radiologique (TDM

Eliminer une cause neurologique
cérébrale)

Taux de CPK et CPK-MB

Myoglobinémie et Renforcer le diagnostic de SMN

myoglobinurie

Fonction rénale (urée,

Rechercher une insuffisance rénale
créatinine)

Ionogramme sanguin complet :

Rechercher les troubles électrolytiques
Ca, Na, K, Mg, Ph

Gazométrie de sang Pour éliminer une défaillance respiratoire

ou acidose métabolique

Bilan d’hémostase Pour éliminer une insuffisance hépatique et

une CIVD

TDM : TOMODENSITOMETRIE, CA : CALCEMIE NA : NATREMIE, K : KALIEMIE, MG : MAGNESEMIE,

PHOSPHATEMIE, CPK : CREATINE PHOSPHOKINASE, NFS : NUMERATION FORMULE SANGUINE, CRP :

PROTEINE C-REACTIF, HC : HEMOCULTURE, PL : PONCTION LOMBAIRE, ECBU : EXAMEN

CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 73

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Même avec des critères diagnostiques bien précis, le SMN reste un diagnostic

d’élimination [15]. La gravité des diagnostics différentiels impose une démarche

diagnostique minutieuse, ne négligeant aucune piste, aussi improbable soit-elle.

Si la prise de médicaments est obligatoire pour retenir le diagnostic de SMN,

elle n’est pas pathognomonique de ce diagnostic. Un patient sous neuroleptiques est

à même de présenter une méningo-encéphalite, une intoxication médicamenteuse,

un tétanos, une rhabdomyolyse aigue d’une quelconque origine, sans que cela ne soit

en rapport avec sa prise médicamenteuse habituelle.

La large panoplie des signes cliniques, des formes frustes ou incomplètes,

complique le diagnostic, et élargit le spectre des hypothèses diagnostiques. En ne

prenant compte que de la fièvre et de la rigidité musculaire, les diagnostics sont

multiples et sont représentés sur le tableau 16.

1. Les diagnostics les plus graves

Certains de ces diagnostics différentiels peuvent mettre en jeu le pronostic vital

du patient à court terme : Encéphalite, état de mal épileptique, encéphalopathie

toxique, hyperthermie maligne, coup de chaleur, syndrome sérotoninergique (toxicité

sélective des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ISRS) et catatonie maligne

(immobilité motrice neurogène) [41].

La méningo-encéphalite est de loin la première cause à rechercher en cas de

suspicion de SMN. Le scanner cérébral s’impose avant la ponction lombaire (PL) en cas

de GCS inférieur à 12, en cas de déficit neurologique, d’anomalie pupillaire ou de

convulsions. La ponction lombaire permet d’asseoir le diagnostic. Dans notre étude,

neuf patients ont bénéficié d’un scanner cérébral, et les résultats de PL ont été

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 74

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

retrouvés chez 5 patients. Ceci est expliqué par le fait que le scanner cérébral et la PL

ne soient devenus systématiques dans notre approche que depuis 2017.

L’état de mal épileptique et l’encéphalopathie toxique justifient des

prélèvements toxicologiques chez tous les patients, et la réalisation d’un EEG en cas

de troubles de conscience prolongés. Le résultat de toxicologie n’a été retrouvé que

dans un seul dossier dans notre série. L’EEG a été réalisé chez deux patients, revenant

sans anomalies.

L’élargissement des indications de ces examens à chaque suspicion du SMN a

forcément permis de redresser le diagnostic dans plusieurs situations. D’ailleurs,

nombre de dossiers de patients a été éliminé lors de l’exploitation de nos dossiers,

car le diagnostic initial était « Syndrome Malin des Neuroleptiques », puis le diagnostic

a été redressé pendant l’hospitalisation.

Enfin, l’élimination d’une cause métabolique des troubles de conscience est

obligatoire. Tous nos patients ont en bénéficié.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 75

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 16: PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DU SMN [15]

Infectieux
Méningites ou encéphalites
Syndrome d'encéphalomyélite post-infectieuse
Abcès cérébral
État septique
Psychiatriques / Neurologiques
Catatonie maligne idiopathique
Délire agité
Effet secondaire extrapyramidal bénin
État de mal épileptique non convulsif
Lésions structurelles, impliquant notamment le mésencéphale
Toxiques / Pharmacologiques
Délire anticholinergique
Empoisonnement au salicylate
Hyperthermie maligne (anesthésiques par inhalation, succinylcholine)
Syndrome sérotoninergique (inhibiteurs de la monoamine oxydase, triptans,
Abus de substances (amphétamines, hallucinogènes)
linézolide)
Sevrage des agonistes dopaminergiques, du baclofène, des hypnotiques
Endocriniens
sédatifs et de l'alcool
Thyrotoxicose
Phéochromocytome
Liés à l’environnement
Coup de chaleur

2. Les diagnostics à ne pas méconnaitre

En parallèle à ces atteintes graves, certains diagnostics différentiels, moins

connus des anesthésistes réanimateurs pouvant prendre en charge ces patients,

méritent d’être expliqués.

Ici, l'expertise clinique et la multidisciplinarité constituent la clé pour distinguer

ces cas de SMN.

En effet, le NMS fait partie d'un groupe de dysautonomies aiguës qui partagent

des caractéristiques communes : rigidité, hyper pyrexie et dysautonomie, et souvent

les patients sont poly médicamentés.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 76

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Syndrome sérotoninergique

Il s'agit du diagnostic le plus couramment confondu avec le SMN car la

présentation clinique est similaire. Il résulte des effets secondaires graves des ISRS

[44].

Il est caractérisé par des tremblements, une hyper-réflexie, des myoclonies et

une ataxie [45]. Les signes gastro-intestinaux (diarrhée, nausées et vomissements) y

sont plus présents que dans les formes typiques du SMN. La rigidité et l'hyperthermie

sont plus inconstantes et moins marquées dans le syndrome sérotoninergique que

dans le SMN.

Dans notre série, les ISRS ont été utilisés chez 15% des cas en association avec

les NL avec une posologie loin de la dose toxique.

Catatonie maligne

La catatonie maligne partage avec le SMN l'hyperthermie et la rigidité, mais s’en

distingue par l'existence de symptômes comportementaux prodromiques (de

quelques semaines), tels que la psychose, l'agitation et l'excitation catatonique.

Les symptômes moteurs de la catatonie maligne sont la dystonie, la flexibilité

cireuse et les mouvements stéréotypés répétitifs. Celles-ci forment une catégorie

distincte de celle habituellement observée dans les NMS. Quoiqu’il en soit, elle reste

un diagnostic différentiel très difficile à distinguer du SMN puisque les signes de

catatonie sont retrouvés dans le SMN [34, 46]. Une étude récente a présenté une aide

à la décision en opposant statistiquement les symptômes les plus fréquemment

retrouvés dans l’une et l’autre des conditions (Figure 9) [34].

Hyperthermie induite par la clozapine

La clozapine est un antipsychotique dont la fièvre est un effet secondaire connu,

survenant généralement durant les quatre premières semaines après l’initiation du

traitement, à une prévalence entre 0,5 et 55 %. La fièvre diminue dans un délai de 2

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 77

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

jours après arrêt du traitement, et se prolonge entre 8 et 16 jours dans le cas contraire

[47].

Certains auteurs considèrent l’hyperthermie induite par la clozapine comme

étant une forme clinique du SMN [48].

Diagnostic Symptômes

Hypersudation
Rigidité
Fièvre
Tremblement
SMN
CPK élevés
Leucocytose

Négativisme
Posture
Flexibilité
Cireuse
Cataton
Stupeur
ie
Stéréotypie

FIGURE 9 AIDE AU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CATATONIE VS SMN. ADAPTE DE LANG ET AL [34]

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 78

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

VII. DIAGNOSTIC DE GRAVITE

1. L’échelle de Sachdev [49].

Une échelle de notation du SNM est été proposée par Sachdev avec une fiabilité

et une validité démontrées. Elle incorpore les principaux signes cliniques du SMN et

les stratifie selon leur gravité (Tableau 17). Cette échelle n'est pas destinée à un usage

courant chez tous les patients prenant des médicaments neuroleptiques, mais

uniquement dans les cas où le diagnostic de SMN est suspecté, pour le renforcer, ou

retenu, pour l’évaluation de la gravité et le suivi sous traitement. Chez ces patients,

un Score total > 8 et incluant un score ≥ 2 dans au moins 3 des 6 catégories conduit

au diagnostic de SMN. Le calcul quotidien du score permettra d’en dresser le profil

évolutif.

Dans notre série, à l’admission, le score de Sachdev moyen était de 11 ± 3,09

avec des extrêmes de 3 à 14 (Tableau 6). Dix-sept patients avaient un score de

Sachdev supérieur à 8 ce qui témoigne de la gravité de nos patients. Nous n’avons

pas réalisé de suivi de ce score chez nos patients durant leur hospitalisation.

Ce score nécessite plus de validation dans différentes populations. Nous

pensons qu’il serait intéressant de l’incorporer dans notre pratique courante.

2. Le scores de gravité de réanimation

Le SMN est une condition clinique dynamique don la gravité est liée aux

complications. Ces dernières ne sont pas prises en compte dans l’échelle de Sachdev

et c’est ici qu’intervient les scores de défaillances d’organes habituellement utilisés

en réanimation : quick-SOFA et score de SOFA.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 79

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Le quick SOFA est un score clinique facilement reproductible aux urgences, avec

une valeur pronostique non négligeable. Il regroupe 3 items :

Hypotension artérielle (PAS ≤ 100 mmHg) 1 point

Fréquence respiratoire élevée (≥ 22/min) 1 point

Altération de conscience (GCS ≤ 14) 1 point

Appliqué à nos patients, 25% d’entre eux avaient un quick-SOFA ≥ 2, avec un

risque de mortalité estimé par défaillance d’organe ≥ 10 %.

Le score de SOFA, présenté dans le tableau 18, est utilisé en réanimation pour

déterminer et suivre l'état d'un patient en défaillance d’organes et s'appuie sur six

sous-scores, un pour chaque système : respiratoire, hématologique, hépatique,

cardiovasculaire, neurologique et rénal. Il n’a pas été évalué chez tous nos patients.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 80

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 17 : ECHELLE DE SACHDEV POUR L'EVALUATION DU SMN. ADAPTEE DE SACHDEV ET AL [49]

Score
Catégories / Items Cotation* Sous-total
Catégorie

I/ Température orale 0 1 2 3 4 5 6 ____ ____

II/ Syndrome extrapyramidal

Rigidité 0 1 2 3 ____

Dysphagie 0 1 ____ ____

tremblement de repos 0 1 2 ____

III/ Dysautonomie

PAS 0 1 ____

PAD 0 1 ____

Tachycardie 0 1 ____
____
Hypersudation 0 1 ____

Incontinence 0 1 ____

Tachypnée 0 1 ____

IV/ Altération de la conscience 0 1 2 3 4 5 6 ____ ____

V/ Catatonie / désordre des mouvements

Posture 0 1 ____

Rareté des paroles 0 1 ____

Mutisme 0 1 2 ____ ____

Mouvements choréiformes 0 1 ____

Dystonie 0 1 ____

VI/ Bilan biologique

Taux de CPK 0 1 2 3 4 ____

____
Aux de leucocytes 0 1 2 ____

Total ____/36

* le système de cotation dans chaque catégorie est présenté et détaillé dans l’annexe

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 81

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 18 SCORE DE SOFA : SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 82

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1. PEC en réanimation et état actuel des recommandations

Les patients ayant un SMN nécessitent généralement une surveillance continue

et des soins intensifs, difficiles à assurer dans l’établissement psychiatrique.

Dès suspicion du diagnostic, les patients doivent être transférés vers une unité

de soins intensifs (USI) après une mise en condition rapide initiale. Le retard de prise

en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la prise en charge dans une

structure non adaptée sont reconnus comme facteurs pronostiques de morbi-

mortalité [50].

Ceci a été constaté sur le terrain et a conduit à une étroite collaboration entre

les deux services de psychiatrie et d’anesthésie-réanimation du CHU Hassan II

renforcée depuis 2017 (Formation en soins d’urgence pour les médecins psychiatres,

régulation plus rigoureuse des transferts des cas suspects de SMN…).

L’état actuel des recommandations est basé sur un niveau de preuves faible vu

la rareté du SMN et le caractère aigu de son installation. Les essais contrôlés

randomisés manquent et les principales lignes directives du traitement se basent sur

des études de cas, des méta-analyses ou des avis d’experts [51].

Même si la prise en charge du SMN est assurée essentiellement dans les milieux

de réanimation, la question n’est pas ou très peu abordée dans les recommandations

des sociétés savantes internationales et nationales de réanimation et de médecine

d’urgence. Le SMN est rare, sa physiopathologie et les terrains sous-jacents

(schizophrénie par exemple) ne relèvent pas de ces spécialités et sont par conséquent

pas assez connus chez des réanimateurs et urgentistes [50]. Ceci a constitué l’une

des principales motivations du présent travail.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 83

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

2. Gestion de l’agent en cause du SMN

Dès suspicion du syndrome malin des neuroleptiques :

 Arrêt immédiat des psychotropes ou tout médicament à risque d’interférer

avec la transmission dopaminergique et notamment les neuroleptiques ou,

 Reprise des agonistes dopaminergiques en cas d’arrêt brutale de ces

derniers.

Considéré dans la littérature comme facteur pronostique [3], l’arrêt du

traitement psychotrope a été initié chez tous nos patients, au service de psychiatrie

ou dès l’admission aux urgences, dès la suspicion du diagnostic de SMN.

3. Mesures de réanimation et prévention des défaillances d’organes

La gravité du SMN est liée à la survenue de complications potentiellement

mortelles, liées à la physiopathologie de la maladie, au séjour prolongé dans l'unité

de soins intensifs et à l'immobilité (Figure 10) [3, 41].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 84

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Dysautonomie :
Arythmies
THROMBOEMBOLIQUES : Infarctus du myocarde
Thromboses veineuse Myocardiopathie Takotsubo
profondes Pneumopathies
Embolie pulmonaire d’inhalation et associées
aux soins

Coagulopathie
Complications et CIVD
Insuffisance
SMN
hépatique
Complications du
décubitus
Neuromyopathie de
Complications
Réanimationn
infectieuses et sepsis

Rhabdomyolyse et ses complications:

Hypovolémie et Insuffisance rénale aigue
Convulsions et Hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hypocalcémie
défaillance Hypercalcémie tardive
neurologique CIVD tardive

Défaillance Multi Viscérale

Figure 10 Complications du SMN

Le traitement doit être démarré activement dès que le syndrome est suspecté

et implique la PEC suivante inspirée de nos protocoles locaux et des écrits sur le sujet

[41] :

 Mise en condition et monitorage

 Mise en position demi-assise tête à 45°.

 Monitorage standard : fréquence et du rythme cardiaque (cardioscope),

pression artérielle non invasive, saturation pulsée en oxygène (oxymètre

de pouls), température, diurèse horaire.

 Deux abords veineux périphériques de bon calibre 18 – 16 G en première

intention, voie veineuse centrale si nécessaire en 2ème intention.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 85

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Monitorage biologique : numération formule sanguine + plaquettes, bilan

hépatique, fonction rénale, bilan d’hémostase, bilan électrolytique

(Kaliémie, calcémie, phosphatémie, magnésmie), glycémie, CRP, gaz du

sang (bicarbonates, pH, paO2, paCO2), lactates, pH urinaire,

procalcitonine.

 Sonde naso-gastrique si : trouble de déglutition, hyper-salivation,

trouble de conscience.

 Radiographie thoracique standard.

 Monitorage score de SOFA quotidien pour les formes graves.

 Réanimation liquidienne et support rénal (détaillés plus loin)

 Mesures de refroidissement disponibles :

 Maintien de la température ambiante aux alentours de 23º C.

 Couvertures de refroidissement et blocs de glace (aine et aisselles).

 Traiter l’agitation :

 Eviter la contention le maximum possible

 Benzodiazépines (lorazépam ou midazolam) : 1-2 mg en intraveineux

tous les 4 à 6 heures [15].

 Prise en charge respiratoire :

 Position thorax surélevé à 45° du niveau du lit.

 Oxygénothérapie aux lunettes, au masque nébuliseur ou à haute

concentration en fonction de la SpO2.

 kinésithérapie respiratoire avec mesures posturales, spirométrie incitative

et drainage des sécrétions bronchiques.

 Intubation endo-trachéale et ventilation mécanique sur des critères

respiratoires, hémodynamiques et/ou neurologiques. Elle sera discutée

au cas par cas en prophylactique chez les patients à risque de

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 86

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

pneumopathie d’inhalation présentant une rigidité excessive avec hyper

salivation [41]. Elle a été nécessaire chez 20% de nos patients.

 Prophylaxie de la maladie thromboembolique : pharmacologique adaptée à

la fonction rénale + mécanique + lever précoce.

 Traitement des troubles du rythme cardiaque : correction des troubles

hydro-électrolytiques, traitement anti arythmique…

 Contrôle de l'hypertension labile : privilégier les inhibiteurs calciques (effet

bénéfique sur la fibre musculo-squelettique).

 Prévention des complications du décubitus et nursing :

 Des soins réguliers des yeux, de la bouche et du corps.

 Des changements réguliers de la position et utilisation de matelas anti-

escarres.

 Une kinésithérapie motrice avec mobilisation précoce dès que possible.

 Apport énergétique à base de sérum glucosé 5% avec équilibre

électrolytique.

 Prise en charge nutritionnelle : entérale (orale ou par sonde naso-gastrique)

et/ou parentérale.

 Prévention de l’ulcère gastrique de stress à base d’inhibiteurs de la pompe

à protons.

4. PEC de la rhabdomyolyse et de l’insuffisance rénale aigue (IRA)

La complication la plus grave de la rhabdomyolyse est l’IRA qui grève par elle-

même le pronostic. D’ailleurs, dans notre population, la mortalité est survenue dans

le cadre d’une défaillance rénale compliquée chez les deux patients décédés.

Plusieurs mécanismes contribuant à l’IRA au cours de la rhabdomyolyse ont été

rapportés [52, 53] (Figure11) :

 Une vasoconstriction intra rénale,

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 87

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Des lésions tubulaires directes notamment par le stress oxydant produit par

la myoglobine et ses dérivés,

 Une inflammation rénale et une obstruction tubulaire.

Aucune étude randomisée ne permet d’asseoir avec un haut niveau de preuve

le traitement de la rhabdomyolyse mais la priorité demeure la prévention de

l’agression rénale.

L’objectif est donc de corriger l’hypovolémie, de maintenir la perfusion rénale,

d’entretenir un flux urinaire pour limiter la concentration de la myoglobine au niveau

tubulaire et de corriger l’acidurie.

La prédiction du risque d’IRA est intéressante afin de déterminer les moyens

thérapeutiques à engager en cas de rhabdomyolyse. Le paramètre le plus étudié est

l’intensité de la rhabdomyolyse habituellement mesurée par le pic de CPK. Dans leur

étude, McMahon et al ont proposé d’associer plusieurs paramètres à l’arrivée du

patient à l’hôpital pour créer un score basé sur 8 items dont 3 cliniques : âge, sexe,

étiologie de la rhabdomyolyse (Convulsion, syncope, exercice, statine ou myosite) et

5 biologiques : kaliémie, phosphorémie, bicarbonatémie, CPK, calcium et

créatininémie [54]. Nous n’avons pas pu évaluer ce score dans notre cohorte par

manque de tous les items chez certains patients. Certes, nous n’avons pas pu

conduire d’analyse statistique sur notre cohorte, mais l’âge avancé, les taux les plus

élevés de créatinine et de CPK étaient retrouvés chez les patients décédés dans un

tableau de défaillance rénale anurique requérant la dialyse.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 88

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

FIGURE 11 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’IRA AU COURS DE LA RHABDOMYOLYSE [52]

RAS : SYSTEME RENINE ANGIOTENSINE ALDOSTERONE, SNS SYSTEME NERVEUX SYMPATHIQUE, ADH :

HORMONE ANTIDIURETIQUE.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 89

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Les experts s’accordent à engager un traitement et une surveillance accrue pour

des CPK > 5 000 U/l [55], avec pour objectif la prévention de l’insuffisance rénale et

la correction des désordres hydroélectrolytiques. Les mesures régulières de la

kaliémie, de la calcémie, de la phosphatémie et de la magnésémie sont nécessaires

afin de dépister une anomalie hydroélectrolytique. L’hyperkaliémie peut nécessiter un

traitement hypokaliémiant dans l’attente du contrôle de la rhabdomyolyse, voire

l’épuration extrarénale en cas d’hyperkaliémie non contrôlée. Une hypocalcémie est

fréquente initialement par captation musculaire et une hypercalcémie peut au

contraire survenir lors de la régression de la rhabdomyolyse (Figure 12) [56].

Insuffisance rénale aigue

CIVD tardive : thromboplastine
↓
et MAT
Remplissage vasculaire, Hypo volémie : Séquestration
↓
bicarbonates, hémodialyse musculaire des fluides
PFC
↓
Remplissage IV

Hyperkaliémie
↓
Remplissage IV, diurétiques, Complications
kayéxalate, gluconate de rhabdomyolyse Hypercalcémie tardive :
calcium, glucose +insuline,
libération par muscles
hémodialyse
nécrosés et diminution
de clairance rénale
↓
Remplissage IV
Hyperphosphatémi Hypocalcémie : flux entrant et Diurétiques
e liaison à la phosphatidylinositol
↓ ↓
Diurétiques, Eviter Ca sauf si symptomatologie
hémodialyse car hypercalcémie tardive

FIGURE 12 PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA RHABDOMYOLYSE ET IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES. ADAPTES

DE TORRES ET AL. [52]. IRA : INSUFFISANCE RENALE AIGUE, TTT : TRAITEMENT, CIVD : COAGULOPATHIE
INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE, IV : INTRAVASCULAIRE, CA : CALCIUM, K : POTASSIUM, MAT :
MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 90

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Quelle quantité de soluté pour la réhydratation au cours de la

rhabdomyolyse [53] ?

- Le remplissage vasculaire doit être débuté avant l’admission en réanimation.

- A raison de 3 à 6 litres /24 heures avec des quantités supérieures possibles

uniquement sous couvert d’un monitorage qui pourra être effectué

régulièrement par échographie cardiaque par exemple.

- Sur le plan rénal, les objectifs sont une diurèse de 2 à 3 ml/kg/h et un pH

urinaire > 6,5. La seule correction de l’hypovolémie peut rétablir un pH

urinaire > 6,5.

- Le remplissage vasculaire est freiné si oligurie malgré volémie adéquate à

l’analyse hémodynamique car risque de surcharge.

 Quel soluté [57 - 59] ?

- Aucune étude de grand effectif n’a comparé les solutés au cours de la

réanimation de la rhabdomyolyse.

- Le Na Cl 0,9 % est le soluté historiquement le plus utilisé car peu coûteux et

dénué de potassium mais sa formule riche en chlore peut entraîner une

acidose hyperchlorémique et aggraver la toxicité tubulaire de la myoglobine.

- Les solutés balancés dont le Ringer Lactate contiennent du potassium,

faisant évoquer une majoration hypothétique et non avérée du risque

d’hyperkaliémie en cas de rhabdomyolyse.

- Il faudra probablement alterner en évitant un remplissage vasculaire

exclusivement au NaCl 0,9% et en privilégiant l’utilisation de solutés

balancés.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 91

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Quel intérêt pour les bicarbonates [60, 61] ?

- L’intérêt de l’administration de bicarbonate pour obtenir une normalisation

rapide du pH urinaire au cours de la rhabdomyolyse n’a jamais été évalué

dans une étude randomisée et le débat persiste.

- La correction d’une hypovolémie par un soluté qui ne provoque pas

d’acidose hyperchlorémique (soluté balancé tel que le Ringer Lactate)

permet le plus souvent d’obtenir un pH urinaire > 6,5 sans bicarbonate.

- Le rétablissement de la volémie est bien le point crucial du traitement de la

rhabdomyolyse et l’administration du bicarbonate ne doit pas être

systématique mais discutée au cas par cas après optimisation de la volémie.

 Quelle place pour les diurétiques [53]?

- Il a été proposé, après correction d’une hypovolémie, de «forcer la diurèse»

à l’aide de diurétiques pour atteindre l’objectif de diurèse de 2 à 3 ml/kg/h

dont le but est de maximiser la clairance tubulaire de la myoglobine.

- Cependant, l’administration de diurétiques expose au risque d’hypovolémie

au cours de la rhabdomyolyse pour un effet bénéfique non démontré. De

plus, le mannitol expose au risque de défaillance rénale par néphrose

osmotique et le furosémide au risque d’acidification des urines. Ce dernier

effet peut être corrigé par l’administration d’acétazolamide qui produit une

alcalinisation des urines.

 Eviction des produits néphrotoxiques. Il faudra toujours discuter l’avantage

et le risque d’une injection de produit de contraste iodé.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 92

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Epuration extrarénale [53]

- L’indication en cas d’urgence métabolique est établie : une kaliémie ≥ 6,5

mmol/l pour laquelle le traitement hypokaliémiant est inefficace et/ou

des signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie.

- Dans le cas d’une altération de la fonction rénale sans urgence

métabolique, le moment de la mise en place de l’EER reste débattu.

- Les recommandations du groupe KDIGO proposent de considérer l’EER

lorsque les chiffres de créatinine s’élèvent à plus de 2 ou 3 fois le niveau

de base (stade KDIGO 2 et 3 de la classification) [62]. Toutefois, dans une

étude ayant randomisé 620 patients de réanimation avec une insuffisance

rénale stade KDIGO 3 pour une EER immédiate versus une EER uniquement

en cas de survenue de critères de gravité (hyperkaliémie, acidose < 7,15

ou urée > 2,40 g/1), aucune différence de mortalité n’était mise en

évidence. De plus, 50 % des patients du groupe EER tardive n’ont

finalement pas nécessité d’EER. [63]. Seulement, 80 % des patients étaient

en choc septique, et peu de patients présentaient une rhabdomyolyse.

- Idéalement, l’identification des patients les plus à risque d’IRA sévère ou

d’EER permettrait d’initier l’EER, alors que la myoglobine est encore à sa

phase ascendante, à un moment où sa toxicité peut encore être prévenue.

- Des études sont donc nécessaires dans le contexte spécifique de

rhabdomyolyse pour montrer l’intérêt d’une EER précoce en tant

qu’épurateur de la myoglobine.

- Il faudra également définir la place des membranes à haut cutoff puisque

la myoglobine, protéine de 18 kDa, n’est pas ou peu épurée par les

membranes de dialyse et d’hémofiltration standard même à des débits

d’hémofiltration élevés [64].

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 93

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

5. Traitement spécifique pharmacologique [51]

a. Le Dantrolène [65, 66]

Le dantrolène est un myorelaxant d’action spécifique (antagoniste des

récepteurs RYR-1 du musle strié). Il diminue la contraction du muscle strié en inhibant

la libération des ions calcium à partir du réticulum sarcoplasmique, corrigeant ainsi

les perturbations des mouvements calciques à l'origine de la rigidité musculaire et de

l'hyperthermie, retrouvées également dans l’hyperthermie maligne induite par

l’anesthésie. Ayant prouvé son efficacité dans cette dernière, il est donc recommandé

dans le traitement des formes hyper métaboliques du SMN (hyperthermie et rigidité).

Pour être efficace, l'administration doit être la plus précoce possible, en bolus

intraveineux initial de 1 mg/kg à répéter jusqu'à régression des symptômes, sans

dépasser une dose cumulée de 10 mg/kg. L’entretien peut être assuré à la dose de 1

mg/kg toutes les 4 - 6 heures pendant 48 heures pour prévenir la récidive.

Les réactions allergiques cutanées et les phlébites aux sites d’injection sont

rares. L'hépatotoxicité est la conséquence de traitements prolongés ou de

l'administration de très fortes doses. Le dantrolène peut être combiné avec des

benzodiazépines ou des agonistes de la dopamine, mais il ne doit pas être co-

administré avec des inhibiteurs calciques, vu le risque de collapsus cardiovasculaire.

Aucun de nos patients n’en a bénéficié vu sa non disponibilité.

b. Les Agents dopaminergiques [66]

Les agonistes dopaminergiques à action centrale peuvent réduire la rigidité et

l’hyperthermie induites et inverser le parkinsonisme du SMN en augmentant l’activité

dopaminergique dans l’hypothalamus. L’utilisation de la bromocriptine, l’amantadine

ou encore le levodopa, seuls ou associés, entrainerait une réduction des délais de

récupération et de mortalité mais les données de littérature restent insuffisantes

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 94

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

(uniquement rapports de cas et méta analyses). Ces molécules sont utilisées hors AMM

et la durée du traitement n’est pas précise.

L'amantadine est prescrite à la dose de 100 mg toutes les 8 heures par voie

orale ou par sonde nasogastrique.

La bromocriptine est initiée à la dose de 2,5 - 5 mg toutes les 8 heures par voie

orale ou sonde nasogastrique. Le risque d’hypotension artérielle, de vomissements et

d’aggravation de la psychose surtout chez les patients à risque d’inhalation imposent

une surveillance stricte [65].

c. Les Benzodiazépines [66 - 68]

Plusieurs rapports cliniques suggèrent que les benzodiazépines peuvent

accélérer la récupération dans le SMN, en particulier dans les formes légères et/ou

catatoniques.

La dose recommandée est de 1 à 2 mg toutes les 4 à 6 heures.

Il faudra prendre en compte les avantages et risques relatifs (Incidents

d’inhalation et complications respiratoires) et instaurer les mesures

d’accompagnement adaptées (position demi-assise, oxygénothérapie, surveillance,

prescription dynamique …).

6. Electroconvulsivothérapie (ECT) [15, 51]

Le recours à la thérapie électroconvulsive (ECT) dans le SMN s’explique par un

de ses mécanismes d’action principal qu’est la stimulation de la neurotransmission

sérotoninergique et dopaminergique. Son utilisation est justifiée donc par son

efficacité dans le traitement de la catatonie maligne et dans l’amélioration du

parkinsonisme mais aussi par la nécessité d’une thérapie psychotrope dans un

contexte de SMN où les antipsychotiques ne peuvent pas être utilisés.

L’ECT est actuellement le traitement de choix en cas de non réponse au

traitement spécifique pharmacologique. Seulement, plusieurs impératifs restent à

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 95

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

préciser : définition de l’échec du traitement pharmacologique, placement des

électrodes, intensité de la stimulation, la fréquence et la durée des séances. Les

directives actuellement recommandent 6 à 10 séances d’ECT bilatérale [69].

Elle est réalisée sous anesthésie générale et les impératifs anesthésiques sont :

une évaluation préanesthésique, une préparation du plateau technique anesthésique,

une vigilance et une communication anesthésiste-opérateur. Certains agents

anesthésiques sont à utiliser avec précaution. Le sévoflurane, la succinylcholine ou

leur combinaison, incriminés dans l’hyperthermie maligne, doivent être évités. La

disponibilité actuelle du sugammadex fait du rocuronium une alternative intéressante

à la succinylcholine [70].

L’ECT est une technique disponible dans notre CHU. Elle est réalisée sous

sédation sans intubation avec recours à l’association hypnotique-morphinique sans

curare. Aucun de nos patients n’en a bénéficié comme traitement du SMN.

FIGURE 13 PROCEDURE D’ELECTROCONCULSIVO-THERAPIE SOUS SEDATION

(Service d’explorations Fonctionnelles E0 du CHU Hassan II de Fès)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 96

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

7. Quels traitements pour quels SMN ?

La Société Allemande psychiatrie, de psychothérapie, psychosomatique et

neurologie (DGPPN) a récemment mis à jour (2019) ses directives sur le traitement de

la schizophrénie [71] et a proposé une conduite à tenir pratique pour le traitement

spécifique du SMN en fonction de grades de sévérité précédemment décrits dans la

littérature [15, 68] (Tableau 19). Ces recommandations sont à adapter aux

particularités locales.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 97

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 19 RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT SPECIFIQUE EN FONCTION DES STADES DE SMN

SELON LA DGPPN [71]

Présentation
Stades de sévérité Traitement proposé
clinique
I : Parkinsonisme
Rigidité,
d'origine Réduire les doses ou changer le psychotrope
tremblement
médicamenteuse
II : catatonie
Rigidité, mutisme, Arrêt, réduction ou changement psychotrope
d’origine
stupeur Lorazépam (Maximum 8 mg / jour)
médicamenteuse
Rigidité légère,
catatonie ou Arrêt psychotrope
III : SMN léger et
confusion, Lorazépam : 1-2 mg/ 4-6 h et Maximum 8 mg
précoce
T°≤38°C, FC ≤100 / jour
batt/min
Arrêt psychotrope
Rigidité modérée, Unité de soins intensifs
catatonie ou Lorazépam : 1-2 mg/ 4-6 h et Maximum 8 mg
confusion / jour
IV : SMN modéré
T° entre 38 - 40° Bromocriptine 2,5 - 5 mg toutes les 8 heures
FC : 100 - 120 (VO ou SNG), ou
batt/min Amantadine : 100 mg/8h (VO ou SNG)
ECT en 2ème intention
Arrêt psychotrope
Unité de soins intensifs
Rigidité sévère
Dantrolène IV : 1 mg/kg toutes les 4 - 6
Catatonie ou
heures pendant 48 heures (Maximum
coma,
V : SMN sévère 10mg/kg/j)
T° ≥ 40°C
Bromocriptine 2,5 - 5 mg toutes les 8 heures
FC ≥ 120
(VO ou SNG), ou
batt/min
Amantadine : 100 mg/8h (VO ou SNG)
ECT en 2ème intention

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 98

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

8. Réintroduction du neuroleptique

La survenue d’un épisode de SMN est un facteur de risque de développement

d’épisodes ultérieurs et les patients se présentant dans ce tableau ont souvent besoin

d'un traitement antipsychotique au long court [72]. Ceci constitue un vrai dilemme

pour le clinicien quant à la réintroduction d’un traitement psychotrope.

Le taux de rechute varie dans les séries entre 10% et 90%. Le risque de récidive

est imprévisible mais plusieurs facteurs de risque sont incriminés : reprise précoce du

traitement antipsychotique, utilisation d'antipsychotiques puissants par voie

parentérale et la prescription concomitante de lithium [73, 74].

À cet égard, en cas de réintroduction envisagée, plusieurs équipes

recommandent [2, 75]:

 D’attendre au moins deux semaines avant de reprendre le traitement, voire

plus si symptômes résiduels existants.

 D’éviter le même médicament en cause.

 D’utiliser des agents moins puissants.

 De commencer à faibles doses avec des schémas de titration plus lents.

 D’éviter la voie parentérale.

 D’éviter le lithium.

 De prévenir et corriger rapidement une déshydratation.

 Une surveillance étroite pour détecter précocement une récidive de SMN.

Ces recommandations ne garantissent pas l’absence de récidive mais pourraient

en minimiser le risque. Une ECT au long cours semble être une alternative séduisante.

Dans notre étude, la réintroduction d’un traitement neuroleptique a été adoptée

chez 6 patients (30%), à base de molécules atypiques, à faibles doses, après une
fenêtre thérapeutique de 15 jours. Aucun incident n’a été rapporté.
Les modalités de réintroduction n’ont pas été précisées dans les autres cas.
L’ECT n’a été proposée dans aucun cas.
Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 99
 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

IX. MORTALITE ET FACTEURS PRONOSTIQUES

Les taux de mortalité associés au SMN varient entre 5 et 20% dans les

différentes cohortes internationales et le décès survient le plus souvent dans le cadre

d’une défaillance multi viscérale secondaire aux complications précédemment

décrites essentiellement rénales [2, 3, 21, 74, 76, 77].

Nous avons retrouvé ces mêmes résultats dans notre présent travail où le taux

de mortalité était de 10 %, essentiellement en rapport avec les conséquences de la

rhabdomyolyse et de l’insuffisance rénale conséquente.

L'identification des facteurs prédictifs de mortalité indépendants est essentielle

pour guider le clinicien dans la PEC de ce syndrome rare.

Notre faible échantillon était un frein à la caractérisation de ces facteurs propres

à notre contexte. Cette étude nous a permis par contre d’identifier les principales

complications qui nécessitent une attention particulière et d’émettre des hypothèses

à vérifier dans des études ultérieures sur un échantillon plus large. Des études

multicentriques pourraient pallier à cette problématique.

Le tableau 21 résume les différents facteurs pronostiques fréquemment

retrouvés dans différentes études: insuffisance rénale aigue, défaillance respiratoire,

sepsis, âge avancé et le taux de CPK entre autres.

Dans notre étude, le groupe des décès se caractérisait par une moyenne d’âge

plus élevée, des taux de CPK, d’urée, de créatinine et de transaminases plus élevés et

une thrombopénie plus importante.

Une prise en charge plus agressive devrait cibler les sujets âgés, une population

à équilibre précaire et à réserve physiologique et capital néphronique limités.

Les défaillances rénale, hépatique et hématologique caractérisaient nos patients

décédés. Le calcul quotidien du score de défaillances d’organes SOFA, bon facteur

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 100

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

prédictif de mortalité en réanimation, devrait être une pratique de routine.

Une autre limite au caractère rétrospectif de notre étude est l’absence de suivi

au long cours de tous nos patients.

Généralement, la plupart des épisodes se résolvent en deux semaines. Les

délais de récupération moyens rapportés sont de 7 à 11 jours.

Des cas persistants pendant six mois avec catatonie résiduelle et signes

moteurs sont signalés. Les facteurs de risque d'une évolution prolongée sont

l'utilisation d'antipsychotiques de première génération et la présence de pathologie

cérébrale structurelle sous-jacente. Dans notre série, un cas de SMN s’est compliqué

d’une hémorragie méningée chez une patiente dont la récupération était plus

prolongée [79].

La plupart des patients ne gardent pas de séquelles neurologiques, sauf en cas

d'hypoxie sévère ou d’hyperthermies prolongées [75]. Ceci implique l’importance du

contrôle de la température et de l’optimisation de l’oxygénation des patients pris en

charge pour SMN. Ces derniers sont assimilés à des cérébro lésés et le contrôle des

agressions cérébrales secondaires d’origine systémique est un must.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 101

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

TABLEAU 20 TABLEAU COMPARATIF DES FACTEURS PRONOSTIQUES RETROUVES DANS DIFFERENTES

ETUDES

Séries Méthodologie Etude Facteurs pronostiques

 Hypertension artérielle
Rétrospective
Sahin et al [21]  Taux Urée
18 patients
Turquie  Taux de créatinine
2006 - 2016
 Thrombopénie

 Age avancé

Rétrospective  Insuffisance respiratoire aigue

Modi et al [3] 1346 patients  Insuffisance rénale aigue

Etats-Unis 2002 - 2011  Sepsis

 Terrain de cardiopathie

congestive

Rétrospective  Lésions cérébrales

Shalev et al [2]
202 patients  Myoglobinémie
Méta-Analyse
1956–1985  Insuffisance rénale aigue

 Insuffisance rénale aigue

Taniguchi N et al Prospective
 Coagulopathie intravasculaire
[78] 13 patients
disséminée
Japon 1989-1997
 Taux de CPK

Facteurs hypothétiques dans notre étude

 Age avancé
Rétrospective
Notre série  Taux de CPK
20 patients
Fès, Maroc  Défaillances rénale,
2012 – 2019
hépatique, hématologique

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 102

 Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

X. PROPOSITION DE PROTOCOLE SIMPLIFIE DE PRISE EN CHARGE

DU SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES EN REANIMATION

La prise en charge du Syndrome Malin des Neuroleptiques est multidisciplinaire

et dynamique. Elle nécessite une expertise clinique et une étroite collaboration entre

psychiatres, anesthésistes-réanimateurs, neurologues, radiologues… selon un

protocole codifié et adapté à chaque structure de soins.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 103

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

SUSPICION SYNDROME MALIN NEUROLEPTIQUES

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET REANIMATION

Contexte

REEVALUATION/ INFORMATION FAMILLE / SURVEILLANCE

Facteurs de Risque
Symptomatologie

EVALUATION DES FONCTIONS VITALES

STOP TRAITEMENT & MISE EN CONDITION INITIALE

TRANSFERT REGULE EN UNITE SOINS INTENSIFS

EXCLUSION DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE

ADMISSION EN REANIMATION

EVALUATION GRAVITE

SUPPORT ORGANES

TRAITEMENT SPECIFIQUE

TRANSFERT EN PSYCHIATRIE
REINTRODUCTION TRAITEMENT ?

Figure 14 Organigramme de prise en charge du Syndrome Malin des

Neuroleptiques

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 104

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

COMPRENDRE LE SMN

Plusieurs hypothèses étiopathogéniques, intriquées :

- Antagonisme dopaminergique induit par les antipsychotiques = primum

movens.

- Dérégulation du système sympathique

- Prédisposition génétique

- Toxicité musculaire directe et emballement inflammatoire

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 105

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

SUSPICION SYNDROME MALIN NEUROLEPTIQUES

 QUELS FACTEURS DE RISQUE ?

FACTEURS DE RISQUE

Phases initiales du traitement

Changement des doses

Doses élevées de NL

TRAITEMENT Voie parentérale (IV ou IM)

PHARMACOLOGIQUE Poly médication

Traitement antipsychotique

Autres composés : AD, SH, AP

Contention physique

ENVIRONNEMENTAUX Déshydratation

Température ambiante élevée

Age
DEMOGRAPHIQUES
Multi morbidités

ATCD de SMN

GENETIQUES ATCD familial de syndrome catatonique

Les canalopathies musculaire

 QUELS SONT LES TRAITEMENTS IMPLIQUES ? (Listes non exhaustives)

- Anti psychotiques de première génération: chlorpromazine, fluphénazine,

halopéridol, palipéridone, perphénazine, thioridazine….

- Anti psychotiques de deuxième génération: aripiprazole, clozapine,

olanzapine, quétiapine, rispéridone, et ziprasidone….

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 106

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

- Tout médicament interférant avec la transmission dopaminergique : certains

antiémétiques (dompéridone, métoclopramide….)…..

- Arrêt brutal des agonistes dopaminergiques (L-Dopa,….)

 QUELLE SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE EVOCATRICE ?

- Hyperthermie

- Rigidité musculaire

- Dysautonomie

- Altération de l’état mental

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 107

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

QUELLE PEC INITIALE AVANT TRANSFERT EN USI ?

 GESTION DU TRAITEMENT SUSPECT

- Arrêt immédiat des psychotropes ou tout médicament à risque.

- Reprise des agonistes dopaminergiques si arrêt brutale de ces derniers.

 EVALUATION DES FONCTIONS VITALES selon protocole ABCDE :

Libération et protection des voies

A- Airway with C-spine protection aériennes avec respect de l’axe tête-
cou-tronc
B- Breathing Fonction respiratoire
C- Circulation Fonction circulatoire
D- Disability Fonction neurologique
Glycémie capillaire, refroidissement,
E- Exposure, Environment
examen sommaire

 MISE EN CONDITION INITIALE

- Position demi-assise ou latérale de sécurité en fonction du contexte.

- Canule de Guédel, Oxygénothérapie au masque, sonde naso-gastrique.

- Voie veineuse périphérique 18 ou 16 G

- Sérum salé 0,9% 500 ml

 TRANSFERT REGULE EN UNITE SOINS INTENSIFS AVEC Fiche de référence

détaillant:

- Identification du patient

- Terrain et comorbidités

- Traitements (Molécules, doses, voies d’administration, durée)

- Délai d’arrêt du traitement et prise en charge initiale

- Contact famille

- Coordonnées médecin psychiatre assurant le suivi…….

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 108

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE SMN ?

 QUELS SONT LES CRITERES DIAGNOSTIQUES DU SMN ?

Les critères diagnostiques du syndrome malin des neuroleptiques du DSM-V

 Une exposition à un antagoniste dopaminergique, ou arrêt d’un

agoniste dopaminergique, dans les dernières 72 heures ;

 Une symptomatologie évocatrice :

 Hyperthermie > 38°C à au moins à 2 reprises;
 Rigidité musculaire généralisée, en « tuyau de plomb » dans les formes
sévères;
 Altération de l’état mental : délire ou altération de la conscience allant
de la stupeur au coma;
 Elévation des créatines phosphokinases (CPK) au moins à 4 fois la
normale;
 Activation du système nerveux autonome avec :
 Augmentation de la fréquence cardiaque d’au moins 25% par rapport
à la valeur de base ;
 Hypersudation ;
 Elévation de la pression artérielle systolique ou diastolique d’au moins
25% par rapport à la valeur de base ou fluctuation de la pression
artérielle (changement de la diastolique ≥ 20 mm Hg ou changement
de la systolique ≥ 25 mm Hg dans les dernières 24 heures) ;
 Augmentation de la fréquence respiratoire d’au moins 50% par rapport
à la valeur de base ;
 Incontinence urinaire ;
 Pâleur ;
 Les symptômes ne sont pas dus à une autre substance ou à une
autre condition neurologique ou générale et ne sont pas expliqués
par un trouble mental sous-jacent.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 109

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 QUEL BILAN PARACLINIQUE DEMANDER POUR LE DIAGNOSTIC POSITIF,

DIFFERENTIEL ET LA RECHERCHE DE COMPLICATIONS ?

Bilans à demander Intérêt du bilan

Glycémie capillaire

Bilans infectieux

NFS, CRP, Hémocultures, Eliminer toute cause infectieuse

Ponction lombaire, ECBU

Bilan toxicologique Eliminer diagnostics différentiels d’origine

= screening sanguin et urinaire toxicologique

Bilan radiologique (TDM

Eliminer une cause neurologique
cérébrale)

CPK et CPK-MB

Myoglobinémie et Renforcer le diagnostic de SMN

myoglobinurie

Fonction rénale (urée,

Rechercher une insuffisance rénale
créatinine)

Ionogramme sanguin complet:

Rechercher les troubles électrolytiques
Ca, Na, K, Mg, Ph

Gazométrie de sang : pH,

Pour éliminer une défaillance respiratoire
HCO3-, paCO2, BE, paO2
ou acidose métabolique
Lactates

Bilan hépatique + Hémostase :

Pour éliminer une insuffisance hépatique et
TP, TCA, Plaquettes, GOT, GPT,
une CIVD
Facteur V, Albuminémie

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 110

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

COMMENT EVALUER LA GRAVITE DU SMN ?

L’EVALUATION DOIT ETRE DYNAMIQUE DANS LE TEMPS

A. EN PSYCHIATRIE ET/OU AUX URGENCES

 QUICK-SOFA

Hypotension artérielle (PAS ≤ 100 mmHg) 1 point

Fréquence respiratoire élevée (≥ 22/min) 1 point

Altération de conscience (GCS ≤ 14) 1 point

 SELON LES STADES DE SEVERITE DU SMN

Stades de sévérité Présentation clinique

I: Parkinsonisme d'origine
Rigidité, tremblement
médicamenteuse

II : catatonie d’origine médicamenteuse Rigidité, mutisme, stupeur

III : SMN léger et précoce Rigidité légère, catatonie

ou confusion, T°≤38°C, FC

≤100 batt/min

IV : SMN modéré Rigidité modérée, catatonie

ou confusion

T° entre 38 - 40°

FC : 100 - 120 batt/min

V : SMN sévère Rigidité sévère

Catatonie ou coma,

T° ≥ 40°C

FC ≥ 120 batt/min

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 111

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

B. EN REANIMATION

 SCORE DE SOFA

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 112

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 ECHELLE D’EVALUATION DE SACHDEV

Nom et prénom : ______________________________________________Date :_________

IP : ________________

Examinateur : ________________________________________________Heure :_________

Évaluation effectuée : pour toute la journée / un moment donné

Score
Catégories / Items Cotation* Sous-total
Catégorie
I/ Température orale 0 1 2 3 4 5 6 ____ ____
II/ Syndrome extrapyramidal
Rigidité 0 1 2 3 ____
Dysphagie 0 1 ____ ____
tremblement de repos 0 1 2 ____
III/ Dysautonomie
PAS 0 1 ____
PAD 0 1 ____
Tachycardie 0 1 ____
____
Hypersudation 0 1 ____
Incontinence 0 1 ____
Tachypnée 0 1 ____
IV/ Altération de la
0 1 2 3 4 5 6 ____ ____
conscience
V/ Catatonie / désordre des mouvements
Posture 0 1 ____
Rareté des paroles 0 1 ____
Mutisme 0 1 2 ____ ____
Mouvements choréiformes 0 1 ____
Dystonie 0 1 ____
VI/ Bilan biologique
Taux de CPK 0 1 2 3 4 ____
____
Aux de leucocytes 0 1 2 ____
Total ____/36
Un score total > 8 et score ≥ 2 dans 3 catégories renforce le diagnostic

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 113

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Système de cotation de l’échelle de Sachdev

Catégorie I : Température orale
Température la plus élevée sur 24 heures : 0 (< 37 °C) ; 1 (37.0 - 37.4°C) ; 2
(37.5-37.9 °C) ; 3 (38 - 38.9°C) ; 4 (39 - 39.9°C) ; 5 (40-41.9 °C) ; et 6 (≥ 42°C).
Catégorie II : Syndrome extrapyramidal
Rigidité évaluée aux muscles fléchisseurs du poignet et du coude et à la rotation
passive du cou :
- 0 : absente
- 1 : légère (Mâchoire serrée)
- 2 : modérée sans limitation du mouvement passif
- 3 : sévère avec limitation du mouvement passif
Dysphagie :
- 0 : absente
- 1 : présente (ou signe indirect : hyper salivation)
Tremblement au repos : évalué chez un sujet assis avec les bras appuyés sur
les bras du fauteuil ou sur les genoux :
- 0 : Pas de tremblement
- 1 : Tremblement intermittent et/ou unilatéral
- 2 : Tremblements bilatéraux prédominants au repos
Catégorie III : Dysautonomie
Item Absent 0 ou Présent 1, à tout moment sur 24 heures.
Augmentation de la PAS = 30 mm au-dessus de la ligne de base ou = 150 mm
si référence de base non disponible.
PAD = 20 mm au-dessus de la ligne de base ou = 100 mm si référence de base
non disponible.
Tachycardie : Fréquence cardiaque = 30 battements/ min au-dessus de la ligne
de base, ou = 100 si référence de base non disponible.
Hypersudation: Transpiration abondante non expliquée par la température
ambiante ou autre étiologie.
Incontinence : incontinence fécale ou urinaire non expliquée par une altération
de la conscience ou par l'état catatonique.
Tachypnée : fréquence respiratoire = 15 / min au-dessus de la ligne de base
ou = 40 / min si référence de base non disponible.
Catégorie IV : Altération de la conscience
- 0 : Si aucune altération de la conscience ou altération expliquée par autre
cause

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 114

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

- 1 : Perplexité évidente mais patient complètement orienté

- 2 : Légère désorientation dans le temps ou l’espace
- 3 : Niveau de conscience fluctuant avec périodes de normalité
- 4 : Délire prolongé cliniquement évident ou mis en évidence par un EEG
anormal
- 5 : Patient stuporeux qui répond à des stimuli douloureux
- 6 : Patient comateux, totalement non répondant  GCS
Catégorie V : Catatonie / troubles du mouvement
- 0 : Absent ou présent avant utilisation de l’agent incriminé
- 1 : Présent
Posture = maintien inexpliqué d'une posture anormale pendant une période
prolongée.
Pauvreté de la parole = réduction de la parole spontanée et de la réponse aux
questions.
Mutisme = manque inexpliqué de parole intermittent:1 ou continu : 2.
Les patients peuvent développer des mouvements choréiformes ou une
dystonie tels que rétrocollis, opisthotonus, trismus ou crises oculogyriques.
Catégorie VI : Bilan biologique
Taux de CPK (UI/l):
- 0 : < 200
- 1 : 200-400 (0 si injection IM dans les 24 H précédentes)
- 2 : 400-200 (1 si injection IM dans les 24 H précédentes)
- 3 : 1000-10000
- 4 : 10000
Taux de leucocytes :
- 0 : < 15000
- 1 : 15000- 30000
- 2 : > 30000

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 115

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

MESURES DE REANIMATION ET PREVENTION DES COMPLICATIONS

 Position demi-assise tête à 45°.

 Monitorage standard : fréquence et rythme
cardiaque, PA non invasive, SpO2, Température,
diurèse horaire.
 2 VVP 18 – 16 G, voie veineuse centrale si
nécessaire.
 Biologie: NFS + Plaquettes, bilan hépatique,
fonction rénale, Hémostase, électrolytes
MISE EN CONDITION ET (Kaliémie, calcémie, phosphatémie, magnésmie),
MONITORAGE glycémie, CRP, gaz du sang (HCO3-, pH, paO2,
paCO2), lactates, pH urinaire à la BU
±procalcitonine.
 Sonde naso-gastrique si : trouble de déglutition,
hyper-salivation, trouble de conscience.
 Radiographie thoracique standard.
 Cristalloïdes : Sérum salé 0,9%, Ringer lactate
 3 à 6 litres /24 heures voire plus sous couvert de
monitorage
 Objectifs rénaux : Diurèse 2 - 3 ml/kg/h et pH
REANIMATION urinaire > 6,5.
LIQUIDIENNE  STOP Remplissage vasculaire si oligurie malgré
ET volémie optimisée car risque de surcharge.
SUPPORT RENAL  EVITER NEPHROTOXIQUES
 Colloïdes PROSCRITS
 Bicarbonates au cas par cas
 Epuration Extra Rénale
 Température ambiante aux alentours de 23º C.
 Couvertures de refroidissement et blocs de glace
REFROIDISSEMENT (aine et aisselles).
 Paracétamol si T°≥39°C.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 116

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

 Position thorax surélevée à 45° du niveau du lit.

 Oxygénothérapie aux lunettes, au masque
nébuliseur ou à haute concentration en fonction
de la SpO2.
 kinésithérapie respiratoire avec mesures
PEC
posturales, spirométrie incitative et drainage des
RESPIRATOIRE
sécrétions bronchiques.
 Intubation endo-trachéale et ventilation
mécanique sur des critères respiratoires,
hémodynamiques et/ou neurologiques
 Eviter la contention le maximum possible.
TRAITER
 Benzodiazépines (lorazépam ou midazolam) : 1-2
L’AGITATION
mg en intraveineux tous les 4 à 6 heures.
 Correction troubles hydroélectrolytiques
TRAITEMENT LABILITE
 Anti arythmiques
TENSIONNELLE ET
 Inhibiteurs calciques (Attention Ne pas associer
RYTHMIQUE
avec Dantrolène)
PREVENTION ULCERE DE
 Inhibiteurs de la pompe à protons.
STRESS
 Pharmacologique adaptée à la fonction rénale
PROPHYLAXIE THROMBO
 Mécanique
EMBOLIQUE
 Lever précoce.

PREVENTION  Changements réguliers position

COMPLICATIONS  Matelas anti-escarres
DECUBITUS  Kinésithérapie motrice + mobilisation précoce

 Apport énergétique à base de sérum glucosé 5%

PREVENTION
avec équilibre électrolytique.
COMPLICATIONS
 Prise en charge nutritionnelle : entérale (orale ou
METABOLIQUES
par sonde naso-gastrique) et/ou parentérale.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 117

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

QUEL TRAITEMENT SPECIFIQUE ?

Stades de sévérité Présentation clinique Traitement proposé

I : Parkinsonisme
Rigidité, tremblement Réduire les doses ou changer le psychotrope
médicamenteux

II : Catatonie Rigidité, mutisme, Arrêt, réduction ou changement psychotrope

médicamenteuse stupeur Lorazépam (Maximum 8 mg / jour)

Rigidité légère,
Arrêt psychotrope
III : SMN léger et catatonie ou
Lorazépam : 1-2 mg/ 4-6 h et Maximum 8 mg /
précoce confusion, T°≤38°C,
jour
FC ≤100 batt/min
Arrêt psychotrope
Unité de soins intensifs
Rigidité modérée,
Lorazépam : 1-2 mg/ 4-6 h et Maximum 8 mg /
catatonie ou
jour
confusion
IV : SMN modéré Bromocriptine 2,5 - 5 mg toutes les 8 heures
T° entre 38 - 40°
(VO ou SNG) si disponible, ou
FC : 100 - 120
Amantadine : 100 mg/8h (VO ou SNG) si
batt/min
disponible
ECT en 2ème intention
Arrêt psychotrope
Unité de soins intensifs
Dantrolène IV : 1 mg/kg toutes les 4 - 6 heures
Rigidité sévère pendant 48 heures (Maximum 10mg/kg/j) si
Catatonie ou coma, disponible
V : SMN sévère
T° ≥ 40°C Bromocriptine 2,5 - 5 mg toutes les 8 heures
FC ≥ 120 batt/min (VO ou SNG) si disponible, ou
Amantadine : 100 mg/8h (VO ou SNG) si
disponible
ECT en 2ème intention

 Evaluation préanesthésique

Impératifs ECT  Préparation plateau technique anesthésique (Monitorage, Oxygène,

(Eléctroconvulsivo canule guédel …..)

- thérapie)  Communication Anesthésiste-Opérateur

 Eviter certains agents (Succinylcholine…)

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 118

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

REINTRODUCTION TRAITEMENT ?

Si réintroduction d’un traitement psychotique envisagée, il est recommandé :

 D’attendre au moins deux semaines avant de reprendre le traitement, voire

plus si symptômes résiduels existants.

 D’éviter le même médicament en cause.

 D’utiliser des agents moins puissants.

 De commencer à faibles doses avec des schémas de titration plus lents.

 D’éviter la voie parentérale.

 D’éviter le lithium.

 De prévenir et corriger rapidement une déshydratation.

 Une surveillance étroite pour détecter précocement une récidive de SMN.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 119

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

CONCLUSION

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 120

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Le SMN est un diagnostic d’exclusion, rare et de présentations variables.

Bien qu’il soit rare, il constitue une urgence neuropsychiatrique diagnostique et

thérapeutique au vu de son évolution naturelle et de ses complications

potentiellement mortelles.

Il exige une expertise clinique, multidisciplinaire et dynamique au cours de la

prise en charge, pour ne pas méconnaitre les formes atypiques ni les diagnostics

différentiels.

L’utilisation de critères diagnostiques plus souples paraît plus à même de

détecter des SMN frustres ou atypiques, plus fréquents avec les psychotiques de

deuxième génération ou les médicaments non psychotropes.

L’identification de facteurs pronostiques propres à notre contexte marocain

pourrait améliorer le pronostic mais nécessite de larges cohortes multicentriques

nationales. Cela dit, l’âge avancé, les valeurs élevées de CPK et la défaillance rénale

sont des facteurs potentiels à considérer dans les études ultérieures et méritent toute

l’attention du clinicien au cours de la prise en charge.

Même si la prise en charge du SMN est assurée essentiellement dans les milieux

de réanimation, la question n’est pas ou très peu abordée dans les recommandations

des sociétés savantes internationales et nationales de la spécialité. L’élaboration d’un

protocole contextualité et actualisé, à partir d’étude de cas de SMN pris en charge en

réanimation, constitue le principal fruit du présent travail. L’objectif étant de réduire

la marge d’incertitude du clinicien et de coller autant que possible à la réalité du

terrain.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 121

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

RESUMES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 122

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

RESUME

Le syndrome malin des neuroleptiques en Réanimation

Introduction : Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une urgence

neuropsychiatrique diagnostique et thérapeutique rare et potentiellement mortelle en

l’absence de prise en charge adaptée et précoce. L’objectif de ce travail est une analyse des

cas de SMN pris en charge en réanimation afin de permettre aux cliniciens d’orienter leur

prise en charge selon un protocole actualisé et propre à notre contexte.

Matériels et Méthodes : Etude rétrospective incluant tous les cas de SMN admis au

service de réanimation polyvalente A4 du CHU Hassan II de Fès de Janvier 2012 à Décembre

2019. Les variables analysées étaient d’ordre démographique, diagnostique, thérapeutique et

évolutif.

Résultats : 20 patients ont été inclus dans l’étude. Age moyen : 36,6 ans et

prédominance masculine. Aucun patient n’avait d’antécédent de SMN et 45% des patients

étaient traités pour une schizophrénie. Le SMN était lié à la prise d’antipsychotiques chez tous

les patients avec un intervalle libre de 7,6 jours en moyenne. Les neuroleptiques (NL) de

première génération étaient les plus prescrits (80%). La rigidité musculaire était notée chez

90% des patients, l’hyperthermie et le syndrome neuropsychique chez 65% des patients et la

dysautonomie chez 50% des patients. Tous les patients avaient un taux de CPK > 4 fois la

normale. Le recours à la ventilation mécanique était nécessaire chez 20% des patients et

l’épuration extra rénale chez un patient. Le traitement spécifique n’a été utilisé chez aucun

patient. La durée moyenne de séjour en réanimation était de 10 jours. Le taux de mortalité

était de 10% et le décès était rattaché à la défaillance rénale. L’analyse des facteurs prédictifs

de mortalité était freinée par la taille de notre cohorte.

Discussion et conclusion : Le SMN est un diagnostic d’exclusion, rare et de

présentations variables. Il exige une expertise clinique multidisciplinaire et dynamique pour

ne pas méconnaitre les formes atypiques ni les diagnostics différentiels. L’établissement de

protocoles contextualités et actualisés pourraient améliorer le pronostic. L’identification de

facteurs pronostiques nécessite de larges cohortes multicentriques nationales.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 123

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

ABSTRACT

Neuroleptic malignant syndrome in a Moroccan intensive care unit

Background: Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a rare but potentially

life-threatening neuropsychiatric emergency. The aim of our study is to elaborate an

updated local protocol through investigating NMS cases managed in ICU.

Materials and Methods: A retrospective study including all NMS patients

admitted to our unit from January 2012 to December 2019. The variables analysed

included demographics, diagnosis, therapeutics and outcomes

Results: 20 patients were included in this study. Average age was 36.6. Sex ratio

was M/F : 4. No patient had a history of NMS and 45% of patients were being treated

for schizophrenia. NMS was due to antipsychotics use in all patients. First generation

neuroleptics (NL) were the most prescribed (80%). Average time between introduction

of NL and onset of symptoms was 7.6 days. Rigidity was observed in 90% of patients,

hyperthermia and neuropsychic syndrome in 65% of patients and dysautonomia in

50% of patients. All patients had a CPK level > 4 times normal. Mechanical ventilation

was required in 20% of patients and haemodialysis in one patient. No patient had

specific therapy. Mean duration of ICU stay was 10 days. Mortality rate was 10% and

death was linked to kidney failure. The analysis of predictors of mortality was limited

by the size of our cohort.

Discussion and conclusion: NMS is a diagnosis of exclusion, rare with variable

presentations. It requires multidisciplinary and dynamic clinical expertise.

Establishing local updated protocols could improve prognosis. Predictive risk factors

should be more investigated in larger multicentric cohorts.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 124

‫‪Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation‬‬ ‫‪Thèse N° : 032/20‬‬

‫ملخص‬
‫المتالزمة الخبيثة لمضادات الذهان‬

‫مقدمة‪ :‬هي حالة طوارئ عصبية تشخيصية وعالجية نادرة تهدد حياة المريض في غياب التشخيص العالج المبكر والسريع‪.‬‬
‫الهدف من هذال العمل هو اجراء دراسة تحليلية لحاالت المتالزمة الخبيثة لمضادات الذهان التي تم استقبالها في وحد العناية المركزة‪،‬‬

‫وذلك من اجل تمكين أطباء العناية المركزة من توجيه التشخيص والعالج وفقا لبروتوكول محدث وخاص بسياقنا‪.‬‬

‫المواد واألساليب‪ :‬دراسة بأثر رجعي‪ ،‬لجميع حاالت المتالزمة الخبيثة لمضادات الذهان الذين تم استقبالهم بوحدة اإلنعاش‬

‫بالمستشفى الجامعي الحسن الثاني بفاس‪ ،‬خالل الفترة الممتدة من يناير ‪ 2012‬الى دجنبر ‪ .2019‬المتغيرات التي تم تحليلها كانت‬

‫ذات طابع ديموغرافي‪ ،‬تشخيصي‪ ،‬عالجي وتطوري‪.‬‬

‫النتائج‪ :‬تم جرد ‪ 20‬حالة‪ .‬كان متوسط العمر ‪ 36.6‬سنة‪ .‬اغلب الحاالت التي سجلت هي من الذكور )‪16‬ذكز مقابل‬

‫‪4‬اناث(‪ .‬لم تسجل أي حالة مشابهة للمتالزمة الخبيثة لمضادات الذهان في السوابق المرضية‪ ٪ 45 ،‬من المرضى كانوا مصابين‬

‫بمرض السكيزوفرينيا‪ ،‬مضادات الذهان الكالسيكية كانت األكثر استخداما‪ (٪80) ،‬متوسط الوقت الفاصل بين ضهور اول االعرض‬

‫وزيارة الطبيب كان في حدود ‪ 7.6‬أيام‪ .‬الحقن العضلي او الوريدي تم استخدامه عند ‪ ٪ 20‬من الحاالت‪ ،‬سجل ارتفاع الحرارة في‬

‫‪ ٪ 65‬من الحاالت‪ ٪ 90 ،‬عانوا من حالة التصلب العضلي في حين المتالزمة العصبية النفسية لوحظت في ‪ ٪ 65‬من الحاالت‪.‬‬

‫خلل الوظائف المستقلة سجل لدى ‪ .٪50‬مستوى الكرياتين فوسفوكيناز تجاوز أربع مرات المستوى الطبيعي عند كل الحاالت‪ .‬تم‬

‫إجراء فحوص الستبعاد حالة عصبية أو عامة أخرى أو اضطراب عقلي أساسي لدى كل المرضى‪ .‬كان وقف االدوية والعناية‬

‫المركزة من اهم المراحل العالجية لكل المرضى‪ ٪ 20.‬من الرضى احتاجوا الى التنفس الميكانيكي كما ان ‪ ٪5‬احتاجت لتصفية‬

‫الكلي‪ .‬كان متوسط فترة اإلقامة في العناية المركزة ‪ 10‬أيام‪ .‬وبلغ معدل ال وفيات‪ ٪ 10‬وكانت مرتبطة بالفشل الكلوي‪ ،‬نظرا للعدد‬

‫الضئيل للحالت‪ ،‬الدراسة التحليلية لعوامل الوفيات لم يكن ممكنا‪.‬‬

‫المناقشة واالستنتاج‪ :‬المتالزمة الخبيثة لمضادات الذهان هو تشخيص باإلقصاء‪ ،‬نادر وذو اعراض متنوعة‪ ،‬يتطلب خبرة‬
‫سريرية‪ ،‬غالبا متعددة االختصاص وديناميكية اثناء العالج‪ ،‬حتى ال يتم تجاهل االشكال غير التقليدية او التشخيصات األخرى ذات‬
‫االعراض المتشابهة‪ ،‬يبدو أن استخدام معايير تشخيص أكثر مرونة يكشف على األرجح حاالت غير شائعة‪ ،‬أكثر تعددا مع الجيل‬

‫الثاني لمضادات الذهان‪ ،‬استخدام مضادات الذهان غير التقليدية وإنشاء بروتوكوالت سياقية وحديثة يمكن أن يحسن التشخيص‪.‬‬

‫يتطلب تحديد العوامل المرتبطة بالوفاة مجموعات كبيرة متعددة المراكز‪.‬‬

‫‪Mr. MOHAMMED HAMDOUNI‬‬ ‫‪125‬‬

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

REFERENCES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 126

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

[1] Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am.

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Clin Psychiatry. 1989 Jan; 50(1):18-25.

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Complications, Outcomes, and Mortality. Neurocrit Care 2016; 24:97.

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Mental Disorders (5th Ed.). Arlingtone, VA: American Psychiatric Publishing;

2013.

[5] Delay J, Pichot P, Lempérière MT, Ellisalde B, Peigne F. Un neuroleptique majeur

non phénothiazinique et non réserpinique, l’halopéridol, dans le traitement des

psychoses. Ann Med Psychol (Paris) 1960; 118 : 145-52.

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syndrome (or malignant extrapyramidal autonomic syndrome): Time to revisit

diagnostic criteria and terminology ? ». Australian and New Zealand Journal of

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Perspective. Current Neuropharmacology, 2015, 13, 395-406.

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syndrome. Handb Clin Neurol. 2018; 157:663-675.

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Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 271-3.

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Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 135

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

ANNEXES

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 136

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

ANNEXE 1 : Système de cotation de l’échelle de Sachdev

Catégorie I : Température orale

Température la plus élevée sur 24 heures : 0 (< 37 °C) ; 1 (37.0 - 37.4°C) ; 2 (37.5-

37.9 °C) ; 3 (38 - 38.9°C) ; 4 (39 - 39.9°C) ; 5 (40-41.9 °C) ; et 6 (≥ 42°C).

Catégorie II : Syndrome extrapyramidal

Rigidité évaluée aux muscles fléchisseurs du poignet et du coude et à la rotation

passive du cou :

- 0 : absente

- 1 : légère (Mâchoire serrée)

- 2 : modérée sans limitation du mouvement passif

- 3 : sévère avec limitation du mouvement passif

Dysphagie :

- 0 : absente

- 1 : présente (ou signe indirect : hyper salivation)

Tremblement au repos : évalué chez un sujet assis avec les bras appuyés sur les bras

du fauteuil ou sur les genoux:

- 0 : Pas de tremblement

- 1 : Tremblement intermittent et/ou unilatéral

- 2 : Tremblements bilatéraux prédominants au repos

Catégorie III : Dysautonomie

Item Absent 0 ou Présent 1, à tout moment sur 24 heures.

Augmentation de la PAS = 30 mm au-dessus de la ligne de base ou = 150 mm si

référence de base non disponible.

PAD = 20 mm au-dessus de la ligne de base ou = 100 mm si référence de base non

disponible.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 137

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Tachycardie : Fréquence cardiaque = 30 battements/ min au-dessus de la ligne de

base, ou = 100 si référence de base non disponible.

Hypersudation: Transpiration abondante non expliquée par la température ambiante

ou autre étiologie.

Incontinence : incontinence fécale ou urinaire non expliquée par une altération de la

conscience ou par l'état catatonique.

Tachypnée : fréquence respiratoire = 15 / min au-dessus de la ligne de base ou = 40

/ min si référence de base non disponible.

Catégorie IV : Altération de la conscience

- 0 : Si aucune altération de la conscience ou altération expliquée par autre cause

- 1 : Perplexité évidente mais patient complètement orienté

- 2 : Légère désorientation dans le temps ou l’espace

- 3 : Niveau de conscience fluctuant avec périodes de normalité

- 4 : Délire prolongé cliniquement évident ou mis en évidence par un EEG anormal

- 5 : Patient stuporeux qui répond à des stimuli douloureux

- 6 : Patient comateux, totalement non répondant  GCS

Catégorie V : Catatonie / troubles du mouvement

- 0 : Absent ou présent avant utilisation de l’agent incriminé

- 1 : Présent

Posture = maintien inexpliqué d'une posture anormale pendant une période

prolongée.

Pauvreté de la parole = réduction de la parole spontanée et de la réponse aux

questions.

Mutisme = manque inexpliqué de parole intermittent:1 ou continu : 2.

Les patients peuvent développer des mouvements choréiformes ou une dystonie tels

que rétrocollis, opisthotonus, trismus ou crises oculogyriques.

Mr. MOHAMMED HAMDOUNI 138

Le syndrome malin des neuroleptiques en réanimation Thèse N° : 032/20

Catégorie VI : Bilan biologique

Taux de CPK (UI/l):

- 0 : < 200

- 1 : 200-400 (0 si injection IM dans les 24 H précédentes)

- 2 : 400-200 (1 si injection IM dans les 24 H précédentes)

- 3 : 1000-10000

- 4 : 10000

Taux de leucocytes :

- 0 : < 15000

- 1 : 15000- 30000

- 2 : > 30000

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