COMMISSION DÉPARTEMENTALE D’ORIENTATION VERS LES ENSEIGNEMENTS ADAPTÉS
ÉVALUATION SOCIALE
Recueillie le : par l’Assistant(e) social(e) :
Service social en faveur des élèves Assistante sociale Conseil général Service social spécialisé
l’enfant : Nom : Prénom :
né(e) le : à:
Nationalité : sexe :
Établissement fréquenté :
Adresse : Classe suivie :
COMPOSITION DE LA FAMILLE DE L’ENFANT
Le Père : Nom : Prénom :
Date de naissance : Autorité parentale : OUI NON
Adresse :
Tél :
Situation matrimoniale :
La Mère : Nom : Prénom :
Date de naissance : Autorité parentale : OUI NON
Adresse :
Tél :
Situation matrimoniale :
Autre : Nom : Prénom :
Date de naissance : Statut :
Adresse :
Tél :
Situation matrimoniale :
1Annexe 5
La Fratrie : situez l’enfant intéressé(e) à sa place (entre les frères et sœurs)
NOM et prénom Date de Collège fréquenté ou Remarques particulières
naissance profession
SITUATION FAMILIALE suivi social main levée signalement
Évènements particuliers:
Autres personnes vivant avec la famille :
L’enfant vit-il au sein de sa famille ? OUI NON
Précisez la situation :
Conditions de vie de l’enfant :
Logement :
Loisirs :
Comportement de l’enfant dans la famille :
Scolarité de l’enfant :
Classe(s) redoublée(s) :
Comportement de l’enfant dans l’école :
PRISE en CHARGE SPÉCIFIQUE :
PPRE OUI NON spécialisé CAMPS SESSAD CMPP CMP
RASED OUI NON
2Annexe 5
SYNTHÈSE :
Autonomie de l’enfant (mobilité)
Avis de la famille sur l’orientation proposée
Liaison avec le médecin scolaire (si problèmes de santé) OUI NON
Souhait de l’enfant pour orientation en EREA ou SEGPA
Souhait professionnel :
Positionnement de la famille par rapport à ce choix
Conclusion :
3Annexe 5