Université Djillali Liabès de Sidi Bel Abbès / Faculté de médecine

Service central de radiologie et d’imagerie médicale CHU-SBA

Pr Chaker MAHAMMEDI Module de Radiologie 3ème année :2025/2026

Tomodensitometrie
Formation de l'image tomodensitométrique
La radiologie conventionnelle donne de la région explorée une projection plane bidimensionnelle représentant la
superposition de l'ensemble des structures traversées par le faisceau de rayons X. Cette superposition de l'ensemble
de la projection des structures entraîne évidemment une perte d'informations très importante.
Bien avant la mise au point de la tomodensitométrie (TDM), une technique tomographique avait été proposée (par
déplacement concomitant du tube de rayons X et du film radiographique).
La tomodensitométrie réalise une véritable image en coupe, en utilisant un tube à rayons X et un ensemble de
détecteurs qui tournent autour du sujet à examiner pour obtenir de multiples profils d'atténuation obtenus à des
angles de rotation différents. Un très puissant système informatique permet de reconstruire les valeurs
d'atténuation, voxel par voxel, pour obtenir une image en coupe très fine et contrastée.
Physiquement, le tomodensitomètre est donc constitué d'un ou de plusieurs tubes à rayons X, de détecteurs
multiples souvent organisés en plusieurs couronnes et d'un lit d'examen qui se déplace de façon continue pendant la
rotation du tube. A l'origine, le premier scanner, développé au début des années 1970, couplait un tube à rayons X à
un détecteur unique et l'exploration comportait une translation puis une rotation.
On a rapidement augmenté le nombre de détecteurs, puis on est passé à un système de rotation unique. Les coupes
étaient alors acquises de façon itérative avec déplacements successifs du lit d'examen après chaque coupe. C'est au
début des années 1990 qu'est apparue la technique de rotation continue qui permettait une amélioration
considérable du temps d'acquisition, le système tubes-détecteurs tournant de façon continue, pendant le
déplacement du lit. La dernière innovation a été de multiplier le nombre de détecteurs en réalisant des scanners
multibarrettes, chaque barrette comportant l'ensemble des détecteurs, et donc d'acquérir simultanément autant de
coupes que de barrettes. A l'heure actuelle, il existe des appareils contenant jusqu'à 320 barrettes, c'est-à-dire
permettant d'obtenir 320 coupes en une seule rotation. La majorité des scanners actuels contient de 16 à 128
barrettes et permet l'exploration du corps entier en quelques secondes d'acquisition. Ces appareils permettent une
acquisition volumique qui ouvre la voie aux techniques de détection automatisée par ordinateur et de post-
traitement.
Plus récemment encore sont arrivés des scanners mode biénergie permettant l'acquisition de deux images, à deux
tensions différentes.
En fonction de sa densité, chaque pixel est représenté sur l'image par une certaine valeur dans l'échelle des gris.
L'échelle de Hounsfield classe les tissus en tenant compte de leur coefficient d'atténuation (densité) dont la limite
inférieure est de –1 000 UH (unités Hounsfield), ce qui correspond à l'air, et la limite supérieure à 1 000 UH ou plus,
ce qui correspond à la corticale osseuse. Ainsi, les structures peu denses, comme le parenchyme pulmonaire, se
situent dans la partie négative de l'échelle (–400 à –800 UH), et la plupart des parenchymes (foie, rate, cerveau) ont
des valeurs qui varient entre 20 et 100 UH. Les tissus graisseux ont une densité négative de l'ordre de –50 à –100
UH. Les structures denses (os et calcification) ont des densités élevées, de plusieurs centaines à plusieurs milliers
d'unités Hounsfield. Ainsi, l'échelle de Hounsfield peut être composée de plusieurs milliers d'unités correspondant à
plusieurs milliers de niveaux de gris différents. Malheureusement, l'oeil humain n'est capable de distinguer qu'une
vingtaine de niveaux de gris. Autrement dit, si l'échelle de gris était répartie sur l'ensemble de l'échelle de
Hounsfield, les tissus mous et notamment les lésions développées au sein d'organes pleins ne seraient pas discernés
par l'oeil par manque de contraste. C'est la raison pour laquelle en scanner on n'attribue l'échelle de gris qu'à une
portion spécifique de l'échelle de Hounsfield afin de pouvoir étudier les tissus souhaités. Ce processus d'analyse des
images est appelé fenêtrage. Le fenêtrage permet d'attribuer l'ensemble de la gamme des niveaux de gris à la région
d'intérêt. Une fenêtre d'examen est déterminée par son niveau, qui définit le centre de la fenêtre, et par sa largeur,
qui détermine l'ensemble des structures de densités différentes que l'on peut étudier. On le voit sur la coupe sous
forme de lettres figurant au bas de l'image : « C » pour centre et « L » pour largeur (ou « C » pour center et « W »
pour width). On distingue trois grandes variétés de fenêtrage :
• les fenêtres tissulaires sont relativement spécifiques des tissus des organes pleins. Leur niveau est adapté au
niveau moyen des parenchymes solides, proche de 0, et leur largeur est restreinte : on parle de fenêtre étroite ou
serrée, afin de pouvoir mettre en évidence au sein d'un parenchyme plein de petites différences de densité.
En revanche, tout ce qui est en dessous de la limite inférieure de la fenêtre apparaît en noir et tout ce qui est au-
dessus de la limite supérieure de la fenêtre apparaît en blanc ;
• les fenêtres pulmonaires ont un niveau bas qui se situe dans la portion négative de l'échelle de Hounsfield pour
s'adapter à l'étude des structures parenchymateuses pulmonaires, et une largeur étendue pour pouvoir étudier les
bronches jusqu'aux alvéoles. Avec cette fenêtre pulmonaire, en revanche, il n'est pas possible de mettre en évidence
de petites variations de densité au sein d'un parenchyme plein ;
• les fenêtres osseuses ont un niveau relativement élevé, adapté à l'analyse du tissu osseux, et une largeur très
étendue permettant d'englober l'ensemble du système, os spongieux et os compact. Là encore, avec ces fenêtres
larges, il n'est pas possible d'étudier de petites différences de densité au sein d'un parenchyme plein.
Ainsi, quand on réalise un examen tomodensitométrique du thorax, on peut être amené à l'analyser avec les trois
fenêtres différentes. La première permet d'étudier finement les détails du médiastin, qui sont de densité tissulaire.
La deuxième, la fenêtre pulmonaire, permet d'analyser le parenchyme pulmonaire. Et la troisième, la fenêtre
osseuse, permet de chercher une lésion osseuse associée.

Critères de qualité des images tomodensitométriques

La qualité d'une image tomodensitométrique peut s'exprimer en termes de résolution spatiale, de résolution en
densité et de résolution temporelle.
C'est la résolution spatiale qui permet de visualiser des structures de très petite taille et de discriminer des objets très
proches. Elle dépend principalement de la taille du pixel et de l'épaisseur de coupe. Plus le pixel est petit et plus
l'épaisseur de coupe est fine, plus la résolution spatiale à qualité d'acquisition constante est de bonne qualité.
La résolution en contraste permet de différencier deux tissus de densités différentes. La résolution en contraste peut
être augmentée par le volume du voxel, mais alors on diminue la résolution spatiale, ou par l'augmentation de la dose
délivrée par voxel, mais on reste limité par l'irradiation et la dose délivrée au patient.
La résolution temporelle est particulièrement importante pour les organes en mouvement et directement corrélée à
la vitesse d'acquisition des images. A l'heure actuelle, la vitesse d'acquisition permet de faire disparaître les artéfacts
de mouvement, sauf au niveau du coeur qui nécessite, si l'on veut l'étudier très finement, une synchronisation de
l'acquisition aux battements du coeur.
D'une manière générale, la tomodensitométrie est caractérisée par une résolution spatiale d'excellente qualité mais
par une résolution en contraste relativement pauvre en dehors du parenchyme pulmonaire. C'est la raison pour
laquelle on se sert dans de nombreuses indications de l'injection d'un produit de contraste hydrosoluble qui permet
la visualisation des vaisseaux et l'analyse de la prise de contraste des différents parenchymes. Il est possible de réaliser
des acquisitions au temps artériel ou au temps tardif après injection.
Dès lors, la sémiologie tomodensitométrique s'enrichit : outre la description des modifications de l'anatomie normale
et de la densité spontanée de la lésion par rapport au parenchyme de voisinage et son homogénéité ou son
hétérogénéité, on peut également décrire sa prise de contraste au temps artériel, veineux ou au temps tardif.
C'est pourquoi en sémiologie tomodensitométrique on décrit la forme, les dimensions de l'image anormale, son
homogénéité ou son hétérogénéité, et sa densité spontanée que l'on peut mesurer et exprimer en unités Hounsfield.
On parle ainsi d'image hyperdense pour les images plus denses que l'environnement ou d'image hypodense, et on
décrit également l'existence d'un rehaussement au temps précoce ou au temps tardif après injection.
En matière de tomodensitométrie, la dosimétrie est un sujet de très haut intérêt. De nombreuses publications ont
évoqué clairement le risque des examens tomodensitométriques en termes d'irradiation et de possible exposition à
un risque carcinogène. Ainsi, l'ensemble des constructeurs ont mis au point des dispositifs de réduction de l'exposition.
Très simplement, on peut utiliser des protocoles d'exploration à tension réduite (basse dose) pour les enfants et les
personnes de faible corpulence. Il est aussi possible de moduler l'exposition sur l'axe z et au sein de chaque coupe,
mais il est surtout logique de limiter les acquisitions et la réalisation des scanners en général, à ce qui est indispensable.
L'ensemble de ces pratiques respecte le consensus ALARA (as low as reasonably achievable), autrement dit aussi bas
qu'il est raisonnablement possible. C'est également la raison pour laquelle il est obligatoire de suivre la traçabilité des
doses délivrées lors des examens. La dose délivrée au patient, généralement exprimée sous la forme du produit
dose/longueur (PDL), doit être indiquée à la fin de chaque compte rendu.
Mais plus généralement, comme il est facile de nos jours d'obtenir un rendez-vous d'examen tomodensitométrique, il
faut absolument réfléchir à la réelle utilité de cet examen et toujours se demander s'il ne peut pas être remplacé par
un examen non irradiant, une échographie ou une IRM, ce qui est bien souvent le cas.
De ce qui a été écrit plus haut, il faut retenir que le scanner est caractérisé par une résolution spatiale de très bonne
qualité, mais par un contraste spontané de médiocre qualité et par un caractère naturellement irradiant. Le
développement d'appareils échographiques haut de gamme et la généralisation d'installation de systèmes d'IRM qui
permettent des examens de plus en plus rapides font penser que, dans les années à venir, de nombreuses indications
tomodensitométriques seront remplacées par l'IRM. Il est cependant vraisemblable que l'examen
tomodensitométrique reste une imagerie radiologique utile. La rapidité des acquisitions la dédie par exemple
naturellement aux examens réalisés en urgence.

En pratique
Avant toute prescription d'un examen tomodensitométrique, il est indispensable de bien déterminer ce que l'on
attend de l'examen et s'il est bien justifié. Il n'est pas nécessaire de préciser la technique requise (coupes fines,
reconstructions, injection de produit de contraste, etc.). Il est beaucoup plus utile de décrire précisément ce que l'on
attend de l'examen. En fonction de ces données, c'est le radiologue qui choisira le protocole adapté à la résolution de
la question clinique posée. Il existe plusieurs précautions à prendre avant la réalisation d'un examen
tomodensitométrique. Il faut vérifier que la patiente n'est pas enceinte et que le sujet ne présente pas de facteurs de
risque l'exposant à une possible néphrotoxicité des produits de contraste : insuffisance rénale préexistante, diabète,
myélome, prise d'un médicament néphrotoxique et, plus généralement, grand âge. Si c'est le cas, il faut vérifier que
le taux de créatinine sérique est normal.
Il faut enfin s'assurer que le patient n'a pas présenté une réaction d'hypersensibilité grave lors de l'injection antérieure
d'un produit de contraste iodé. L'ensemble de ces précautions doit être exercé conjointement par le prescripteur et
le radiologue. Enfin, il faut expliquer au patient que le classique jeûne strict de 12 heures avant l'injection d'un produit
de contraste n'est pas utile et qu'au contraire, il doit s'hydrater et prendre ses médicaments habituels.

Sources et Références : Imagerie Médicale pour le Clinicien – Lionel Arrivé

© 2012, Elsevier Masson