PATHOLOGIE

CHIRURGICALE 2

Cours destiné aux étudiants IP S4

Elaboré/[Link]

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GUELMIM 2016 1
pathologies chirurgicales 2

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GUELMIM 2016 2
 Contenu

 Définition
 Etiologies
 Symptomatologie
 Evolution et Complications
 Traitement
 Soins infirmiers spécifiques
Pour les affections citées ci dessous
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GUELMIM 2016 3
 Contenu

 Chirurgie abdominale
 Les appendicites
 Les péritonites aigues
 Les hernies de l’abdomen
 Les occlusions intestinales aigues
 Les lithiases biliaires

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GUELMIM 2016 4
 Contenu

 La proctologie
 La maladie hémorroïdaire
 Les fistules anales
 Les fissures anales

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GUELMIM 2016 5
 Contenu

 Les processus traumatiques

 Généralités sur
 Les plaies
 Les entorses

 Les Luxations

 Les fractures
 Membre supérieur
 Membre inférieur

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GUELMIM 2016 6
 contenu

 Les traumatismes
 Poly traumatisme
 Contusions abdominales

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GUELMIM 2016 7
Appendicite Aiguë

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GUELMIM 2016 9
Quadrants de l’abdomen

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 Définition

 L’appendicite représente l’affection

chirurgicale aigue de l’abdomen la plus
fréquente. Elle peut survenir à tout
âge mais surtout avant 30 ans.
 Non traitée, elle peut être mortelle,
principalement par péritonite et
septicémie. Elle requiert donc une
appendicectomie en urgence.
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GUELMIM 2016 11
 Définition

 L’appendicite désigne l’inflammation

de l’appendice iléo-caecal. Cette
atteinte peut être brutale, subaiguë
ou chronique

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 Etiologies

 Bactériologie : la flore bactérienne

est polymorphe :
 le coli-bacille, le streptocoque,
staphylocoque et des germes anaérobies
(clostridium perfringens, bacillus
fundiliformis) ou les entérobactéries.

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GUELMIM 2016 13
 Physiopathologie

L'appendice contient normalement

des germes.
 L'obstruction de sa lumière et la
persistance de sa sécrétion muqueuse
entraînent une augmentation de la
pression intraluminale qui favorise la
pénétration microbienne dans la
muqueuse
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GUELMIM 2016 14
 Physiopathologie

 L'obstruction de la lumière
appendiculaire est liée, chez l'enfant
et l'adolescent, à une
 hyperplasie lymphoïde à la suite d'une
infection virale ou bactérienne digestive.
 Chez l'adulte
 l'obstruction par un stercolithe, un corps
étranger ou des parasites est plus
souvent enA-HOUMAM
cause ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 15
Les lésions appendiculaires

 Appendicite catarrhale :
 Il y a d'abord œdème, hyperhémie,
infiltrats de
polynucléaires.(inflammation)
 Appendicite suppurée :
 le contenu de la lumière appendiculaire
devient purulent(suppuration)

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GUELMIM 2016 16
Les lésions appendiculaires

 Appendicite gangréneuse :
 la pénétration microbienne entraîne une
nécrose de toute la paroi, c'est
l'appendicite
 phlegmoneuse.
 l'oedème va entraîner tout d'abord un
obstacle au retour veineux, puis à
l'apport artériel entraînant l'apparition
d'une appendicite gangréneuse.
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GUELMIM 2016 18
Diagnostic positif
 Clinique avant tout

 Échographie

 TDM++

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GUELMIM 2016 19
 Clinique

 Forme typique
 une douleur spontanée de la fosse iliaque
droite( Mac Burney) avec parfois des
douleurs épigastriques ;
 des vomissements, nausées, anorexie ;
 des troubles du transit (diarrhée ou
constipation) ;

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GUELMIM 2016 20
 Clinique

 des signes généraux discrets avec

fébricule à 38° et tachycardie
modérée.

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GUELMIM 2016 21
 Paraclinique

 Les examens complémentaires :

 NFS : hyperleucocytose modérée (<
15 000 éléments / mm3) ;
 Echographie : abcès appendiculaire,
apporte des arguments de diagnostic
différentiel ;
 Scanner abdominal peut montrer un
aspect de masse de la fosse iliaque
droite.
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GUELMIM 2016 22
 Formes topographiques :

 Appendicite sous- hépatique : la

douleur est sous-costale, elle simule
une cholécystite (vésicule normale à
l’écographie).
 Appendice rétro caecal : la douleur
siège dans la fosse lombaire droite
pouvant évoquer une pyélonéphrite ou
une colique néphrétique.
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GUELMIM 2016 23
 Formes topographiques
 Appendice méso-coeliaque : la douleur
siège dans l’hypogastre réalisant
souvent un tableau d’occlusion fébrile
(appendice long se trouve au milieu
des anses intestinales).
 Appendice pelvien : la douleur se
localise dans l’hypogastre et On pense
aussi à une affection gynécologique
(salpingite, A-HOUMAM
grossesse extra-utérine.
ISPITS ANNEXE
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GUELMIM 2016 25
 Formes selon le terrain

 Le nouveau-né (< 1 mois) :

 L’appendicite est rare et se manifeste
par un tableau de gastro-entérite
fébrile.
 Le nourrisson (1 mois à 3 ans) :
 L’appendicite n’et pas rare mais le
diagnostic est souvent difficile à faire

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GUELMIM 2016 26
 Formes selon le terrain
 L’enfant :
 La symptomatologie est souvent
trompeuse. Les signes locaux sont
pauvres, altération de l’état général
marquée.
 La femme enceinte :
 Le diagnostic est souvent difficile en fin
de grossesse, l’examen clinique est gêné
par l’utérus. On pense souvent à une
pyélonéphrite.
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GUELMIM 2016 27
 Formes selon le terrain

 Le vieillard :
 L’appendicite se révèle souvent sous
forme occlusive ou pseudo-tumorale.

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GUELMIM 2016 28
 Evolution et complications

 L’évolution peut se faire vers la

régression, mais la récidive est quasi
systématique,

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GUELMIM 2016 29
 Evolution et complications

 Le plastron : Il est caractérisé par

un foyer inflammatoire entraînant de
nombreuses adhérences..
 L’abcès
 La péritonite généralisée

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GUELMIM 2016 30
 Traitements
CHIRURGIE :

COELIOSCOPIE INCISION ILIAQUE DROITE

(Mc BURNEY)
Techniques équivalentes : taux de complications identique
• Plus d’abcès profonds • Plus d’abcès de paroi
• Durée d’intervention plus longue • Intervention plus courte
• Séjour, convalescence plus courts
• Femme (activité génitale)

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GUELMIM 2016 31
 Douleur FID, permanente

dg +
Température à 38°-38,5° C

Anorexie, état nauséeux

Constipation

Douleur Mc Burney, défense

TR, TV douloureux

EG conservé

Leucocytose modérée
(10 à 15000)
CRP +

ASP souvent normal

Echo ? TDM hélicoïdale ?

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GUELMIM 2016 32
 Images

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GUELMIM 2016 33
sterhecolithe

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GUELMIM 2016 34
Les péritonites

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GUELMIM 2016 35
 Rappel anatomique

-Membrane tapissant cavité abdom

et viscères

-2 feuillets :
viscéral
pariétal

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GUELMIM 2016 36
 Rappel anatomique

- Méso : rencontre des 2 feuillets

vascularisation

-Grand épiploon : protège anses grêles

attaché au
transverse

-mésentère : méso de l’intestin grêle

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GUELMIM 2016 37
 Rappel anatomique
Fonctions
Sécrétion

Absorption

protection

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GUELMIM 2016 38
 D éfinition

 Inflammation ou infection aigüe du

péritoine
 Elle peut être
 généralisée à l’ensemble de la cavité
péritonéale
 localisée à une région seulement.

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GUELMIM 2016 39
 Etiologies

 les péritonites primaires (ou

primitives)
 Rares
 dues à une contamination de la cavité
péritonéale par voie hématogène ou par
diffusion des germes à travers la paroi
digestive (infection du liquide de l’ascite
cirrhotique, tuberculose péritonéale)
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GUELMIM 2016 40
 Etiologies
 Les péritonites secondaires :
 les plus fréquentes
 Infection/perforation intra-abdominale
 ❚ appendicite
 ❚ salpingite

 ❚ cholécystite

 ❚ diverticulite colique

 ❚ perforation d’ulcère gastrique, duodénal

ou intestinale
 ❚ infarctus mésentérique
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GUELMIM 2016 41
 Etiologies

 Postopératoire
 ❚ contamination per opératoire
 ❚ complication postopératoire (désunion
anastomotique)
 Post-traumatique
 ❚ perforation endoscopique
 ❚ traumatisme abdominal perforant

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GUELMIM 2016 42
 Etiologies

 Les péritonites tertiaires ou «

chroniques »
 dues à l’évolution compliquée de
péritonites secondaires
(tableau de sepsis avec défaillance multi-
viscérale)

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GUELMIM 2016 43
 Clinique

 Le diagnostic d’une péritonite aiguë

est essentiellement clinique et la
contracture abdominale en est le
signe essentiel.

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GUELMIM 2016 44
 Clinique

 Douleur spontanée  localisée dans la phase

initiale et diffuse par la
suite

 Tonus musculaire  défense ou contracture

abdominal (ventre en bois)

 Péristaltisme  diminué ou disparu

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GUELMIM 2016 45
 Clinique

 Température corporelle  hyperthermie (> 38,5 °C)

 Respiration  tachypnée et
hyperventilation
 Pression sanguine  normale dans la phase
initiale, puis chute de la
pression systolique
 diminuée (< 30 mL/h)
 Diurèse

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GUELMIM 2016 46
 Para clinique

 L’ASP debout centré sur les

coupoles permet d’objectiver un ou
plusieurs croissant gazeux sous-
diaphragmatiques
(pneumopéritoine en cas
de perforation
d’organes creux)
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GUELMIM 2016 47
 Para clinique

 NFS : hyperleucocytose
 Echographie et le scanner peuvent
aider au diagnostic ‘cas douteux) en
apportant des renseignements quant à
leur cause.

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GUELMIM 2016 48
 Evolution et complications

 En l’absence de traitement, l’évolution

de la péritonite est fatale
 Des complications septiques peuvent
avoir lieu à distance : abcès
métastasiques extra-abdominaux (rein,
poumon, cerveau) et thrombophlébites
périphériques

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GUELMIM 2016 49
 Traitements

 Il est médico-chirurgical
 Le traitement médical préopératoire et
postopératoire comprend des
antibiotiques et une réanimation pouvant
s’associer à une alimentation parentérale.

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GUELMIM 2016 50
 Traitements

 Le traitement chirurgical représente

l’essentiel de la thérapeutique
 Traiter la cause de la péritonite
(exérèse appendiculaire, sigmoïdienne,..).
 Traiter la conséquence de l’infection par
lavage péritonéal ;
 Drainage.

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GUELMIM 2016 51
Les hernies

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GUELMIM 2016 52
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 53
Hernies abdominales

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GUELMIM 2016 54
 Définition

« issue » de viscères
au travers d’un orifice naturel
de la paroi abdominale,
entourée d’une sorte
de diverticule de péritoine = sac
herniaire

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GUELMIM 2016 55
 Définitions

 On distingue 3 types de hernies:

 inguinales 90%
 crurales 5%
 ombilicales 5%

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GUELMIM 2016 56
 Définitions

 Les hernies de l’aine (inguinales et

crurales) représentent 95% des
hernies de paroi:
 Leur diagnostic est facile
 Leur traitement est chirurgical
 Une complication redoutable:
l’étranglement

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GUELMIM 2016 57
 Etiologies

 Hernies congénitales :
 absence d’involution de canaux, hernies
inguinales, h. ombilicales (enfant)
 Hernies acquises:
 hernies de faiblesse favorisées par
l’hyperpression intra abdominale et le
relâchement tissulaire

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GUELMIM 2016 58
 Mode d’installation

 à la naissance: hernies néonatales

 lors d’un effort, ou d’efforts répétés:

 toux chronique,
 prostatisme

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GUELMIM 2016 59
 Caractères des hernies

 Toute hernie se définit par :

 son trajet
 Simple orifice fibreux = hernie ombilicale
 Canal musculo- aponévrotique avec un orifice
interne, un trajet et un orifice externe
=hernie inguinale.

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GUELMIM 2016 60
 Caractères des hernies

 Enveloppes
 Le sac herniaire = diverticule péritonéal dans
lequel s'engage les viscères prolabés.
 Le contenu :
 Tous les viscères intra- abdominaux peuvent-
être retrouvés dans le sac herniaire :intestin
grêle, épiploon, colon, utérus, vessie.

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GUELMIM 2016 61
 Clinique

 Symptômes fonctionnels:
 pesanteur
 tiraillements
 parfois douleur lors des efforts

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GUELMIM 2016 62
 Examen clinique

(sur le patient debout puis couché)

 Sensibilité inconstante à la palpation
 réductibilité: la pression sur la hernie la
fait disparaître
 apparition lors de l’augmentation de la
pression abdominale (toux, efforts)
 disparition lors du relâchement
(décubitus)A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 63
 Différents types d’hernie
 De l’aine:
 Inguinale
 Crurale/fémorale
 Hernies Ombilicales
 Hernies rares:
 Hernie Epigastrique
 Hernie Lombaire
 Hernie Obturatoire
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GUELMIM 2016 64
 Différents types d’hernie

 Les plus fréquentes

 Inguinales: s’engagent à travers le
canal inguinal
 Crurales ou fémorales: s’engagent à
travers le canal crural ou canal fémoral

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GUELMIM 2016 65
Hernies inguinales

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GUELMIM 2016 66
 Physiopathologie

La région inguino-fémorale constitue la

frontière entre l’abdomen et le
membre inférieur.
À ce niveau, il existe un point faible
pariétal autour de 2 voies de passage

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GUELMIM 2016 67
 Physiopathologie

l’une superficielle pour le cordon

spermatique chez
l’homme et le ligament rond chez la
femme,

l’autre profonde pour le pédicule

vasculaire du membre inférieur.
Du fait de la station debout, cette
région est A-HOUMAM
«fragilisée»
ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 68
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GUELMIM 2016 69
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 70
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 71
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 72
 Les complications des
hernies
 Engouement la hernie n’est plus
réductible mais il n’ya pas de
souffrance vasculaire de l’organe
intéressé

urgence relative

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GUELMIM 2016 73
 Les complications des
hernies
 Etranglement => syndrome occlusif
fibres musculaires vont serrer la
hernie
Devient très douloureuse
Irréductible

URGENCE CHIRURGICALE ABSOLUE

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GUELMIM 2016 74
Etranglement

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GUELMIM 2016 75
Traitement des hernies

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GUELMIM 2016 76
 diastasis

 C’est l’écartement de 2 muscles

(grands droits de l’abdomen) sans
orifice véritable, avec issue possible
de viscères, protégés par un sac
péritonéal

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GUELMIM 2016 77
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 78
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 79
 Au niveau de la ligne blanche de
l’abdomen:
 tuméfaction impulsive à la toux,
réductible et indolore
 ne pas confondre avec la hernie de la
ligne blanche

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GUELMIM 2016 80
 Eventration

 C’est l’issue de viscères à travers un

orifice non naturel de la paroi
abdominale:
 protégée par un sac péritonéal
 secondaire à une laparotomie

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GUELMIM 2016 81
Eventration

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 82
 Eventration

 Clinique:
 tuméfaction indolore, réductible et
impulsive à la toux

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GUELMIM 2016 83
 Evolution

 Risque évolutif:
 étranglement et récidives +++
 Traitement: = chirurgie
 rapprochement des berges ou prothèse

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GUELMIM 2016 84
 EVISCERATIONS

 En général postopératoire immédiat,

parfois
 post-traumatique (plaie de la paroi
abdominale)

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GUELMIM 2016 85
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 86
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 87
 Définition

 C’est l’issue des viscères abdominaux

à travers un lâchage des berges
aponévrotiques: pas de sac
péritonéal +++

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GUELMIM 2016 88
 L’éviscération peut être:
 couverte si la peau reste fermée
 ouverte si la peau s’écarte

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 89
 Risque vital immédiat = chirurgie en
urgence

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 90
Les occlusions intestinales
aigues

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 91
Rappel anatomique

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GUELMIM 2016 92
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 93
 Grêle
 Secrétions basiques (duodénum)
 Sécrétions hormonales (duodénum) :
CCK, sécrétine… ouverture du
sphincter d’Oddi (bile, suc
pancréatique)
 Mucus protecteur : éviter
autodigestion
 Défense de l’organisme (plaques de
Peyer) : riches enISPITSlymphocytes
A-HOUMAM ANNEXE
GUELMIM 2016 94
 Grêle

 Absorption jéjunale des sucres,

graisses, protéines, vitamines
 Absorption de Vitamine B12 : iléon
 Motricité : péristaltisme intestinal
(progression
alimentaire), fragmentation,
malaxage.
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GUELMIM 2016 95
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 96
 Colon
 Absorption : eau et électrolytes
 Dégradation des sucres non digérés
dans le grêle (bactéries) : digestion
 Transformation des pigments biliaires
(Bilirubine) en stercobiline
 Réabsorption des sels biliaires
 Motricité : propulsion vers le rectum
 Mucus : lubrification des fécès
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GUELMIM 2016 97
 Définitions
 Interruption du transit
 Association :
 Arrêt des matières et des gaz+++
 Nausées vomissements
 Douleurs abdominales
 Météorisme

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GUELMIM 2016 98
 Définitions
 Niveau :
 Haut : occlusion grêle
 Bas : occlusion colique/rectale

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GUELMIM 2016 99
 Les étiologies

 On distingue
 Les occlusions fonctionnelles
 Iléus paralytique
 Les occlusions mécaniques
 Obstruction
 Strangulation

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GUELMIM 2016 100
 Les étiologies

 Les occlusions fonctionnelles

 Foyer infectieux
 appendicite
 péritonite
 cholécystite
 inflammatoire
 pancréatite aigüe
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GUELMIM 2016 101
 Les étiologies

 Epanchement sanguin péritonéal ou

rétropéritonéal (fracture du bassin)
 Douleur intrapéritonéale ou
rétropéritonéale (colique hépatique,
colique néphrétique)
 Post opératoire abdominale après
ouverture péritonéale
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GUELMIM 2016 102
 Les étiologies

 Les étiologies mécaniques

 Obstructions :
 Luminale : fécalome, bézoard, corps étranger,
iléus bilaire
 Pariètale : tumeur, hématome, inflammation
(Crohn)
 Extrinsèque : bride, carcinose, tumeur
compressive

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GUELMIM 2016 103
 Les étiologies
 Strangulations :
 Volvulus
 Étranglement herniaire

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GUELMIM 2016 104
 La physiopathologie

 Au niveau de l’obstacle : souffrance

digestive → ischémie → nécrose →
perforation

 En amont : distension (gaz, liquide) →

hypersécrétion intestinale et diminution
de l’absorption intestinale

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GUELMIM 2016 105
 Physiopathologie

 3e secteur
 Pullulation microbienne → translocation
transpariétale
 Perforation diastasique

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GUELMIM 2016 106
 Complications

 Perforation digestive
 Complications des vomissements :
 Déshydratation
 Troubles ioniques et de l’équilibre acido-basique :
hypokaliémie, hyponatrémie, alcalose métabolique
 Pneumopathie d’inhalation (Mendelson

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GUELMIM 2016 107
 Clinique

 Signes fonctionnels
 La douleur
 Constante
 A type de coliques paroxyxtiques
 Siege et intensité variables

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GUELMIM 2016 108
 Clinique

 Vomissements
 Précoces si siege haut situé
 Alimentaires
 Bilieux
 fécalloides

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GUELMIM 2016 109
 Clinique

 Signes physiques
 Meteorisme
 Ballonnement abdominal
 Toucher rectal
 Tumeur rectale
 Toucher vaginal
 Tumeur pelvienne

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GUELMIM 2016 110
 Clinique

 Signes généraux
 La tension artérielle, la fréquence
cardiaque et la température dépendent
du retentissement général de l’occlusion

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GUELMIM 2016 111
 Paraclinique
 Biologie :
 NFS ;
 Hématocrite
 Ionogramme (base du pronostic et de la
réanimation).
 Radiologie
 ASP : niveaux hydro-aériques
 TDM abdominopelvienne +++
 Précise le niveau de l’occlusion
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GUELMIM 2016 112
 Traitements

 Il comporte les éléments suivants :

 La mise en place d’une voie veineuse
périphérique pour réhydrater le
malade et corriger les troubles
ioniques ;
 La mise en place d’une sonde naso-
gastrique pour une aspiration digestive
douce et continue.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 113
 Traitements

 Des antalgiques et des

antispasmodiques ;
 Eventuellement une antibiothérapie ;
 La mise en place d’un dispositif de
recueil des urines (sonde, pénilex).
 Dans tous les cas le malade doit rester à
jeun

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 114
 Traitements

 Traitement chirurgical :
 Il consiste :
 A lever l’obstacle responsable de
l’occlusion ;
 A enlever les zones intestinales
nécrosées ou dont la vitalité est
douteuse.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 115
Les lithiases biliaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 116
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 117
 Rappels

 La bile:
 Sécrétée par le foie
 Excrétée par les voies biliaires
 Intra hépatiques
 Extra hépatiques
 Principale : canal hépatique commun, cholédoque
 Accessoire : vésicule biliaire, canal cystique
 Verser dans le d2
 Définitions

 Lithiase biliaire
 présence de calculs dans les voies
biliaires
 Formation: vésicule biliaire
 lithiase vésiculaire
 Migration: cholédoque…
 lithiase de la voie biliaire principale
120
 Les calculs biliaires

 Les calculs sont des concrétions

pierreuses formées par des matières
qui sont normalement en solution dans
l'organisme
2 types :
 Calculs cholestéroliques de couleur
jaunâtres (les plus fréauents)
 Calculs pigmentaires de couleur noire
(rares)
Les calculs biliaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 122
123
 Les calculs biliaires

 Les calculs cholésteroliques

 se forment quand la concentration biliaire de
cholestérol dépasse les capacités de solubilisation
de la bile
 Les calculs cholestéroliques sont jaunes, mous
friables et radio transparents
 La vésicule joue un rôle dans la lithogenèse:
 Elle concentre la bile et favorise la précipitation
 Les calculs biliaires

 Calculs pigmentaires
 Les calculs se forment lorsque l’excrétion
biliaire de bilirubine conjuguée augmente
 Ils sont radio opaques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 125
 Facteurs favorisant
 Cholestéroliques

 Âge élevé
 sexe féminin
 Multiparité
 facteur génétique(ethnie)

 Obésité, régimes hypercaloriques

 Maladie de Chron, résections iléales
 Hyper triglycéridemie
 Contraceptifs oraux
 Facteurs favorisant

 Pigmentaires
 Hémolyse chronique: Minkowski-Chauffard,
Thalassémie Majeure, Drépanocytose,
Cirrhose(augmentation de la production de la
bilirubine)
 Obstacles biliaires
 Infections bactériennes chroniques en amont
d’une sténose biliaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 127
 Clinique

 Lithiase vésiculaire asymptomatique

 Dans 80% des cas la lithiase vésiculaire
est asymptomatique
 Elle est la découverte fortuite
 ASP (si radio-opaque)
 Échographie abdominale

Le traitement chirurgical est discuté

 Clinique

 Lithiase vésiculaire symptomatique

 Colique hépatique
 Survient dans 15% des cas de lithiases
vésiculaires
 correspond à la mobilisation des calculs qui
vont entraîner un obstacle mécanique passager
 La douleur correspond
 à la distension des voies biliaires
 à la contraction de la vésicule
 Clinique
 Début : brutal
 Siège: hypochondre droit ou épigastre
 Irradiation vers la pointe de l’omoplate
 Intensité: violente avec renforcement paroxystique
 Periodicité Parfois déclenchée par la prise de
certains aliments (graisses, œufs, chocolat)
 Signes d ’accompagnement
 Nausées, vomissements
 Absence de fièvre et ictère
 Singe de Murphy peut être positif: « douleur
plus blocage de l’inspiration lors de la
palpation de l’hypochondre droit »
 Paraclinique

 ASP
 Visualisation de calculs radio-opaques se
projetant au niveau de l’hypochondre droit
 Parfois ileus réflexe (distension localisée
du grêle)
 Paraclinique
 Échographie abdominale
 Examen sensible et spécifique pour le diagnostic
de lithiase vésiculaire
 Réalisée chez un malade à jeun
 Les calculs vésiculaires sont visibles sous forme
d ’échos
 Mobiles avec le malade
 Avec un cône d’ombre acoustique postérieurs

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 133
 Paraclinique

 Bilan biologique
 NFS: normal
 Bilan hépatique: normal
 Les complications de la
lithiase vésiculaire
 La cholécystite aigue
 Angiocholite
 La pancréatite aiguë biliaire
 L’iléus biliaire
 La calculo-cancer de la vésicule biliaire
 La péritonite biliaire
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 136
Cholécystite aiguë lithiasique
 Physiopathologie de
cholécystite
 Enclavement d’un calcul dans le canal
cystique responsable d’une rétention
biliaire en amont et d’une infection du
contenu vésiculaire(hydrocholecyste)
signes cliniques

colique hépatique

+ fièvre (38-39°)

+ nausées,

+ vomissements
 Examen clinique
 Palpation
Douleur de l’hypochondre droit avec inhibition respiratoire.
On peut ressentir une grosse VB
Défense de l’hypochondre droit

 Signe négatif
Pas d’ictere = voie biliaire principale n’est pas touchée.
 Biologie

 Hyperleucocytose

 Bilan hépatique négatif (sauf si lithiase voie

biliaire principale)
 Évolution

 Le plus souvent favorable

 Cholécystite suppurée, gangréneuse,

péritonite, fistule….
 Traitement

 Traitement médical
 Mise à jeûn, perfusion hydratation
parentérale, antalgiques IV adaptés
 Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48h
d’apyrexie
 Surveillance rapprochée conscience,
pouls, TA, température
Signes de Gravité = Chirurgie urgence
 Traitement chirurgical
 Cholécystectomie sous anesthésie générale
 Cœlioscopie ou laparotomie
 Peut être réalisée
 En urgence
 Idéalement à la 48e heure

 A froid ~ 1-2 mois

 Surveillance des patients opérés

Risques hémorragiques, fuites biliaires
 LVBP

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 145
 Définition1

 La lithiase biliaire est caractérisée

par la formation de calculs dans les
voies biliaires
 Les calculs sont des concrétions
pierreuses formées par des matières
qui sont normalement en solution dans
l'organisme

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 146
 Définition2

 Migration d’un ou plusieurs calculs

 Vésiculaires
 Voies biliaires intra-hépatiques
 Calculs méconnus lors d’une
cholécystectomie
 Lithiase résiduelle

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 147
 Clinique

 Douleur biliaire ou crise de colique

hépatique
 distension aiguë des voies biliaires due à
un obstacle
Début brutal,
intensité maximale d'emblée ou très rapidement.
Siège au creux épigastrique (2/3) et dans
l'hypochondre droit (1/3)
irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite
ou vers le rachis ou l'épaule droite
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 148
Clinique
 Traitement

 Principe : désobstruction :
cholédocotomie ++
 Contrôle de la vacuité :
cholédocoscopie
 Suppression du réservoir :
cholécystectomie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 150
 Angiocholite
 Le calcul est bloqué dans la voie biliaire
principale,
ce qui met en tension les voies biliaires:
= douleur

 la stase et la nature intermittente de

l’obstacle favorise l’infection de la bile
= fièvre

 quand l’obstruction est complète:

= ictère
 Clinique

 Douleur
 à type de colique hépatique
 Fièvre
 39°- 40° avec syndrome septique sévère
(frissons, état de choc),
 . Ictère cutanéo-muqeux:
 avec urines foncées et selles
décolorées, sans prurit et variable +++
(avec des périodes de
A-HOUMAM ISPITS rémission)
ANNEXE
GUELMIM 2016 152
 Paraclinique

 Le diagnostic vient des examens

complémentaires:
 Echographie
 Echo-endoscopie biliaire
 CPRE(La cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 153
 Lithiase biliaire intra-
hépatique
 C’est la présence de calculs dans les
voies biliaires en amont de la
convergence biliaire principale.
 Les calculs peuvent provenir de la
vésicule où se former au cours d’une
stase (sténose ou dilatation) associée
ou non à une surinfection chronique
(anastomose bilio-digestive
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 154
 La clinique est dominée par les
douleurs biliaires et la fièvre
 L’évolution peut se faire vers la
cirrhose biliaire secondaire ou
dégénérer en cholangiocarcinome

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 155
 Pancréatite

 Peut être dramatique

 Souvent liée à des micro lithiases
 Douleurs intenses
 Augmentation des lipases et amylases
 Diagnostic et suivi scanographique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 156
 Iléus biliaire

 Occlusion mécanique provoquée par le

passage d’un calcul dans l’intestin
 A travers une fistule
cholécystoduodénale
 Présence d’une aérobilie en plus des
niveaux hydro-aériques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 157
La proctologie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 158
La maladie hémorroïdaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 159
Points de repère anatomiques

Plexus
QuickTime™ et un hémorroïdaire
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
interne

Canal anal

Snfge Plexus
hémorroïdaire
160
 Anatomie

 Anus = marge anale

+ canal anal
 Hémorroïdes =
formations
vasculaires
physiologiques
,provenant
principalement de
l’artère rectale
supérieure. A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 161
 Anatomie

 interviennent en obstruant le canal

anal; leur rôle physiologique est donc
d’améliorer la continence fine,
notamment pour les gaz

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 162
 Anatomie

 Hémorroïdes internes
= cavités sous-muqueuses remplies
de sang
 Hémorroïdes externes
= veines sous-cutanées qui drainent
la marge anale
 La ligne pectinée sépare les HI des
HE
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 163
 Définition

 La maladie hémorroïdaire désigne

l’ensemble des symptômes
rattachable à ces structures

 à partir du moment où les

hémorroïdes deviennent
symptomatiques
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 164
Maladie hémorroïdaire

165
 Définition

 On distingue
 La maladie hémorroïdaire
 Externe
 Interne

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 166
 Physiopathologie
 Deux théories
 mécanique
 Altération du tissu conjonctif qui ancre les
hémorroïdes au sphincter interne.
 vasculaire
 Hypervascularisation artérielle et/ou
altération du retour veineux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 167
 Facteurs favorisants
 Troubles du transit, constipation ++
diarrhée
 Augmentation P° abdominale (tumeur
pelvienne, ascite)
 sédentarité,
 pratique de certains sports
 Épices; alcool
 Grossesse
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 168
 Examen clinique

 Le diagnostic est facile

 un simple examen proctologique en
position genu pectorale qui comprend
 Installation(position)
 Inspection

 Palpation

 un toucher rectal.

 Anuscopie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 169
 Clinique

 Douleurs
 Crise hémorroïdaire
 Les crises hémorroïdaires sont parfois
consécutives à un épisode diarrhéique ou de
constipation, à un excès de table (alcool)
 Elles se traduisent par :
 une sensation de chaleur ou de pesanteur
périnéale accentuée lors du passage de la
selle ou de l'exercice physique
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 170
 Clinique

 Thrombose
 se traduit par :
 des douleurs beaucoup plus intenses, de
survenue brutale, parfois déclenchées par un
exercice physique, une contrainte mécanique
ou un traumatisme (accouchement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 171
 Clinique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 172
 Clinique

 Hémorragies hémorroïdaires
 se traduisent par l'émission de sang
rouge rutilant au décours immédiat d'un
épisode défécatoire habituellement non
mélangé aux matières.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 173
 Clinique

 Prolapsus ou procidences
hémorroïdaires
 Ils sont dus à la laxité du tissu
conjonctif sous-muqueux des
hémorroïdes internes.
 Cette laxité excessive se traduit par la
procidence des hémorroïdes internes
lors de la défécation , responsable d'une
gêne mécanique, de suintements et de
brûlures anales
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 174
Prolapsus hémorroïdaire

175
Prolapsus

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 176
 Traitement

 Les règles hygiéno-diététiques

 Elles sont toujours à respecter.
régulariser le transit intestinal en utilisant
un régime riche en fibres, des laxatifs non
irritants en cas de constipation ;
 des pansements intestinaux, des
ralentisseurs de transit en cas de diarrhée.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 177
 Traitement
 Le traitement médical
 local
 De très nombreux topiques sont proposés
sous forme de pommade, ou de suppositoires
doués d’effets anti-inflammatoires,
antalgiques, protecteurs vasculaires,
décontracturants
 Général
 Les anti-inflammatoires per os en cas de
poussée aiguë, (thrombose œdémateuse).
Les phlébotoniques lors d’une crise.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 178
 Traitement

 traitement instrumental
 Injections sclérosantes: Kinurea-H®
 Photo coagulation à l’infrarouge
 Ligature élastique (+)
 Cryothérapie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 179
 Traitement

 traitement chirurgical:
 Excision en cas de thrombose simple
 Hémorroidectomie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 180
Traitement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 181
 En résumé

 La pathologie hémorroïdaire est la

1ère cause de consultation en
proctologie
 Physiopathologie complexe: facteur
mécanique et vasculaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 182
 En résume

 Les hémorroïdes externes se

compliquent sous la forme de
thromboses qui sont à l’origine de
douleurs anales aigues non rythmées
par les selles.
 Les manifestations cliniques les plus
fréquentes des hémorroïdes internes
sont le prolapsus et les saignements.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 183
 En résumé

Diagnostic est purement clinique, seul

examen à discuter :
 la coloscopie, en cas de rectorragies
après 40 ou 45 ans afin d’éliminer une
lésion colorectale maligne.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 184
La fissure anale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 201- 185
 La fissures anale

 La fissure anale est une perte

localisée de l'épithélium muqueux
malpighien tapissant la partie
inférieure du canal anal.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 186
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 187
189
190
 Il s'agit d'une urgence proctologique
car la douleur est très intense. Elle
est aussi fréquente chez l'homme que
chez la femme

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 191
 Physiopathologie

Selle dure

Spasme Dˇchirure Douleur

192
 Diagnostic positif

 Il est clinique
 L’interrogatoire
 douleur anale très vive, à type de déchirure
ou de brûlure provoquée par la défécation
 Examen (douceur)
 Lésion caractéristique
 Hypertonie sphinctérienne

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 193
 Traitement

 Objectifs
 Supprimer la douleur
 Vaincre Hypertonie sphinctérienne
 Obtenir la cicatrisation définitive

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 194
 Traitement

 Médical
 Régularisation du transit
 Mesures hygiéno-diététiques
 Soulagement de la douleur
 Gel anesthésiant
 Bains chauds

 Antalgiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 195
 Traitement

 Sphinctérien chimique
 Toxines botuliques(BOTOX injection)
 Dérivés nitrés applications locales
 Inhibiteurs calciques per os ou local

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 196
 Traitement

 Chirurgical
 Exérèse de la fissure
 Sphinctérotomie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 197
 Conclusion

 Fissure anale =fréquente, diagnostic

aisé
 Traitement médical doit être
toujours de 1ére intention

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 198
Fistule Anale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 199
 Définition

 une fistule est un trajet anormal

faisant communiquer une cavité qui
déverse son contenu dans une autre
cavité

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 200
 Définition

 FA est une affection aiguë ou

chronique dont le point de départ est
l’infection d’une glande d’Hermann et
Desfosses qui s’abouche au niveau des
cryptes de la ligne pectinée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 201
 Définition

 L’infection part des canaux

glandulaires d’Herman et Desfosses
et donne un abcès primaire situé dans
l’espace inter-sphinctérien. Cet abcès
peut alors évoluer soit vers la
récession soit vers l’expansion

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 202
 Définition

 Abcès anal Fistule anale

Même maladie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 203
 ETIOPATHOGENIE:

 Germes en cause = germes

intestinaux,
 Toute fistule passe par 3 stades:
*stade primaire: orifice primaire
*stade d’extension: trajet
*stade terminal: orifice secondaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 204
CLASSIFICATION:

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 205
 CLINIQUE:
 phase aiguë ou phase d’abcès:

 douleur: progressivement croissante,

battantes; non rythmée /selles
 insomnie
 syndrome infectieux: souvent peu important
 inspection: masse rouge, tendu / fesse,
marge anale
 TR+++: orifice interne, abcès intra-mural
 anuscopie rarement possible douleur+

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 206
Abcès
 Clinique

 Phase chronique ou phase de fistule

 écoulement purulent, prurit

 Examen :
 orifice secondaire, orifice primaire, trajet

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 208
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2015 209
 TRAITEMENT:

 EXCLUSIVEMENT PCOCTOLOGIQUE: chirurgie

 Abcès: incision d’abord (soulager )

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 210
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 211
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 212
… tout comme l’on coupe une barre de glace avec un fil
 CONCLUSION:

 Abcès = fistule anale

 Fistule=
traitement
proctologique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2015 214
 Références

 Philippe Godeberge,Traité de
proctologie . 2007 .Flammarion
 Sophie Ribière, IHP, DES Hépato-
gastro 13 janvier 2012
 [Link]
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 215
Généralités sur les lésions
traumatiques

 Peau
 Muscles
 Articulations
 os
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 216
 plan
 Rappels anatomiques
 La peau
 Les muscles
 Les articulations
 Os
 Les lésions traumatiques
 Les plaies traumatiques
 Les entorses
 Les luxations
 Les fractures 217
Rappels anatomiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 218
 La peau

 Membrane souple résistante qui

entoure tout le corps
 Se poursuit au niveau des orifices par
la muqueuse

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 219
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 220
 Anatomie

 Epaisseur
 Epaisse
 Cuir chevelu
 Plante du pied

 Paume de la main

 Fine
 Paupières
 Plis de flexions

 Face interne des membres

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 221
 physiologie

 Fonctions
 Protecteur
 Mécanique
 Chimique

 Thermique

 Sécréteur (sueur+sebum)
 Immunitaire(inflammation cicatrisation
allergie)
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 222
 Cicatrisation

 Définition
 Ensemble des phénomènes aboutissant à
la fermeture de la solution de continuité
tissulaire

Ce phénomène de réparation tissulaire

Complexe est décrit en 3 phases

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 223
 Cicatrisation

 Phase vasculaire et inflammatoire

 Durée 2à 4jours
 Etape Vasculaire
 Clou plaquettaire
 Caillot de fibrine(extravasation des
protéines sanguines)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 224
 Cicatrisation

 Etape Inflammatoire
 Libération des facteurs qui vont attirer des
cellules inflammatoires(granulocytes
neutrophiles,monocytes)dont le rôle est
d’assurer la détersion de la plaie
 Dès le 5ème les fibroblastes deviennent le
type cellulaire prédominant

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 225
 Cicatrisation

 Phase de réparation tissulaire

 Durée 10 à 15 jours
 Formation de tissu de granulation
 Prolifération des fibroblastes
 Angiogénèse

 Synthèse de la matrice extracellulaire

 La contraction de la plaie permettant un

rapprochement des berges est due à la
transformation des fibroblastes en
myofibroblastes capables de se contracter
 Cicatrisation

 Epithélialisation
 Elle se déroule en plusieurs phases
 Migration des cellules épithéliales à partir des
berges
 Multiplication puis différenciation de l’épiderme
 Une membrane basale se reconstitue
progressivement et l’épiderme est colonisé
secondairement par les mélanocytes qui lui
donnent sa couleur

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 227
 Cicatrisation
 Phase de maturation et modelage
 Le remodelage de la matrice extracellulaire
passe par une phase inflammatoire et
proliférative durant jusqu’à 2 mois après la
fermeture de la plaie,suivie par une phase de
régression qui peut persister jusqu’à 2ans
 La contraction de la plaie est achevé vers le
21ème jour,mais la résistance de la cicatrice
n’atteint qu’environ 15% celle de la peau
normale
 A la 6ème semaine la résistance de la cicatrice
atteint 80 à 90% de sa force finale
228
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrice :
 « marque » après la guérison d’une
plaie, d’une blessure ou d’une
dermatose

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 229
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrice hypertrophique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 230
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrice chéloïde
 tumeurs
intradermiques
fibreuses
 Cicatrisation en
excès
continue à évoluer
après 6ème mois

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 231
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrices pigmentées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 232
 Anomalies de la
cicatrisation
 cicatrice hypo
chromique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 233
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrices
tatouées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 234
 Anomalies de la
cicatrisation
 Cicatrices
rétractiles
Apparaissent aux
zones
fonctionnelles
Répercussion sur la
mobilité des zones
concernées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 235
 Retards de cicatrisation

 Présence de microorganismes
 infection
 Malnutrition chez les âgés
 Carence en calories et protéines
 Pathologies vasculaires
 Artériosclérose (hypoxie tissulaire)
 Insuffisance veineuse(ralentissement
circulatoire)
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 236
 Retards de cicatrisation

 Diabète
 expose à des plaies chroniques difficiles
à cicatriser
 Stress
 stimulation sympathique
 Déficits immunitaires
 phase inflammatoire altérée et risque
infectieux élevé
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 237
 Retards de cicatrisation

 Troubles de la coagulation et
hémopathies
 anomalies plaquettaires et déficits en
facteurs de la coagulation perturbent la
formation du caillot initial

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 238
 Retards de cicatrisation
 Corticoïdes et anti-inflammatoires
 Par voie générale inhibent la
prolifération des fibroblastes,la
synthèse du collagène et
l’épithélialisation
 Par voie locale inhibent le
bourgeonnement des plaies
 Les AINS entrainent une
vasoconstriction et suppriment
l’inflammation
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 239
Les plaies aigues
traumatiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 240
 Définition

 Une plaie est une effraction de la

barrière cutanée ou cutanéomuaueuse
par un agent extérieur ou intérieur
 La connaissance du mécanisme est
essentielle pour évaluer la gravité et
déterminer le traitement le type

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 241
 Mécanismes

 Direct
 Impact au regard de la lésion
(Plaie par arme blanche)

 Déterminer le trajet de l’agent vulnérant

pour se représenter les lésions sous jacentes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 242
 Mécanismes

 Indirect
 Impact à distance de la plaie
(Fracture ouverte,contusion ,Ecrasement)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 243
 Mécanismes

 Abrasion
 Ecorchures(lésion superficielle)
 Brulures
 Agent physique
 Feu
 Agent chimique
 Acides ou bases

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 244
 Types de plaies

 Plaie hémorragique
 Faire la différence entre saignement
 Veineux (en nappe)
 Artériel (en jet)

 Plaies superficielles simples,sans

perte de substance
 Plaies superficielles avec abrasion
+ou- profonde et etendue
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 245
 Types de plaies

 Plaies franches et profondes

atteignant les aponévroses ou les
fascias musculaires
 Plaies délabrantes avec perte de
substances majeures
 Paies transfixiantes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 246
 Clinique

 Altération visible des tissus

 Abrasion
(échorchure,éraflure,erosion)
 Ulceration superficille de la peau qui
n’interesse que l’epiderme
 Coupure dont les berges sont nettes,et
la profondeur est variable selon l’agent

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 247
 Clinique

 Plaie punctiforme
 Elle a la taille et la forme d’un point
 Sa profondeur est variable

 Parfois causée par une fracture

 Plaie lacérée déchiquetée

 Les berges sont irrégulières,la peau est
déchirée en lambeaux
 Avec parfois perte de substance

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 248
 Clinique

 Atteinte vasculaire
 Hémorragie +ou- importante
 Capillaire
 Veineuse

 Artèrielle

 Ischémie
 Couleur de la peau

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 249
 Clinique

 Douleur par atteinte nerveuse

 Inconstante si section nerveuse
 Œdème
 +ou- important il se situe autour de la
zone blessé
 Impotence fonctionnelle
 Par atteinte
nerveuse,musculaire,tendineuse
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 250
 Complications

 Etat de choc
 Infection
 Rhabdomyolyse
 Thrombo-embolie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 251
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Facteurs de mauvais pronostic
 Terrain
 Sujet âgé
 Obésité
 Tabagisme
 Dénutrition

 Immunodépression
 Diabète
 Thérapeutiques immunosuppressives
Prise en charge des plaies
traumatiques
 Nature de la plaie
 plaie en zone irradiée
 morsure

 Retard de prise en charge

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 253
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Evaluation
 Déterminer l’urgence de la situation et la
nécessité d’une prophylaxie post
exposition
 Déterminer l’étiologie, la gravité et le
potentiel de cicatrisation ainsi que la
présence de douleur, état psychologique
et le statut vaccinal du blessé

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 254
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Ces données permettent d’orienter
les premiers soins et la prise en
charge de la blessure et du patient
 Permettent également à l’infirmier de
juger si le blessé nécessite un examen
médical

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 255
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Traitement
 Le but premier est restaurer l’integrité
des téguments afin de réduire le risque
infectieux
 Tenir compte également de l’aspect
esthétique pour guider le choix des
interventions

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 256
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Soins généraux
 Contrôler le saignement en exerçant une
pression ferme directement sur la plaie
 Faire également une compression en
amont de la lésion si le saignement
persiste
 Éviter l’utilisation du coton
 Couper les poils et les cheveux(ne jamais
raser) A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 257
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Les abrasions
 Ne nécessitent pas de sutures
 Appliquer un pansement
 Les contusions
 Appliquer des compresses froides ou de
la glace(15 à 20 mn/heure durant les 48
premières h)
 après cette période on peut utiliser des
compresses humides chaudes(resorption
des hématomes)
258
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Lorsque la plaie est située sur une
extrémité,l’élevation du membre
réduit l’oedème

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 259
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Les lacérations
 Souvent suturées(chirurgien) si plaie de
moins de 8h; le cas contraire irrigation
abondante et pansement
 Le premier pansement est de type non
adhérent, non imprégné et absorbant
 Antibiotique topique selon une
ordonnance
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 260
 Prise en charge des plaies
traumatiques
 Les plaies punctiformes
 Contrôler le saignement
 Nettoyer la plaie
 Enlever les corps étranger(chirurgien)
 Le pansement doit être adapté aux
caractéristiques de la plaie et le type de
fermeture(sutures,agraffes, colle
cutanée
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 261
Le système articulaire

Entorses
Luxations
Lésions tendineuses

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 262
 Rappels anatomiques

 Notre corps est capable de

mouvements grâce aux articulations

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 263
 Rappels anatomiques

 Les articulations se divisent en trois

catégories
 Mobiles ou diarthroses
 (genou,épaule…)
 Semi-mobiles ou amphiarthrose
 (vertèbres)
 Immobiles ou synarthroses
 Les os du crane)
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 264
 Rappels anatomiques

 Les diarthroses se caractérisent par

une structure commune
 Les surfaces articulaires
 Cartilage articulaire
 Moyens d’union
 Capsule articulaire
 La synoviale
 Liquide synovial
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 265
 Rappels anatomiques

 Les diarthroses sont capables de

mouvements variés
 Pronation
 Main qui regarde le sol
 Supination
 Main qui regarde le ciel
 Flexion
 Rapprochement des os l’un vers l’autre
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 266
 Rappels anatomiques
 Extension
 Mouvement inverse de la flexion
 Abduction
 Mouvement qui écarte le membre de l’axe du
corps
 Adduction
 Mouvement qui rapproche un segment de
l’axe du corps
 Rotation
 Mouvement d’un segment tournant qutour de
son axe A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 267
 Entorses

 Définition
 Lésion traumatique d’une articulation
résultant de sa distorsion brusque avec
élongation ou arrachement des ligaments
sans déplacement des surfaces
articulaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 268
 Types…

 Il existe grossièrement deux types

d'entorses :
 l'entorse bénigne (foulure) avec
ligaments distendus sans rupture ;
 l'entorse grave avec ligaments rompus ou
arrachés

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 269
 Types…

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 270
 Types…

 Les entorses les plus fréquentes

touchent la cheville, puis les poignets,
les doigts et les genoux.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 271
 Clinique

 Quelle que soit la gravité de

l’entorse,les signes sont similaires
mais leur intensité varie
 Douleur
 Impotence fonctionnelle
 Tuméfaction
 Craquement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 272
 images

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 273
 Clinique
 Une entorse légère ou modérée se
manifeste par
 une articulation traumatisée douloureuse
 une difficulté à bouger l'articulation ;
 un gonflement (oedème) localisé
immédiat ou apparaissant parfois
plusieurs heures après le traumatisme ;
 un hématome parfois

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 274
 Clinique
 L'entorse grave entraine :
 douleur violente immédiate au moment du
traumatisme ;
 l'impossibilité de bouger l'articulation
 un hématome
 un œdème localisé immédiatement après
l'entorse ;
 la perception d'un craquement, voire
d'une déchirure lors du traumatisme.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 275
 Diagnostic

 Examen clinique minutieux

 Radiographie pour éliminer une lésion
osseuse ou arrachement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 276
 Traitement

 La mise au repos de l'articulation

touchée est impérative.
 Traitement médical
 Antalgiques et antiinflammatoires ;
 un strapping, qui protège les
ligaments
 d'une immobilisation par
une attelle A-HOUMAM
ou un plâtre ;
ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 277
 Traitement

 un strapping qui protège les ligaments

 une immobilisation par une attelle ou
un plâtre ;
 d'une intervention chirurgicale très
rarement, en cas d'entorse grave ;
 d'une rééducation jusqu'à
récupération complèt
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 278
 Un strapping est un moyen de
contention plus ou moins souple,
élastique ou non, limitant les
amplitudes d’une articulation grâce au
placement attentif de bandes
adhésives de type Tensosport ou
Strappal (BSN) mais ne limitant pas la
circulation sanguine
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 279
Strapping du pouce

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 280
 Gestes
 Membre supérieur
 Le blessé est assis.
 Il faut ôter bagues et alliance.
 On vérifie le pouls radial

 Si possible le membre est immobilisé avec

une écharpe.
 Il est transporté pour radiographie et
réduction
 Il reste à jeun si une anesthésie générale est
nécessaire
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 281
 Gestes….

 Membre inferieur
 Il ne faut pas prendre appui et
transporter pour permettre la
réalisation d'une radiographie car la
fracture n'est pas exclue.
 Le mieux est d'immobiliser dans un
matelas coquille ou pour la cheville une
attelle à dépression ou modelable.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 282
Matelas à coquille

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 283
 Prévention
 La prévention des entorses concerne
tous les publics, enfants, adultes et
personnes âgées. Elle consiste en :
 un échauffement systématique avant
toute activité physique ou sportive ;
 une hydratation régulière pendant
l'activité ;
 l'utilisation de chaussures adaptées à la
marche
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 284
Les luxations

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 285
 Les luxations
 Définition
 Perte permanente et totale des rapports
articulaires
 Atteinte plus sévère des ligaments
 Parfois complications locales
(compressions)
 Nécessite une aide extérieure pour
rétablir la congruence
 Puis cicatrisation par immobilisation Peut
laisser desA-HOUMAM
séquelles
ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 286
 Les luxations

 Luxation de l’épaule
 Chute sur la main
 Rotation externe
 Abduction

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 287
 Les luxations

 Luxation de hanche lors d'un accident

 Le choc est très violent car la hanche
est entourée de grosses masses
musculaires.
 Il est impossible de bouger la hanche
 La cuisse part vers l'intérieur.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 289
Les luxations

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 290
 Les luxations

 Luxation de hanche sur prothèse de

hanche (P.T.H.)
 Lors d'un faux mouvement, parfois
minime, la hanche est bloquée et
douloureuse, le pied raccourci par
rapport à l'autre.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 291
 Les luxations
 Luxation de la rotule
 Elle n'est plus strictement au milieu du
genou
 Luxation de la cheville
 Il y a un décalage impressionnant entre
la jambe et le pied avec un important
œdème.
 Souvent l'extrémité inférieure du
péroné et de la jambe sont cassées
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 292
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 293
 Les luxations

 Luxation de la mâchoire
 Lors d'un bâillement ou une forte
mastication, la mâchoire se bloque et on
ne peut plus fermer la bouche.
 Les incisives inférieures sont devant les
supérieures.
 La récidive est fréquente.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 294
 Clinique

 En regard de l'articulation blessée, il

y a déplacement des surfaces
osseuses l'une par rapport à l'autre,
mais ce n'est pas toujours évident.
 Surtout l'articulation est bloquée,
aucun mouvement n'est pas possible
car douloureux.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 295
 Clinique

 Le membre est en position anormale :

bras écarté pour l'épaule avec la main
soutenue, rotation du pied pour la
luxation de hanche…

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 296
 Clinique

 Surtout l'articulation est bloquée,

aucun mouvement n'est pas possible
car douloureux.
 Le membre est en position anormale :
bras écarté pour l'épaule avec la main
soutenue, rotation du pied pour la
luxation de hanche

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 297
 Clinique

 On vérifie l'absence de
 paralysie
 compression d'une artère: l'extrémité
n'est pas froide
 autre lésion traumatique.
 Une luxation peut être associée à une
fracture. Une radiographie est
obligatoire
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 298
Les lésions musculaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 299
 Définition

 Les lésions musculaires peuvent

intéressées quelques fibres ou
l’ensemble du muscle
 Il y a une graduation de la gravité allant
de
 La contracture
 Déchirure

 Désinsertion

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 300
 Mécanismes

 Lors d’ activités sportives

 Lors des chocs violents(écrasement)
 Immobilisation prolongée
(compression et syndrome de loges)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 301
 Principaux signes

 Contractures
 Douleur à type de crampe pouvant
persister au repos majorées par le
mouvement(muscle dur)
 Elongations
 Douleurs cédant au repos
 Sensations de piqure à l’endroit de micro
déchirures
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 302
 Principaux signes

 Déchirure ou désinsertion
 Douleur violente( en coup de poignard)
 Impotence fonctionnelle
 Œdème
 Hématome

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 303
Les lésions tendineuses

Lésion du tendon d’Achille

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 304
 Géneralités

 Les tendons sont des éléments

viscoélastiques, intermédiaires entre
les fibres musculaires (le muscle) et,
généralement, la surface osseuse.
 Le tendon a un rôle de transmission
des contraintes mécaniques du muscle
à l'os.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 305
 Les tendons peuvent être divisés en 3
"régions" :
 la jonction
musculotendineuse ou myotendineuse (zo
ne mécaniquement la plus faible)
 le corps du tendon
 la jonction tendon - os :

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 306
Lésion du tendon d’Achille

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 307
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 308
La lésion du tendon d’Achille

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 309
 Définitions

 Rupture totale ou partielle du tendon

calcanéen(Achille)qui permet
l’insertion du muscle du mollet(triceps
sural) sur le calcanéum

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 310
 Mécanisme

 Effort de traction musculaire très

violente sur le tendon lors de certains
exercices sportifs avec un démarrage
brusque( course à pied,saut,tennis-

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 311
 Signes

 Interrogtoire
 Rupture ressentie comme un choc violent
 Depression sur le trajet du tendon
 Flexion plantaire impossible
 Impossibilité de se mettre sur la pointe
du pieds

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 312
 Examens complémentaires

 Echo
 IRM

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 313
 Evolution et complications

 Evolution favorable
 Cicatrisation en 6 à 8 semaines
 Reprise de la marche progressive
 Reprise des activités sportives au bout
de 4 à 6mois
 Complications
 Nécrose cutanée qui retarde la
cicatrisation
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 314
 Traitement

 Orthopédique
 Plâtre cruro-pédieux en flexion du genou
et flexion plantaire du pied pendant 4
semaines
 Puis plâtre avec position de la cheville à
90° pendant 4 semaines avec reprise
progressive de l’appui

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 315
 Traitement

 Chirurgical
 Intervention urgente ou differée
(10jours)
 Sutures du tendon avec éventuel
renforcement par bandelette l’aponévrose
du muscle
 Immobilisation plâtrée de la cheville à 90°
pendant 6 semaines sans appui

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 316
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 317
Les fractures

GENERALITES

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 318
 Généralités

 L’os
 Tissu vivant
 Constant renouvellement
 Trois fonctions
 Tissu de soutien(station debout,locomotion)
 Equilibre de métabolisme phospho calcique

 hématopoïèse

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 319
 Definitions

. DEFINITION
rupture de la continuité d’un os.
Causes :
traumatisme

fracture spontanée
fracture de fatigue

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 320
 Clinique

Leur intensité varie selon

 Le siège
 Le type de la fracture
 L’âge du blessé
 L’association possible d’autres lésions
( polytraumatisés
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 321
 Clinique

Douleur:
 absente
 très vive, exacerbée par la palpation
(douleur exquise).
 Accentuée par :
- des manipulations intempestives
- une mauvaise immobilisation du membre
fracturé.
 Atténuée par : ISPITS ANNEXE
A-HOUMAM
GUELMIM 2016 322
 Clinique
Impotence fonctionnelle
impossibilité de mouvement volontaire
du membre fracturé.
 absolue ou partielle.
 membre supérieur, le patient se sert du
bras valide pour soutenir le bras
fracturé (attitude antalgique).
 membre inférieur, le patient ne peut plus
se tenir debout
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 323
 Clinique

Déformation
 plus ou moins visible
 signe souvent le déplacement des
fragments.
 peut montrer un raccourcissement,
une déviation ou une rotation du
membre
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 324
 Clinique

Signes locaux de réaction vasomotrice

Œdème des tissus avoisinants

Craquements perceptibles par le blessé

Retentissement sur le psychisme.

par perte du pouvoir d’agir.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 325
 Sièges des fractures

 Diaphyse
 Epiphyse
 apophyse

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 326
 Mécanismes

 Direct
 L’os se fracture au point d’impact du
choc
- traumatisme direct violent

- projectile (arme à feu)

- écrasement par matériaux divers

(machine

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 327
 Mécanismes

 Indirect
 L’impact et le siège de la fracture
sont à distance l’un de l’autre

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 328
 Aspects anatomiques des
fractures
 Les traits
 transversal

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 329
 Oblique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 330
 Spiroide

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 331
 Aile de papillon

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 332
 Bifocal

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 333
 Communitif

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 334
Processus de consolidation
des fractures

Généralités

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 335
 Introduction

 Une fracture est une solution de

continuité brutale qui perturbe
l'appareil locomoteur par
l'interruption de la transmission des
charges.
 Cela déclenche un processus de
réparation qui est l'ostéogenèse
réparatrice
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 336
 L’os est un tissu structuré, vivant,
vascularisé et en perpétuel
remodelage, qui assure sa
maintenance biologique et mécanique.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 337
 Il importe avant tout de ne pas gêner
l'ostéogénèse naturelle mais plutôt de
la favoriser.
 La qualité de la consolidation sera
directement liée au choix du traitement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 338
 La consolidation est un phénomène
physiologique complexe au cours
duquel on assiste à la cicatrisation du
tissu osseux. La consolidation doit
beaucoup au périoste à l'hématome
périfracturaire et aux sollicitations
mécaniques.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 339
 Toutes les fractures consolident en
traversant 3 phases principales:
 L'hématome - La réaction inflammatoire
(J 1 à J 20)
 Le cal conjonctif (J 20 à J 30)
 L'ossification du cal (J 30 à J 60)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 340
 1er stade : (J 1 à J 20)
 Tout foyer de fracture est envahi par un
hématome.
 Cet hématome se transforme rapidement et
s'organise avec l'apparition de néo-vaisseaux
provenant des tissus sains environnants
 Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à
peu l'hématome. La prolifération cellulaire
est déjà intense 24 heures après l'accident.
Les extrémités osseuses sont dévitalisées
sur plusieurs millimètres.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 341
 2ème stade : (J 20 à J 30)
 Le foyer de fracture acquiert peu à peu
une certaine stabilité grâce au
développement de ce cal fibreux
 La mobilité diminue, les fibres collagènes
sont remplacées par des sels minéraux
qui se déposent.
 Le tissu fibro-vasculaire présente une
métaplasie cartilagineuse puis osseuse
définissant alors un cal primaire
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 342
 L'apport vasculaire augmente la tension
d'oxygène responsable de la
transformation des . chondrocytes
périphériques en ostéocytes.
 De plus des ostéoclastes apparaissent
qui commencent à résorber les
extrémités osseuses dévitalisées.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 343
 3ème Stade (J30 à J60
 ossification du cal(J30 à J60)
 Les cellules osseuses envahissent le cal
conjonctif

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 344
 remaniement progressif du cal qui va
durer plusieurs mois → structure
osseuse définitive, identique au tissu
osseux normal.
 Signes radiologiques: le trait de
fracture n’est plus visible .
 Temps nécessaire à la consolidation:
dépend de la taille de l’os en cause
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 345
 Les facteurs influençant la
consolidation osseuse
 Facteurs mécaniques :
 Immobilisation stricte n’est pas
indispensable / traitement orthopédique
 mobilité => contraintes en compression
favorable à la consolidation contraintes
en torsion ou en cisaillement sont
néfastes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 346
 Localisation de la fracture : Ŕ
Fractures épiphysaires et
métaphysaires consolident +
rapidement que diaphysaires.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 347
 L’importance du déplacement des
fragments Ŕ
 Influence les dégâts vasculaires et
l’écart inter fragmentaire
 L’ouverture du foyer entraînant la
disparition de l’hématome et une
dévascularisation des extrémités,
augmentent le risque infectieux et de
non consolidation
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 348
 Facteurs circulatoires :
 Anémie et/ou l’hypovolémie => retard de
consolidation par modification des
qualités du cal

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 349
 Facteurs hormonaux :
 Corticoïdes retardent la consolidation en
inhibant la différenciation des cellules
précurseurs en ostéoblastes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 350
 Facteurs nutritionnels :
 Alimentation normale apporte assez de
calcium, vitamine D

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 351
PDF Consolidation Osseuse principes
généraux
François Genêt, Médecine Physique et
de Réadaptation consulté le 3octobre
2016
[Link]
e/Consolidation%20osseuse(1).pdf
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 352
 COMPLICATIONS DES FRACTURES

SD DE LOGES SD VOLKMAN

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 353
 Introduction

 Redoutable complication
 Résultat d’un conflit entre un
contenant inextensible et un contenu
musculaire extensible

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 354
Traumatisme des membres

Prise en charge générale

infirmière

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 355
Rôle propre lors de l’accl aux
urgences
 Installation confortable
 Immobilisation du membre
 Retrait des bijoux
 Laisser à jeun
 Recolter les données

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 356
Rôle propre lors de l’accl aux
urgences
 Dépister les signes de détresse vitale
 Neurologique
 Respiratoire
 Cardiaque

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 357
Rôle propre lors de l’accl aux
urgences
 Rechercher les lésions associées
 Cutanées(plaie ,corps étranger)
 Nettoyer et protéger
 Vasculaires(saignement)
 Pansement compressif
 TA

 Pouls

 Coloration

 chaleur
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 358
Rôle propre lors de l’accl aux
urgences
 Nerveuses
 Tester la sensibilité
 Evaluer la mobilité

 Osseuses
 Fractures

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 359
 Rôle en collaboration

Avant/après le traitement
orthopédique ou chirurgical
 VVP
 Bilan sanguin
 Bilan radiologique
 Préparation préop

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 360
 Rôle en collaboration

 Mettre en œuvre et surveiller la

thérapeutique
 Dépister et éviter les complications
 Choc hémorragique
 Syndrome de loges
 Infection
 Eduquer le patient sur les dispositifs
mis en place
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 361
 A retenir……

Si lors de l’accueil ,le patient présente

les signes de détresse vitale, il faut
absolument prioriser le rôle en
collaboration avec le medecin

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 362
Les tractions

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 363
 Définition

 Force appliquée sur une partie du

corps dans 2 directions opposées :
traction Ŕ contre traction
 force exercée calculée en fonction du
poids du patient :+ / - 1/10 du poids
du corps

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 364
Définition

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 365
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 366
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 367
crutchfield

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 368
 Indications
 Fracture du bassin:
 Broche transcondylienne
 Fracture du genou
 Broche transtibiale (polytraumatisé)
 Fracture de la jambe
 transcalcanéenne
 Fracture du rachis cervical
 Par etrier fixé de chaque coté dans l’os
parietal A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 369
 Objectifs

 Traitement intermédiaire d’une

fracture en attente d’une
ostéosynthèse
 Prévention des complications
orthopédiques ,vasculaires ,nerveuses
au niveau du foyer de fracture
 Diminution de la douleur

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 370
 Principe

 Alignement des deux fragments

osseux par traction de l’un des
fragments ,la contre traction est
assurée par le poids du patient
 Traction -suspension réalisée au
moyen de broches transosseuses ou
de bandes collées à la peau

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 371
Préparation et installation du
patient
 Préparation du lit
 Lit électrique si possible muni d’une
possibilité pro déclive pour installer la
traction et la contre extension et
pouvoir réaliser les soins (ergonomie)
 Support de prévention des escarres
 Faire le lit en deux parties
 Fixation du cadre de traction au lit
 Préparation des poids
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 372
Préparation et installation du
patient
 Préparation du patient
 La modalité du traitement est expliqué
au patient par le médecin
 Les broches(étrier) sont mises en place
avec des précautions chirurgicales
 Patient installé pour respecter
l’alignement
 Hamac et l’ attelle sont glissés sous le
membre A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 373
Préparation et installation du
patient
 La ficelle et les poulies sont ajustées
 Le patient est rassuré
 La traction est réalisée par le médecin ,
les poids sont ajustés et mis en place

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 374
 Surveillance du patient du
patient
 Evaluer la douleur
 Rechercher les complications de
décubitus
 Prévenir l’infection(broches)
 Rechercher les signes de
complications nerveuses
 S’assurer du bon alignement du corps
et de la traction
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 375
 Surveillance du patient

 Maintenir le pieds en angle

droit(équinisme)
 Faire mobiliser la membre sain

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 376
 Surveillance de la traction-
suspension
 Contrôles fréquents de l’éfficacité et
innocuité du montage(poids
,alignement ,poulies ,ficelle)

 Si traction collée surveiller le collage

et les signes d’irritation de la peau

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 377
 Conseils au patient

 Expliquer le principe du traitement

 Expliquer le déroulement de soins
d’hygiène
 Informer sur les éléments de
surveillance
 Encourager le suivi des séances de
réeducation
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 378
Fractures du membre
supérieur

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 379
 Géneralités

 Les fractures du membre supérieur

les plus fréquentes
 La clavicule
 L’extremité supérieure de l’humérus
 Diaphyse humérale
 Le coude
 Les 2os de l’avant bras
 Fracture de poteau colles
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 380
Fracture de la la clavicule

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 381
 Définition et causes

 Fractures de la clavicule (tiers moyen 75%)

 Fréquente chez les enfants

Mécanisme

 Choc direct sur la clavicule (AVP)

 Choc indirect sur le moignon l’épaule(SPORT)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 382
 types

 Trois types
 Extrémité sternale(1/3 mmédial)
 1/3 moyen +++
 Tiers acromial(1/3 latéral)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 383
 Déplacement
 Déplacement
 Lésions vasculo-nerveuses

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 384
 clinique

 Douleur
 Au niveau de la clavicule
 Impotence relative du membre
supérieur
 Déformation de l’épaule avec
abaissement de du moignon

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 385
 investigations

 Rx de face

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 386
 complications

 En cas de déplacement important

 Lésions vasculo-nerveuses
 Recherche du pouls et la sensibilité
 Lésions cutanées
 Lésions pulmonaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 387
 Traitement

 Orthopédique
 Sans déplacement

 Simple écharpe
 Consolidation en
3 à 5semaines

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 388
 Traitement

 Orthopédique
 Avec déplacement

 Bandage en 8

 Consolidation en
 3 à 5 semaines
 Fréquence des cals vicieux
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 389
 Traitement

 Chirurgical
 Ostéosynthèse par plaques vissées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 390
Fr Extrémité supérieure de
l’humérus

Fracture du col chirurgical

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 391
 Rappel

 1-Tête
 2- trochin
 3-trochiter
 4-col anatomique
 5- col chirurgical

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 392
 Définition

 La plus fréquente est la fracture du

col chirurgical
 Autres formes
 Fracture du trochin
 Fracture du trochiter
 Fracture articulaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 393
Mécanismes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 394
 Clinique

 Douleur à la palpation au niveau du col

huméral
 Ecchymoses brachio-thoracique
 Toujours chercher les complications
 lésion de l’artère humérale(chaleur et
coloration de la peau,pouls en aval)
 Nerveuses(sensibilité du bras)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 395
 radiologie

 Analyser les traits de fracture

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 396
 Complications
 Immédiates
 Vasculaires
 Nerveuses
 Ouverture cutanée(rare)
 A distance
 Raideurs et douleurs articulaires (
mobilisation active et précoce de
l’épaule)
 Nécrose de la tête humérale
 Cal vicieuxA-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 397
 Traitement
 Orthopédique
 Immobilisation par des bandages de type
Dujarrier(immobilisation du bras coude
au corps)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 398
 Traitement

 Chirurgical
 En cas de déplacement important
 Ostéosynthèse
 Enclouage Centro Ŕmédullaire
 Broche

 Plaque vissée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 399
Traitement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 400
Fracture de la diaphyse
humérale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 401
 Mécanismes

 Traumatisme direct violent sur le

bras ou écrasement +++
 Traumatisme indirect après chute sur
le coude ou sur la main-

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 402
 Epidémiologie

 Concerne surtout l’homme l’adulte

 Assez rare en traumatologie sportive
 Souvent dans les AVP

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 403
Traits de fracture

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 404
 Clinique

 Douleur et impotence fonctionnelle

 Déformation évidente du bras
 Ecchymose en regard de la fracture
 Raccourcissement du bras

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 405
 Urgence

 Risque de lésions vasculo-nerveuses

notamment paralysie du nerf radial
 Se traduisant
 au niveau moteur par l’impossibilité de l’extension
du poignet
 Au niveau sensitif par une insensibilité du pouce
et de l’index
 Manipulation du bras avec précautions
 Déshabiller le blessé avec douceur(couper les
vêtements)
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 406
 Complications

 Immédiate
 Lésion du nerf radial qui va en général
régresser en laissant une main tombante
 Lésion vasculaire
 Ouverture cutanée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 407
 Complications

 Tardives
 Défaut de consolidation avec
pseuarthrose

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 408
 Traitement

 Orthopédique
 Plâtre pendant
 Cas des petits chevauchements
 Le poids du plâtre maintient la réduction

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 409
 Traitement

 Orthopédique
 Plâtre thoraco-brachial en position de
rotation neutre

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 410
 Traitement

 Chirurgical
 Enclouage
 Plaque vissée

 Immobilisation

(bandage Dujarrier)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 411
Fracture du coude

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 412
 Définition
 Plusieurs type de fractures
 Supra condyliennes les plus fréquentes
 C’une fracture de l’extrémité inférieure de
l’humérus sans atteinte de l’articulation
 Fractures articulaires(condyle interne ou
externe)
 Fractures de l’olécrane(extrémité
supérieure du cubitus)fréquentes lors
des luxations
 Fractures de l’extrémité supérieur du
radius A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 413
 Variétés des fractures du
coude

Supra-condylienne Sus et inter condy

intercondylienne

Condyle externe Condyle inter

 Mécanisme

 Chute sur la main avec coude en hyper

extension

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 415
 Epidémiologie

 Les fractures supra condyliennes sont

fréquentes chez l’enfant

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 416
 Clinique

 Douleur aigue circulaire avec

sensation de craquement
 Impotence totale
 Attitude typique du traumatisé du
membre supérieur(soutien de l’avant
bras par la main opposée)
 Déformation caractéristique(coup de
hache)
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 417
 Clinique

 Attitude typique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 418
 Radiologie

 Clichés face et profil du coude

 Clichés comparatifs de l’autre coude

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 419
 Complications immédiates

Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital

 Complications tardives

 Syndrome de volkman
 Consolidation vicieuse

421
Consolidation vicieuse
 Traitement

 Orthopédique
 Uniquement en cas de déplacement modéré
 Réduction
 Gouttière plâtrée postérieure en flexion à 90 et
pronqtion

423
 Traitement

 Chirurgical
 Ostéosynthèse
 Vissage
 Plaque

 Broches en percutanée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 424
Fracture des 2 os de l’avant
bras

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 425
 Définition
 Le plus souvent les deux os (radius et
cubitus) sont fracturés
 Enfant fracture en bois vert
 Adulte souvent important déplacement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 426
Définition

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 427
 Autres fractures

 Fracture de Montéggia
 Fracture de la diaphyse cubitale
+luxation de la tète radiale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 428
 Autres fractures

 Fracture de Galleazzi
 Fracture de la diaphyse radiale +
luxation inférieure du cubitus

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 429
 Mécanisme

 Traumatisme direct
 Traumatisme indirect par chute sur la
main

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 430
 Epidémiologie

 Fréquente
 L’enfant
 L’adulte

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 431
 Clinique

 Sensation de craquement
 douleur aigue
 Impotence
 Gonflement et éventuelle déformation
de l’avant bras
 Avant bras demi fléchi et soutenu par
la main opposée
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 432
 Radiologie

 Clichés face et profil englobant les

articulations sus et sous jacentes
 Chez l’enfant clichés comparatif du
coté opposé

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 433
 Complications
 Immédiates
 Ouverture cutanée
 Lésions vasculo-nerveuses
 Tardives
 Cal vicieux avec déformation gênant la
prono-suppination
 Pseuarthrose
 Syndrome de Volkmann
 Fractures itératives après ablation de
plaque
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 434
 Traitement

 Orthopédique
 Réduction par manœuvres manuelles
externes
 Immobilisation par plâtre brachio-
antébrachio-palmaire
 Durée variable selon l’age (4à 6
semaines)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 435
 Traitement

 Chirurgical
 Fractures déplacées
 Ostéosynthèse
 Plaque vissée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 436
Fracture de Poteau Colles

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 437
 Définition

 Fracture déplacée de l’extrémité

inferieur du radius
 Fracture sus articulaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 438
 Mécanisme

 Chute sur la paume

 Compression +hyperextension

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 439
 Epidémiologie

 Fréquente
 Enfants
 Personnes âgées
(femme ostéoporose)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 440
 Clinique

 Douleur
 Gonflement
 Déformation en dos de fourchette

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 441
 Radiologie

 Clichés face et profil du poignet

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 442
 Traitement

 Orthopédique
 Réduction sous AG
 Contention pendant 4-6 semaines par
platre brachio-palmaire laissant le coude
et les doigts libres

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 443
 Traitement

 Chirurgical
 Ostéosynthèse
 Broches + Plâtre

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 444
 Complications

 Cal vicieux
 Raideur articulaire
 Syndrome du canal carpien
 Compression du nerf médian dans le canal
carpien

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 445
 Syndrome du canal carpien

 Syndrome douloureux du poignet et

de la main dû à la compression du nerf
médian lors de son passage dans le
canal carpien

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 446
Canal carpien

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 447
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 448
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 449
 La contention
indirecte
par appareil plâtré
 Indications

 Pour obtenir la consolidation d’une

solution de continuité osseuse
 Pour protéger une ostéosynthèse
fragile
 Pour obtenir une cicatrisation
ligamentaire
 Pour maintenir une bonne position
articulaire.
Principes d’immobilisation
 Elle doit être aussi complète que
possible
 Immobiliser les articulations sus et
sous jacentes
 Les différents types d’appareils
plâtrés

 La gouttière ou attelle plâtrée

 L’appareil plâtré circulaire

Matériel et technique
Matériel et technique
Résine
 Brachio-antibrachial

Antébrachiopalmaire
ou manchette plâtrée
Manchette
scaphoidienne
Plâtre Thoraco-brachial
Le pelvi-pédieux
Le cruro-pédieux
Cruro-malléolaire Cruro-jambier
Botte pédieuse
 Réalisation d’un appareil
plâtré
 Préparation du patient
 Préparation du matériel
 Confection
 Protection de la peau
 Immersion des bandes plâtrées
 Essorage des bandes plâtrées
 Application
 Modelage
 Lissage
 Séchage
.
Evolution
Complications liées à l’appareil
plâtré
 Déplacement secondaire
 Les complications vasculaires
 Complications thrombo-emboliques
 Le syndrome de Volkmann
 Syndrome des loges
 Syndrome de Volkmann

Rétraction ischémique des fléchisseurs

annoncée par :

• Fourmillements
• Froideur des extrémités
• Œdème des extrémités, doigts boudinés
• Douleur vive de l’avant bras
 Syndrome Volkmann

 Rétractation ischémique des muscles

de l’avant bras annoncée par
 Fourmillement
 Froideur des extrémités
 Œdèmes des doigts
 Douleur vive de l’avant bras

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 469
Complications cutanées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 470
 Complications musculaires
 Complications articulaires
 Syndrome d’algodystrophie
 Tableau pseudo inflammatoire d’une
région articulaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 471
Éléments de surveillance

 Surveillance de l’appareil plâtré

 Surveillance locale du
membre plâtré

 Surveillance générale du patient

porteur d’un plâtre
Conseils à donner au patient
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 474
Fractures des membre
inferieur

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 475
 Généralités

 Le membre supérieur a un double rôle

paradoxal :
 Soutien du corps
 Locomotion,mouvoir le corps
 Il doit être solide et résistant aux
différentes contraintes qu’il subit

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 476
 Généralités

 Il est constitué de segments osseux

suivants
 Ceinture pelvienne
 Fémur
 Patella (rotule)
 Tibia
 Fibula(péroné)
 Os de la cheville et du pieds
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 477
 Généralités

 Les fractures du MI les plus

fréquentes concernent
 Le bassin
 Le col de fémur
 La diaphyse fémorale
 Le genou
 La jambe
 La cheville
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 478
 A retenir..

 La fracture du bassin ou de la
diaphyse fémorale entraine parfois un
état de choc initial ou secondaire du
fait de pertes sanguines
 La fracture du col est constatée
souvent après une chute chez la
personne âgée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 479
 A retenir..

 La douleur ,accompagnée d’une

impotence fonctionnelle, est le
premier symptôme d’une fracture du
MI
 L’embolie graisseuse doit toujours
être redoutée dans les fractures des
os longs(fémur)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 480
 A retenir…

 La préparation préopératoire
comporte
 Bilan opératoire
 Information du patient
 Hygiène rigoureuse la veille et le jour de
l’intervention
 Dépilation par tonte de la zone
opératoire
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 481
Fracture du bassin

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 482
 Définition

 types de fractures
 Fracture de la ceinture pelvienne
 Fracture du cotyle(avec enfoncement ou
luxation de la tète fémorale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 483
 Fracture du bassin

 Les fractures du bassin regroupent

toutes les lésions ostéo-ligamentaires
atteignant l’unité anatomo-
fonctionnelle que forment
 Les 2os iliaques
 Le sacrum
 Le coccyx
 la tête fémorale
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 484
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 485
 Mécanismes

 Traumatisme violent
 AVP
 Chute de grande hauteur
 Fréquentes lésions viscérales pouvant
mettre en jeu le pronostic vital

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 486
 Epidémiologie

 Fractures fréquentes dans la cadre

des polytraumatismes
 Incidence importante chez les
personnes âgées dans le cadre des
chutes liées aux difficultés de la
marche
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 487
 Clinique

 Douleur spontanée,renforcée par la

palpation des os de la ceinture
pelvienne(manœuvres de
rapprochement ou écartement)
 Station debout impossible
 Mobilisation active des membres
difficile voire impossible
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 488
 Clinique

 Etat de choc initial ou secondaire

 Pertes sanguines(lésions intra-
abdominales,urinaires,vasculaires..)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 489
 Radiologie

 Cliché du bassin de face

 Scanner permet d’effectuer dans le
même temps le bilan d’éventuelles
lésions abdomino-pelviennes associées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 490
 Complications

 Immédiates
 Etat de choc
 Lésions associées
 Ouverture cutanée
 Vasculaires

 Nerveuses

 Urinaires

 Viscérales

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 491
 Complications
 Secondaires
 Infection d’un hématome
 Accidents thromboemboliques
 Tardives
 Cal vicieux
 Douleurs sacro-iliaques
 Séquelles urinaires
 Complications obstétricales
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 492
 Traitement

 Orthopédique
 Décubitus simple(fr simple)
 Hamac
 Hamac + Traction

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 493
 Traitement

 Orthopédique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 494
 Traitement
 Chirurgical
Fixateur externe

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 495
 Traitement
 Chirurgical
Boulonnage

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 496
Fracture du col de fémur

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 497
 Définition

 2 types de fractures
 Fractures cervicales vraies
 Fractures trochantériennes
 Les éléments importants sont
 Le déplacement(Garden)
 L’orientation du trait de
fracture(Pauwels)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 498
Définition

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 499
Classification

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 500
 Mécanisme

 Chute de sa hauteur chez les

personnes âgées
 Traumatisme direct violent(Avp)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 501
 Epidémiologie

 Essentiellement chez les personnes

âgées(ostéoporose) avec
prédominance des femmes après
70ans

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 502
 Clinique

 Douleur
 Impotence fonctionnelle(impossibilité
de décoller le talon du lit)
 Attitude vicieuse du
membre(raccourcissement et rotation
externe)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 503
 Clinique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 504
 Radiologie

 Bassin face
 Hanche face

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 505
 Complications

 Tardives
 Cal vicieux(fr cervicotrochanterienne)
 Pseudarthrose(fr cervicale déplacée)
 Nécrose de la tête fémorale
 Coxarthrose

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 506
 Traitement

 Chirurgical
 Jeune(60-65)
 Ostéosynthèse (conservation de la tète
fémorale)
 Plaque et vis ou enclouage

 65-80ans
 PTH
 Sujets très âgés
 Prothèse de Moore
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 507
Traitement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 508
Fracture de la diaphyse
fémorale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 509
 Définition

 Particularités du fémur
 Os le plus long doté d’une corticale
épaisse et résistante
 Os entouré de muscles puissants
 Nécessité d’une force importante pour
le briser
 La fracture la plus fréquente est
celle du tiers moyen de la diaphyse
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 510
 Mécanisme

 Le plus souvent dans le cadre du

polytraumatisme avec lésions
associées
 Rarement par flexion de l’os lors
d’accidents de sport

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 511
 Clinique

 Urgence
 Etat de choc
 Polytraumatisme
 L’hématome perifracturaire peut contenir
vjusqu’à 2litre de sang

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 512
 Clinique

 Douleur avec impotence fonctionnelle

 Augmentation du volume de la
cuisse(constitution de l’hématome)
 Souvent déformation de la cuisse
avec rotation externe du pied

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 513
 Complications

 Immédiates
 Etat de choc
 Embolie graisseuse(accident grave)
 Migration du matériel issu de la moelle
osseuse
 Signes
 Insuffisance respiratoire
 Hémiplégie
 coma

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 514
 Complications

 Immédiates
 Lésion cutanée(infection)
 Lésions vasculo-nerveuses

 Tardives
 Retard de consolidation
 Cal vicieux
 pseudarthrose
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 515
 Traitement

 Prise en charge initiale

 Evaluation de l’hémodynamie
 Immobilisation du foyer de fracture
 Antalgique selon prescription
 Bilan sanguin
 Préparation préopératoire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 516
 Traitement

 Orthopédique
 Adulte
 Traction trans-tibiale d’attente
 Petit enfant
 Traction collée au Zineth

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 517
 Traitement

 Orthopédique d’attente

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 518
 Traitement

 Chirurgical
 Ostéosynthèse
 Plaque vissée
 Clou CM fracture fermée
 Clou plaque

 Fixateur externe fracture ouverte

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 519
 Traitement

 Chirurgical

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 520
Traitement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 521
Fracture du genou

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 522
 Définition

 Plusieurs types de fractures

 Fracture de l’extrémité inférieure du
fémur
 Factures des plateaux tibiaux
 Fracture de la rotule

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 523
 Extrémité inferieure du
fémur
 supracondyli  Supra et  unicondylie
ennes intercondylie nne
nnes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 524
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 525
Factures des plateaux
tibiaux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 526
Fracture de la rotule

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016
527
 Mécanisme

 Extrémité inferieure du fémur

 Traumatisme direct(AVP)
 Plateaux tibiaux
 Traumatisme indirect(compression axiale
verticale ou latérale)
 Rotule
 Traumatisme direct(impact sur un genou
fléchi
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 528
 Epidémiologie

 Fractures très fréquente dans la

traumatologie routière et sportive

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 529
 Clinique

Douleur
 impotence fonctionnelle
 Impossibilité d’étendre le genou
 Gonflement du genou

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 530
 Complications

 Immédiates
 Lésions vasculaires(artère poplitée)
 Lésions nerveuses(nerf sciatique poplité
externe)
 Lésions ligamentaires et méniscales

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 531
 Complications

 Tardives
 Raideur du genou
 Pseudarthrose et cal vicieux(ext inf
fémur)
 Arthrose du genou(frct rotule et
plateaux tibiaux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 532
 Traitement

 Orthopédique( rare)
 Eventuellement immobilisation plâtrée
simple pendant 6semaines et reprise
d’appui entre 2 et 3 mois dans les
fractures des plateaux tibiaux sans
déplacement.
 Traction transtibiale
(polytraumatisé,fracture comminutive)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 533
 Traitement

 Chirurgical
 Extrémité inf Fémur
 Plaque et vis ou enclouage CM
 Plateaux tibiaux
 Ostéosynthèse par plaque et vis
 Rotule
 Cerclage ou vissage

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 534
Fracture de la jambe

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 535
 Définition

 Fractures intéressant les diaphyses

du tibia et du péroné,le plus souvent
le tiers moyen (zone physiologique de
faiblesse)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 536
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 537
 Mécanismes

 Direct
 Choc ou écrasement
 Indirect
 En torsion ou en flexion pieds bloqué
au sol(ski)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 538
 Epidémiologie

 Fréquentes ++ 18ans -40ans pouvant

se voir à tous les âges
 Accidents du sport
 AVP
 Accidents de travail

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 539
 Clinique

 Sensation de craquement avec

douleur et impotence fonctionnelle
 Déformation visible
 Rotation externe du fragment inférieur
 Angulation
 Gonflement et atteinte cutanée

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 540
 Investigation

 Clichés de face et profil incluant les

articulations sus et sous jacentes
 Traits de fractures
 En biseau
 Spiroïde

 Fracture comminutive

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 541
 Complications

 Immédiates
 Ouverture cutanée ;délabrement
musculo-cutané
 Lésions ligamentaires associées du genou
et cheville
 Infection et /ou nécrose cutanée
 Syndrome de loges
 Complications thromboemboliques
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 542
 Complications

 Tardives
 Pseudarthrose et cal vicieux
 Troubles trophique(algodystrophie)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 543
 Traitement

 Orthopédique
 Fractures non ou peu déplacées
 Eventuelle réduction s/anesthésie et plâtre
pelvi-pédieux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 544
 Traitement

 Chirurgical
 Eventuelle traction
d’attente(polytraumatisé) avec roche
transcalaléenne
 Ostéosynthèse (enclouage CM,plaque
vissée,vissage)
 Fracture avec gros délabrement cutané
Fixateur externe
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 545
Soins au patient porteur d’un
fixateur externe

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 546
 Principe

 Procédé d’ostéosynthèse qui reporte

à l’extérieur le moyen de fixation

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 547
 Soins initiaux

 Vérification de la vaccination
antitétanique
 Mise en route d’une antibiothérapie à
large spectre
 Installation confortable membre
porteur du fixateur est surélevé par
un coussinet protégé par une alèze
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 548
 Soins initiaux

 Installation d’un cadre dans le lit pour

éviter le poids des couvertures sur le
fixateur
 Mise en route d’une prophylaxie
thromboembolique
 Anticoagulant(PM)
 Premier lever précoce sans appui(PM)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 549
 Soins initiaux

 Réalisation des soins locaux de la plaie

et des broches avec rigueur selon la
prescription ou protocoles(le risque
infectieux est important,les croutes
qui se forment autour des broches
sont retirées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 550
 Surveillance

 Risque infectieux
 Température
 La douleur
 La plaie
 Evolution de la stabilité de la
fracture
 radiographie sur prescription

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 551
 Surveillance

 Risque thromboembolique
 Risque trophiques(points d’appui)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 552
 Conseils au patient

 Information médicale sur le principe

de traitement et les résultats
attendus
 Indications des éléments de
surveillance des complications
éventuelles)
 Insistance sur le respect des
consignes(ne pas prendre appui
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 553
 Conseils

 Prescription de maintenir un
environnement propre et sec pour
favoriser une bonne évolution

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 554
 Indications

 Fracture ouverte avec perte de

substance osseuse et/ou cutanée
 Fracture comminutive
 Certaines fractures du bassin

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 555
Fractures bimalléolaires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 556
 Rappel

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 557
 Définition

 Fracture de l’articulation du coup de

pied intéressant les malléoles du tibia
et du péroné(fabula)

 Pince bi malléolaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 558
Définition

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 559
 Mécanisme
 Traumatisme indirect par torsion de
la cheville

 Traumatisme direct
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 560
Mécanisme

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 561
 Clinique

 Douleur
 Impotence totale
 Déformation
 Œdème

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 562
 Radiologie

 Clichés de la cheville face et profil

 Clichés du genou(fracture associée)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 563
 Complications

 Précoces
 Lésions cutanées
 Lésions vasculo-nerveuses
(pouls,chaleur,sensibilité,mobilité)
 Lésions articulaires
( Lésions ligamentaires)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 564
 Traitement

 Orthopédique
 Utilisé pour les fractures peu déplacées
sans lésions cutanée après réduction
 Botte plâtrée ou
 Plâtre cruro-pédieux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 565
 Traitement

 Chirurgical
 Ostéosynthèse
 Vis ou plaque vissée +immobilisation dans une
botte plâtrée 4 à 6 semaines sans appui

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 566
 Complications

 Tardives
 Raideur articulaire
 Cal vicieux
 Troubles trophiques
 Pseudarthrose

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 567
 Rôle infirmier

 Préop
 Accueil
 Détecter les lésions associées
 Préparation préopératoire
 Postop
 Surveillance de l’opéré
 Nursing
 Surveillance spécifique du traitement
(plâtre,appui) GUELMIM 2016
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
568
Les poly traumatismes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 569
 Urgence pratique
 À suspecter
 Traumatisme violent lors d’unAVP chez
un sujet jeune
 Agir
 Laisser à jeun
 Prendre en charge la douleur
 Lutter contre l’hypothermie
 Arrêter l’hémorragie
 Prévoir l’équipe chirurgicale
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 570
 Définition

 Toute association lésionnelle

traumatique grave(orthopédique,
viscérale et cranienne)entrainant une
répercussion respiratoire ou
circulatoire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 571
 Diagnostic

 Les accidents de la circulation

représentent la majorité des
polytraumatises
 Toutes les associations lésionnelles
sont possibles

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 572
 Diagnostic

on peut mettre en évidence

 Cranioencéphaliques
 Les plus fréquentes, de gravité variable
 Plaie du cuir chevelu,fracture du
crane,hemorragie intra cranienne
 La surveillance clinique est l’élément
essentiel

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 573
 Diagnostic

 Faciales
 Parties molles,globe occulaire,lésions
osseuses et dentaires
 Thoraciques de gravité variable
 Volet thoracique,lésions pleuro-
pulmonaires,rupture trachéo-bronchiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 574
 Diagnostic

 Abdominales les lésions des viscères

pleins sont très fréquentes
 Hémorragies intra et retro-péritonéales
 Appareil locomoteur de diagnostic le
plus souvent simple aux membres,les
localisations au rachis et au bassin
doivent être rechercher
systématiquement
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 575
 Conduite à tenir

 Sur le lieu de l’accident

 Avant l’arrivée des secours
 Protéger les victimes contre les sur
accidents
 Dégager les victimes exposés au risque
évolutif grave
 Alerter les secours

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 576
 Conduite à tenir

 Présence de secours
 Aider au ramassage des blessés dans des
conditions optimales tout en s’assurant des
fonctions vitales
 Hémodynamique(pose de cathéter pour
remplissage)
 Libération des voies respiratoires

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 577
 Conduite à tenir
 Au centre de soins
Permet l’évaluation de l’état de la
victime et l’établissement du bilan des
dégâts en vue d’envisager une pise en
charge adéquate
 Examen clinique
 Blessé immobilisée avec précautions en
rectitude
 Interrogatoire

 Déshabiller le blessé
A-HOUMAM avec
ISPITS précautions
ANNEXE
GUELMIM 2016 578
 Conduite à tenir
 Biologique
 Dès l’arrivée on pratique des
prélèvements (bilan sanguin +groupage Rh
 Radiologique
 Crane face et profil
 Rachis face profil
 Bassin de face
 Thorax
 D’autres clichés
A-HOUMAMsur leANNEXE
ISPITS moindre doute
GUELMIM 2016 579
 Conduite à tenir

 Réanimation
 Instituée pendant le transport,elle est
poursuivie et adaptée selon l’état
clinique,hémodynamique
 La surveillance des paramètres vitaux
est fondamentale(pouls, TA, respiration
et diurèse)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 580
 Principes de traitement
 Au total,au terme de ce
bilan,différentes lésions sont mises
en évidence
 Les lésions engageant le pronostic vital
sont traitées en urgence
 Les fractures instables du rachis doivent
être immédiatement immobilisées

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 581
 Principes de traitement

 Toute plaie en regard d’un trajet

vasculaire,nerveux ou tendineux doit etre
explorée
 En cas d’effraction cutanée,la
prophylaxie antitétanique est
systématique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 582
 Prise en charge infirmière
 Diagnostics infirmiers
 Douleur aigue
 Mobilité physique réduite
 Déficit des soins personnels
 Risque d’hémorragie
 Risque infectieux
 Risque e choc
 Anxiété et angoisse face à la mort
 Atteinte de l’integrité de la peau et
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
tissus GUELMIM 2016 583
 Prise en charge infirmière

 Conduite pratique infirmière

 Evaluer l’état du patient
 Respiratoire
 neurologique

 Hémodynamique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 584
Prise en charge infirmière

 soulager la douleur
 Immobilisation cervicale
 Pansements compressifs et soins locaux
 Prévoir l’équipe chirurgicale
 Préparer le patient à une intervention

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 585
Prise en charge infirmière

 Accompagner la personne dans la

réalisation des soins quotidiens
 Surveillance
 Monitorage
 Douleur

 Température

 Conscience

 Diurèse

 Thérapie

 drains A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 586
 Prise en charge infirmière

 Mesures éducatives et prévention

 Education sur le trt
 Complications en absence du trt
 Invalidité

 Décès

 Séquelles

 régimes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 587
 Références

 Carnet infirmier, Orthopédie

traumatologie, Margaux BEBING
 Processus traumatologiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 588
Les contusions de l’abdomen

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 589
 Introduction
 Une contusion abdominale peut tuer
en:
 En quelques minutes, par choc ou
hémorragie foudroyante
 En quelques heures, par hémorragie
interne plus lente
 En vingt-quatre heures , quarante-huit
heures, par
 péritonite généralisée ou hémorragie en deux
temps. A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 590
 Définitions

 On appelle CA un traumatisme fermé

de l’abdomen
 Il faut le différencier des plaies
abdominales qui sont des
traumatismes ouverts

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 591
 Anatomie

 Viscères pleins
(hémopéritoine)
 Viscères creux
(péritonite)
 Mésentère , mésos
(dévascularisation)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 592
 Anatomie

 Rachis
dorsolombaire:
billot
 Régions frontières:
thorax et pelvis
 Espaces
 intra péritonéal
 rétro péritonéal
 Sous péritonéal
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 593
 Circonstances de survenue

 accident de la circulation+++,
 chutes++,
 tentative d’autolyse,
 accidents sport, du travail,
 rixes etc.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 594
 Mécanismes

 Choc direct
 écrasement des organes entre la force
extérieure et le plan postérieur
 Les lésions occasionnées dépendent
de l’impact et de la résistance du plan
postérieur.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 595
 Mécanismes
 Choc indirect
 Après l’arrêt brusque du corps, les
organes continuent leur mouvement
 La décélération peut être:
 horizontale (collision frontale)
 verticale (chute d’un lieu élevé).
Cette force est responsable
d’arrachement et d’étirement de
pédicules vasculaires et de mésos.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 596
 Anatomo-pathologie

 Tous les organes abdominaux peuvent

être atteints:
 isolément
 en association

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 597
 Anatomo-pathologie

 Rate:45%
 Lésion capsulaire ou hématome sous
capsulaire,
 Fracture parenchymateuse,
 Eclatement,
 Rupture pédiculaire.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 598
 Anatomo-pathologie

 Foie :33%
 Décapsulation,
 Hématome sous capsulaire ou central,
 Fracture parenchymateuse,
 Atteinte des vaisseaux: porte ou sus-
hépatique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 599
 Anatomo-pathologie
 Rein:
 Atteinte parenchymateuse,
 Atteinte des voies excrétrices,
 Atteinte pédiculaire

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 600
 Anatomo-pathologie
 Grêle, colon, estomac:
 Perforation,
 Désinsertion mésentérique ou
arrachement mésentérique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 601
 Anatomo-pathologie
 Pancréas:
 Ecrasement contre le plan vertébral,
 Lacération parenchymateuse,
 Rupture du wirsung

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 602
 Anatomo-pathologie
 Duodénum:
 Rupture en péritoine libre ou en rétro-
péritonéal

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 603
 Anatomo-pathologie
 Vessie:
 Rupture en intra-péritonéal ou en sous-
péritonéal

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 604
 Anatomo-pathologie
 Diaphragme:
 Rupture périphérique ou centrale

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 605
 Anatomo-pathologie
 Gros vaisseaux:
 Aorte, VCI, vaisseaux pelviens
hématome rétro-
 péritonéal.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 606
 I
physiopathologie
:

contusions

Organes pleins Organes creux

Hémorragie interne Péritonite

 Examen Clinique
 A l ’admission du malade:
 Rechercher des signes d ’hémorragie
interne:
 état hémodynamique,
 coloration des conjonctives
 Rechercher des lésions extra-
abdominales:
 crâniennes,
 thoraciques,
 appareil locomoteur.
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 608
 Examen Clinique…

 Mise en condition du malade:

 Liberté des voies aériennes
 Prise de voies veineuses avec prélèvements
sanguins
 Remplissage vasculaire,
 Immobilisation des fractures.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 609
 Examen Clinique…

 Auscultation:
 - Abdominale,
 - Pleuro-pulmonaire:

 * épanchement pleural liquidien ou

aérien,
 * bruits hydro-aériques en intra-
thoracique

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 610
 Examen Clinique…

 Toucher rectal:
 Douglas bombant ou plat, douloureux ou non

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 611
 Examens para cliniques

 Radiographie pulmonaire:
 Surélévation des coupoles
diaphragmatiques,
 Clartés gazeuses en intra-thoracique,
 Fractures costales

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 612
 Examens para cliniques

 Tomodensitométrie abdominale:
 Nécessite un malade stable, déplacement
en salle d ’examen,
 étudie mieux la structure des organes
pleins,
 examen de choix pour le pancréas

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 613
 Examens para cliniques

 Artériographie:
 examen invasif,
 atteinte vasculaire,
 intérêt thérapeutique: embolisation

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 614
 CONTUSION ABDOMINALE

Etat hémodynamique

INSTABLE STABLE

Echographie Echographie

Epanchement + Epanchement- Epanch+ Epanch -

Lésion Lésion TDM

intra-abd extra-abd
Lésion Pas de lésion
org. Pleins org. Pleins

org. creux
 Traitement

 But:
 Etablir un bon état hémodynamique,
 Traiter les lésions abdominales.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 616
 Traitement
 moyens thérapeutiques:
 Mesures de réanimation,
 Traitement chirurgical:
laparotomie,
 hémostase,

 bilistase,

 Suture des perforations digestives

 colostomies.

 Traitement conservateur:

 abstention + surveillance clinique,

échographique A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 617
 Traitement

 Traitement chirurgical d ’emblée:

 Etat hémodynamique instable malgré
réanimation,
- Lésions d ’organes creux.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 618
 Conclusion

 Traumatisme fermé de la cavité

abdominale depuis le
 diaphragme jusqu'au plancher pelvien.
 1ere cause = accidents de la voie
publique.
 2 tableaux cliniques:
 Hémorragie interne
 Péritonite
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 619
 Conclusion
 Associations lésionnelles.
 Diagnostic:
 clinique
 imagerie
 Traitement médico-chirurgical.
 Pronostic fonction du type des
lésions et de leur association
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 620
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 621
Tumeur bénigne de la
prostate

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 622
 Anatomie

 Glande masculine, impaire, médiane

 sur le trajet et à la convergence
des voies spermatiques
 sous la vessie, autour de l’urètre
 sécrétion prostatique alcaline pour
le sperme
 palpable au TR : adénome, cancer,
prostatite A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 623
 Anatomie

 Prostatisme :
 brûlures mictionnelles
 pollakiurie
 mictions nocturnes

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 624
Anatomie

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 625
 Anatomie

Urètre intra-mural

Urètre prostatique

Urètre membraneux

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 626
 Définition

 (HBP) constitue un obstacle sous-

vésical à l’écoulement des urines
(signes obstructifs) et un agent
irritant la paroi vésicale (signes
irritatifs)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 627
 Définition…

 L’HBP est une affection bénigne

occasionnant des signes fonctionnels
urinaires altérant la qualité de vie et
pouvant être à l’origine de
complications potentiellement graves.
Elle correspond à une hyperplasie des
glandes de la prostate péri-urétrale
(zone de transition de la prostate).
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 628
 Etiologies

 Mal connues
 Deux conditions requises
 Age
 Fonction androgénique correcte

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 629
 Physiopathologie

 L’HBP est une affection :

 bénigne
 très fréquente
 liée au vieillissement

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 630
 Physiopathologie

L’HBP correspond à une hyperplasie

de la zone de transition de la prostate
entourant l’urètre sous vésical
 L’adénome prostatique se développe
classiquement à partir des lobes droit
et gauche de la prostate mais peut
parfois affecter un troisième lobe dit
« lobe médian » situé à la face
postérieureA-HOUMAM
duGUELMIM
colISPITS
vésical.
ANNEXE
2016 631
 Physiopathologie

 L’adénome est donc responsable d’un

obstacle chronique à la vidange
vésicale avec un risque de
retentissement sur :
 le bas appareil urinaire : vessie de lutte
 le haut appareil urinaire : insuffisance
rénale chronique obstructive.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 632
 Clinique

- Découverte fortuite (TR)

Diagnostic HBP symptomatique

HBP compliquée
 Symptomatologie

obstructifs : retard au démarrage,

dysurie, jet faible, gouttes
retardataires ;
 irritatifs : pollakiurie, urgenturie,
impériosité, brulures mictionnelles.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 634
 La sévérité et le retentissement des
signes fonctionnels urinaires de l’HBP
sont évalués par le score
 IPSS (International Prostate
Symptom Score). Les SBAU sont
souvent responsables d’une altération
de la qualité de vie.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 635
Le retentissement de l’HBP sur
la vessie
Hypertrophie du détrusor

diverticules vésicaux

Évacuation vésicale
incomplète: RPM
Le retentissement de l’HBP sur
le haut appareil urinaire
 Etiopathogénie

L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel,

les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir:
flux laminaire

HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion

ne se font plus dans l’axe de l’urètre  perte de charge et la
formation de turbulences
 Complications de l’HBP

Lithiase vésicale

Insuffisance rénale
due à la dilatation des
voies urinaires supérieures
Infection urinaire Hématurie

Rétention vésicale Rétention vésicale

complète incomplète miction
par regorgement
 Indications thérapeutiques

 Patient peu symptomatique: surveillance

 Patient modérément symptomatique: TT

médicamenteux

 HBP compliquée ou ne répondant pas au TT

médical: chirurgie en tenant compte des
caractéristiques du patient et de la
prostate
 Traitement de l’HBP
 Surveillance clinique:
 Hygiène de vie
 Médicaments à éviter
 Traitement médicamenteux:
 Alpha-bloquants
 Inhibiteurs de la 5α-réductase
 Traitement instrumental:
 Dilatation de l’urèthre prostatique
 Prothèse intra prostatique
 Traitement chirurgical
 Nouvelles thérapeutiques
 Le traitement chirurgical

Chirurgie endoscopique

Chirurgie à ciel ouvert

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 644
 Rôle infirmier

 Pré op
 S’assurer que le patient ait bénéficié d’une
douche antiseptique la veille et le matin de
l'opération,
 Vérification du protocole de dépilation
selon la voie d’abord.
 Informer et rassurer le patient

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 645
 Préparation de la chambre
 Matériel à disposition
 Installation de pieds à perfusions
 Bocaux à urines

 Feuilles de surveillance

 Linge propre (confort du patient)

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 646
 Surveillance

 Post op
 Patient perfusé
 Patient porteur d’une sonde à double
courant en irrigation continue
 Selon les antécédents respiratoires et
cardiologiques du patient :
 sonde O2 ,
 cardioscope.

 Pansement abdominal +/- drainage si

laparotomie
A-HOUMAM ISPITS ANNEXE
GUELMIM 2016 647
 Surveillance

 Des risques liés au type d’anesthésie

 Etat de conscience
 Nausées, vomissements,
 Reprise de la sensibilité et motricité des
M.I.

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 648
 Surveillance

 Du risque hémorragique:(prostate
très vascularisée)
 Clinique du patient: faciès
 Paramètres hémodynamiques
 Coloration des urines
 Pansement et drainages éventuels

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 649
 Surveillance

 Des entrées/sorties du drainage

urinaire: aspect et quantité
 Hémorragique, présence de caillots
 De la douleur
 Aide aux soins de confort et de bien
être

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 650
 Surveillance

 Transmettre à l’urologue tout élément

et/ou anomalie constatés auprès du
patient

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 651
 surveillance

 Administration et surveillance de la
thérapie prescrite

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 652
 Surveillance de la sonde
vésicale
 Efficacité du drainage: Quantité et
aspect des urines drainées

 Positionnement de la sonde:
 Pas de tractions

 Pas de coudures

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 653
 Positionnement du système
 Sac collecteur fixé au lit

 En position déclive (sac sous le

niveau de la vessie)
 Ne touche pas le sol

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 654
 Hygiène

 REALISER UNE TOILETTE

GENITALE:
 du méat et de la sonde

 du méat vers la sonde

 2 fois par jour et après chaque

selle avec un savon liquide doux
 1 gant et 1 serviette propres

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 655
 hygiène

 Manipulation du robinet inférieur de

vidange avec des compresses stériles
imprégnées d’antiseptiques

A-HOUMAM ISPITS ANNEXE

GUELMIM 2016 656
PTH
Risque principal

LA LUXATION
 Qu'est ce qu'une prothèse
totale de hanche ?
 Elle est composée de deux
pièces, emboîtées :Une des
pièces remplace la partie
articulaire du bassin
(cotyle).L'autre remplace le
col et la tête du fémur, elle
est en acier inoxydable.
 Elle comprend une tige qui
est implantée dans le
fémur, un col et une tête
qui s'articule avec le
cotyle.
 Les complications
 Phlébite
 Hématome
 Ossifications autour de la prothèse
 Rétention urinaire nécessitant un
sondage
 Une infection de la prothèse
 La Luxation
 Il faut savoir qu'il existe pendant les trois
mois suivant la pose de la prothèse un risque
de luxation ou "déboîtement".

 Le mouvement luxant et donc INTERDIT , se

décompose ainsi :

 rapprocher la cuisse en dedans

 tourner la cuisse en dedans
 fléchir la hanche de façon importante
Installation au lit
Installation sur le côté
Sur la table de nuit
Utilisation de la potence
 Se lever du lit
la première fois avec kiné
Position assise
Se lever, s'asseoir
Prendre un objet
Ramasser un objet au sol
Debout, objet au sol
S'asseoir sur les toilettes
Se chausser
Monter et descendre d'une
voiture
La toilette
Activités ménagères
Le port des charges
Bricolage et jardinage
 Sport / relations sexuelles
 Le sport
 Pendant les trois premiers mois, pas de sport.
Passé ce délai, il est possible de reprendre une activité
sportive en respectant quelques principes :

 La compétition est à proscrire.

 Tous les sports violents peuvent mettre en danger votre prothèse
(saut, judo, ski, etc.).
 Respecter la notion de reprise très progressive.

 Les relations sexuelles

 Au cours des trois premiers mois, respecter les principes généraux
énoncés dans ces pages pour éviter les positions luxantes :
 Pas trop de flexion de hanche.
 Pas de torsion du tronc.

 Pas trop d’imagination !

 Conclusion-conseils
 Après trois mois, le risque de déboîtement est minime.

 Quelques précautions doivent toujours être respectées :

 Consulter immédiatement votre généraliste pour toute infection,

même bénigne :abcès dentaire, panaris, infection urinaire, etc.

 Ne jamais faire d'injection intramusculaire dans la fesse du côté

de la prothèse.

 Toujours signaler la présence de la prothèse lors d'une

hospitalisation.

 Surveiller la prothèse tous les ans, deux ans ou trois ans en

fonction du cas pour évaluer son usure et sa fixation dans l'os.