Grossesse

• Événement naturel physiologique

• Durée : 289 jours soit 41 SA
• Suivi par
– Sage-femme si physiologique
– Médecin si pathologique
 Diagnostic de la grossesse
• Aménorrhée= arrêt des règles
– Secondaire de 6 à 10 semaines

• Signes sympathiques de grossesse

– Nausées, somnolence, pollakiurie, hyper sialorrhée
– Seins tendus, sensibles

• Examen clinique
– Utérus augmenté de volume, globuleux, ferme et mou
– Col violacé avec une glaire coagulée

• Examens complémentaires
– Bruits du cœur + entre 120 et 160 bpm à partir de 12 SA (appareil doppler)
– Test de grossesse
• Bêta HCG plasmatique dès 8éme jour après fécondation
• Bêta HCG urinaire 15j à 3 semaines après fécondation
– Échographie endovaginale : sac ovulaire dès 5 SA
 Consultations
• 7 obligatoires + consultation post natale (6 à 8 semaines après accouchement)
– La première avant 15 SA
• Confirmer état de grossesse
• Préciser le terme (DDR, échographie à 11SA avec LCC)
• Établir la déclaration de naissance
• Évaluer facteurs de risque et établir surveillance de la grossesse
• Réaliser les examens para cliniques
• Objectifs

– S’assurer de l’évolution normale de la grossesse

– Dépister

– Conseiller

– Intervenir si besoin
• Consultation d’anesthésie obligatoire à partir 32 SA (anesthésiste)
 Consultations
• Interrogatoire
– MAF (20-22 SA primipare, 17-19 SA multipare)
– CU
– Métrorragies
– SFU
– Pertes liquide, leucorrhées
– Troubles circulatoires,digestifs, sommeil
• Examen général
– BU : glycosurie, protéinurie
– Poids
– Tension, pouls, température
• Examen clinique
– Palpation, bruits du cœur, hauteur utérine
– Toucher vaginal
• Prescription examens para cliniques
Hauteur utérine (HU)

•2 mois : orange
•3 mois : pamplemousse
•Ensuite 4 cm par mois
•2 cm/mois les 2 derniers mois
 Palpation

• Pôle inférieur
– Présentation
Céphalique
Siège
Transverse
 Toucher vaginal (TV)

• Position
(post, ant, centré)
• Longueur (long, mi-
long, court, effacé)
• Consistance
(tonique, ramolli)
• Ouverture
• Hauteur et type présentation
 Sérologies
• Obligatoires
– Rubéole, si négative contrôle à 18 SA et vaccination en SDC
– Toxoplasmose, mensuelle si négative
– Syphilis (TPHA-VDRL)
– RAI = recherche d’agglutinines irrégulières
– 2 détermination du groupe sanguin (ABO, Rh complet, Kell)
– Sucre et albumine dans les urines
– Hépatite B, Antigène Hbs à 6 mois
– NFS à 6 mois
• Facultatives
– VIH
– Hépatite C
– CMV
– Dépistage trisomie 21, dosage alphafoetoprotéine et HCG entre 15 et
18 SA
– Dépistage diabète gestationnel, o’sullivan+/- HGPO entre 24 et 28 SA
 Échographies
• 3 recommandées
– 11-12SA par voie endovaginale
• Datation du début de grossesse avec LCC, nombre de foetus
• Mesure clarté nucale (dépistage trisomie)
– 22 SA échographie morphologique par voie abdominale
• Morphologie (BIP, DAT, Fémur, recherche malformations…)
• Localisation placenta
• Quantité liquide amniotique
• Doppler artères utérines
– 32 SA échographie morphologique
• idem 22SA + présentation foetus
• Voire plus si
– Jumeaux, tous les mois
– Pathologies : HTA, métrorragies, diminution MAF, malformations,
MAP…
 Prélèvements annexes
• Biopsie de trophoblaste
– Prélèvement de villosités choriales
– 12-13 SA jusqu’au 3ème trimestre

• Amniocentèse
– 16-17 SA
– Précoce à 12-14 SA
– Risque accru de trisomie 21, HT 21 < 1/250
– Recherche maladie infectieuse
• toxoplasmose congénitale
• rubéole congénitale…
 Prélèvement vaginal

 Recherche infection vaginale

 Recherche du streptocoque B
 Systématique 37 SA :
Si streptocoque B  ATB pendant le travail
Amoxicilline
 Quelques pathologies de la grossesse
• Menace d’accouchement prématuré
– 15à50%
– Accouchement avant 37SA
– Contractions utérines (CU), modifications cervicales
– Causes
• Infectieuses
• Rupture prématurée des membranes
• Malformations…
– Traitement
• Repos, Spasfon
• Tocolytiques : arrêt CU
• Corticothérapie : maturation pulmonaire
• Traitement de la cause
 Pathologies de la grossesse
• HTA gravidique ou pré éclampsie
– 10 à 15% des cas
– Préexistante ou essentielle / gestationnelle à p 26SA
– TA sup 14/9
– Protéinurie, oedéme, prise de poids importante, phosphènes,
acouphènes, barre épigastrique, vomissements, nausées
– Traitement
• Repos +/- hospitalisation, surveillance, anti hypertenseur, accouchement

– Complications maternelles
• Éclampsie :crise convulsive
• HELLP syndrome…
– Complications fœtales
• RCIU (mauvais échange materno fœtaux)
• Prématurité…
 Quelques pathologies de la grossesse
• Diabète gestationnel
– 3à6%
– Insulino résistance au 3ème trimestre
– Dépistage à partir de 24-28 SA
• O’sullivan, 50 gr de sucre
• HGPO, 100 gr de sucre
– Traitement
• Surveillance par dextros
• Régime
• Insulinothérapie
– Complications maternelles
• Diabète type 2
• HTA, infections, complications à l’accouchement...
– Complications fœtales
• Macrosomie
• MFIU
• Troubles de l’adaptation à la vie extra utérine: hypoglycémie...
 Évolution de la grossesse
• 1er trimestre
– Gonflement des seins, sensibles
– Nausées vomissements(matinaux++)
– Fatigue , irritabilité
• Second trimestre
– 1kg/mois
– Premier mouvement fœtaux environ 4 mois
• Troisième trimestre
– Masque de grossesse chloasma
– Vergetures
– hydrorrhées
 Hygiène de la grossesse
• Alimentaire
– Ne pas manger plus mais mieux : équilibré
– Supplémentation si carence(anémie,antécédent de spina
bifida), milieu défavorisé…
– Zéro tabac, alcool, drogues (sevrage)
– Prise de poids 10-12kg environ
• Physique
– Activité sportive douce(piscine, marche…)
– Rapport sexuel autorisé jusqu’à la fin
– Prévention et traitement des petits maux (chloasma,
nausées, hémorroïdes, scialtalgies)
(acupuncture,ostéopathie) et lors d’un alitement prolongé
(voyages aériens, hospitalisations)
 Congés maternité

Prénatal Postnatal
(semaines) (semaines)

1er ou 2ème 6 10
enfant

A partir 3ème 8 18
enfant

jumeaux 12 22

+ 2 semaines + 4 semaines
 Congés paternité

• 14 jours consécutifs (employeur) + 3 jours

naissance (sécu)

• 18 jours pour jumeaux

• Dans les 4 mois après la naissance

• Employeur doit être prévenu 1 mois à l’avance

 Accouchement

• Facteurs hormonaux
– Diminution sécrétions hormonales
• Progestérone, œstrogène

• Facteurs mécaniques
– Pression croissante exercée par le fœtus sur la paroi utérine
– Contractions utérines
• Libération d’ocytocine sécrétée par l’hypothalamus

• Normalement dans le courant du 9éme mois jusqu’à 41 SA

– Au-delà terme dépassé
 Consultations d’urgence en maternité
• CU douloureuse régulières toutes les 5 min depuis 2h (non calmée
par bain, spasfon)
– Travail
– Faux travail
• Pertes liquide comme de l’eau
– LA,
– Hydrorrhées
• Métrorragies
– Placenta praevia
– HRP
• Diminution MAF
• Terme à 41 SA, déclenchement si non accouchée
– Non favorable : propess
– Favorable : perfusion d’ocytocine
• Fièvre (T > 38°C)
• Procidence du cordon
 Accouchement

• Fœtus tête en bas prêt à s’orienter dans

la filière pelvienne

• 3 phases (courbe de Friedmann)

– Phase de latence
– Phase active
– Expulsion
 Phase de latence
• 6 à 10 h pour une primipare, plus rapide pour une multipare
• CU régulières, douloureuses, de plus en plus intenses
et rapprochées (3 à 5/10’)
• Raccourcissement puis ouverture du col utérin jusqu’à 2-3cm
• Surveillance en salle de naissance
– Examen général : pouls, TA, température
– Monitoring : bruits du cœur du bébé
– Palpation abdominal et toucher vaginal
• Analgésie péridurale
• Travail dirigé par perfusion d’ocytocine
  Analgésie péridurale
 Analgésie loco-régionale
 Introduction
anesthésique local
dans l’espace
péridural à travers un
cathéter introduit
entre L2 et L5
 Insensibilise
partie inférieure
du corps
 Phase active
• Plus courte que la précédente
– De 3cm à dilatation complète
– Descente, engagement, orientation de la
présentation du bébé dans le bassin maternel
• OP
• OS
• Rupture de la poche des eaux
Phase active
• De 3 à 10 cm
 Accouchement
• Poussée en expire / bloquée
• Différentes position d’accouchement
• Dégagement du foetus
• Épisiotomie / déchirures
• Circulaire
• Extraction instrumentale
– Spatules
– Ventouses
– Forceps
• Césarienne
 En pratique

 Signes de l’engagement:

envie de
pousser 
anomalies du
RCF  Toucher
Vaginal
 Installation pour efforts expulsifs: 
(position
gynécologique)
 toilette vulvaire, sondage
vésical, rasage
 Durée max 30min

 Préparation table accouchement

 champ stérile, Bétadine, 2
pinces à clamper, 1 ciseau,
compresses
 Préparation syntocinon®
 L’expulsion

o engagement
o descente et
rotation o
dégagement
 Présentation du sommet

 95%
 La plus favorable

Tête
fléchie
L’accouchement en OP
Clampage du cordon ombilical
 Accueil nouveau-né
• En douceur sur le ventre de sa mère en peau à peau si tout va bien
• NN à terme
– Pèse 2500 à 4000 gr (moyenne 3250 gr)
– Mesure 48 à 52 cm (moyenne 50 cm)
• Table de réanimation prête
– Chauffée
– Aspiration
• Score d’Apgar à 1,5,10 min de vie
– Coloration
– Fréquence cardiaque
– Fréquence respiratoire
– Tonus
– Réactivité
• Examen clinique NN à H2
– Morphologie
– Mensurations
– Vitalité, réflexes
– Vitamine K, collyre
 Extraction instrumentale

• Forceps,
spatules
ventouses
• Tête engagée
• Membranes rompues

Souffrance fœtale

Arrêt de progression
 Délivrance

• Expulsion des annexes

– Placenta
– Membranes + LA restant

• Dans les 20 min qui suivent accouchement

• Délivrance dirigée avec 5 UI : syntocinon
• Hémorragie de la délivrance : pertes sanguines supérieures à
500ml dans les 24h qui suivent l’accouchement
 Délivrance naturelle

• Phase de décollement
• Phase de migration
• Hémostase
(ligatures
vivantes de
Pinard)
 Examen du placenta
 Complet :
prévention
Syntocinon®
 Incomplet
utérine
: révision
 Délivrance artificielle
révision utérine
 But : vacuité utérine

 Indications:
 Hémorragie
 Délivrance incomplète
 Absence de décollement
placentaire 30min après
acct

 Préparer: 
Flash
ATB

Syntocinon®
 Suites de couches
• Immédiate
– 2h qui suivent accouchement en salle de naissance
• Tardive
– Jusqu’au retour de couche 6 à 8 semaines après accouchement
(retardé si allaitement maternel)
– Durée hospitalisation
• 3-4 jours pour un accouchement voie basse
• 5-6 jours pour une césarienne
– Mise en place de l’allaitement, montée de lait aux environs du 3éme
jour
– Lochies
– Tranchées
– Accompagnement à la parentalité, contraception…
• Risques
– Hémorragique pendant 24h surtout
– Infectieux (endométrites, infections urinaires…)
– Thrombo-emboliques (phlébites)
• Merci de votre attention