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Bon de Lab MD

Le document est un bon de laboratoire utilisé dans la zone de santé de Wembo-Nyama, indiquant les informations nécessaires pour les examens médicaux. Il comprend des sections pour le nom, l'âge, le sexe, la date, ainsi que divers tests et résultats. Ce bon est destiné à être rempli pour plusieurs patients dans un hôpital général de référence.

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DIVIVISION PROVINCIALE DU SANKURU DIVIVISION PROVINCIALE DU SANKURU

DIVIVISION PROVINCIALE DU SANKURU


ZONE DE SANTE DE WEMBO- ZONE DE SANTE DE WEMBO-
ZONE DE SANTE DE WEMBO-NYAMA NYAMA NYAMA
HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE
WEMBO-NYAMA HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE
WEMBO-NYAMA WEMBO-NYAMA
BON DE LABORATOIRE N°…… BON DE LABORATOIRE N°…… BON DE LABORATOIRE N°……
NOM: ………………………………… NOM: ………………………………… NOM: …………………………………
POST NOM: ……………………………. POST NOM: ……………………………. POST NOM: …………………………….
AGE: ……. AGE: ……. AGE: …….
SEXE: …… DATE : …../…../…….. SEXE: …… DATE : …../…../…….. SEXE: …… DATE : …../…../……..
EXAMENS RESULTATS EXAMENS RESULTATS EXAMENS RESULTATS

TDR: ……………………………………………………… TDR: ……………………………………………………… TDR: ………………………………………………………

GE: ………………………………………………………... GE: ………………………………………………………... GE: ………………………………………………………...

WIDAL: …………………………………………………... WIDAL: …………………………………………………... WIDAL: …………………………………………………...

NGB: ……………………………………………………… NGB: ……………………………………………………… NGB: ………………………………………………………

FL: ………………………………………………………… FL: ………………………………………………………… FL: …………………………………………………………

VS: ………………………………………………………... VS: ………………………………………………………... VS: ………………………………………………………...

SU: ………………………………………………………... SU: ………………………………………………………... SU: ………………………………………………………...

PROTEINURIE:…………………………………………... PROTEINURIE:…………………………………………... PROTEINURIE:…………………………………………...

GLYCOSURIE: …………………………………………... GLYCOSURIE: …………………………………………... GLYCOSURIE: …………………………………………...

GLYCEMIE: ……………………………………………… GLYCEMIE: ……………………………………………… GLYCEMIE: ………………………………………………

Hb: ………………………GS: …………………………… Hb: ………………………GS: …………………………… Hb: ………………………GS: ……………………………

TEST DE COMPATIBILITE: …………………………… TEST DE COMPATIBILITE: …………………………… TEST DE COMPATIBILITE: ……………………………

TS: ………………………………………………………… TS: ………………………………………………………… TS: …………………………………………………………

TC: ………………………………………………………... TC: ………………………………………………………... TC: ………………………………………………………...

DETERMINE: ……………………………………………. DETERMINE: ……………………………………………. DETERMINE: …………………………………………….

SELLES: ………………………………………………….. SELLES: ………………………………………………….. SELLES: …………………………………………………..

TEST Beta HCG:………………………………………….. TEST Beta HCG:………………………………………….. TEST Beta HCG:…………………………………………..

TEST D’EMMEL: ………………………………………... TEST D’EMMEL: ………………………………………... TEST D’EMMEL: ………………………………………...

ZEIHL: ………………………………………………. ZEIHL: ………………………………………………. ZEIHL: ……………………………………………….

FROTTIS VAGINAL :……………………………… FROTTIS VAGINAL :……………………………… FROTTIS VAGINAL :………………………………

SPERMOGRAMME :………………………………. SPERMOGRAMME :………………………………. SPERMOGRAMME :……………………………….

AUTRES: …………………………………………... AUTRES: …………………………………………... AUTRES: …………………………………………...

Demandé par : ……………………………………… Demandé par : ……………………………………… Demandé par : ………………………………………

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