PATHOLOGIE URINAIRE

UROLOGIE

Définition

C’est la spécialité chirurgicale consacrée à l’appareil urinaire de deux sexes

et à l’appareil génital masculin.

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 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’APPAREIL URO-
GENITAL

Fig 2 : Appareil urinaire Fig 3 : Structure du rein

Fig 4 : le néphron Fig 5 : urètre masculin

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A Anatomie de l’appareil urinaire
C’est un ensemble d’organe assurant la sécrétion et l’élimination des
déchets du sang et contribuant au maintient de l’équilibre du milieu intérieur de
l’organisme. Il comprend : deux reins, deux bassinets, deux uretères, la vessie
et l’urètre. (Fig. 2 p3)

1 les reins
Ce sont deux organes mobiles en forme de haricot situés de part et d’autres
de la colonne vertébrale à la hauteur de L1, L3, en arrière du péritoine.
Chaque rein pèse environ 140g et mesure 12cm de longueur, 6cm de largeur
et 3cm d’épaisseur. Il comprend une face antérieure et une face postérieure,
un bord externe et un bord interne. Ce dernier est creusé dans son tiers
moyen par le hile où cheminent le pédicule rénal et la voie excrétrice (V.E.).
Le parenchyme rénal comprend (Fig. 3 p3):
- Le cortex rénal qui pénètre entre les pyramides en formant les colonnes de
Bertin.
- La médullaire formée par les pyramides de Malpighi qui sont des petits
canaux collecteurs en agglomérat qui forment par leur sommet les papilles de
Bellini.

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L’unité fonctionnelle du rein est le néphron qui comprend :
- Le glomérule qui est l’organe filtrant composé d’un peloton vasculaire
(flocculus) et de la capsule de Bowman qui englobe le flocculus. Au glomérule
est rattaché l’appareil juxta glomérulaire.

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- Le tubule qui est l’organe de dilution et de concentration des urines. Il
comprend plusieurs segments : le tube contourné proximal, l’anse de Henlé, le
tube contourné distal et le tube collecteur. (Fig.4 p3)

Vascularisation du rein
Chaque rein est irrigué par une artère provenant de l’aorte. De cette artère
rénale vont naître des artérioles de plus en plus petites qui sont du type
terminal. L’anse capillaire qui est un système porte artériel assurera la
vascularisation fonctionnelle du rein tandis que la vascularisation
nutritionnelle est assurée par une branche de l’artère efférente.
La vascularisation veineuse est en grande partie parallèle à la vascularisation
artérielle. Les veines rénales se jettent dans la veine cave inférieure.

2 Les voies excrétrices

Elles sont de deux types :
- Les voies excrétrices intra rénales constituées par les petits et les grands
calices.
- Les voies excrétrices extra rénales constituées par les uretères et les
bassinets.
Les petits calices sont des petits canaux qui se réunissent par deux ou
quatre pour former les grands calices. Les grands calices, trois en moyenne
se réunissent pour former le bassinet, ce dernier est une sorte d’entonnoir
aplati dont la base est orientée vers le hile rénal et le sommet se continue
avec l’uretère.
Les uretères sont deux conduites musculaires reliant le bassinet à la vessie.
Ils mesurent en moyenne 25cm de longueur chacun et leur diamètre varie de
3 à 5cm. Chaque uretère comprend quatre rétrécissements physiologiques.
Dans leur trajet, les uretères sont en rapport avec d’importants vaisseaux :
l’aorte, la veine cave, les vaisseaux iliaques, les vaisseaux utérins et
spermatiques.

3 La vessie
C’est un organe musculaire creux situé dans la loge pelvienne antérieure
sous le péritoine et en arrière de la symphyse pubienne. Pleine, elle remonte
le long de la paroi antérieure. Sa capacité physiologique est d’environ 300ml.
La vessie présente une partie fixe appelée trigone constituée par le triangle
formé par l’arrivée de deux uretères et l’orifice urétral et une partie mobile
avec le remplissage appelée dôme vésicale.
La texture de la vessie comprend une tunique séreuse, une muqueuse et
une tunique musculeuse formant un muscle très puissant appelé détrusor.
La vessie est en rapport en avant avec la face postérieure de la symphyse
pubienne, en arrière, chez la femme avec le vagin et l’utérus et chez l’homme
avec les vésicules séminales et le rectum ; en haut le dôme et la face
postérieure de la vessie sont tapissés par le péritoine.

5
4 L’urètre
C’est un conduit musculaire reliant la vessie au méat urinaire. Chez la
femme il mesure 3 à 4cm environ et s’ouvre en avant du vagin entre les
petites lèvres. Chez l’homme il mesure environ 20cm et est un conduit à la fois
urinaire et génital. Il reçoit au niveau de la prostate les canaux excréteurs de
la glande et les canaux éjaculateurs. Il comprend l’urètre prostatique, l’urètre
membraneux, l’urètre bulbaire et l’urètre pénien. L’urètre se coude en avant et
s’entoure d’une gaine érectile composée par le corps spongieux et les deux
corps caverneux qui l’accompagnent jusqu’ au gland (Fig.5 p3).

B Physiologie de l’appareil urinaire

Le rein assure la fonction d’excrétion des déchets tels que l’urée et la
créatinine et régularise l’élimination d’eau d’électrolytes et des acides au
besoin de l’organisme. Ces fonctions sont exercées par néphron. Ainsi le rein
joue trois grands rôles dans l’organisme.

1 La fonction d’épuration : la formation d’urine : la paroi flocculaire

(glomérule) laisse passer environ 180l/24h d’un ultra filtrat ou urine primitive
de même composition que le plasma sauf les protéines). L’urine définitive
n’étant que de 1 à 1.5l/24 heures la plus grande partie d’eau est réabsorbée
au niveau du tubule. Certaines substances telles que la créatinine sont
uniquement filtrées par le rein et non reabsorbables, tandis que la
réabsorption de l’urée est fonction de sa concentration plasmatique, alors que
le glucose est complètement réabsorbé à l’état normal.

2 La fonction de régulation des équilibres hydro électrolytique et acido -

basiques : environ 80% de l’urine primitive est réabsorbée au niveau du
tube proximal et de l’anse Henlé par sa branche descendante qui s’enfonce de
la corticale jusqu’à la médullaire dans un milieu de plus en plus concentré en
électrolyte (sodium, chlore, potassium). La réabsorption du sodium, du chlore
et du potassium est active alors que celle de l’eau, du glucose et des acides
aminés est passive.
Le rein assure l’excrétion des cations (H+) en régénérant des ions
bicarbonate qui les neutralise, sous l’action de l’aldostérone qui permet
d’ajuster l’élimination de l’urine aux besoins d’hydratation du corps.

3 La fonction de régulation de la pression artérielle : Cette fonction de

régulation est assurée par le rein grâce aux jeux de réabsorption du sodium et
de l’eau. Par ailleurs l’appareil juxta glomérulaire sécrète la rénine qui permet
la formation d’angiotensines et des prostaglandines directement actives sur
les centres vasomoteurs réglant la tension.

6
En outre le rein sécrète également de l’erythropoétine qui stimule la
fabrication des globules rouges et participe dans le métabolisme de la
vitamine D.

C Anatomie et physiologie de l’appareil génital masculin

Fig. 5 : L’appareil génital

masculin

7
 L’appareil génital masculin comprend :
- Deux (2) testicules et leurs enveloppes
- Les voies spermatiques
- Les glandes annexes dont les plus importantes sont la prostate et la
glande de Cowper
- La verge ou pénis

1 les testicules
Ce sont deux masses glandulaires situées au dessous de la verge dans les
bourses. Ils fabriquent des spermatozoïdes mais sécrètent également des
hormones. Chaque testicule est ovoïde aplatit transversalement et mesure en
moyenne 4 à 5 cm de long, 3 cm de large, 2.5 cm d’épaisseur et pesant 20g
environ. Le testicule est couvert d’une membrane fibreuse très résistante
appelée Albuginée. La vascularisation du testicule est assurée par l’artère
spermatique et l’artère déférentielle.

2 L’épididyme
C’est un organe allongé d’avant en arrière placer sur le bord postéro
supérieur du testicule. Il mesure environ 5 cm de long et 1.5 cm de large.
L’épididyme comprend une tête, un corps et une queue. Il est enveloppé par
l’albuginée.

3 Le canal déférent
Il s’étant de la queue de l’épididyme au col de la vésicule séminale. C’est un
tube cylindrique à paroi épaisse mesurant 40 cm environ de longueur et 2 mm
de diamètre. Il comprend une partie scrotale et une partie abdominale. Il a
pour rôle le transport de secrétions testiculaires jusqu ‘à la vésicule séminale.

4 Les vésicules séminales

Ce sont deux organes glandulaires destinés à la sécrétion des substances
nécessaires à la vie des spermatozoïdes et contribuent à la formation du
sperme. Elles servent aussi de réservoir au sperme entre deux éjaculations.
Chaque vésicule à la forme d’une poire aplatie d’avant en arrière, mesurant de
1.5 à 6 cm de longueur, la largeur varie entre .05 à 2 cm et sa capacité de 1 à
4ml. Les vésicules séminales sont placées en arrière de la base vésicale en
avant du rectum et au dessus de la prostate.

5 La prostate
C’est une glande aplatie d’avant en arrière située au dessous de la vessie
en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne. La prostate est
constituée de 2 lobes latéraux et d’un lobe postérieur (médium). Elle
comprend 1 face antérieure 1 face postérieure, 2 faces latérales, une base
(qui supérieure) et un sommet (inférieur). On distingue également une portion
craniale et une portion caudale. L’urètre pénètre la prostate par sa base. Sur
la paroi postérieure de l’urètre prostatique est situé le veru montanum où

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débouchent les conduites de la glande et les canaux éjaculateurs ; ainsi elle
déverse dans l’urètre ces sécrétions destinées à diluer le sperme initial.
La prostate est irriguée par les branches de l’artère génito- vésicale.

6 Les glandes de Cowper

Situés de part et d’autre de l’urètre à son entrée dans le bulbe du corps
spongieux, ces glandes sécrètent un liquide alcalin qui est destiné à nettoyer
l’urètre avant le passage des spermatozoïdes. Ce liquide peut contenir
quelques spermatozoïdes.
7 La verge ou pénis
C’est l’organe qui permet la copulation. La verge appelée aussi pénis est
située en avant de la symphyse pubienne. Elle comprend trois parties (Fig.4) :
- Une partie postérieure fixe : c’est la racine de la verge
- Une partie moyenne ou corps de la verge
- Une partie extrémité antérieure appelée gland.
Le gland est séparé du corps de la verge par le sillon balano-prepucial.
La verge est constituée d’organes érectiles entourés d’enveloppes : la peau,
le tissu graisseux et le fascia. La peau forme un manchon autour du gland qui
représente le prépuce.
Les organes érectiles sont représentés par 2 corps caverneux et un corps
spongieux. Chaque corps caverneux à la forme d’un cylindre aplati en arrière
et effilé aux extrémités. Le corps spongieux est logé dans le sillon formé par
les 2 corps caverneux.
La vascularisation du pénis est assurée par des artères superficielles irrigant
les enveloppes et les artères profondes destinées aux organes érectiles.
Les veines constituent un réseau superficiel se jetant dans les veines dorsales
superficielles et profondes.
L’innervation de la verge est assurée par des rameaux des nerfs génito-
fémoraux et des nerfs honteux internes.

8 Les bourses
Il s’agit de deux sacs allongés situés sous la verge et contenant les
testicules, les épididymes et une partie des cordons spermatiques. Les
bourses sont formées par plusieurs couches :
- La peau
- Le dartos
- Le tissu cellulaire graisseux sous cutané
- Une couche fibreuse superficielle
- Une couche musculaire : le crémaster
- Une couche fibreuse profonde
- La vaginale.

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DEFINITION DES CONCEPTS

I LA SEMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE UROGENITALE

Les différents symptômes de la pathologie urogénitale peuvent être

reparties en trois groupes :
- Les douleurs
- Les troubles de la miction
- Les changements qualitatifs et quantitatifs des urines

A Les douleurs
Elles peuvent siéger dans la région lombaire, abdomino pubienne scrotale
ou périnéale.

a- La colique néphrétique : c’est le type de douleur le plus souvent

rencontrée. Il s’agit d’une douleur lombaire, intense, d’apparition brutale et
irradiant vers les organes génitaux externes. Elle évolue par crise
paroxystique violente et est consécutive à l’obstruction de la voie d’excrétion
par un calcul, un caillot de sang, un oedème de l’uretère ou une compression
extrinsèque. Cette douleur s’accompagne d’agitation à la recherche d’une
position antalgique, des troubles digestifs (nausées et vomissements) par
irritation péritonéale. L’état général du malade est conservé : la température le
pouls et la tension artérielle sont normaux. L’examen cytobactériologique des
urines peut déceler une erythro cyturie.
L’obstruction de la jonction pyeloureterale entraîne une élévation de la
pression dans le bassinet, les calices et les uretères ce qui aboutit à un
oedème du parenchyme rénal et une distension de la capsule rénale.
Le traitement d’urgence consiste à administrer au malade des antalgiques
antispasmodique (Baralgin, Buscopan, Visceralgine) en intra musculaire ou
intraveineuse. Le traitement définitif consiste à supprimer la cause.

b- Les douleurs lombaires sourdes : Elles se rencontrent dans les affections

rénales telles que : l’hydronéphrose, la tuberculose rénale, les tumeurs
rénales, les lithiases coralliformes etc.

c- Les douleurs d’origine vésicale : ont leur siège au bas ventre souvent
accompagnées de pyurie et de miction fréquente (cystite) ou d’hématurie
orientant vers la bilharziose.

d- Les douleurs urétrales : sont à type de brûlure rythmées par les mictions.

e- Les douleurs inguino scrotales : brutales sans traumatisme ni signe

infectieux survenant chez un enfant orientent vers une torsion testiculaire.

B Les troubles de la miction

10
 En moyenne la diurèse quotidienne est de 1,5 litre avec une fréquence de
4 à 6 miction

a- La pollakiurie : c’est la fréquence exagérée de la miction traduisant une

lésion du bas appareil urinaire. Les causes les plus fréquentes de la pollakiurie
sont : les cystites, les lithiases vésicales, l’adénome de la prostate etc. Ont
distingue la pollakiurie diurne (calculs vésicaux), la pollakiurie nocturne
(adénome de la prostate) et la pollakiurie permanente (cystite chronique,
tuberculose vésicale).

b- La dysurie : c’est la difficulté à uriner traduisant un obstacle au niveau du

col vésical, de la prostate ou de l ‘urètre. La dysurie se caractérise par la
lenteur de la miction, la faiblesse du jet et la participation de la musculature
abdominale.
Les causes de la dysurie : chez l’homme : l’adénome de la prostate, la
sclérose du col vésical, le retentissement urétral ; chez la femme elle peut être
due à la sclérose du col vésical, une tumeur vésicale ou une compression
extrinsèque de la vessie par une tumeur de l’utérus ; chez l’enfant la dysurie
est due à un rétrécissement congénital de l’urètre ou un phimosis ou encore
des valves urétrales et de lithiase.

c- La rétention d’urine : c’est l’impossibilité à émettre les urines malgré les

efforts fournis par le malade. Elle survient le plus souvent après des épisodes
de pollakiurie et ou des dysuries.
* Rétention aigue d’urine : d’apparition brutale elle se caractérise par une
miction impossible, des douleurs pelviennes et sus pubiennes vives, agitation
du malade et la présence d’un globe vésical.
* Rétention chronique d’urine : la dysurie est masquée par une pollakiurie
associée à une incontinence d’urine par regorgement. Il existe un globe
vésical et un résidu post mictionnel important. La rétention chronique peut
évoluer vers une uretero-hydro-nephrose voire une insuffisance rénale.

d- L’incontinence d’urine : c’est l’émission involontaire d’urine sans besoin

mictionnel. On distingue l’incontinence vrais où les urines s’écoulent par le
méat urétral et elle est due à une faiblesse du sphincter vésical ; et la pseudo
incontinence ou l’émission des urines se fait par un orifice anormal : ex FVV.

e- L’énurésie : c’est la miction involontaire des urines pendant le sommeil

chez un enfant âgé de plus de 4 ans. L’énurésie peut être primaire ou
secondaire.

11
C Modifications qualitative et quantitative des urines

a- L’hématurie : c’est l’émission d’urines sanglantes. C’est un symptôme très

fréquent en urologie. Elle peut être macroscopique ou microscopique. En cas
d’hématurie le malade doit être soigneusement examiné en vue d’exclure une
pathologie néoplasique (cancer).

b- La pyurie : c’est l’émission d’urine trouble contenant des globules blancs

altérés et des germes pathogènes. La pyurie est un signe évident de l’infection
urinaire. En cas de pyurie il faut rechercher le germe en effectuant un examen
cytobactériologique des urines. Le traitement est essentiellement antibiotique.

c- La pneumaturie : c’est l’émission de gaz mêlés à l’urine. Elle se rencontre

dans la fistule vésico colique, dans le cancer de vessie perforé. Dans la
maladie de Crown.

d- La chylurie : c’est la présence de liquide lymphatique dans les urines. Elle

est due à une rupture des canaux lymphatiques dans le bassinet. Elle se
rencontre dans les maladies parasitaires comme les filarioses

e- La fécalurie : c’est la présence des matières fécales dans les urines. Elle
indique l’existence d’une communication entre le rectum et la vessie.

f- La necroturie : présence des substances nécrotique dans les urines

rencontrées dans les tumeurs vésicales.

g- La polyurie : c’est l’émission fréquente des grandes quantités d’urines. Elle

n’est pas à confondre avec la pollakiurie. Elle se rencontre dans le diabète et
les insuffisances rénales (chronique).

h- L’oligurie : On parle d’oligurie quand la quantité d’urines émise en 24

heures (diurèse) ne dépasse 500 ml. L’oligurie se rencontre dans les
insuffisances rénales aigues, les diarrhées et vomissements intenses, les
états de choc et les aigues.

i- L’anurie : on parle d’anurie quand la quantité d’urine est inférieure ou égale

à 100ml en 24 heures. On distingue trois types d’anurie :
* L’anurie pré rénale qui se rencontre dans les états de choc, les
hémorragies abondantes, l’obstruction de l’artère rénale.
* L’anurie rénale consécutive à une lésion du parenchyme rénal au cours des
intoxications des traumatismes et infections telle la glomérulonéphrite.
* L’anurie post rénale : elle survient suite à une obstruction des uretères par
une lithiase ou une tumeur.
II LES GRANDS SYNDROMES NEPHROLOGIQUES

1- L’hématurie

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 Causes médicales de l’hématurie : sont les glomérulonéphrites chroniques
ou aigues, les néphrites interstitielles médicamenteuses, la tuberculose rénale,
les maladies du collagène

2- La protéinurie

a- Définition
C’est l’élimination urinaire d’une grande quantité de protéine. C’est un
symptôme très fréquent dans la pathologie rénale. Cette élimination concerne
aussi bien les albumines que les globines à poids moléculaires élevés.

b- Types de protéinurie : On distingue :

* La protéinurie glomérulaire : elle résulte de la perturbation de la filtration
des protéines plasmatiques à travers la parois des capillaires du glomérule.
Elle se rencontre dans les glomérulonéphrites aigues et chroniques, dans la
glomérulo-sclérose diabétique et l’hypertension artérielle.
* La protéinurie tubulaire : elle résulte d’une perturbation de la réabsorption
des protéines au niveau du tube contourné proximal. La quantité des protéines
éliminées peut atteindre 2g en 24h. Ce type de protéinurie se rencontre dans
le tubulopathie et le tubulonéphrite. On parle de protéinurie modérée quand
l’élimination varie entre 0,5 et 3g et de protéinurie élevée quand elle est
supérieure à 3g par 24 heures.
* La protéine fonctionnelle : On distingue la protéinurie orthostatique qui
survient au cours de la station debout prolongée. C’est une protéinurie isolée ;
et la protéinurie d’effort chez les athlètes le plus souvent.
* La pseudo protéinurie : Elle résulte des lésions cellulaires et de la
libération des protéines constituant leur membrane. Elle se rencontre dans les
hématuries et les pyuries.

3- L’azotémie

a- Définition :
C’est l’élévation de la concentration des produits azotés (urée, créatine,
créatinine, acide urique) dans le sang provenant du métabolisme des protides.
Le degré de l’azotémie est fonction de la teneur plasmatique en urée et acide
urique.

b- Type
- L’azotémie rénale : les troubles de l’excrétion Elle se rencontre dans les
intoxications, les thromboses des vaisseaux rénaux, les glomérulonéphrites, la
néphrosclerose et les insuffisances rénales aigues et chroniques.
- L’azotémie extra rénale : augmentation du métabolisme des protides : Elle
se rencontre dans les cachexies tumorales et les malnutritions protidiques.

13
c- C.A.T devant une azotémie :
Il faudrait déterminer son origine, normaliser la fonction excrétrice rénale et
stabiliser le métabolisme protidique.

4- Les œdèmes

a- Définition :
On appelle œdème un épanchement liquidien sous cutané ou dans les
cavités

b- types d’œdème :
On distingue
* Les œdèmes locaux : Ils sont généralement la manifestation d’un
processus inflammatoire. Ils résultent d’une perturbation de la perméabilité
des capillaires, exemple œdème laryngé.
* Les œdèmes généralisés : Ils se localisent aux membres inférieurs, au
visage ou dans les cavités séreuses : ascite, hydrothorax, anasarque
* Les œdèmes d’origine cardiaque : Ils résultent de l’insuffisance cardiaque
(le plus souvent insuffisance ventriculaire droite) provoquant une hypertension
veineuse et une élévation de la perméabilité des capillaires.
Les œdèmes d’origine cardiaque sont généralement localisés aux malléoles
des pieds. Ils apparaissent après une longue marche et disparaissent le matin
au repos. Ces œdèmes ont une évolution ascendante (malléoles, jambes,
cavité abdominale, thorax).
* Les œdèmes d’origine rénale : Elles apparaissent le plus souvent au
visage (paupières). Ils ont une évolution rapide et descendante.

c- Mécanisme des œdèmes :

Les œdèmes surviennent après une modification de la pression oncotique
et hydrostatique. En cas d’insuffisance cardiaque il y a une élévation de la
pression hydrostatique (PH) dans les capillaires et les veines, ce qui entraîne
une diffusion d’une grande quantité d’eau dans les tissus alors que la
réabsorption correspondante n’est pas assurée.

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Schémas

Pole artériel pole veineux

PH : 400-450 mmg H2O PH 170 mmg H2O

P PO: 350 mmg H2O PO : 350 mmg H2O

d- Diagnostic
Il se fait par la recherche de signe de Godet et la prise de poids.

e- Traitement :
Il comprend un traitement causal et symptomatique
-Causal : glomérulonéphrite : Antibiothérapie et médication
antidépresseur.
-Symptomatique : Diurétique et osmotique.

5- Les glomérulonéphrites

a- Définition :
C’est un processus infectieux à caractère allergique dû à des lésions
diffuses du glomérule associé à une atteinte des tubes rénaux.

b- Etiologie :
L’agent causal est le streptocoque hémolytique. L’infection est consécutive
à des attaques répétées d’angine, de scarlatine ou d’érysipèle.
Les lésions du glomérule sont induites par un complexe antigène anticorps qui
provoque une inflammation de l’épithélium et de l’espace inter cellulaire

c- Signes cliniques :
On distingue deux formes :

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* La glomérulonéphrite diffuse aigue : On note des signes locaux : douleur
lombaire, œdème du visage et des signes généraux : asthénie, céphalées,
HTA, nausées, hyperthermie ainsi qu’une hématurie et une protéinurie.
Les œdèmes, l’hématurie et la protéinurie traduisent une perméabilité des
capillaires du glomérule.
* La glomérulonéphrite diffuse chronique : C’est le résultat d’une
glomérulonéphrite diagnostiquée tardivement ou mal traitée. Elle évolue en
deux phases : Une phase identique à la glomérulonéphrite aigue et une phase
de latence caractérisée par la prolifération des tissus fibreux au niveau du
glomérule. Cette phase correspond cliniquement à l’insuffisance rénale et se
traduit par une protéinurie massive des œdèmes et d’une HTA.

d- Traitement :
La glomérulonéphrite aigue est traitée par une antibiothérapie associée à
une corticothérapie.
A la phase chronique le traitement est essentiellement symptomatique : lutter
contre la HTA, les œdèmes et la protéinurie.

6- La Pyélonéphrite

a- Définition :
La pyélonéphrite est une inflammation non spécifique du tissu interstitiel
du rein et du bassinet par voie ascendante. Elle touche le plus souvent la
femme que l’homme du fait de la particularité anatomique de l’appareil
urogénital féminin (urètre court). Chez la femme enceinte on note 1,5-2% de
pyélonéphrite.

b- Etiopathologie :
Les germes sont très variés, mais le plus souvent on rencontre le Protéus,
les colibacilles, le streptocoque, le staphylocoque. Toute pyélonéphrite
diagnostiquée doit faire rechercher une anomalie urologique, en particulier un
obstacle facteur de stase. Les calculs vésicaux, le rétrécissement urétral, les
prostatites aigues, les vulvo vaginites chez la jeune fille, les reflux vésico
urétraux mais aussi les manipulations endoscopiques et les cathétérismes
urétéraux.
La pyélonéphrite se développe avec prédilection chez le diabétique chez les
malades affaiblis et les malades atteints d’ostéomyélites.

c- Formes cliniques :
On distingue deux types :
a- La pyélonéphrite aigue : Elle se caractérise par un syndrome infectieux
d’apparition brutale. On note une forte fièvre 39°5 avec frisson des douleurs

16
lombaires souvent unilatérales et permanentes parfois sans irradiations, une
leucocyturie et une bactériurie. Il s’associe une anorexie et des céphalées.
Le diagnostic de certitude est obtenu par les examens complémentaires de
laboratoire : E.C.B.U qui permet de déterminer la bactériurie et l’uroculture qui
permet d’isoler, d’identifier le germe et de déterminer l’antibiotique auquel il est
sensible.
Le traitement de la pyélonéphrite aigue est avant tout médical : repos au lit,
hyper diurèse (faire boire beaucoup d’eau) et donner du glucose et du ringer
lactate avec de la vitamine B et C ; une antibiothérapie :
- Ampicilline 1 g 4 à 6 /j
- Gentamicine 160 mg /j
- Cotrimaxazole 2comp x 2/j.
Le traitement antibiotique doit durer au moins une dizaine de jours après la
guérison clinique. On fait une antibiothérapie prophylactique : Cotrim ½
comprimé au couché pendant au moins un mois.

b- La pyélonéphrite chronique : C’est généralement le cas de toute

pyélonéphrite aigue mal traitée ou tardivement diagnostiquée. Elle évolue en
deux phases. Une phase active caractérisée par une hyperthermie, une
leucocyturie, une bactériurie, des douleurs lombaires et une accélération de la
V.S. Une phase latente caractérisée par l’absence de tous ces signes.
L’alternance de ces deux phases contribue à la destruction du parenchyme
rénal et la formation des tissus cicatriciels fibreux. Il en résulte une atrophie
rénale favorisant l’insuffisance rénale.

7- La pyonéphrite

a- Définition et Etiologie :
La pyonéphrite est la localisation rénale d’une métastase septique
hématogène. Le germe en cause est le plus souvent le staphylocoque doré.
Le point de départ est généralement un foyer infectieux localisé : furoncle,
angine, sinusite, mastite etc.
La localisation rénale est corticale unique ou multiple.

b- Diagnostic :
La symptomatologie se limite à la fièvre élevée d’apparition brutale. Les
signes locaux sont rares : douleur et empâtement de la fosse lombaire, les
urines sont stériles. C’est l’association d’un foyer staphylococcique avec une
fièvre inexpliquée qui doit faire évoquée la localisation septique rénale.
L’hémoculture permet de saisir parfois le passage sanguin du germe.
L’urographie montre l’aspect pseudo tumoral de l’abcès rénal si la localisation
est centrale et sa taille suffisante pour refouler le néphrogramme.
Le diagnostique est plus difficile quand le tableau clinique a été « décapité »
par un traitement médical ou que la porte d’entrée est passée inaperçue.
L’aspect urographique renforcé par la crainte d’un cancer de reins peut
conduire souvent à une exploration chirurgicale qui redresse le diagnostic.

17
c- Traitement :
Il est en règle médicale (repos plus antibiothérapie). La chirurgie trouve son
indication en cas des grosses lésions (énucléation d’un anthrax de rein,
néphrectomie partielle ou totale.

8- La pyonéphrose
C’est la destruction complète du rein, réduit en une poche purulente. Elle
est en général l’aboutissement d’une affection de la voie excrétrice. Elle
s’accompagne presque toujours d’une péri néphrite suppurée ou non.
La pyonéphrose se manifeste par un tableau infectieux évoluant par poussée
accompagnée d’une altération de l’état général. La fosse lombaire est
comblée, parfois contracturée et très souvent douloureuse. Le rein est
« muet » à l’urographie. Le risque de septicémie est toujours présent.
Le traitement indiqué est la néphrectomie sous couvert d’antibiothérapie.

9- Les insuffisances rénales

a- Définition
C’est une perturbation de la fonction rénale survenant sous l’action des
facteurs endogènes et exogènes se traduisant par la rétention des substances
azotées et la modification de l’équilibre hydro électrolytique et acido basique.
Elle se traduit par une augmentation de l’urée et de la créatinine sanguines,
avec souvent des œdèmes et dune hypertension artérielle.

b- Etiologie
L’insuffisance rénale aigue est transitoire est souvent consécutive à une
affection brutale : septicémie, collapsus prolongé, intoxication

c- Signes cliniques
L’insuffisance rénale aigue se caractérise par une oligo-anurie, une
hyperazotémie (urée sanguine = 3 à 6 g par litre, créatinémie = 0,1 à 0,15 g
par litre), une hyperkaliémie et hypo natrémie.
Ces signes sont associés à des symptômes de détresse respiratoire et
cardiovasculaire.
L’insuffisance rénale chronique est caractérise par des lésions irréversibles
au niveau du glomérule et des tubes rénaux. Ceci aboutit à une
décompensation de la fonction rénale se traduisant par une baisse de la
filtration glomérulaire et de réabsorption tubulaire.
Cliniquement, l’insuffisance rénale chronique se traduit par une polyurie avec
des urines de faible densité. Cette polyurie est associée à une hyperazotémie,
hyperkaliémie, une hypo natrémie et une acidose. On note des signes
généraux traduisant une affection de la peau, de l’appareil respiratoire et du
système cardiovasculaire. Au stade terminal le malade meure d’urémie.

c- Traitement

18
 Il dépend de la cause de l’insuffisance rénale .En cas d’adénome,
généralement l’insuffisance rénale est transitoire. Elle disparaît avec
l’adénomectomie.
Par contre, si l’insuffisance est due à des lésions irréversibles du parenchyme
rénal, le seul traitement bénéfique est la dialyse. Cette dernière constitue une
étape préparatoire à la transplantation rénale.

19
EXPLORATION FONCTIONNELLE DE L’APPAREIL URINAIRE

A - Examen clinique d’un malade en urologie

Avant toute investigation, le patient devrait avoir subi un examen physique
complet. Cet examen doit être précédé de l’interrogatoire qui a
une importance capitale car il peut a lui seul fixer le siège de la pathologie
(exemple : la colique néphrétique indique une pathologie de la jonction pyelo
urétérale ou urétérale ; les troubles mictionnels orientent vers une affection
vésicale ou urétrale).
A l’examen physique :
 la palpation de la région sus pubienne permet de mettre en évidence
un globe vésicale ;
 chez l’homme âgé, le touché rectal permet de diagnostiquer un
adénome de la prostate ;
 l’examen du méat urétral peut révéler un écoulement purulent dans les
urétrites ;
 l’examen de la verge et du contenu scrotal peut mettre à évidence un
phimosis (rétrécissement du prépuce) une hydrocèle ou une orchite.

B - Examen d’urine
Chez l’Homme, l’urine se présente normalement sous la forme d’un liquide
jaune et transparent. Un individu élimine en moyenne 1,5 l d’urine par jour.
L’urine contient 96 p. 100 d’eau et 4 p. 100 de substances chimiques en
solution. Environ la moitié de ces substances sont constituées par l’urée,
produit ultime de la dégradation des protéines au cours du métabolisme.
Parmi les autres composants, on trouve les ions sodium et chlorure,
l’ammoniac, la créatinine et l’acide urique. (5)
Cependant, un grand nombre d’affection peut modifier leurs compositions
soit la variation en teneur d’un ou plusieurs constituants normaux de l’urine
hors de limites (urée, sel) soit l’apparition d’éléments anormaux tels les
protéines au cours de glomérulonéphrite ; les corps cétoniques dans l’acidose,
le glucose dans le diabète, les pigments biliaires dans les hépatites.
Il peut y avoir des hématies (hématurie), des leucocytes et de bactéries
(infection) et des cristaux conduisant à la formation des lithiases.

a- La protéinurie : taux des protéines dans les urines. Chez un sujet normal,
leur élimination par 24 heures est extrêmement faible (0,04 mg/l). On parle de
protéinurie quand il y a une élimination abondante des protéines dans les
urines
Elle se rencontre dans les syndromes néphrotiques, les insuffisances rénales
et les glomerulopathies

b- L’examen cytobactériologique des urines (E.C.B.U) : Il consiste à

rechercher les globules rouges les globules blancs, les cylindres et des
germes pathogènes dans les urines fraîchement émises et examinées aussitôt
après leur émission.

20
Rôle de l’infirmier
Le recueil des urines se fait après une toilette minutieuse des parties
intimes. L’urine est recueillie dans un récipient stérile. L’infirmier doit expliquer
au malade la nécessité de cette toilette et le recueil des urines au milieu de la
miction. Chez la femme il est conseillé de recueillir les urines par sondage. On
aura alors besoin de compresse stérile, d’antiseptique, une sonde vésicale et
une paire de gants stériles.

C - Examen de sang

a- Le dosage de l’urée sanguine : Le taux normal de l’urée sanguine

correspond à 0,20-0,40g/l. On parle d’insuffisance rénale lorsque le taux
d’urée supérieur ou égal à 0 ,80g/l. Le dosage de l’urée sanguine constitue
avec celui de l’urée urinaire un bon reflet du catabolisme protidique et un
témoin de la fonction rénale.

b- La créatinine : le dosage de la créatinine plasmatique est un teste très

utile pour déceler une insuffisance rénale. Le taux normal est de 8 à 14 mg/l.

D- Exploration radiologique :
C’est un ensemble d’examens complémentaires de très haute importance. Il
est très informatif dans la pathologie urinaire.

a- L’ ASP : Le cliché doit englober la totalité de l’arbre urinaire. Il doit

s’étendre de la 11ième paire côte au pubis. L’ASP permet de voir le squelette
(les côtes, la colonne vertébrale, le bassin), les ombres rénales, leur
dimension et leur orientation et la présence de lithiase.

b- L’urographie intro veineuse : (U.I.V) : elle permet l’étude des voies

excrétrices du parenchyme après injection d’un produit de contraste iodé.
L’U.IV fournie deux sortes de renseignements :
- Renseignements fonctionnels : appréciés par la rapidité d’apparition et
l’intensité des images du parenchyme rénale.
- Renseignements d’ordres morphologiques : elle informe sur l’aspect des
calices, des bassinets, des uretères et de la vessie. On peut diagnostiquer
aussi des tumeurs vésicales, urétérales et rénales, des calculs, l’adénome de
la prostate ou une pathologie infectieuse comme la bilharziose ou la Tbc.

Rôle de l’infirmier
Pour une U.I.V le patient doit être à jeun la veille de l’examen et on lui
effectue un lavement évacuateur. Il doit évacuer la vessie avant l’examen.

21
 c- Uretro cystographie rétrograde : (U.C.R) elle consiste à injecter le
produit de contraste par le méat urétral afin de visualiser l’urètre et la vessie.
Cet examen permet de mettre en évidence un rétrécissement urétral, des
valves urétrales ou toute autre pathologie du bas appareil urinaire.

L’uretro-cystocopie, l’échographie, l’urétero-pyélographie rétrograde

(U.P.R) et l’artériographie rénale sont aussi d’importants examens contribuant
à poser ou à améliorer un diagnostique.

22
 TRAUMATOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE

Les lésions de l’appareil urinaire sont généralement associées aux

traumatismes de la cage thoracique ou du bassin. Ils surviennent dans les
circonstances suivantes : les accidents de la voie publique, les accidents du
travail et les sports violents. Il s’agit le plus souvent de traumatisme fermé.

A Traumatisme de rein

1- Les traumatismes fermés du rein :

a- Mécanismes
Ils sont au nombre de trois :
- Ecrasement de rein contre la paroi lombaire ou le tissu péri vertébral ou cour
d’une chute d’altitude ou sur un objet dur.
- Embrochement du rein par un éclat osseux.
- Mise en tension du pédicule rénal par propulsion du rein vers le bas ou des
voies excrétrices lorsque le rein se déplace brusquement vers le haut.

b- Anatomopathologie :
Les lésions varient selon leur gravité. On distingue :
- Des lésions de la capsule rénale et de la graisse périe rénale.
-Des contusions rénales avec lésions parenchymateuses ou non sous
capsulaire sans atteinte des voies excrétrices pouvant donner un hématome
sous capsulaire ou un hématome rétro péritonéal selon que la capsule soit
rompue ou non .
- Des lésions parenchymateuses avec atteinte des voies excrétrices. Elles
sont très graves et s’accompagnent d’hémorragie importante. La graisse périe
rénale est imbibée d’urine et de sang, ce qui aboutira à la formation d’un uro
hématome.
- Le broiement de rein : c’est une lésion grave associée à la rupture de la
capsule, du parenchyme des cavités excrétrices et du pédicule rénal.
Le pronostic est très sévère du fait de l’hémorragie abondante et du risque
de urosepsis.

c- Les lésions associées :

- Les lésions spléniques : à gauche et hépatique à droite. Elles doivent être
recherchées si la bénignité du traumatisme rénale n’explique pas la gravité du
tableau clinique.
- Les lésions osseuses : par fracture des côtes ou des apophyses traverses
des vertèbres.
- Plus rarement on a des lésions diaphragmatiques, intestinales ou
pancréatiques.

23
d- Evolution des lésions rénales :
Elle est imprévisible et pose des difficultés à l’indication thérapeutique :
* L’hématome intra rénal peut se résorber spontanément ou persister et
rendre difficile le rapprochement des tissus
* L’uro hématome peut s’organiser en une gangue épaisse et rétractile
pouvant englober les voies excrétrices et comprimer parenchyme ou le
pédicule rénal.

e- Signes cliniques :
Ils dépendent de la nature des lésions :
* Les formes bénignes (contusion rénale, lésion de la graisse périe rénale et
de la capsule) sont accompagnées des douleurs du flanc, de tuméfaction et
d’hématurie. L’état général du malade est conservé (les constantes sont
normales).
* Les formes graves se caractérisent par une douleur plus intense pouvant
provoquée un choc. Cette douleur est associée à des signes d’hémorragie
interne : chute de la T A, pouls filant et rapide. On peut noter également des
signes d’irritation péritonéale dû à l’uro hématome.

f- Diagnostic des traumatismes fermés du rein :

Il se fait à partir des plaintes du malade et des signes cliniques relevées par
l’examen physique. L’examen radiologique est nécessaire pour établir un
diagnostic de certitude. L’A.S.P révèle les lésions osseuses associées et
l’U.I.V permet de localiser les lésions et l’extravasation du produit de
contraste.

2 Traumatisme ouvert du rein

a- Causes et clinique
Ce sont généralement des blessures à arme blanche ou arme à feu. Elles
peuvent être isolées ou associées à des lésions de la cage thoracique et ou
de la région abdominale.
Les lésions se caractérisent par une hémorragie, une hématurie et une
émission d’urine par la plaie. Ce type de traumatisme comporte une infection
possible de la plaie.

b- Traitement
Les formes bénignes nécessitent un repos au lit, une surveillance
associée à un traitement antalgique et anti inflammatoire et antibiotique. Si les
signes locaux et généraux deviennent alarmants l’intervention chirurgicale
s’impose.
Les formes graves représentent une urgence chirurgicale :
Lutter contre le choc, ensuite intervenir pour effectuer une suture, une
résection ou néphrectomie selon la gravité du traumatisme.

24
 Conclusion :
La plupart des contusions du rein et des lésions bénignes restent sans
séquelles. Dans les formes graves la vie du patient peut être en danger. Les
traumatismes rénaux ouverts et fermés peuvent se compliquer en
pyélonéphrite chronique, para néphrite hydronéphrose, H.T.A...

B Traumatismes de l’uretère

a- Etiologie clinique
Ils sont difficiles à diagnostiquer. Les lésions urétérales surviennent en cours
des cathétérismes urétéraux, les manipulations endoscopiques, des
interventions chirurgicales gynécologiques et obstétricales.
Les symptômes apparaissent tardivement sous forme de micro
hématurie, douleurs lombaires, hyperthermies, tuméfaction lombaire
douloureuse à la palpation. Cette tuméfaction est due à l’extravasation de
l’urine dans l’espace retropéritonéal.

b- Traitement
Les lésions complètes de l’uretère constituent une urgence chirurgicale. Le
traitement consiste à une suture de l’uretère, un drainage de l’espace péri
rénal associé à une antibiothérapie.

C- Traumatisme de vessie
On distingue les traumatismes ouverts et fermés, intra, extra
péritonéaux.

1 Les traumatismes fermés de la vessie :

Ils sont souvent associés aux traumatismes du bassin. Ils peuvent être
dus à des fractures d’os de bassin et la rupture de ligaments se fixant
aux os du bassin. Ces traumatismes peuvent avoir lieu également suite à un
choc hypogastrique sur une vessie pleine.

a- Rupture vésicale sous péritonéale :

Des signes cliniques sont la douleur sus pubienne avec irradiation
péritonéale dysurie (voir absence de miction et de globe vésical), hématurie
terminale, empâtement sous pubienne par la présence d’un uro-hématome
dans l’espace de RETZIUS. Au touché rectal la base vésicale est
douloureuse.

b- Rupture vésicale intra péritonéale :

Les lésions siègent là où la vessie est recouverte de péritoine. Elle se
manifeste par une douleur intense et permanente, hématurie ou quelques
gouttes sanglantes, absence de miction et de la péritonite et le choc toxi-
infectieux.

25
 2 Traumatismes ouverts de la vessie
Ils surviennent au cours des césariennes, chirurgie carcinologique
pelviennes, résection endoscopique d’un adénome de la prostate ou d’une
tumeur vésicale infiltrante ou une plaie par projectile (arme à feu) ou arme
blanche.
Les lésions vésicales par arme à feu et arme blanche sont particulières par :
- La fréquence des lésions pluri viscérales.
- La présence d’un corps étranger ou un orifice de sortie
- L’infection avec risque de gangrène gazeuse

3 Diagnostic de traumatisme de vessie

La cystographie rétrograde est le moyen le plus sûr pour visualiser
l’extravasion du P.D.C. L’ASP et les radiographies du bassin apprécient
l’importance des lésions

4 Traitement
Les lésions minimes sont tractées par une mise en place d’une sonde
vésicale en gardant à l’esprit qu’un traumatisme vésical peut cacher une
rupture urétrale, et une surveillance sous couvert d’antibiothérapie.
En cas de lésions importantes, lutter contre le choc par hémo-transfusion
perfusion des solutés ensuite intervention chirurgicale avec suture la plaie,
drainage de l’espace péri vésical et de la cavité abdominale.

D- Traumatisme de l’urètre
Ils occupent une grande place parmi les lésions traumatiques de l’appareil
urogénital. Très souvent ils sont associés aux traumatismes du bassin.

a- Causes et mécanismes
* Faux pas du coît : La verge en érection bute contre la symphyse pubienne
de la partenaire aboutissant à la rupture d’un ou de deux corps caverneux et
parfois du corps spongieux.
* Chute en califourchon : ou coup de pied direct sur le peiné. L’urètre
s’écrase contre l’olive pubienne.
* Fracture du bassin : par fracture verticale antérieure des branches et/ou
ischio-pubienne ou par disjonction symphysaire.

On distingue ainsi des traumatismes de l’urètre antérieur dans le 1 er cas et

des traumatismes de l’urètre postérieur dans le 2ème et 3ème cas.
b- Clinique
Les ruptures de l’urètre se caractérisent par une urétrorragie, un hématome
périnéal ou une rétention d’urine. Les lésions de l’urètre antérieur (pénienne)
sont généralement bénignes et de diagnostic facile. On observe un œdème
scrotal périnéal ou de la verge. Par contre les lésions de l’urètre membraneux
(prostatique) peuvent s’accompagner d’un état de chocs caractéristiques :
douleurs périnéales, mictions impérieuses, urotrorragie. L’uro-hématome est

26
localisé dans la face antérieure de la paroi abdominale, dans l’espace de
Retzuis dans la face postérieure de la vessie et dans l’espace péri
prostatique.

c- Diagnostic
L’U.C.R est le moyen de diagnostic le plus fiable et il doit être pratiqué dans
des conditions d’asepsie rigoureuses.

d- Traitement
Les lésions minimes évoluent favorablement et ne nécessitent qu’une
surveillance du patient tout en ayant à l’esprit q’une rupture incomplète de
l’urètre peut être aggraver lors d’un cathétérisme urétral. Dans les formes
graves, il est nécessaire d’effectuer une cystostomie et un drainage de l’uro-
hématome après avoir lutter contre un choc éventuel. Il faut donner des
antibiotiques antalgiques anti inflammatoires.

e- Complication
Trois complications menacent tout traumatisme urétral
- Urohématome peut évoluer vers un abcès périnéal
- La fistulisation
- Le rétrécissement urétral.

E Traumatisme des bourses

a- causes et clinique
Ils sont très fréquents et surviennent à la suite de coups de pied parte à la
région périnéale ou le traumatisme chez les cyclistes.
On distingue des contusions testiculaires caractérisées par une douleur vive
pouvant provoquer un choc associé à un hématome. A l’inspection le testicule
est très et très douloureux. L’évolution peut être favorable avec une
résorption de l’hématome au bout de 2 à 3 semaines. En cas de lésion
profonde il survient une atrophie testiculaire.

b- Traitement
- Repos au lit
- Antibiotique anti inflammatoire
- Evacuation de l’hématome et drainage du scrotum

27
F Les fistules urogénitales

a- Définition
On appelle fistule urogénitale toute complication anormale entre les
voies urinaires et les organes génitaux. Les plus souvent cette communication
s’établie entre la vessie, l’utérus et le vagin

b- Etiologie
Les causes sont multiples :
* Causes obstétricales : tentative d’avortement, dystocie mécanique chez
les primipares de petites tailles (moins d’1m50) de bassin rétréci. Après un
travail prolongé la tête du fœtus comprime les parties molles situées en arrière
du pubis. Il en résulte une nécrose ischémique et formation de fistule.
* Causes chirurgicales : les fistules chirurgicales sont les complications des
grandes chirurgies d’exérèse de néoplasie utérines et CSR. Elles sont le fait
d’une blessure directe ou d’une nécrose ischémique avec chute secondaire
d’escarre.

c- Signes cliniques
C’est avant tout la porte d’urine permanente dans toutes les positions avec
les lésions mictionnelles absentes. L’écoulement permanent provoque une
irritation des organes génitaux externes.
C’est fistules sont généralement associées à une réaction inflammatoire des
tissus de voisinage entraînant ainsi une sclérose vaginale qui rend la
réparation difficile.

d- Diagnostic des fistules

* Le toucher vaginal permet de déceler la fistule, d’apprécier ses dimensions
et aussi l’état du vagin.
* Le teste au colorant (bleu de méthylène.

e- Traitement
- Hygiène corporelle
- Port de garniture
- Chirurgie réparatrice

A RETENIR
1 Le traumatisme du rein doit être recherché devant tout traumatisme
abdomino lombaire à travers : - la palpation lombaire
- la recherche d’une hématurie
- et l’échographie rénale
La décision thérapeutique est d’autant plus difficile que le traumatisme parait
bénin. Dans tous les cas il faut rechercher ’éventuelles lésions viscérales
associées (la rate à gauche et le foie à droite)
La tension artérielle et l’échographie constituent les moyens de surveillance à
long terme.

28
2 Les ruptures vésicales ont une symptomatologie peu spécifique. Elles
doivent être évoquées en présence de fracture de bassin avec absence de
miction.
L’UIV et l’échographie constituent meilleurs moyens de diagnostic.
ATTENTION : un traumatisme vésical peut cacher un traumatisme urétral.
Donc éviter le cathétérisme afin de ne pas aggraver une éventuelle rupture
incomplète de l’urètre.

3 Le traumatisme urétral doit être évoqué devant toute fracture du bassin

avec un hématome périnéal, une urétrorragie et une rétention vésicale.
ALORS LE SONDAGE DOIT ETRE EVITER

29
 LITHIASE URINAIRE

1 Généralités
L’obstruction plus ou moins complète des voies urinaires par un ou plusieurs
calculs est une pathologie très fréquente en urologie. La lithiase urinaire peut
affecter tous les étages de la excrétrice : calices, bassinet, uretère, vessie, et
urètre. La formation des concrétions (ou calculs) dans les cavités urinaires est
à l origine des véritables complications. Les causes sont d ordre :
- général : troubles métaboliques
- local : stagnation des urines par obstruction
- infectieux
Selon leur nature chimique on distingue :
*Les lithiases calciques : elles sont les plus fréquentes et constituent le plus
souvent des calculs coralliformes qui réalisent un véritable moule des cavités
calicielles. Elles sont très graves par leur retentissement rénal et leur
tendance à la récidive après extraction.
*Les lithiases oxaliques : ce sont des calculs arrondis de couleur brune
hérissés d’aspérités tranchantes.
*Les lithiases uriques : ce sont des calculs d’acide urique friables, migrateurs
mais peu douloureux.
Les lithiases uriques ne sont pas radios opaques contrairement aux deux
premiers
Les principaux facteurs de la formation des calculs sont la réduction
hydrique, le PH urinaire, la stase, l’infection et l’augmentation du calcium et de
l’acide urique dans le sang. Ces facteurs peuvent être liés soit à un défaut de
structure et d’évacuation de ou des deux reins, c est la lithiase d’organe ;soit
à un trouble métabolique général spécialement du métabolisme
phosphocalcique ou urique : c est la lithiase d’organisme.

2 Mode de découverte d’un calcul

a- La clinique
Trois situations sont fréquentes :
- La douleur
- L’hématurie
- La découverte fortuite (ASP ou échographie)
Parfois le calcul est découvert à l’occasion d’une complication :
* urologique : pyélonéphrite aigue obstructive, anurie ou pyonéphrose
* néphrologique : pyélonéphrite chronique, insuffisance rénale chronique ou
HTA.

b- Les examens radiologiques :

- l’ ASP : il montre les calculs radios opaques et leur siège

30
- l’ UIV : elle voit les calculs, étudie les voies excrétrices et permet de préjuger
du retentissement rénal.
- l’échographie : elle étudie l’index cortico-médullaire mais voit mal les calculs
(urétéraux).
- le scanner rénal : il est meilleur car réunissant les performances de l’ UIV et
de l’échographie.

c- Le bilan biologique :
Il comprend la recherche d’une surinfection (uroculture et antibiogramme) et
des examens à visée étiologique, uricémie, uricurie, PH urinaire, bilan
phosphocalcique dont les examens de base (calcémie phosphorémie et la
calciurie de 24 heures) doivent être systématiquement demandés et répétés.
Le dosage du taux plasmatique de l’hormone parathyroïdienne doit être
effectué surtout en cas de récidive.

3 Diagnostic de siège

a- La lithiase rénale
Elle se manifeste le plus souvent par :
- Une douleur vague de topographie lombaire ou abdominale parfois violente,
mais la colique néphrétique est rare.
- Une hématurie totale et douloureuse souvent provoquée par l’effort
(secousses violentes).
- Une pyurie qui est le témoin d’une surinfection.

La lithiase rénale peut être de découverte fortuite sur une radiographie

d’ASP.

b- La lithiase urétérale
Elle est la conséquence d’un obstacle de l uretère qui est sous jasent ou être
en réalité un calcul rénal en excursion vers la vessie. Il est rarement
asymptomatique. Le plus souvent, il se bloque brusquement dans l’uretère en
donnant comme conséquences :
- La colique néphrétique
- L’hématurie par érosion de la muqueuse urétérale.
- En amont, la dilatation favorisant la stase, l’infection et la destruction du rein.
- En aval, la sténose inflammatoire.
La lithiase urétérale siège le plus souvent dans le segment pelvien.
Quand il devient juxta vésical, le calcul vésical peut donner un tableau
clinique trompeur car irritant la vessie, il se manifestera par une pollakiurie.

c- La lithiase vésicale
Elle est liée à l’existence d’un obstacle sous jacent qui rend son évacuation
impossible. C’est le type même de la lithiase d’organe. Cependant certains
calculs vésicaux ne sont que des calculs rénaux ayant migrés.

31
 Le calcul vésical peut être parfois latent, mais il a quelques particularités
cliniques :
- Douleur post mictionnelle : en effet quand la vessie est pleine l’urine adoucit
le contact du calcul avec la paroi vésicale. Cette douleur est particulière par
son irradiation vers le gland et son réveil à chaque que le malade bouge.
- Interruption du jet urinaire : par obstruction du col vésical pendant la miction
par le calcul.
- La pollakiurie : elle est la conséquence de l’irritation par le calcul de la vessie
qui tente de l’expulser en se contractant. Cette pollakiurie est diurne et le
malade passe des nuits paisibles. On dit que « le calcul dort la nuit ».
Le calcul vésical peut grossir et atteindre une taille considérable, alors il peut
être perçu aux touchers pelviens combinés au palper hypogastrique.

d- La lithiase urétrale
Elle naît sur place en amont d’une sténose ou dans la loge prostatique après
une adénomectomie. Ailleurs, c’est un calcul rénal ou vésical en transit.
Chez l’enfant la « lithiase enclavée » dans l’urètre revêt une
symptomatologie particulière : l’enfant est agité, il est couvert de sueur et
pleure en tractant sur la verge.
A ce tableau peut s’associer un prolapsus anal, conséquence de la pression
intra abdominale occasionnée par la dysurie.

4 Méthodes thérapeutiques

a- Médicales
- Traitement de l’infection à chaque qu’elle est associée au calcul.
- Traitement de la douleur (colique néphrétique) : donner des Antalgiques
(Diclofenac), mais si la crise persiste mettre en place une perfusion avec
Antispasmodiques (Buthylbromide) à forte dose.
- Hyper diurèse : boissons abondantes 3 à 4 litres par jour
- Le régime alimentaire : c’est restriction des aliments riches en calcium,
oxalate et acide urique.

b- Chirurgicales
Les techniques vont de la cystolithotomie ou l’uréterolithotomie à la
néphrectomie totale ou partielle en passant par la grande néphrotomie ou la
mini néphrotomie au regard du calcul.

c- Endoscopie
On utilise le cystoscope lithotriteur par l’urètre pour les lithiases vésicales ou
la sonde de DORMIA (sonde à panier) pour les calculs urétéraux de petite
taille.

32
 Extraction d'un calcul rénal par endoscopie (5)

d- Lithotritie extra corporelle (L.E.C) Le recours à la chirurgie peut

également être évité, s’il n’y a pas une complication en cours, grâce à une
méthode de désintégration des calculs sans pénétration d’instruments dans le
corps, appelée la lithotritie (ou lithotripsie) extracorporelle. Dans ce cas, on
utilise un appareil qui envoie différentes sortes d’ondes (électromagnétiques,
par exemple) destinées à pulvériser le calcul.

A RETENIR
* Il y a 2 types de lithiase :
- Lithiase d’organe : stase, infection, corps étrangers.
- Lithiase d’organisme : troubles du métabolisme
* Les lithiases sont radios opaques sauf les uriques.
* Les signes les plus fréquents sont la douleur et l’hématurie :
* Les examens à demander devant toute lithiase :
- Sang : créatinémie, ionogramme, NFS, électrophorèse des protéines.
- Urines : ECBU, protéinurie, analyse chimique des calculs.
- Radio : 95% des calculs est radios opaques. Le meilleur examen est donc
l’ASP.
*L’hyper diurèses le régime sont toujours sont toujours nécessaires mais pas
toujours suffisants.

LES INFECTIONS DE L’APPAREIL URO GENITAL

A La tuberculose uro génitale

a- Définition
C’est l’infection urinaire qui caractérise l’attaque de l’arbre urinaire par le
bacille de koch. Cette atteinte peut être pluri focal touchant plusieurs étages
de la voie excrétrice et le parenchyme rénal, parfois elle est bilatérale.

33
b- Etio- pathogénie et Anatomie pathologie
L’atteinte urinaire se place au stade de dissémination hématogène. Elle est
donc contemporaine des atteintes pleurales ou osseuses aux quelles elle peut
succéder ou s’associer.
La lésion parenchymateuse sera d’abord corticale, puis médullaire, la
tuberculose étant alors asymptomatique (fermer). L’atteinte des voies
excrétrices ouvre la TBC et commence son histoire clinique. La voie excrétrice
extra rénale peut être lésée à tous les niveaux. Cependant la TBC intéresse
électivement l’uretère à ses 2 extrémités (juxta pyélique et juxta vésical) ; et la
région du col vésical. La localisation cervicoprostatique explique chez
l’homme, l’extension de la TBC à l’appareil génital dont les lésions siègent de
façon prédominante aux 2 extrémités de la voie spermatique, prostate vésicule
séminale et l’épididyme.
La traduction radiologique des lésions anatomopathologiques est
schématisée par la formule suivante : la TBC « érode le plein » et « sténose
le creux ». Ils s’y associent des aspects de dilation en amont des sténoses.

c- Clinique

* Forme évidente
La traduction clinique de la cystite tuberculeuse résume la symptomatologie
de 60 à 75% des cas :
- La pollakiurie : son intensité est variable mais plutôt nocturne que diurne.
- La douleur : elle accompagne la miction et se renforce à la fin de celle ci
- La pyurie : elle est variable : tantôt les urines sont franchement troubles
tantôt simplement louches.
- L’hématurie : terminale ou à renforcement terminale peut compléter le
tableau
Cette cystite est tenace, rebelle au traitement symptomatique, sa
reconnaissance implique la recherche bactériologique de BK et l’exploration
radiologique de l’arbre urinaire.

d- Les examens complémentaires

* La bactériologie
- Examen directe : la recherche directe du BK est un procédé simple rapide et
sûr d’affirmer la TBC urinaire dans près de 90% des cas, après coloration de
Ziel Nielsen (BAAR). Il faut le répéter au moins 3 fois avant d’affirmer la
négativité.
- Culture sur milieu de Lowensten
- Inoculation au cobaye
* La radiologie

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- ASP : il peut montrer des lésions osseuses tuberculeuses : Coxalgie, mal de
POTT ou des calcifications irrégulières discrètes ou massives.
- UIV : elle permet de voir des lésions spécifiques au niveau du rein
(irrégularité calicielle par ulcération des calice, rein muet) ; au niveau des
uretères (sténose souvent étendue traduisant un aspect en chapelet) ; au
niveau de la vessie (vessie trop ronde, vessie à double contour par
hypertrophie du detrusor, vessie asymétrique.
* La cystoscopie
Elle permet de diagnostiquer les lésions intra vésicales et de poser les
sondes urétérales en vue de l’U P R.

e- Evolution
L’évolution spontanée se fait en règle vers la destruction fonctionnelle du
rein par pyonéphrose ou par distension en amont d’un obstacle ; l’aggravation
de la cystite avec constitution d’une petite vessie et un retentissement rénal
controlatéral. Sous traitement, elle favorable et le pronostic dépend plus des
lésions obstructives de la voie excrétrice qui peuvent apparaître des mois
voire des années après la guérison de l’atteinte tuberculeuse proprement dite.
Ce qui impose une surveillance urographique régulière.

f- Le traitement
* Médical
- Une thérapie anti tuberculeux avec un traitement d’attaque comportant 3
antibiotiques : Rifampicine ethambutol et INH pendant 2 à 3 mois suivi d’un
traitement d’entretien de 6 mois avec au moins 2 antibiotiques.
- Une corticothérapie est associée en cas de lésions sténosantes de la voie
excrétrice. Au delà de 3 mois l’espoir de guérison médical doit laisser place à
la correction chirurgicale.
* Chirurgical
- Suppression d’un rein détruit : néphrectomie en cas de pyonéphrose ou
nephro ureterectomie.
- Mise en place d’un foyer tuberculeux rénal stérilisé par le traitement
médical : néphrectomie partielle si la lésion est corticale.
- Traitement des lésions sténosantes
B Les Urétrites

1 Les urétrites gonococciques

a- Etiologie
C’est une maladie essentiellement urétrale, extrêmement contagieuse due
au diplocoque Naisse ria gonocoque gram négatif.

b- Signes cliniques
Deux à trois jours après un rapport sexuels contaminant le malade présente
un écoulement urétral, simple suintement au début, il devient rapidement

35
abondant jaunâtre épais et franchement purulent. Même temps apparaît une
gène urinaire, les mictions sont très fréquentes et douloureux.
A l’examen le prépuce est parfois oedemacié, le méat est rouge, les urines
sont troubles et l’épreuve de deux (2) verres, c’est seulement le 1 er qui contient
des urines louches signant ainsi la localisation antérieure de l’urétrite.
Avant le traitement il est important de faire un prélèvement de l’écoulement
urétral qui permettra de reconnaître le gonocoque et de guider la
thérapeutique.

c- Evolutions
Sous l’effet du traitement, l’évolution est en règle favorable, l’écoulement
cesse rapidement ; un suintement clair peut persister mais fini par disparaître
au bout de 3 à 4 jours.
Plus rarement des complications apparaissent et ceci essentiellement dans
les cas ou le traitement a été trop tardif ou mal suivi.
Il s’agit le plus souvent d’une urétrite traînante prolongée, en générale
entretenue par une cowper ite ou surtout une prostatite.
Parfois une épididymite aigue survient avec comme séquelle un noyau
épididymaire définitif obstructif responsable en cas d’atteinte bilatérale des
stérilités.
Il est rare de nos jours, dans les suites d’une urétrite traitée par des
antibiotiques, de voir s’installer plu tard un rétrécissement urétral.

d- Traitement
Le gonocoque est extrêmement sensible à la plupart des antibiotiques. La
Pénicilline à elle seule guérie 90% des gonococcies. La Tétracycline,
l’érythromycine, le chloramphénicol sont pratiquement actifs. Administrés à la
dose 0,5 à 1g toutes les 6 heures, leur effet est le plus souvent spectaculaire.
Certains antibiotiques sont prescrits sous forme de dose unique très forte :
2,5g en une seule prise de Spiromycine Thiamphénicol ou de la
Pristinamycine donne d’excellents résultats. (Probenecide = Protolapen).
Enfin il est de règle dans la mesure du possible de traiter également la
partenaire.
2 Les urétrites non gonococciques

a- Etiologie
Elles sont extrêmement fréquentes. Elles peuvent être dues à des germes
banaux (staphylocoque, coliformes) ou surtout au trichomonas et un
chlamydia au candida albicans. Les urétrites non gonococciques peuvent
survenir à la suite d’un rapport mais elles peuvent aussi être indépendante
traduisant une infection latente des organes génitaux profonds. Elles peuvent
exceptionnellement compliquer une infection vésicale ou rénale. Elles peuvent
aussi être une localisation par voie hématogène d’une infection non urinaire.

b- Sémiologie

36
 L’aspect clinique est d’ordinaire celui d’une urétrite gonococcique. Les
nuances symptomatiques sont rarement significatives. L’incubation semble
plus longue que dans la gonococcie et l’écoulement est blanchâtre peu
abondant et associé à un léger prurit ou une pollakiurie. En fait seul l’examen
bactériologique permet d’identifier le germe. Parfois, malgré des examens
répétés d’attentif aucun germe ne soit identifié dans l’écoulement : ces
urétrites abacteriennnes pouvaient être dues à des virus. Enfin il existe des
urétrites dues au chlamydiae qui sont des bactéries très petites identifiable au
microscopique électronique. Mais leur diagnostic sérologique est possible.

c- Evolution
L’évolution des urétrites non gonococciques est dans bien de cas, moins
simple que celle de la blennorragie. En effet l’urétrite postérieure et la
prostatite sont très fréquentes et de plus les germes en cause sont souvent
moins sensibles que le gonocoque. Le passage à l’urétrite chronique n’est pas
rare avec persistance pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois d’un
écoulement urétral et des filaments dans les urines. La ténacité des ces
troubles est habituellement sans conséquences sur le bas appareil, mais le
retentissement psychique peut être considérable sans proportion avec les
signes objectifs.

d- Traitement
Il fait appel essentiellement aux antibiotiques. En attendant les résultats des
prélèvements on utilise d’abord des antibiotiques à large spectre (Oxacilline,
tétracycline, spiromycine) puis on adopte le traitement après les données de
l’antibiogramme. En cas d’urétrite à trichomonas on fait recours au
Métronidazole qui est remarquablement efficace à condition que le partenaire
soit également traité.
En cas d’urétrite chronique on peut associer au traitement général des
instillations locales d’Argyrol ou de nitrate d’argent (0,5%).
Dans tous les cas une psychothérapie de soutien est indispensable chez ces
malades.
C Orchi épididymite

a- Définition
C’est l’infection de testicule (orchite) et de l’épididyme. Le plus souvent
l’atteinte épididymaire est dominante, il s’agit d’une orchi-épididymite. Parfois
la propagation de l’infection qui gagne les organes génitaux externes par voie
descendante différentiel ou lymphatique.
b- Sémiologie
* Forme aigue : elle est la plus fréquente et débute par une douleur vive au
niveau de scrotum, irradiant vers le cordon, cependant que la température
s’élève, les bourses augmentent du volume.
A l’examen, la peau de scrotum est rouge et tuméfiée, la palpation faite avec
grande douceur perçoit une masse intra scrotale très douloureuse, intéressant

37
aussi bien le testicule que l’épididyme. Le diagnostic différentiel se discute
avec le cancer du testicule et la torsion du cordon.
* Forme chronique : Elle n’est pas rare. C’est alors sans fièvre, sans douleur
ou parfois une faible gène que la tuméfaction scrotale s’est dopée
A l’examen l’épididyme est tuméfié déformé par un ou plusieurs noyaux ou
encore augmenté de volume en masse.
Ici le diagnostic de l’orchi épididymite est en général aisé bien qu’on sache
que le K simule une épididymite lorsqu’il est bilobé. Mais de toute façon en cas
de doute l’intervention s’impose. Devant une orchi épididymite chronique ce
qui est essentiel c’est d’éliminer une origine tuberculeuse et de déterminer la
cause :
- Un interrogatoire minutieux qui précisera les circonstances d’apparition
- Un examen complet de l’appareil génital : cordon, contenu scrotal et la
prostate ou TR
- Un examen d’urine systématique pour culture et antibiogramme.

c- Traitement
Il se propose de soulager la douleur de lutter contre l’infection. Le repas au
lit est indispensable à la phase aigue.

D Les cystites

a- Définition
C’est l’inflammation aigue ou chronique de la vessie pouvant être isolée ou
être le témoin d’une affection de l’appareil urogénital.

b- Etiologie
* Les causes déterminantes de la cystite : Elle est représentée par les
infections microbiennes. Les microbes les plus souvent rencontrés sont les
colibacilles, le staphylocoque et le streptocoque. L’infection se fait soit par voie
ascendante de l’urètre vers la vessie (urétrite) soit par voie descendante du
rein vers la vessie (TBC rénale) soit encore par contiguïté (abcès de
voisinage, abcès appendiculaire, meckelien ou péri colique au contact de la
vessie).

* Les causes prédisposant : ce sont la rétention d’urine, les traumatismes,

les irritations vésicales (calcul, la bilharziose) et les cathétérismes septiques.

c- Sémiologie
* La cystalgie : douleur à la miction siégeant au bas ventre. Elle précède,
accompagne et suit la miction. Elle irradie vers le périnée, les aines et l’anus.
* La pollakiurie : le malade éprouve un besoin impérieux d’urine toutes les
demi heures voire toutes les 5-10 mn.
* La pyurie : Elle peut être microscopique ou macroscopique avec des urines
franchement troubles. On peut constater dans certains cas des petites
hématuries terminales.

38
d- Traitement
* Traitement symptomatique : calmer la douleur
* Antibiothérapie : donner des antiseptiques urinaires : Nibiol, Rufol et les
sulfamides

NB Toute cystite rebelle à un traitement médical doit faire pratiqué un

examen complet de l’arbre urinaire : E.C.B.U, U. I. V et cystoscopie.

E LA BILHARZIOSE UROGENITALE

a- Définition et généralité
La bilharziose urogénitale est une maladie parasitaire due à un ver
trématode appelé Schistosome Haematobium. Elle sévit à l’état d’endémie
dans certains nombres de pays d’Afrique (Egypte, Afrique du Nord et toute
l’Afrique tropicale) ; les îles d’océan indien, certains pays du Moyen orient et le
pourtour de la méditerranée. L’homme est l’ôte normal du parasite (système
veineux). Le développement du parasite se fait dans le système porte puis il
passe dans les veines hypogastriques et ses branches viscérales surtout
vésicales. La ponte s’effectue au niveau des capillaires qui s’éclatent sous
l’action conjuguée de l’accumulation des oeufs et de la lyse. Les oeufs libérés
peuvent traverser l’épithélium vésical et être évacués par les urines.
Les anastomoses du système hypogastrique permettent l’infestation de
l’appareil urogénital et du bas uretère.
Une fois dans les urines le cycle parasitaire se poursuit dans le milieu
externe : les oeufs en cas de température suffisante (28-30°c) libèrent des
embryons ciliés mobiles qui profitent d’un ôte intermédiaire un mollusque du
genre plamorbus, se transforment en larves appelées cercaires qui
contaminent l’homme par effraction cutanée.
b- Anatomo-pathologie
Les lésions bilharzioses sont la conséquence de la sclérose engendrée par
la présence des oeufs dans la sous muqueuse vésicale. Cette sclérose dont
les lésions élémentaires (les granulomes bilharziens ou tubercules) sont
spécifiques, fait la gravité évolutive de la maladie.
* Les lésions vésicales sont constantes et d’importances variables selon
l’ancienneté du parasite.
- Les lésions jeunes sont constituées par le granulome bilharzien en grain de
semoule identifiable à la cystoscopie ;
- plus tard le module bilharzien donne un aspect en grain de riz ; la fibrose de
ces éléments donne un aspect en aspect en tapis sableux.
- Lorsque la réaction proliférative est importante on peut observer des polypes
où papillonne bilharzien.
La sclérose et la calcification sont l’aboutissement final de l’atteinte
vésicale.
* L’atteinte urétérale siège au niveau de la portion pelvienne.

39
* L’atteinte rénale est secondaire à l’obstruction urétérale et la néphrite
interstitielle qu’elle provoque.
* Les lésions génitales sont fréquentes chez l’homme : épididymite, funiculite,
spermato cystite et prostatite.

c- Diagnostic
* Clinique
La symptomatologie est vésicale : pollakiurie intense et tenace, hématurie
terminale rarement totale, douloureux pelviennes et périnéales fréquentes
chez l’homme. On peut observer des phénomènes toxiques et allergiques lors
de la phase initiale de l’infestation.
La cystoscopie reste l’examen essentiel confirmant la bilharziose en révélant
les lésions vésicales décrites plus haut.
L’évolution dépend de l’atteinte urétérale qui fait toute la gravité de la maladie
même après guérison de la parasitose. Uropathie post bilharzienne qui
menacent d’insuffisance rénale.

* Biologique
La biologie complète le bilan endoscopique: éosinophilie sanguine (NFS). La
présence dans les urines d’œufs de schistosomiases affirme le diagnostic
(culot urinaire). Cependant la ponte n’est pas constante

d- Traitement
Le traitement médical antiparasitaire est basé actuellement sur le
Praziquantel (Biltricide) en raison de 40mg/kgp en prise unique compléter par
une antibiothérapie en cas d’infection surajoutée.
Le traitement chirurgical est justifié pour les lésions vésicales spécifiques ou
non, ayant résisté au traitement médical. Il s’adresse surtout aux lésions
urétérales séquellaires.

F LE RETRECISSEMENT URETRAL

a- Introduction
C’est une affection essentiellement masculine de diagnostic clinique aisé et
de traitement souvent délicat. Il relève avant tout de trois causes :
traumatique, inflammatoire et iatrogène.

b- Etiologie
*Rétrécissement urétral traumatique : il fait le plus souvent suite à un
traumatisme fermé : rupture de l’urètre membraneux, complication des
traumatisme du bassin ; rupture de l’urètre bulbaire à la suite d’une chute en
califourchon où un faux pas du coït. La constitution de la sténose est la
conséquence de la cicatrice de la rupture ou à un moindre degré l’organisation
de l’hématome péri urétral.

40
 *Rétrécissement urétral inflammatoire : c’est une complication presque
exclusive des I S T récidivantes et ou traitées incorrectement. Cette sténose
siège essentiellement au niveau de l’urètre spongieux.
*Rétrécissement iatrogène : de fréquence croissante, ils sont la rançon des
manœuvres instrumentales traumatisantes (endoscopiques exploratrices ou
opératoires, cathétérisme urétral utilisant un matériel inadapté)

c- Sémiologie et diagnostic
Le plus souvent, le patient consulte pour une dysurie d’apparition plus ou
moins récente. Parfois le rétrécissement urétral est découvert lors de la
surveillance d’un blessé atteint de rupture de l’urètre ; lors de l’exploration
d’un patient à l’occasion d’infections urinaires basses récidivantes ; ou enfin
lors d’exploration d’un patient atteint d’une insuffisance rénale obstructive. Le
diagnostic de rétrécissement repose sur l’exploration de l’urètre :

* La palpation : elle est indispensable afin de reconnaître une formation

fibreuse avoisinant l’endroit suspect de rétrécissement
* L’urétrographie : qu’elle soit rétrograde ou mictionnelle après une UIV,
elle est l’élément d’orientation diagnostic en montrant le segment d’amont
dilaté et la faible opacification du segment d’aval.

d- Conséquence
C’est conséquences sont locales régionales et générales :

* Locales : l’augmentation de la pression dans l’urètre pré sténotique

accentue l’inflammation périe urétrale et en cas d’infection urinaire peut
aboutir à une suppuration urétrale s’extériorisant sous forme d’une fistule voire
l’aspect dramatique d’un phlegmon urineux du périnée (maladie de
FOURNIER).

* Régionale : le phlegmon peut provoquer le reflux d’urines infectées dans

les canaux prostatiques et développer une prostatite ou épididymite. Le
phénomène de stase urinaire laisse apparaître la formation de calcul ou e
diverticule vésicaux.
* Générales : c’et l’insuffisance rénale chronique obstructive.

e- Traitement
Son but est de restituer au canal urétral son calibre perdu. Trois types de
méthodes peuvent être utilisé :

* Instrument : c’est la dilatation périodique à l’aide de bougies ou Béniquet.

Leur utilisation répond à un critère précis : urine stérile, absence d’anomalie

41
d’hémostase, la dilatation doit être douce et progressive à l’aide d’instruments
de calibre croissant.

* Endoscopie : cette intervention consiste à une incision de la sténose

urétrale sur toute son étendue.

* Chirurgie : elle réalise la restitution à ciel ouvert du calibre urétral par une
variété d’opération dite urétroplastie.

42
LES TUMEURS DE LA PROSTATE

1 La tumeur bénigne de la prostate

a- Généralités
L’une des affections les plus courantes de la prostate est une tumeur bénigne,
l’hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique). Elle est due à
une hypertrophie du tissu glandulaire le plus interne. Elle apparaît à partir
d’environ cinquante ans, et se fait plus fréquente avec l’âge. Par occlusion de
la voie urinaire, cette hyperplasie est la première cause des troubles de la
miction chez l’homme mûr. Un diagnostic et une surveillance sont nécessaires
pour s’assurer que la tumeur est bénigne et qu’elle n’induit pas de
complications. En effet, l’hypertrophie bénigne risque, à long terme, de
provoquer une accumulation de liquide en amont, suivie d’une dilatation des
voies urinaires pouvant évoluer vers l’insuffisance rénale.

b- Conséquences du développement de l’adénome

* Retentissement vésical : l’adénome saillant dans la vessie, se comporte

comme un corps étranger et provoque son irritation d’où l’installation de la
pollakiurie par hypertonie vésicale. lorsque l’adénome devient obstructif, il
détermine une vessie de lutte avec comme conséquences la stase urinaire, le
résidu important, la formation d’éventuels diverticule ou de lithiase.
Progressivement cette vessie hypertonique passera à la phase d’hypotonie.

* Retentissement urétral : la prolifération des glandes péries urétrales (lobes

latéraux) déforme et comprime l’urètre. Plus tard elle perdra de son élasticité
et sera incapable de se contracter pour assurer une fin de miction franche.
Cette dernière devient laborieuse ainsi naissent les gouttes retardataires.

* Retentissement sur le haut appareil : c’est en effet l’évolution ultime de

toute vessie lutte décompensée. La distension occasionnée par l’obstacle
favorisera la stase urinaire, les reflux vésico – urétéraux et aboutira à une
urétero–hydronéphrose et une insuffisance rénale. Cette insuffisance rénale
peut s’automatiser même après la suppression de l’obstacle.

43
c- Signes cliniques
Il faut distinguer trois stades du développement l’adénome prostatique :
* Stade 1 : la tumeur est sans retentissement sur la fonction vésicale. On peut
cependant noter des épisodes de pollakiurie passagère pouvant être corrigées
médicalement.
* Stade 2 : il se caractérise par une dysurie, une pollakiurie plus ou moins
permanente. Le malade note une faiblesse du jet. A ce stade, on note
également une vidange incomplète de la vessie, ce qui implique un résidu
vésical important. On peut noter une hématurie terminale et des signes
d’infection urinaire.
* Stade 3 : les signes sont plus accentués : la dysurie est permanente, la
pollakiurie devient nocturne. Très souvent, à ce stade, les malades sont admis
pour une rétention aigue d’urine. Le résidu vésical est très important. Ce qui
entraîne une distension vésicale qui favorise la stase urinaire et l’infection.
L’examen clinique comprend : la palpation des régions lombaires, la
recherche d’un globe vésical, l’examen des organes génitaux externes et
le toucher rectal. Cette dernière retrouve une prostate indolore augmenté
de volume, typiquement ferme, mais pas dure, lisse sans nodule
suspect. Le TR permet également l’estimation fiable de la taille de
l’adénome. Cependant un lobe médian peut passer inaperçu et
l’échographie rectifie le diagnostic.

d- Traitement
Au stade 1 :
Le traitement médical peut améliorer l’état du malade mais ne le guéri
pas de son adénome : - TADENAN 2 cp 2fois par jour
(PERMIXON, UROALPHA, XATRAL)
Au stade 2et3 :
* Quand le malade est vu pour une rétention aigue d’urine, il faudrait
effectuer un sondage vésical, prescrire un Antiseptique urinaire (NIBIOL,
RUFOL) et on pratique un bilan pré opératoire. Puis Référence.
* Quand on le reçoit pour une hématurie totale, on le sonde et on pratique un
lavage vésical puis on prescrit des médicaments hémostatiques
(HEMOCAPROL) et un Antiseptique urinaire. Puis Référence
* Quand on le reçoit en insuffisance rénale, il faut la corriger et traiter
l’infection. Puis Référence
Le traitement définitif de l’adénome est chirurgical. Il consiste à faire
l’ablation de la tumeur par voie trans.vésicale : l’adénomectomie.

e- Complications de l’adénomectomie
* immédiates :
- septicémie
- orchi épididymite
- reprise de l’hémorragie
- rétention d’urine sur copeaux ou caillots non évacués
- anurie par ligature des uretères lors de l’intervention

44
- fistule prostato rectal ou vésico cutanée
- complications systémiques par hyper absorption du liquide de lavage
continu
* tardives :
- éjaculation rétrograde par ouverture des canaux éjaculateurs dans le col
vésical entraînant la stérilité mais pas l’impuissance.
- dysurie par sténose iatrogène, sclérose de la loge prostatique ou cancer.
- l’incontinence d’urine

2 Le cancer de la prostate
C’est une tumeur maligne très fréquente dont le diagnostic est rarement
précoce. Il s’agit d’une tumeur dure entourant l’urètre et qui évolue localement
à travers la capsule prostatique, le col vésical et les vésicules séminales.

a- Les signes cliniques

Ils ne sont pas différent de ceux de l’adénome : c’est la pollakiurie, la dysurie
et l’hématurie. On peut cependant noter des signes typiques : ce sont les
signes de compression pelvienne se traduisant par un œdème uni latéral de
membre inférieur, des douleurs à type de lombalgie, sacralgie, et sciatalgie.
En plus on découvre des métastases osseuses sur les clicher de radiographie
du bassin et de la colonne vertébrale.

b- Le diagnostic
Il est centré sur les renseignements :
* du TR : cet examen physique et très important car il permet de mettre en
évidence une prostate augmentée de volume, dure, de consistance pierreuse
* des examens radiologiques : l’ASP permet de mettre en évidence les
métastases osseuses et l’UIV confirme le retentissement de la tumeur sur le
haut appareil (urétéro- hydro- néphrose).

c- Le traitement
Il poursuit un double objectif :
* s’opposer au développement du cancer lui-même
- cobaltothérapie (physiothérapie)
- prostato- vésiculotomie
- les anti androgéniques : oestrogéno-thérapie et castration chirurgicale.
* traiter les complications :
- résection trans. urétrale de la prostate
- évidement prostatique par voie trans. vésicale
- dérivation urinaire

45
LES MALFORMATIONS CONGENITALE

1 - Testicule non descendu

a- Définition
Ectopie testiculaire et cryptorchidie sont deux termes qui ne recouvre chacun
qu’une partie du chapitre des absences ou insuffisances de migration
testiculaire. Rappelons que le testicule est formé dans la cavité abdominale.
Au 7ième mois de la vie intra utérine le testicule migre dans le scrotum à
travers le canal inguinal. Conjointement le canal péritonéo vaginal se ferme,
isolant ainsi la cavité vaginale de la cavité abdominale.
Au cours de cette migration, le testicule peut s’arrêter avant d’atteindre le
scrotum en un point dans le trajet qu’il aurait du suivre normalement : c’est la
cryptorchidie. Il peut aussi migrer et suivre un trajet aberrant : c’est l’ectopie
testiculaire.

b- L’importance du problème
Un testicule est dit non descendu quand il ne peut être abaissé jusqu’au
fond du scrotum ou quand abaissé artificiellement par la main qui l’explore, il
ne s’y maintient pas et retourne immédiatement en position anormale haute.
Le testicule non descendu présente un triple retentissement :
* Psychologique : l’homme adulte sera toujours gêné par l’absence d’un ou
de deux testicules dans le scrotum.
* Physiologique : le testicule non abaissé est modifié menacé de stérilité
l’homme qui est atteint. Son anatomopathologie est bien connue : gonade plus
petite, tubes plous petits, lignée spermatique pauvre voire absente.
* Pathologique : un risque indiscutable d’apparition de cancer menace tout
testicule non descendu.

c- Traitement
Il est chirurgical et consiste à libérer tout le cordon de ces attaches
anormales, à abaisser et à fixer le testicule dans le scrotum.

2- Phimosis et Para phimosis

a- Phimosis
La sténose primitive de l’orifice prépucial responsable de l’impossibilité de
décalotter est exceptionnelle. Cette impossibilité est normale avant un an.
Ultérieurement, elle est due le plus souvent à des adhérences du prépuce au
gland qu’à une véritable sténose de l’orifice prépucial. Cependant il existe
d’indiscutables phimosis congénitaux entraînant un écoulement filiforme des
urines, un gonflement per mictionnel de la poche prépuciale, un égouttement
post mictionnel prolongé et parfois une balano posthite voire des calculs
prépuciaux. La nécessité de les opérer est évidente. En revanche certaines
sténoses orificielles prépuciales sont secondaires à la cicatrice rétractile d’une

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déchirure lors d’un décalottage brutal et précoce ou d’une circoncision mal
faite.

b- Paraphimosis
Le décalottage prolongé qui laisse le prépuce rétracté en arrière du sillon
balano prépucial entraîne un œdème du gland qui rend impossible la remise
spontanée du prépuce. Vu tôt, un para phimosis est réductible après
compression manuelle du gland aidée par l’application locale de Xylocaine gel.
Vu tard, le traitement du para phimosis nécessitera un premier temps
chirurgical de section libératrice du prépuce suivi secondairement de
circoncision quand les phénomènes œdémateux et inflammatoires auront
disparu.

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 LES MANIPULATIONS EN UROLOGIE

1 Cathétérisme urétral

a- Définition
C’est l’introduction dans la vessie par l’urètre d’une sonde métallique ou
plastique à des fins diagnostics ou thérapeutiques.

b- Type de sonde
Les sondes sont différentes par leur calibre exprimé en millimètre selon
l’échelle de CHARRIERE
On distingue :
- des sondes métalliques d’évacuation
- des sondes métalliques pour dilatation urétrale : dilatateurs de Béniquet
- des sondes en caoutchouc d’évacuation
- des sondes en caoutchouc à demeure à deux et à trois voies

c- Indication

* Cathétérisme vésical dans un but thérapeutique

- Pour évacuer les urines chez un patient en rétention aigue d’urine.
- Pour évacuer les caillots chez un patient hématurique
- Pour pratiquer un lavage vésical
- Pour effectuer des instillations médicamenteuses (Ag No3 à 0.5% dans les
cystites)
- Sonde à demeure chez un sujet après adénomectomie qui permet
d’effectuer un lavage continu afin d’évacuer les caillots ou copeaux (si
résection endoscopique)

* Cathétérisme vésical dans un but diagnostic

- Pour évacuer les urines pour des examens chimiques (protéinurie,
recherche des cristaux......) et cytobactériologique (ECBU).
- On peut diagnostiquer un rétrécissement urétral ou une lithiase urétrale.
- On peut diagnostiquer des petites fistules urogénitales

d- Précaution à prendre
La prévention des infections urinaires passe nécessairement par le respect
des règles d’hygiène et d’asepsie.
Il est souhaitable que la pose d’une sonde urinaire soit réaliser en milieu
chirurgical : lavage chirurgical des mains tenue chirurgicale et en
environnement chirurgical. Si cela n’est pas possible ou utilisé un
environnement de geste de soins avoir une tenue de service hospitalier et
pratiquer un lavage chirurgical des mains. Une toilette génitale soigneuse
précède toute pose de sonde qu’il s’agisse d’un sondage évacuateur ou d’une
pose de sonde urinaire à « demeure ».

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 Chez les malades porteurs de sonde à demeure, les soins locaux doivent
être effectués au minimum une fois par jour et si possible après chaque selle.

e- Les complications du cathétérisme vésical

- L’infection ascendante par manque d’asepsie
- Le traumatisme urétral par fausse route.

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