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Certificat PréNuptial

Le certificat prénuptial atteste qu'un examen clinique a été réalisé, incluant des tests sérologiques pour la rubéole et la toxoplasmose, ainsi qu'une analyse de sang pour déterminer les groupes sanguins. Il informe également les futurs conjoints des résultats des examens et des recommandations médicales, notamment concernant l'immunisation Rhésus D. Enfin, un test de dépistage du VIH est proposé et une brochure d'information est remise aux conjoints.

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Certificat PréNuptial

Le certificat prénuptial atteste qu'un examen clinique a été réalisé, incluant des tests sérologiques pour la rubéole et la toxoplasmose, ainsi qu'une analyse de sang pour déterminer les groupes sanguins. Il informe également les futurs conjoints des résultats des examens et des recommandations médicales, notamment concernant l'immunisation Rhésus D. Enfin, un test de dépistage du VIH est proposé et une brochure d'information est remise aux conjoints.

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CERTIFICAT PRÉNUPTIAL

Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir :

• procédé à un examen clinique de :

………………………………………………………………….………………… né(e) le … … / … … / …
…

• pris connaissance, s’il s’agit d’une femme de moins de 50 ans, des résultats :
 des examens sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose (ces
examens n’ont pas à être effectués si l’intéressé peut apporter la preuve écrite
de son état d’immunité),

 d’un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A, B,


O et Rhésus et, le cas échéant, la recherche d’anticorps irréguliers (si le groupe
sanguin ouvre une possibilité d’immunisation et dans les cas où il existe un
risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure) ;

• fait part de mes constatations à l’intéressé(e) ainsi que des résultats des
examens et l’avoir orienté(e), le cas échéant, vers une consultation spécialisée
ou un dépistage particulier; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif,
je l’ai informée de la nécessité de recourir à une prévention d’immunisation
Rhésus D par injection d’immunoglobulines anti-D dans les 72 heures qui
suivent chaque accouchement d’un enfant Rhésus positif ou chaque
interruption de grossesse ;

• proposé un test de dépistage du virus de l’immuno-déficience humaine aux


futurs conjoints, après les avoir informés sur les risques de contamination ;

• commenté la brochure d’information remise aux conjoints.


Site de la Siesta : Consultations VIP & PMA --- Damal Complexe, Route de la Siesta, Zone Industrielle Sud, Djibouti, Rép de Djibouti --- Secrétariat : 21 25 33 33
Site du Héron : Maternité, Urgences Gynecologiques 24h/24 & 7j/7, Chirurgie, Hospitalisation & Consultations --- Héron, Djibouti, Rép de Djibouti ---
Secrétariat : 21 25 32 32
A Djibouti, le … … / … … / … …

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