Les curares

Pourquoi curariser ?

1. Faciliter l’intubation trachéale

2. Permettre l’acte chirurgical
3. Faciliter la ventilation contrôlée
• Introduction
• La transmission neuro-musculaire permet la transformation d’un signal électrique
(influx nerveux) en activité mécanique (contraction musculaire)
• Elle se déroule au niveau de la jonction neuro-musculaire, formée de la terminaison
axonale, de la fente synaptique et de la plaque motrice
• La curarisation est l’interruption pharmacologique et réversible de la transmission
neuromusculaire
• Le principal site d’action des curares est le récepteur cholinergique nicotinique de la
plaque motrice
• 8 curares actuellement sur le marché :
• 1 dépolarisant : la succinylcholine
• Sept non dépolarisants cliniquement disponibles ou en développement :
• Longue durée : Pancuronium (Pavulon)
• Durée intermédiaire : 4 : Vécuronium (Norcuron), Atracurium (Tracrium),
Rocuronium (Esméron) et Cisatracurium (Nimbex)
• Durée courte et ultra-courte : Mivacurium (Mivacron) et Rapacuronium
(Raplon)
 Classification

DEPOLARISANTS SUCCINYLCHOLINE (Celocurine)

Pancuronium (Pavulon®)
STEROIDES Vecuronium (Norcuron ®)
Rocuronium (Esmeron ®)
NON
DEPOLARISANTS
Atracurium (Tracurium ®)
BENZYL Cisatracurium (Nimbex ®)
ISOQUINONES Mivacurium (Mivacron ® )
• Physiologie de la transmission neuro-musculaire :
La structure de base autour de laquelle s’articulent tous les
raisonnements de physiologie du système moteur périphérique est
l’unité motrice. L’unité motrice est formée par un motoneurone, son
axone et l’ensemble des fibres musculaires qu’il innerve.
A son arrivé dans le muscle, l’axone se divise en un certain nombre de
ramifications, chacune d’elles innervant une seule fibre musculaire ;
ainsi, par exemple au niveau du muscle biceps brachial de l’homme,
un motoneurone innerve en moyenne 100 fibres musculaires.
Chacun des contacts étroits entre une terminaison axonale et une fibre
musculaire est une synapse particulière appelée jonction
neuromusculaire. Comme pour toutes les synapses on lui distingue
deux éléments :
- L’élément pré-synaptique, constitué par l’extrémité axonale
- L’élément post-synaptique, formé par une région spécialisée de la
membrane de la fibre musculaire appelée, la plaque motrice.
La plaque motrice est située dans la partie moyenne de la fibre musculaire et elle
est innervée par une seule terminaison axonale d’un motoneurone.
STRUCTURE DE LA JONCTION NEURO-MUSCULAIRE :

La fibre musculaire est une cellule spéciale, chacune de ses deux

extrémités est insérée sur un tendon. Elle contient plusieurs noyaux,
elle est de forme globalement cylindrique ; son diamètre est d’environ
60 microns ; sa longueur varie d’un muscle à l’autre. La périphérie de
la fibre musculaire est constituée principalement de noyaux, alors que
le corps cellulaire est occupé essentiellement par les myofibrilles
contractiles (actine et myosine).
Dans la partie moyenne de la fibre musculaire, quelques noyaux périphériques, sont rassemblés et forment avec
les mitochondries et le réticulum endoplasmique la plaque motrice, qui présente de très nombreux replis, elle
forme l’élément post-synaptique de la jonction neuromusculaire.
Cet aspect structural post-synaptique, est connu sous le nom de l’appareil sous-neural de COUTEAUX.
C’est au niveau de ces vallées ou gouttières de l’appareil sous-neural de
Couteaux que les ramifications terminales (éléments pré-synaptiques), de l’axone
moteur, font jonction ou synapse.
Les ramifications axonales pré-synaptiques sont remplies de vésicules
synaptiques contenant le médiateur chimique (l’acétylcholine) et de
mitochondries.
Les récepteurs à l’acétylcholine se localisent essentiellement au niveau des
crêtes séparant les plies de l’appareil sous-neural.
Au niveau du versant interne de la membrane des crêtes, les récepteurs à
l’acétylcholine sont reliés les uns aux autres par des structures fibrillaires.
FONCTIONNEMENT DE LA JONCTION NEURO-MUSCULAIRE :

La séquence des événements qui ont lieu lors de la transmission neuro-

musculaire se résument par les étapes suivantes :
✓ Le potentiel d’action qui naît dans le corps cellulaire du motoneurone, se
propage le long de l’axone pour atteindre son extrémité axonale.
✓ Au niveau de cette extrémité axonale se trouve des canaux calcium voltage
dépendants qui s’ouvrent à l’arrivé du potentiel d’action, et puisque la
concentration d’ions calcium est plus élevée à l’extérieur de la cellule qu’à
l’intérieur, les canaux calcium laissent alors passer sélectivement des ions
calcium, ce qui augmente la perméabilité de la membrane pré-synaptique à
cet ion (on aura une entrée du calcium dans la terminaison nerveuse).
✓L’entrée du calcium, et l’augmentation de sa concentration intracellulaire au niveau de la
terminaison nerveuse déclenche une cascade d’interactions entre plusieurs protéines vésiculaires et
de la membrane neuronale pré-synaptiques ; ce qui entraine le phénomène d’exocytose du
médiateur chimique, qui est l’acétylcholine pour cette synapse neuromusculaire.
L’acétylcholine est libérée dans la fente synaptique.
✓ L’acétylcholine diffuse dans la fente synaptique et se lie avec les récepteurs ancrés dans la
membrane post-synaptiques à acétylcholine, c’est pourquoi, le neuromédiateur est appelé aussi
ligand.
Les récepteurs à l’acétylcholine sont des récepteurs ionotropes à action directe et rapide (pendant
les quelques millisecondes que dure la liaison de l’acétylcholine) ; ils sont appelés nicotiniques.
Se sont des pentamères, c’est à dire constitué de 5 sous unités protéiques transmembranaires
constituants un canal hydraté en forme de bâtonnet.
Les sous unités protéiques saillent dans la fente synaptique, 2 molécules d’acétylcholines se fixent
sur les sous-unités alpha.
La fixation de l’acétylcholine à son récepteur déclenche la modification de sa conformation spatiale
et son ouverture.
α : Alpha, β : Bêta, δ : Delta, γ : Gamma
✓Une fois ouverts, les récepteurs à acétylcholine se laissent traverser par
les ions sodium et potassium, ce mouvement d’ions Na+ et K+ donne
naissance à une dépolarisation, potentiel post-synaptique excitateur
(PPSE), qui dans le cas de la jonction neuromusculaire on l’appelle PPM,
potentiel de plaque motrice.

✓La dépolarisation de la plaque motrice, entraine des courants locaux

entre la plaque motrice dépolarisée et les membranes musculaires
adjacentes de la fibre musculaire, ainsi le PPM se propage
électroniquement vers la membrane musculaire dans les deux
directions, à droite comme à gauche.
Dans les conditions physiologiques, l’amplitude du PPM est toujours
très grande de sorte que le seuil de déclenchement d’un potentiel
d’action est toujours atteint.
Il en résulte qu’un potentiel d’action axonal déclenche toujours un
potentiel d’action (PA) dans la fibre musculaire, dans les deux
directions de la plaque motrice
✓ La membrane post-synaptique de la plaque motrice, contient en
plus des récepteurs à l’acétylcholine, une autre molécule, c’est une
enzyme, le cholinestérase, son rôle est essentiel pour le
fonctionnement de la jonction neuromusculaire, elle détruit
l’acétylcholine en la scindant en une molécule d’acide acétique et
une molécule de choline.
L’action du cholinestérase est très puissante et très rapide, de sorte
que l’acétylcholine n’a pas le temps d’induire un second PA. Ainsi
dans les conditions physiologiques, le PA axonal entraine toujours un
seul PA dans la fibre musculaire.
MECANISME IONIQUE DU POTENTIEL DE PLAQUE MOTRICE (PPM) :

Lorsque l’acétylcholine est libérée dans la fente synaptique à l’arrivé du PA axonal

à la terminaison pré-synaptique, il se lie sur les récepteurs post-synaptiques
musculaires de la plaque motrice à l’acétylcholine.
Cette fixation entraine un changement de la perméabilité (augmentation de
perméabilité) de la membrane post-synaptique.
L’augmentation de perméabilité membranaire post-synaptique concerne deux
ions (les ions Na+ et K+).
Les ions Na+ rentrent dans la cellule musculaire, de ce fait le potentiel de la
membrane postsynaptique de la plaque motrice est attiré vers le potentiel
d’équilibre du Na+ ; alors que les ions K+ sortent de la cellule, ce qui attire la
membrane en même temps vers le potentiel d’équilibre du K+ ; mais le flux
entrant Na+ l’emporte sur le flux sortant K+.
La durée totale du PPM est de 14 millisecondes.
Récapitulatif: Physiologie de la plaque motrice :
A/ Structure :
• Unité motrice = ensemble de fibres musculaires innervées par le même axone moteur
• Jonction neuromusculaire = Bouton terminal + Fente synaptique + Plaque motrice :
• Bouton terminal : =Terminaison du motoneurone, riche en mitochondries et en vésicules stockant
ACH
• Fente synaptique : Occupée par un réseau de filaments reliant bouton terminal et plaque motrice
• Plaque motrice : Comporte de nombreuses invaginations riches en récepteurs à ACH
• Récepteurs cholinergiques :
• 5 sous unités protéiques fermé à l’état basal
• La présence d’un agoniste augmente la fréquence d’ouverture des canaux ioniques .
• La présence d’un antagoniste empêche l’ouverture du canal
• Acétylcholine :
• Synthétisée dans la terminaison axonale, puis stockée dans des vésicules du bouton terminal
• Rapidement dégradée dans la fente synaptique par une enzyme : l’acétylcholinestérase
• B/ Fonction :
• L’arrivée d’un influx nerveux fait fusionner les vésicules avec la membrane
axonale (calcium dépendant) et libèrent ACH dans la fente synaptique
• La fixation de ACH sur les récepteurs ouvre le canal intramembranaire (fermé au
repos) par lequel diffusent Na+ et K+(entrée de Na+ et sortie de K+), créant une
dépolarisation localisée générant un potentiel d’action propagé à toute la fibre
musculaire et permettant la contraction musculaire : c’est le couplage excitation-
contraction
• ACH = Rapidement hydrolysée dans la fente synaptique par l’acétylcholinestérase
• Régulation : Par des récepteurs cholinergiques pré-synaptiques qui exercent un
rétro-contrôle positif de l’acétylcholine sur sa propre libération. Leur blocage (par
les curares) entraîne un épuisement de la réponse motrice .
• **Contraction musc : Stimulation du nerf moteur => Libération l’ACH : entrée
Na+ et sortie K+ =>Libération du Ca++ : transformation de l’ATP en ADP avec
actine et myosine =>l’Acétylcholinestérase qui dégrade l’ACH=>Repolarisation
(sortie Na+ et entrée du K+)
Mécanismes d’action des myorelaxants :

Le blocage plus ou moins complet de la transmission neuromusculaire

peut être provoqué par des mécanismes présynaptiques, comme la
diminution de la synthèse d’acétylcholine, de son stockage ou de sa
libération. Les myorelaxants sont des médicaments qui bloquent de
manière réversible la transmission neuromusculaire, en se combinant
aux récepteurs postsynaptiques de l’acétylcholine.
Il existe deux groupes de myorelaxants, selon leur mécanisme d’action:
Familles de curares :
❖Curare dépolarisant:
Succinylcholine

❖Curares non dépolarisants:

1. Benzylquinoléines:
• Atracurium
• Cisatracurium
• Mivacurium
2. Stéroïdes:
• Pancuronium
• Vecuronium
• Rocuronium
•Curares dépolarisants Succinylcholine (Célocurine):
• Structure : 2 molécules d’acétylcholine
• Action :
• Agoniste non compétitif de l’acétylcholine en se liant à tous les
récepteurs de l’acétylcholine
• Agit au niveau des récepteurs Nicotiniques de la plaque motrice
(transmission neuromusculaire)
• Mécanisme :
• Liaison au récepteur de la plaque motrice provoque l’ouverture
du canal du récepteur (Sortie obligatoire de K+ de la cellule
musculaire), ce qui dépolarise la plaque motrice
• Sa persistance rend la fibre musculaire inexcitable et explique la
paralysie.
 4 Caractéristiques du blocage dépolarisant
1.fasciculations lors de l’installation du bloc (contractions
musculaires)

2.diminution de la réponse à une stimulation (effet

curarisant proprement dit)

3.absence de fatigue à une stimulation répétée (train de quatre

ou tétanos)

4.pas d’antagonisation possible par les

anticholinestérasiques (bloc non compétitif).
•Curares non dépolarisants

• Action :

• Antagonisme compétitif en se liant au même site d’action que l’acétylcholine

• Bloque le récepteur en position fermée
• Antagonisables par un excès d’acétylcholine
• Paralysie nécessite blocage de 75 % des récepteurs (le bloc complet nécessite
92%)
 4 Caractéristiques du blocage non dépolarisant

1.Pas de fasciculations lors de l’installation du bloc

2.Diminution de la réponse à une stimulation (effet curarisant
proprement dit)

3.Fatigue à une stimulation répétée (train de quatre ou tétanos)

4.Antagonisation du bloc par les anticholinestérasiques (bloc

compétitif)
•Quelques définition de pharmacologie :

• Dose active 50% (DA50) : -Dose responsable d’une dépression de 50% de la force
musculaire
• Dose active 95% (DA95) : -Dose responsable d’une dépression de 95% de la force
musculaire
• La dose d’intubation : 2 x DA95.
• Dose d’intubation : qui a un effet sur les muscles respiratoires et laryngés, deux
fois plus résistants que les muscles du pouces 2 x DA95
• Délai d’action : Intervalle de temps entre la fin de l’injection d’un curare et
l’apparition du bloc maximal
• Durée d’action : Intervalle de temps entre la fin de l’injection et récupération
spontanée de la force musculaire .
• Pharmacologie de la succinylcholine (Célocurine) :
Métabolisée par le pseudocholinestérases plasmatiques
Pharmacodynamie et posologie :
• Dose intubation :
• 1 a 1,5 mg/kg chez l’adulte
• 2 mg/kg chez l’enfant
• Délai d’action : Court : < 1 min a niveau des muscles adducteurs laryngés,
permettant de bonnes ou d’excellentes conditions d’intubation dans 98 % des cas
• Durée d’action : Courte < 10 min : Récupération complète en 5-10 minutes
• Potentialisation par les anticholinestérasiques
• Antagonisation partielle par les CND
 Effets secondaires :
• Fréquents et bénins :
• Fasciculations : transitoires, lors de l’installation de la paralysie
• Myalgies : 24 à 48 h après l’intervention, fréquence variable
• Troubles du rythme cardiaque : Bradycardie Tachycardie (Par hyperkaliémie )
• Augmentation de la pression intraoculaire
• Augmentation de la pression intragastrique : Mais ne majore pas le risque
d’inhalation car augmente aussi la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage
• Augmentation de la pression intracrânienne
• Rares et graves :
• Accidents allergiques
• Curarisation prolongée
• Hyperthermie maligne : Induite par halogénés, aggravée par succinylcholine
• Douleurs musculaires
 Indications :
• Anesthésie du patient à l’estomac plein ou présentant un risque d’inhalation
(césarienne)

Contre-indications :
• Absolues :
• Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne
• Maladies musculaires / Fragilité musculaire : myopathies
• Antécédents d’allergie à la succinylcholine ou aux curares en général
• Hyperkaliémies
• Relatives :
• Troubles du rythme, insuffisance cardiaque
• Chirurgie à globe oculaire ouvert
Pharmacologie des curares non dépolarisants
A/ De courte durée :
• Mivacurium (Mivacron)
• Métabolisé au niveau plasmatique par les pseudocholinestérases plasmatiques.
• Elimination : Biliaire et urinaire
• Dose d’intubation = 0,2 mg/kg
• Délai : 2-3 minutes
• Durée : 15-20 minutes
• Pas d‘accumulation (Curare de choix pour la perfusion)
• L’antagonisation du mivacurium présente quelques particularités :
• Toute situation clinique qui diminue l’activité enzymatique des pseudocholinestérases
s’accompagne d’un allongement de la durée d’action du mivacurium
• La néostigmine, inhibe partiellement les pseudocholinestérases, elle ralentit le
métabolisme du mivacurium et prolonge donc sa durée d’action
• Histaminolibération dose et vitesse d’injection dépendantes .
B/De durée intermédiaire
•Atracurium (Tracrium)
• Métabolisme :
• Plasmatique enzymatique (estérases plasmatiques non spécifiques différentes des
pseudocholinestérases)
• Plasmatique non enzymatique : la voie de Hofmann : Dégradation pH et température dépendante,
• Élimination : Biliaire et urinaire (faible)
• Dose d’intubation : 0,5 -0,6 mg/kg
• Délai = 2-3 minutes
• Durée = 30-45 min
• Aucune accumulation, donc pas d’allongement de la durée d’action si injections
répétées
• Facilement antagonisable par les anticholinestérasiques
• Pas de modifications pharmaco si insuffisance rénale ou hépatique
• Histaminolibération dose et vitesse d’injection dépendantes .
Cisatracurium (Nimbex)
• Métabolisme : Estérases plasmatiques et Voie de Hoffman
• Élimination : Rénale
• Dose d’intubation : 0,15 mg/kg
• Délai = 3-5 min
• Durée = 40 – 75 min
• Pas d’histaminolibération , même à forte dose, contrairement à l’atracurium
• Pas de variation de la pression artérielle moyenne ni de la fréquence cardiaque
Vécuronium (Norcuran):
• Métabolisme : Foie et Rein
• Élimination : Biliaire +++ Urinaire + (20 - 30 %)
• Dose d’intubation : 0,1 - 0,15 mg/kg
• Délai = 3 - 4 min
• Durée = 40- 75 min
• Facilement et rapidement antagonisable par la néostigmine
• Durée d’action allongée en cas d’insuffisance rénale sévère
• En cas de cirrhose l’effet clinique peut être prolonger
• Pas d’histaminolibération
• Pas d’effets hémodynamiques
 Rocuronium (Esmeron) :
• Sa faible puissance , explique la rapidité d’installation de la curarisation
• Métabolisme : capté par le foie puis éliminé par voie biliaire.
• Elimination : Biliaire +++ Urinaire +
• Dose d’intubation : 0,6 mg/kg
• Délai = 1,5-2 min
• Durée = 45-75 min
• Accumulation modérée
• La décurarisation peut être accélérée par la néostigmine
• Le délai d’installation de la paralysie n’est pas modifié en cas d’insuffisance rénale, mais
la durée d’action totale est augmentée de 25 % au cours de l’insuffisance rénale sévère
(donc utilisation avec prudence, le monitorage de la curarisation reste utile pour guider
les réinjections ).
• En cas de cirrhose, le délai d’action est allongé.
• Pas d’histaminolibération
• Pas d’effets hémodynamiques
C/ De Longue durée :
Pancuronium (Pavulon) :
• Métabolisme : Foie et Plasmatique
• Élimination : Biliaire +++ Urinaire +
• Dose d’intubation : 0,07 mg/kg
• Délai = 3-5 min
• Durée = 60 – 120 min
• Peut être antagonisé par les anticholinestérasiques, mais décurarisation
spontanée plus lente. Il ne faut envisager une antagonisation par la néostigmine
que quand le train de quatre comporte quatre réponses,
• Demi-vie d’élimination augmentée si l’insuffisance rénale sévère, par baisse de la
clairance
• Elimination hépatique joue un rôle secondaire, mais diminution de 25 % de la
clairance si cirrhose
• Augmente la fréquence cardiaque, la pression artérielle systémique de 10 %
environ,
• Responsable d’un nombre nettement plus élevé de curarisations résiduelles
en salle de réveil, avec majoration du risque de complications respiratoires
postopératoires
• Reste utilisé dans les interventions prolongées ou si le malade doit être
ventilé en postopératoire
• Ne doit pas être employé en perfusion continue car accumulation importante
 Curare Nature Métab DA95 Dose Délai Durée
Succi PsCholase 0,3 1 1 5-10
min min
Mivacurium Benzylquinoline PsCholase 0,075 0,15 2-3 15-20
min min
Atracurium Benzylquinoline Hofmann 0,25 0,5 2-3 30- 45
+Plasma min min
+Foie
Cis Atracur Benzylquinoline Hofmann 0,075 0,15 3-4 30- 45
min min
Vécuronium Stéroïde Foie (+rein) 0,05 0,1 3-4 45
min min
Rocuronium Stéroïde Foie 0,3 0,6 1-2 45
min min
Pancuronium Stéroïde Rein (+Foie) 0,05 0,1 3-4 90 -
min 100
 Posologie
Dose de charge Dose d’entretien(mg/kg) Intervalle d’injection
mg/kg

Succinylcholine 1 -

Mivacurium 0.20 0.1 10-15

Atracurium 0.5 0.1-0.2 20-40

Vécuronium 0.15 0.025 20-30

Rocuronium 0.6 0.15 15-20

Cisatracurium 0.15 0.03 45-60

• Choix des curares :
• Chez le patient à risque d’estomac plein :
• La succinylcholine reste l’agent de choix chez le patient à l’estomac
plein
• Trois impératifs :
• Effet rapide = Délai d’action court (une minute environ)
• Bonnes conditions d’intubation
• Durée d’action brève, évitant les risques de difficulté éventuelle de
l’intubation.
• Le rocuronium répond à ces deux premiers critères, mais sa durée
d’action, ne permet pas de gérer une intubation difficile non prévue
• Pour chirurgie réglée :

• Place de la succinylcholine :
• Actes brefs nécessitant une intubation
• Peu utilisée en France mais très répandue chez les anglo-saxons
• Intubation avec curare non dépolarisant :
Le principal critère est la durée prévisible de l’acte :
• Si <30 min :Mivacurium
• Si < 2h : Curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium, atracurium,
rocuronium ou cisatracurium)
• Si > 2h ou nécessitant une ventilation contrôlée postopératoire :
Pancuronium possible
• Pour Intubation difficile :

• Prévue :
• Fibroscope, sous anesthésie en ventilation spontanée (propofol en perfusion continue)
• Choix du curare = relativement secondaire
• Non prévue, avec risque d’intubation et surtout de ventilation impossibles :
• l’anesthésie légère, sans curarisation, rend généralement l’intubation et la ventilation plus
difficiles
• l’anesthésie générale et le curare ne doivent être administrés que quand on est sûr de
pouvoir maintenir l’oxygénation
• on peut administrer un curare, sous réserve de respecter deux règles :
• Vérification de la possibilité de ventiler au masque avant l’injection
• Possibilité de retour rapide à la ventilation spontanée et d’un réveil précoce en cas d’intubation
impossible
• Le curare ici recommandé est la succinylcholine
Selon le terrain :

• Âge :
• Nourrissons de moins de trois mois :
• Très sensibles aux effets des curares non dépolarisants du fait de l’immaturité de la JNM
• Leur durée d’action est également allongée
• Enfant de plus d’un an :
• Succinylcholine = curare de choix pour l’intubation d’un enfant à l’estomac plein
• Les effets secondaires de la succinylcholine chez l’enfant sont plus importants et plus fréquents que
chez l’adulte : arrêt cardiaque peropératoire, hyperthermie maligne (en association avec
l’halothane), rhabdomyolyse.
• Sujet âgé :
• Pas de sensibilité particulière aux curares non dépolarisants
• Délai d’installation majoré, en raison de la diminution du débit cardiaque avec l’âge.
• Effet clinique augmenté, en raison de la diminution des capacités d’élimination rénale et hépatique
• Le métabolisme de l’Atracurium et du Cisatracurium n’est pas perturbé chez le grand vieillard =>
Atracurium et le cisatracurium, dont le métabolisme ne dépend pas des fonctions rénale et
hépatique, il n’y a pas de variation significative de la durée d’action avec le vieillissement
• Insuffisance rénale :
• L’augmentation de la durée d’action du pancuronium est très marquée, alors
qu’elle n’apparaît que pour des administrations répétées avec le vécuronium
• Dans les deux cas, cette prolongation de la durée d’action s’explique par
l’accumulation de métabolites actif
• Aucune modification de la durée d’action avec l’atracurium et le cisatracurium

• Insuffisance hépatique :
• Durée d’action du vécuronium du pancuronium et du rocuronium augmentée.
• La réduction de la synthèse hépatique des pseudocholinestérases au cours de
l’insuffisance hépatique augmente la durée d’action du mivacurium,
• Comme dans l’insuffisance rénale, seule la pharmacologie de l’atracurium et
du cisatracurium n’est pas modifiée
• Brûlures : Diminution de l’action des CND selon l’importance des lésions
• Myasthénie : -Potentialisation des effets (diminution du nombre de récepteurs)
-Altération des récepteurs JNM
-Pas de curares si Obligatoire : CND = diminuer les doses 75%
-Monitorage+++
• Interactions médicamenteuses :
-Halogénés : Potentialisation ➔ Diminution des doses d’entretien
-Kétamine : Allongement de la durée d’action(altération du
fonctionnement des canaux ioniques)
• Au cours de l’insuffisance rénale, le mivacurium et la
pancuronium sont contre-indiqués, et le vécuronium et le
rocuronium peuvent être administrés en dose unique .
• Dans l’insuffisance hépatique, le vécuronium et le mivacurium
sont contre-indiqués, et le rocuronium est utilisable en dose
unique.
• Finalement, dans ces deux pathologies, l’atracurium et le
cisatracurium prennent un intérêt tout particulier .
En pratique, le choix d’un myorelaxant est guidé par ses propriétés
pharmacocinétiques, ses effets secondaires et son coût.
Le choix des doses à administrer est important pour obtenir l’effet attendu et
éviter une curarisation résiduelle.
La levée du bloc non dépolarisant peut être réalisée en clinique par l’emploi
d’anticholinestérasiques (néostigmine). Il s’agit de déplacement des
myorelaxants des récepteurs à l’acétylcholine selon la loi d’action de masse, en
augmentant la concentration d’acétylcholine dans la fente synaptique.
L’utilisation des anticholinestérasiques est limitée par un effet plafond, et il est
nécessaire d’attendre une récupération partielle suffisante du bloc avant leur
administration.
MONITORAGE DE LA
CURARISATION
 Objectifs du Monitorage De la curarisation
➢ Determiner le moment optimal pour l’intubation

➢ Maintenir une profondeur adéquate de la curarisation pendant

l’acte chirurgical

➢ Faciliter l’adaptation posologique

➢ Détecter une curarisation résiduelle

 Techniques de Monitorage De la curarisation
• Mécanomyographie (MMG)
– Méthode de référence
– Utilisation uniquement sur l’adducteur du pouce
• Electromyographie (EMG)
– Enregistrement du potentiel d’action d’un muscle après stimulation du nerf
correspondant
– Utilisation possible sur différents muscles
– Quelques discordance avec la MMG
• Accélérométrie
– Méthode la plus utilisée (récente)
– Principe : 2ème loi de Newton (Force = Masse x accélération)
– Utilisation rapide et facile
– Possibilité de monitorer différents muscles
 Sites de stimulation
Le principe du monitorage est de stimuler un nerf et de mesurer la contraction
d’un muscle correspondant afin d’évaluer l’état de la jonction neuromusculaire. En
principe, n’importe quel nerf moteur peut être stimulé. Toutefois, il faut
comprendre que tous les muscles n’ont pas la même sensibilité aux curares. Par
exemple, la réponse du sourcilier suite à la stimulation du nerf facial récupère plus
précocement que celle de l’adducteur du pouce .De même, des mouvements du
diaphragme peuvent s’observer pendant la chirurgie, alors qu’il n’y a aucune
réponse de l’adducteur du pouce, parce que le diaphragme est plus résistant à
l’effet des curares non dépolarisants que l’adducteur du pouce. L’anesthésiste doit
donc tenir compte de ces différences pour interpréter correctement les données
fournies par le monitorage. Il faut aussi préciser ici le site de monitorage.
En effet, ce couple nerf-muscle est souvent accessible en pratique et il est
devenu le standard auquel toutes les autres mesures se comparent.
 Sites de stimulation
• Nerf cubital
– Flexion des quatre derniers doigts de la main et
adduction du pouce
– Intensité = 60 mA
 Sites de stimulation
• Nerf facial
– Contraction de l’orbiculaire de l’œil
– Intensité de 30 mA
 Sites de stimulation
• Nerf tibial postérieur
– Flexion du gros orteil
– Même intensité que pour le
nerf cubital
 Modalités de stimulation
Le train-de-quatre (quatre impulsions séparées de 0,5 seconde) est
la modalité standard. Le « double burst stimulation » (DBS) (deux
groupes de trois impulsions à 50 Hz séparés de 750 ms) couvre la
même plage de profondeur de curarisation que le TD4 , mais donne
une meilleure évaluation qualitative de la curarisation résiduelle . Le
tétanos à 50 Hz pendant 5 secondes a une utilité à peu près
superposable au train-de-quatre. Le tétanos à 100 Hz pendant 5
secondes donne une bonne évaluation qualitative de la curarisation
résiduelle.
• Le décompte post-tétanique (PTC) « Post-tetanic count », qui
comprend une stimulation à 50 Hz pendant 5 secondes, suivie,
après un intervalle de 3 secondes, d’une stimulation à 1 Hz (une
impulsion unique toutes les secondes). Le PTC est utile dans les
cas de curarisation profonde. Le tétanos 50 et 100 Hz, de même
que le PTC sont des stimulations douloureuses et ne s’utilisent
que chez un patient ayant un niveau d’anesthésie adapté. À
l’inverse, le TD4 et le DBS, sont peu douloureux et peuvent ainsi
être appliqués chez un patient éveillé.
• Train de quatre (Td4 ou TOF)
– 4 brèves stimulation de 0,2 ms réparties sur 2 secondes
– Ne pas répéter à un intervalle inférieur à 10 secondes

– Résultat
• Nombre de réponses obtenues de 0 à 4
• Rapport T4/T1

– Mode de stimulation indolore

– Débuter le monitorage avant l’injection du curare
• Train de quatre (Td4 ou TOF)
• Compte post-tétanique (PTC) « Post-tetanic count »
– Explore la curaritisation profonde
– Stimulation tétanique de 50 Hz, intervalle libre de 3 sec puis 10 à 20
stimulations simples
– Mode de stimulation douloureux
– À répéter toutes les 5 min au maximum
– Utilisation à l’adducteur du pouce
 Conduite pratique
• Installation de la curarisation
– Site : facial
– Mode : Td4
– Reflet de la curarisation des muscles adducteurs laryngés
• Attendre la disparition des 4 réponses
 Conduite pratique
• Surveillance per op : BLOC modéré
– Site : cubital (ou tibial postérieur)
– Mode : Td4
– Aucune contraction = bloc très profond
• Pas de réinjection
– 1 à 3 contractions = bloc satisfaisant
– 4 contractions = bloc insuffisant
• Réinjection de curare nécessaire
 Conduite pratique
• Surveillance per op : BLOC profond
– Site : Facial
– Mode : Td4
– Aucune contraction = bloc très profond
• Pas de réinjection
– 1 à 3 contractions = bloc satisfaisant
– 4 contractions = bloc insuffisant
• Réinjection de curare nécessaire
 Conduite pratique
• Surveillance per op : BLOC profond
– Site : Cubital
– Mode : PTC
– Aucune contraction = bloc trop profond
– 1 à 5 contractions = bloc satisfaisant
– 5 à 10 contractions = bloc insuffisant
 Conduite pratique
• Réveil : Définition de la décurarisation
– Débute quand T4/T1 = 25 %
• Visualisation des 4 réponses
– Fin de cette période
• T4/T1 = 70 % puis 90 %
• Eviter la décurarisation résiduelle
 La curarisation résiduelle
• Définition
– absence de restauration complète de la force musculaire après
administration d’un curare
– force musculaire mesurée par TOF < 70 % (90 %)
 La curarisation résiduelle : Facteurs de risque
• Curare non dépolarisant à longue durée d’action

• Absence de monitorage

• Hypothermie

• Troubles métaboliques (pH, MgSo4, K+)

• Interaction médicamenteuse potentialisatrice (halogénés, antiarythmiques)

• Age
• Pathologies associées : I.rénale, I.hépatique, myopathie
 La curarisation résiduelle : Conséquences

• Dépression respiratoire
• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
• Diminution des réflexes de protection des (VAS)
• Complications respiratoires postopératoires (CRPO)
 Décurarisation spontanée
• Une curarisation résiduelle significative peut survenir si le ratio T4/T1 < 0,9 .
Il est donc illusoire de penser que tous les patients atteindront ce niveau grâce
à l’élimination spontanée du curare, à moins de prévoir une ventilation
mécanique systématique en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).
En effet, il faut normalement de 30 à 60 min pour passer d’une curarisation
chirurgicale en cas d’utilisation d’un curare à durée d’action intermédiaire et
certains individus se retrouvent à l’extérieur de ces marges.
• En l’absence de monitorage, le temps écoulé depuis la dernière dose n’est pas
garant d’une décurarisation. En effet, même après 4 h, certains individus
présentent une curarisation résiduelle .
• La décision de ne pas décurariser ????.
 Décurarisation clinique
• Ventilation adéquate
– Ventilation spontanée
– Vt > 5 ml / kg et FR entre 10 et 30 c/m
• Toux efficace
• Force de préhension de la main
• Absence de diplopie
• Head Lift test > 5 secondes
• Retrait de la canule buccale entre les dents par la langue
 Décurarisation par le monitorage

• T4/T1 > 80 % = absence de risque de dépression ventilatoire

• Extuber à T4/T1 > 90 %

 Modalités de la décurarisation
• La néostigmine inhibe la cholinestérase au niveau de la plaque motrice
• Elle augmente ainsi la quantité d’acétylcholine disponible au sein de la
jonction neuromusculaire
• La molécule de curare est déplacée selon la loi d’action de masse
 Modalités de la décurarisation
• Les règles
– Absence de : déséquilibre acide/base , d’hypothermie et de troubles métaboliques
– Ne pas antagoniser trop tôt
– La dose est à adapter en fonction du bloc
• 10 % < TOF < 40 % Néostigmine 40 µg / kg
• 40 % < TOF < 75 % Néostigmine 20 µg /kg
• Associée à l’atropine à 0,15 µg / kg
– Délai d’action en fonction du curare
– Pas d’intérêt à augmenter la dose
– Monitorage toujours
 La Néostigmine
• Propriétés cinétiques
– Délai d’action = 7 à 11 minutes
– Durée d’action = 1 à 2 heures

• Effets indésirables
– Bradycardie
– Sécrétion salivaire / bronchique
– Nausées / vomissements
 La Néostigmine
• Contre indications
– Asthme sévère
– Troubles du rythme ou de conduction cardiaque grave
– Insuffisance cardiaque sévère
– Coronaropathie
– Allergie à l’atropine
 Indications de la décurarisation
• Recommandée si la décurarisation complète ne peut être
confirmée

• Indication élargie pour devenir systématique

 Sugammadex (Bridion®)
• Sugammadex comme sauvetage
Certains auteurs ont annoncé l’obsolescence du monitorage avec l’arrivée du
sugammadex. En principe, il est possible de curariser avec des doses massives de
rocuronium ou de vécuronium, en comptant sur des doses élevées de sugammadex
pour la décurarisation. Cette approche ne saurait être envisagée sereinement pour les
cas d’intubation difficile. Le sugammadex, à la dose de 16 mg/kg, donné après 1,2
mg/kg de rocuronium, produit une curarisation de plus courte durée que ne le fait
une dose unique de 1 mg/kg de succinylcholine, mais en pratique, la situation pourrait
être plus compliqué surtout si le scénario n’est pas anticipé. En effet, une simulation a
permis de mettre en évidence des délais additionnels pour reconnaître la situation,
aller chercher le sugammadex et administrer la bonne dose.
En pratique, il faut aussi tenir compte de la durée d’action des hypnotiques et des
morphiniques administrés, et composer avec les effets parfois traumatiques d’essais
de laryngoscopie indirecte répétés.
 Sugammadex (Bridion®)
• Encapsulation spécifique des molécules de curare stéroidien :
Rocuronium et vecuronium
• Neutralisation des molécules
– Même celles déjà fixée sur le récepteur

SUGAMMADEX ; Le chelateur du rocuronium et vecuronium

Sugammadex (Bridion®)
 Posologie
Patient de 2 à 18 ans
2 mg/kg 1 fois ce jour

Patient à partir de 18 an(s)

2 à 4 mg/kg

Dans le cas de : Décurarisation immédiate après un bloc induit par le rocuronium

Posologie recommandée après une dose de 1,2 mg/kg de rocuronium 16 mg/kg
Sugammadex (Bridion®)
Sugammadex (Bridion®)
Sugammadex (Bridion®)
Conclusion
➢ Le critère de choix d’un curare le plus important est la durée de l’intervention :
- Le plus souvent, on prévoit une durée d’intervention supérieure à une heure, et on choisit
donc des composés de durée d’action intermédiaire : vécuronium, atracurium, rocuronium
et cisatracurium (par ordre d’ancienneté). Les avantages procurés par ces deux derniers
curares sont la possibilité d’intuber plus précocement avec le rocuronium et l’absence
d’histaminolibération pour le cisatracurium
- Si l’intervention nécessite une curarisation, on peut l’entretenir par administration itérative
ou par perfusion continue. L’atracurium et le cisatracurium, qui ne s’accumulent pas,
semblent mieux se prêter à ce dernier type d’administration
- En cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique, l’atracurium et le cisatracurium sont
également les agents de choix
- Le mivacurium peut avoir une place dans les interventions brèves nécessitant une
intubation orotrachéale
➢ Un autre critère de choix est de choisir le composé qui donne le moins de curarisation
résiduelle en SSPI :
o Complication encore fréquente et qui, non détectée, est source de morbidité et de
mortalité
o Le vécuronium et l’atracurium ont constitué un progrès décisif dans la diminution de
l’incidence des curarisations résiduelles en SSPI.
o L’arrivée du mivacurium, composé de courte durée d’action, n’a pas non plus permis
d’atteindre le risque zéro de curarisation résiduelle en SSPI
o Ainsi donc, le principal déterminant du risque de curarisation résiduelle n’est pas tant
le choix du curare mais surtout l’utilisation d’un monitorage instrumental et clinique
de la curarisation afin de la diagnostiquer et donc de la traiter .
➢ Le monitorage de la curarisation est finalement le fil conducteur de l’utilisation raisonnée
et simplifiée des curares, de l’intubation à la sortie du patient de SSPI, et ce quel que soit
le curare choisi
• La curarisation est souvent nécessaire
• La pharmacologie est indispensable
• Le monitorage est obligatoire
• Il faut
– S’adapter aux circonstances et au terrain
– Connaitre les effets indésirables et les CI