Prise en charge de la dystocie des épaules

Introduction

La dystocie des épaules (DDE) est une urgence obstétricale caractérisée par la
difficulté ou l'impossibilité de la délivrance des épaules du nouveau-né après la
sortie de la tête, du fait de leur impactation derrière les reliefs osseux pelviens.
Elle représente un défi majeur car elle expose à des complications maternelles et
néonatales sévères, notamment la paralysie du plexus brachial, des fractures
osseuses et des lésions périnéales. La prise en charge optimale repose sur une
anticipation, une intervention rapide et organisée, ainsi qu’un suivi post-
accouchement rigoureux. Cette section détaille la prise en charge de la DDE avant,
pendant et après l’accouchement.

I. Prise en charge avant l’accouchement :

anticipation et prévention

L’objectif est d’identifier les grossesses à risque afin d’adapter la prise en charge
et préparer l’équipe.
Facteurs de risque

Plusieurs facteurs sont associés à un risque accru de dystocie des épaules,

notamment la macrosomie fœtale (≥4000–4500 g), le diabète maternel
(préexistant ou gestationnel), l’obésité maternelle, un antécédent de DDE et un
gain pondéral maternel important. Toutefois, la valeur prédictive de ces facteurs
reste limitée car la majorité des dystocies surviennent chez des patientes sans
facteur identifié [1,2].

Évaluation du poids fœtal

L’estimation du poids fœtal par échographie a une marge d’erreur importante,

particulièrement pour les macrosomies. Il est essentiel de conseiller la patiente
sur cette incertitude, les risques de dystocie et les options de prise en charge,
notamment le choix entre accouchement vaginal et césarienne planifiée [3].

Césarienne prophylactique

Les recommandations suggèrent d’envisager une césarienne planifiée en cas

d’estimation de poids fœtal supérieure à 4500 g chez les mères diabétiques, et à
5000 g chez les autres. Ces seuils doivent être appliqués avec prudence compte
tenu de l’imprécision des estimations et des risques opératoires [3,4].
Préparation organisationnelle

Pour les cas à risque, il est recommandé de prévoir la présence d’un opérateur
expérimenté, d’une équipe néonatale disponible à l’accouchement, du matériel
de réanimation, et d’un protocole d’urgence spécifique à la dystocie des épaules.
La formation en simulation est fortement encouragée pour améliorer la
coordination de l’équipe [5].

II. Prise en charge pendant l’accouchement :

manœuvres et intervention

La prise en charge en salle d’accouchement doit être rapide, organisée et

méthodique afin de limiter les complications.

Reconnaissance de la dystocie

Principes généraux de la prise en charge

La dystocie des épaules est une situation “tout ou rien” : chaque seconde compte,
et les manœuvres doivent être appliquées dans un ordre précis, en privilégiant les
gestes les moins invasifs au départ.
Les principes essentiels sont :

La DDE se manifeste souvent par le « turtle sign » (signe de la “tortue”),

correspondant à la rétraction de la tête qui semble se rétracter contre le périnée,
empêchant l’extraction des épaules malgré une traction douce. L’alerte
immédiate de l’équipe est indispensable [6].

Appel d’aide immédiat : obstétricien senior, sage-femme expérimentée,

anesthésiste, pédiatre.

Minimiser le temps entre le diagnostic et la délivrance (objectif idéal : < 5

minutes).

Enchaîner les manœuvres selon un algorithme standardisé.

Éviter les tractions excessives sur la tête fœtale pour prévenir les lésions du
plexus brachial.

Algorithme de prise en charge (manœuvres obstétricales)

Gestes préliminaires

• Informer la patiente rapidement de la situation, tout en la rassurant.

• Abaisser le fond utérin : éviter toute pression fundique, car cela aggrave
l’impaction.

• Vidange vésicale si possible, pour libérer l’espace pelvien.

• Retirer l’épisiotomie si déjà réalisée, ou envisager une épisiotomie médiane ou

médio-latérale pour faciliter les manœuvres internes.

Manœuvres de première intention

a) Manœuvre de McRoberts
• Hyperflexion des cuisses contre l’abdomen maternel.

Technique:

• rotation du bassin, diminution de l’angle lombo-sacré et déplacement de la

symphyse pubienne vers le haut, facilitant le dégagement de l’épaule[7].

• Succès : 40-60 % des cas.

b) Pression sus-pubienne (manœuvre de Rubin I)

• Pression ferme et continue, ou par impulsions, juste au-dessus de la symphyse
pubienne, dirigée vers la poitrine fœtale.

• Effet : diminution du diamètre biacromial et rotation de l’épaule antérieure[8].

Situation :Utilisée quand l'épaule antérieure est coincée derrière la symphyse
pubienne.

Manœuvres de deuxième intention (si échec)

a) Manœuvre de Rubin II

La manœuvre de Rubin II, consiste à appliquer une pression sur l'épaule

antérieure du bébé pour la faire pivoter et la dégager.

Technique: Un ou deux doigts sont insérés dans le vagin pour pousser sur l'épaule
antérieure du bébé en direction du thorax fœtal, tandis qu'une pression est
appliquée pour faire pivoter l'épaule.

Cette pression vise à faire pivoter l'épaule de 30 à 180 degrés, permettant ainsi de
réduire le diamètre bisacromial (la distance entre les deux épaules) et de dégager
l'épaule bloquée.

Situation : Utilisée quand la Rubin 1 seule ne suffit pas, pour réussir à libérer les
épaules coincées.

La manœuvre peut être réalisée en association avec d'autres manœuvres comme

la position de McRoberts (hyperflexion des jambes de la mère) pour augmenter
l'espace pelvien.

b) Manœuvre de Woods (ou “corkscrew maneuver”)

Similaire à la manœuvre de Rubin, mais avec une pression appliquée sur l'épaule
postérieure, dans le but de faire pivoter le bébé de 180 degrés.Rotation en force
alternée sur les épaules pour désimpacter le fœtus [9].

c) Extraction de l’épaule postérieure

• si les manœuvres précédentes échouent, extraction du bras postérieur par la

voie vaginale pour réduire le diamètre.

• Saisir le bras fœtal postérieur au niveau du coude, le fléchir et l’extraire

doucement pour réduire le diamètre biacromial[10].

Manœuvres de troisième intention (situations extrêmes)

a) Manœuvre de Jacquemier
•extraction de l’épaule postérieure en introduisant la main dans le sacrum
maternel.

•Technique:

Introduire la main dans le vagin.

Saisir le bras postérieur du fœtus au niveau du coude.

Fléchir ce bras et le faire descendre dans le canal pelvien.

Tirer doucement sur ce bras pour libérer l’épaule postérieure.

b)Position à quatre pattes (Gaskin maneuver)
•rotation maternelle pour utiliser la gravité et élargir le bassin.La mère est placée
à quatre pattes, ce qui peut aider à élargir le bassin et faciliter le dégagement de
l'épaule bloquée. Donc mise en position quadrupédique pour modifier la
configuration pelvienne, lorsque réalisable [11].

c)Fracture intentionnelle de la clavicule fœtale :

•dernier recours pour réduire le diamètre bisacromial en cassant
intentionnellement la clavicule du fœtus pour faciliter le passage des épaules
coincées derrière la symphyse pubienne [11,12].

•Technique :

Sous contrôle manuel, l’opérateur introduit la main dans le vagin.

Il localise la clavicule fœtale bloquée.

Par pression directe sur la clavicule, il provoque sa fracture, ce qui diminue le

diamètre des épaules.

Le fœtus peut ensuite être extrait plus facilement.

d)Symphysiotomie (rare, contextes à ressources limitées).

•En cas de dystocie des épaules, la symphyséotomie peut être utilisée en dernier
recours quand toutes les manœuvres obstétricales (Rubin, Jacquemier,
McRoberts, etc.) ont échoué à libérer les épaules du bébé coincées derrière la
symphyse pubienne.

But de la symphysiotomie en dystocie :

•Élargir chirurgicalement le diamètre pelvien antérieur en sectionnant
partiellement la symphyse pubienne, afin de libérer l’épaule antérieure du fœtus
coincée et permettre la sortie du bébé.

e)Césarienne post-crânienne (exceptionnelle, en cas d’échec total )

•Extraire rapidement le fœtus par voie haute (césarienne) lorsque la tête ou les
épaules sont déjà profondément engagées dans le bassin, après échec total des
manœuvres obstétricales (McRoberts, Rubin, Jacquemier, fracture de la clavicule,
symphyséotomie, etc.)[12].

•Technique

Intervention chirurgicale d’urgence : laparotomie et hystérotomie rapide.

La difficulté technique réside dans le fait que la tête est déjà enclavée dans le
bassin, ce qui nécessite souvent un refoulement par voie vaginale pendant que
l’extraction se fait par voie abdominale (manœuvre push-pull)[11,12].

Gestes à éviter

La pression fundale et la traction excessive doivent être proscrites en raison de

l’augmentation du risque de lésions maternelles et néonatales [13].

Organisation et communication
La documentation précise des manœuvres, de leur ordre, du temps écoulé entre
la sortie de la tête et la délivrance, ainsi que la coordination claire des rôles sont
essentielles pour la sécurité [6,13].

III. Prise en charge après l’accouchement : surveillance et

suivi

A. Pour la mère

Après la délivrance, il est impératif de procéder à une inspection minutieuse du

périnée, du vagin, du col utérin et de la vessie afin de dépister toute déchirure, en
particulier les lésions graves (degrés III et IV) qui peuvent entraîner des
complications fonctionnelles importantes. La dystocie des épaules est associée à
une augmentation significative du risque de lésions périnéales sévères et
d’hémorragie du post-partum, ce qui nécessite une prise en charge rapide et
adéquate pour limiter la morbidité maternelle [14,17].

Par ailleurs, la surveillance hémodynamique et la prévention des complications

hémorragiques doivent être rigoureusement assurées. Un soutien psychologique
doit être proposé, car la DDE est souvent vécue comme un événement
traumatique par la patiente et l’équipe soignante. Un débriefing multidisciplinaire
post-accouchement permet également d’analyser l’événement pour améliorer les
pratiques [18].
B. Pour le nouveau-né

L’évaluation néonatale immédiate doit être exhaustive, avec une attention

particulière portée à la recherche de lésions traumatiques telles que les fractures
de la clavicule ou de l’humérus, et la paralysie du plexus brachial (NBPP). Cette
paralysie se manifeste par une diminution ou une abolition de la mobilité du
membre supérieur concerné, souvent associée à une diminution de la sensibilité.
Il est essentiel de documenter précisément le type et l’étendue de la paralysie, de
ne pas forcer la mobilisation des membres, et de mettre en place un suivi
pédiatrique et orthopédique spécialisé ainsi qu’une kinésithérapie précoce
[15,16].

Une réanimation néonatale doit être envisagée en cas de détresse respiratoire ou

d’asphyxie. Un suivi neurologique est recommandé pour dépister d’éventuelles
séquelles à moyen et long terme.

C. Documentation et aspects médico-légaux

La rédaction d’un compte rendu complet et précis est une étape cruciale. Il doit
mentionner :

• Le temps écoulé entre la sortie de la tête et la délivrance du corps,

• Les manœuvres réalisées et leur ordre,

• L’identification des opérateurs,

• L’état néonatal à la naissance et les interventions post-natales,

• Les éventuelles complications maternelles (déchirures, hémorragies) et

néonatales (lésions traumatiques, paralysie).

Cette documentation est fondamentale pour la traçabilité, la qualité des soins et

la prévention des litiges [6,13]. L’utilisation d’un formulaire standardisé (pro-
forma) est recommandée.

Conclusion

La dystocie des épaules reste une complication imprévisible de l’accouchement,

nécessitant une préparation en amont, une gestion rigoureuse pendant
l’accouchement et un suivi post-partum adapté. Le respect d’un protocole clair et
la formation régulière de l’équipe améliorent significativement la prise en charge
et réduisent les complications.

Références

1• American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 178:

Shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e81–93.
2• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Shoulder Dystocia. Green-
top Guideline No. 42. London: RCOG; 2012.

3• American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 216:

Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e18–35.

4• Smith CV, Morrison JC. Shoulder dystocia: prediction and management. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2015;42(3):345-56.

5• Crofts JF, Assaf N, Campbell M, et al. Shoulder dystocia: incidence,

mechanisms, and management strategies including the role of simulation. Obstet
Gynecol. 2016;128(4):881–889.

6• StatPearls. Shoulder Dystocia. [Internet]. 2023 [cited 2025 Aug 10]. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482372/

7• Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, et al. The McRoberts' maneuver for the
alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol.
1997;177(6):1357-62.

8• Leung TY, Fung TY, Lau TK. The effectiveness of suprapubic pressure in the
management of shoulder dystocia. BJOG. 2006;113(1):20-4.

9• Zhu Y, Ding S, Sun H, et al. Comparison of Rubin's and Wood’s screw maneuver
in shoulder dystocia: a meta-analysis. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(4):222-229.
10• Allen VM, O’Connell CM, Baskett TF. Posterior arm delivery for shoulder
dystocia: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(10):1002-9.

11• James L, Wendel GD Jr. The Gaskin maneuver for the resolution of shoulder
dystocia. J Midwifery Womens Health. 2015;60(6):763-7.

12• RCOG. Shoulder Dystocia Guideline Update 2025. London: RCOG; 2025.

13• Dildy GA 3rd, Clark SL. Shoulder dystocia: management and litigation. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2015;42(3):561-71.

14• Gross MM, Janni W, Gydé M, et al. Maternal morbidity associated with
shoulder dystocia: a multicenter study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2018;224:17-21.

15• Pondaag W, Malessy MJ. Birth-related brachial plexus injury: clinical course
and prognosis. Dev Med Child Neurol. 2014;56(6):506-13.

16• Li Y, Qi M, Jiang X, et al. Early physical therapy interventions for brachial

plexus birth injury: a systematic review. J Pediatr Rehabil Med. 2022;15(1):49-61.