Compagnie d’Assurances des Hydrocarbures
Déclaration de sinistre
« IARD »
Assuré (nom ou raison sociale) …………………………………………………………………………
Adresse : ………………..…………………………………………………………………………………
N° de téléphone :…………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU SINISTRE
Date et heure du sinistre : ……………………………….…………………… à ………………………
Lieu du sinistre : …………………………………………………………………………………………..
Nature du sinistre : …………………………………………………………….………………………….
Causes du sinistre : …………………………………………………………………………………….…
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DESCRIPTION DES DOMMAGES & NATURE DES BIENS ENDOMMAGES
Dégâts matériels :
A. Bâtiment :
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B. Contenu (marchandises – Equipements – Mobiliers, etc.) :
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C. Dommages électriques (indiquer la nature une estimation des dommages.
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A combien estimez-vous le coût des pertes ?
- - Excède les
N’excède Cent
pas lesMille
CentDinars (100.000,00
Mille Dinars DA) ? DA) ?
(100.000,00 Oui □ □ Non
- Excède les Cent Mille Dinars (100.000,00 DA) ? Oui □ □ Non
Si oui, l’expert a-t-il été désigné par vos soins (préciser le nom) ? ……….……………………..
C. Dommages aux tiers :
Identification de la victime : .....................................................................................................
Compagnie d’assurance du tiers (s’il y a lieu) : .....................................................................
Numéro du contrat & agence d’assurance : ..........................................................................
Nature des dommages :
- Dégâts matériels (description et estimation des dommages) :
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- Dommages corporels (Nature des lésions) :
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D. Y-a-t-il eu intervention de la Protection Civile : Oui □ □ Non
E. Un procès-verbal a-t-il été établi par la police – Gendarmerie ? Oui □ □ Non
DOMMAGES CAUSES PAR UN TIERS
a. Le dommages ou sinistre est-il provoqué par un tiers ? Oui □ □ Non
b. Si oui, indiquer les coordonnées complètes de ce tiers : ………………………………………
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c. Nom de son assureur : ………………………………………………………………………………..
d. Numéro du contrat & agence d’assurance : ...........................................................................
Date : …………………………….
Signature & cachet de l’Assuré
