Informations sur l'identifiant du patient

Score Patient-Generated Subjective

Évaluation Globale (PG-SGA)
Histoire (Les cases 1-4 sont conçues pour être remplies par le patient.)
1. Poids (voir Feuille de travail 1) 2. Apport alimentaire : Comparé à mon apport normal, je
je noterais ma consommation alimentaire au cours du mois dernier comme :

En résumé de mon poids actuel et récent :

Unchanged (0)
Je pèse actuellement environ _______ livres Plus que d'habitude(0)
Je mesure _______ pieds _________ pouces. Moins que d'habitude(1)
Je prends maintenant :
Il y a un mois, je pesais environ _______livres Nourriture normale mais en moindre quantité1)
Il y a six mois, je pesais environ ________ livres. Petit aliment solide2)
Seulement des liquides3)
Uniquement des compléments alimentaires3)
Au cours des deux dernières semaines, mon poids a :
Très peu de quoi que ce soit4)
Diminué (1) Pas changé (0) Augmenté (0) Seulement des alimentations par sonde ou seulement de la nutrition par

Boîte 1 Veine0)
Boîte 2
3. Symptômes : J'ai eu les problèmes suivants qui m'ont tenu
m'empêchant de manger suffisamment au cours des deux dernières semaines (cochez tout ce qui
4.Activités et Fonction : Au cours du mois dernier, j
appliquer) : je noterais généralement mon activité comme :

Aucun problème à manger(0) Vomissements(3)

Normal sans limitations(0)
Pas d'appétit, je ne me sentais tout simplement pas bien Diarrhée(3) Pas moi-même, mais capable d'être debout et de me déplacer.
aimer manger(3) Bouche sèche(1)
with fairly normal activities (1)
Nausée(1) Les odeurs me dérangent(1) Pas vraiment d'humeur à faire quoi que ce soit, mais au lit ou sur une chaise
Constipation(1) Se sentir rassasié rapidement(1) moins de la moitié de la journée(2)
Mouth Sores (2) Fatigue(1) Capable de faire peu d'activité et de passer la plupart du temps
Les choses ont un goût étrange ou n'ont pas de goût(1) journée au lit ou sur une chaise(3)
Problèmes de déglutition(2)
Pratiquement alité, rarement dehors du lit(3)
Douleur; où?3____________________
Autre*(1)____________________________________ Boîte 4
**Exemples : dépression, problèmes d'argent ou problèmes dentaires** Boîte 3 Additive Score of the Boxes 1-4 A

Le reste de ce formulaire sera complété par votre médecin, infirmière ou thérapeute. Merci.
5.Maladie et sa relation avec les besoins nutritionnels(Voir la feuille de travail 2)
Tous les diagnostics pertinents (spécifiez)________________________________________________________________________
Stade de la maladie primaire (cochez si connu ou approprié) I II III IV Autre _________________________________
Age _____________
6. Demande Métabolique (Voir Feuille de Travail 3) Note numérique du Document 2 B
7. Physique (Voir la feuille de travail 4) Score numérique du cahier d'exercices 3 C
Note numérique du Cahier d'exercices 4 D

Évaluation Globale (Voir Feuille de Travail 5) Total PG-SGA Score

Bien nourri ou anabolique (SGA-A) (Score Numérique Total de A+B+C+D ci-dessus)
(Voir les recommandations de triage ci-dessous)
Malnutrition modérée ou suspectée (SGA-B)
Severe malnutrition (SGA-C)
Clinician Signature__________________________RD RN PA MD DO Other___________Date_____________________________
Recommandations de triage nutritionnel : Un score additive est utilisé pour définir des interventions nutritionnelles spécifiques incluant le patient et la famille.
éducation, gestion des symptômes y compris l'intervention pharmacologique, et intervention nutritionnelle appropriée : (nourriture, nutrition
suppléments, triage entéral ou parental). L'intervention nutritionnelle de première ligne comprend la gestion optimale des symptômes.
0–1 Aucune intervention requise à ce stade. Réévaluation de routine et régulière pendant le traitement.
2–3 Éducation des patients et de la famille par un diététiste, un infirmier ou un autre clinicien avec une intervention pharmacologique selon les symptômes.
Enquête (Boîte 3) et valeurs de laboratoire selon le cas
4–8 Nécessite l'intervention d'un diététicien, en collaboration avec l'infirmière ou le médecin selon les indications du questionnaire sur les symptômes (Boîte 3)

≥9 Indique un besoin critique d'amélioration de la gestion des symptômes et/ou des options d'intervention nutritionnelle.