ABCES HEPATIQUES A
PYOGENES
Présentation DES gastro-entérologie.
Samedi 13 avril 2013 Sophie Ribiere.
Epidémiologie
• Rare : 1 cas pour 10000 hospitalisations.
• Incidence en augmentation.
• Terrain prédisposant particulier.
• Prédominance masculine.
• Age moyen 50-60 ans.
Physiopathologie
Porte d’entrée
Ø Biliaire 45,6%
Lithiase, anastomose biliodigestive, sténose post op.
Ø Portale 25%
Diverticulite, suppuration ano rectale, abcès intra
abdominal (crohn).
Ø Systémiques : foyer dentaire, ORL, infection pulmonaire
Ø Non retrouvées 18 %
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver
abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Germes
Germe retrouvé 72 % cas
• E coli 39 %
• Klebsiella 9,5%
• Streptocoque 36,5 %
• Fusobacterium 6,7%
• Staphylocoque 5,4%
• Polymicrobien 35%
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver
abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Terrain
• Maladie biliopancréatique 33%
• Hospitalisation récente 20%
• Ethylisme 15%
• Diabète 15%
• ATCD néoplasie gastro intestinale 11%
• Chirugie abdominale 11%
Lopez-Cano Gomez M et al., Pyogenic liver abscess : clinical
presentation and predictors of unfavorable outcome. 2012
Diagnostic positif
Clinique
• Fièvre (> 38,5°C) 93%
• Douleurs abdominales 73%
• Frissons 54 %
• Vomissements 30 %
• Ictère 13 %
• Hépatomégalie 8%
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic
liver abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Biologie
• CRP > 6 mg/L 100% > 100 mg/L (87% des cas)
• Fibrinogène > 4,5 mg/L 96%
• Albumine < 37 g/L 94 %
• Protides < 60 g/L 33%
• GB < 4000 ou > 10000 74%
• Hb <12 g/dL 67%
• PLQ < 150000 ou > 500000 28%
• GGT > 38 UI 93%
• ALAT > 34 UI 60%
• Bilic > 3 mol/L 83%
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver
abscesses still a surgical concern ?” HPB Surg.
Imagerie
ASP
• ascension coupole diaphragmatique droite
• Épanchement pleural droit
• Niveau hydro-aérique hypochondre droit typique mais
rare.
Echographie abdominale
• Image variable selon le stade évolutif de
l’abcès.
• Phase pré-suppurative : lésions
hétérogènes de contours irréguliers.
• Phase suppurative : contenu hypo ou
anéchogène, parfois multiloculé, contours
arrondis à parois nettes ou avec une coque
épaisse et hétérogène.
TDM
• acquisition sans puis après injection de produit de contraste iodé aux
temps artériel et portal.
• Phase pré-suppurative : Lésion hypodense et avasculaire,
pouvant mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect.
• Phase suppurative :
- Lésion hétérogène, mal limitée, parfois cloisonnée.
- Après injection de contraste, on peut observer un fin
réhaussement périphérique, un aspect en cible ou un
aspect en double cible.
• La présence d’air : est caractéristique des abcès à
pyogènes mais n’est retrouvée que dans 20% des cas.
• Recherche des complications loco-régionales de l’abcès
(thrombose portale, épanchement pleural) et de sa cause
(diverticulite, appendicite, tumeur colique…).
IRM
• Pas plus performante que le couple échographie-scanner
• En cas de contre-indication à l’injection d’un produit de
contraste iodé
• L’abcès se présente en général en hyposignal T1
homogène et en hypersignal T2
Preuve bactériologique
² Hémocultures 42%
• Répétées à trois reprises lors du pic fébrile ou des
frissons
• Sur milieux aéro et anaérobies
² Ponction 76%
• A l’aiguille fine sous contrôle échographique ou
scannographique
• mise en route de l’antibiothérapie en raison du risque de
métastases septiques favorisées par le geste.
Dg différentiel
• Abcès parasitaires (hydatidose, abcès amibien)
• Abcès fongiques
• Kystes biliaires compliqués (surinfection, hémorragie)
• Tumeurs nécrosées ( adénome, carcinome
hépatocellulaire…) et métastases kystiques (GIST,
sarcomes, ovaire, pancréas)
• Tumeur pseudoinflammatoire (bénigne et rare)
Complications
Loco-régionales :
• thrombose du système porte, voire des veines sus-
hépatiques.
• Rupture dans le péritoine ou une structure de voisinage.
Générales :
• Sepsis sévère.
Thrombose VSH droite.
Traitement
Ø Plusieurs stratégies :
• Antibiotiques seuls
• ATB + drainage
• Chirurgie
Antibiothérapie
• En urgence par voie parentérale initialement
• C3G + Flagyl +/- Aminoside
• Si allergie : Fluoroquinolone
• Durée prolongée
• Antibiothérapie exclusive ?
Ø plusieurs études ont montré résultats favorables :
Ø Évolution favorable 87% des cas (27/31 malades).
Ø 4 échecs : persistance fièvre (4 cas) et/ou des douleurs (2 cas).
Hagege H, Zylberberg H et al Gastroenterol Clin Biol
Drainage percutané Aspiration à l’aiguille
continu
• Plus efficace • Alternative valable pour les
abcès ≤ 50 mm
• Surtout si abcès multilobé
• Abcès “simple”
Zerem E, Hadzic “sonographically guided percutaneous catheter drainage versus
needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess 2007
La chirurgie
• Si échec de la 1ère ligne de traitement.
• En 1ère ligne si :
Ø Choc septique ou sepsis sévère
Ø Traitement chirurgical de la cause necessaire en urgence.
Ø ….Bulles d’air au sein de l’abcès ?
Alkofer B, Dufay C, Parienti JJ et al.,”Are pyogenic liver abscesses
still a surgical concern ?” HPB Surg.
Pronostic
Réduction mortalité globale
• 65% de 1952 à 1972
• 31% de 1973 à 1993
Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess: changing
trends over 42 years. Ann Surg
• Actuellement mortalité < 20%
L Chiche et al, Abcès à pyogènes du foie diagnostic et PEC 2008
Conclusion
• Rare mais grave.
• Scanner : diagnostic positif, étiologique, complications et
thérapeutique.
• Antibiothérapie +/- Drainage
• PEC multidisciplinaire (radiologues, chirurgiens).
• Pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et traitement
adapté.
