EB105/4

LA SANTÉ
DANS
LE MONDE :
TENDANCES
ET
ENJEUX

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

GENÈVE
Point >& @2 de l’ordre du jour provisoire EB105/4

LA SANTE DANS LE MONDE :

TENDANCES ET ENJEU▲

RAPPORT DU SECRÉTARIAT

1. /es résultats obtenus en matière de santé sont très variables

dans le monde. Même dans les pays au niveau de revenu
comparable, des écarts subsistent. Certains de ces écarts tiennent
à la performance des systèmes de santé, les différences au plan de
la conception, du contenu et de la gestion des systèmes de
santé se traduisant par des écarts au niveau des résultats. Pour
améliorer la performance du système, et par conséquent la
santé de la population, il est indispensable que les décideurs à
tous les niveaux comprennent les raisons de ces écarts.

2. Il ne suffit pas, toutefois, pour améliorer la santé de la

population de fournir de plus en plus de services de santé. On peut
considérer, par définition, que le système de santé inclut toutes les
organisations, les établissements et les ressources qui se consacrent
aux actions de santé. Une action de santé est définie comme
une mesure, prise soit dans le secteur des services de soins
personnels, soit dans le cadre du système des services de santé
non personnels, soit au moyen d’une action intersectorielle,
principalement destinée à améliorer la santé de la population.

1
 La santé dans le monde : tendances et enjeux

Objectifs des systèmes de santé

3. Cette notion du système de santé élargit la perspective
classique qui privilégiait les services de soins de santé personnels.
/a Figure 1 situe le système de santé parmi divers systèmes
sociaux et les objectifs que les sociétés cherchent à atteindre.
Chaque système se définit par rapport à un objectif lié à son activité
centrale – pour le système éducatif, il s’agit d’instruire la
population, pour le système de santé, d’améliorer la santé.

Fig. 1. Buts et systèmes sociaux

Systèmes sociaux
Buts sociaux
Educatio Santé Economi Politiqu Culture Autre
n e e
Education

Santé

Consommation

Participation
démocratique

Savoir

Autre

Capacité
de
réaction
Financement
équitable
WHO 99463

4. Outre ces objectifs qui le définissent, tous les systèmes

ont deux objectifs communs, qui apparaissent ici aux deux
dernières rangées. /e premier est la capacité de répondre
aux attentes légitimes de la population. /es citoyens attendent de
leur interaction avec chaque système plus que le simple objectif qui
le définit – par exemple, être traité avec dignité et respect.

2
 La santé dans le monde : tendances et enjeux

5. /e deuxième est un financement équitable. S’agissant de santé,

contrairement à la simple rentabilité commerciale, cet objectif
couvre aussi le désir d’éviter l’appauvrissement dû à sa propre
maladie ou à celle d’un membre de la famille. Dans le domaine de
la santé, l’équité nécessite un certain regroupement des risques.

6. /a réalisation de ces objectifs des systèmes de santé a

également des effets sur les autres systèmes et vice versa, comme le
montrent les différentes colonnes. Par exemple, l’amélioration de la
santé qui résulte d’un système de santé peut améliorer les
résultats scolaires, stimuler la croissance économique et la
participation politique, et vice versa. /e Directeur général a
souligné l’importance de ces objectifs intersectoriels dans nombre
de ses allocutions sur l’importance de l’amélioration de la santé
comme moteur de la croissance économique.

7. Pour permettre aux systèmes de santé d’améliorer la santé, la

surveillance de la performance doit être axée sur l’état de santé, la
capacité de réaction et l’équité au plan du financement. /a Figure
2 illustre le cadre dans lequel se situent ces trois objectifs.
Premièrement, atteindre les objectifs liés à l’état de santé revient à
améliorer l’état de santé moyen de la population. De plus, la
mauvaise santé affectant de façon disproportionnée
certaines couches ou certains groupes de la société, il est également
important de réduire les inégalités au plan de la santé.

Fig. 2. Buts des systèmes de santé

Niveau Distribution

Santé
Capacité de
réaction Efficacité
Financement
équitable

Qualité Equité WHO 99464

3
 La santé dans le monde : tendances et enjeux

8. Deuxièmement, pour ce qui est de la capacité de réaction, de

même que pour la santé, l’objectif est double – relever le
niveau moyen de la capacité de réaction du système de santé, et
réduire les inégalités au plan de la capacité de réaction. Enfin,
pour ce qui est du financement équitable et de la protection
contre les risques financiers, le principal souci concerne la
distribution entre les ménages.

9. Pour compléter ce cadre conceptuel, les objectifs sont

traduits en termes de qualité, d’équité et d’efficacité. Il est
maintenant possible de mesurer de façon significative ces
concepts, souvent jugés essentiels pour surveiller la performance du
système de santé – les niveaux de santé de la population et de la
capacité de réaction reflétant la qualité, la distribution des trois
incluant l’équité et le produit de ces cinq éléments comme une
fonction des ressources investies dans le système de santé
décrivant l’efficience.

10. Ce cadre conceptuel est la base qui sert à mesurer la

performance du système – à savoir si les systèmes de santé ont
réussi à atteindre ces objectifs. Dans un premier temps, les
paragraphes ci-après examinent les tendances actuelles et futures de
l’état de santé, puis la performance du système de santé concernant
la réalisation de ces trois objectifs. Enfin, le document traite
des déterminants clefs des écarts dans la performance des
systèmes de santé.

Etat de santé
11. /es données sur la mortalité sont utiles dans un
premier temps pour décrire l’état de santé actuel du monde. /a
Figure 3 donne la courbe de mortalité pour les personnes de sexe
masculin, avec la probabilité de décès entre la naissance et cinq
ans (5q0) sur l’axe x et la probabilité de décès entre 15 et 60
ans (45q15) sur l’axe y. /a figure indique 45q15 pour les personnes
de sexe masculin
4
 La santé dans le monde : tendances et enjeux

parce que la courbe de la mortalité masculine fait apparaŝtre des

différences beaucoup plus sensibles entre les pays que la courbe
de la mortalité féminine, beaucoup plus étroitement liée aux niveaux
de mortalité infantile. /e chiffre obtenu répartit ensuite les pays en
cinq catégories.

Fig. 3. Mortalité parmi les enfants et les adultes de sexe masculin, par
pays, avec indication des groupes de mortalité [Régions
du point de vue de la mortalité]
Probabilité de décès entre l’âge de
15 et 60 ans (45q15) pour les
hommes 0,8

0,6
E
C
0,4

0,2

A B D
0
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35
Probabilité de décès entre la naissance et l’âge de 5 ans (5q0)
WHO 99456

12. /a carte à la Figure 4 répartit les pays en cinq régions

correspondantes du point de vue de la mortalité. /es pays
du groupe A ont de faibles niveaux de mortalité infantile et de
mortalité adulte masculine et féminine ; ce sont le Canada et les
Etats-Unis d’Amérique, la plupart des pays d’Europe occidentale et
centrale, l’Australie, la Nouvelle-Zélande et le Japon. /es pays du
groupe B ont des niveaux intermédiaires de mortalité infantile et
adulte et ils se situent principalement en Amérique latine, dans la
Région de la Méditerranée orientale, dans certaines parties de
l’Asie du Sud-Est, plus la Chine.

5
 Fig. 4. Régions du point de vue de la mortalité
6

La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

A
B
C
D

E
Les frontières et noms ainsi que les appellations figurant sur cette carte n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de au tracé de leu
la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones ou de leurs autorités, ni quant frontières ou
La santé dans le monde : tendances et enjeux
limites. Les pointillés sur les cartes représentent des lignes de frontières approximatives sur lesquelles l’accord ne s’est peut-
être pas encore fait.
WHO
99462
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

13. /es pays du groupe C ont le même niveau de mortalité

infantile que le groupe B, mais des niveaux sensiblement supérieurs
de mortalité adulte masculine. Ils se situent tous en Europe orientale
et en Asie centrale. /es pays du groupe D, en Asie et en
Afrique subsaharienne, ont des niveaux élevés de mortalité
infantile et adulte. /es pays du groupe E, qui se situent tous
en Afrique subsaharienne, ont des niveaux extrêmement élevés
de mortalité adulte masculine et, dans la plupart, des niveaux
extrêmement élevés de mortalité féminine, en grande partie
imputables au SIDA.

14. En complément de cet instantané de la situation actuelle, les

tendances de la mortalité sont aussi importantes pour comprendre la
situation sanitaire mondiale. Si la mortalité a diminué dans
le monde, tant chez les enfants que chez les adultes, les taux
de diminution semblent de plus en plus hétérogènes, la
diminution pouvant s’inverser dans certaines des zones les
plus pauvres du monde. /a Figure 5, par exemple, reflète une
stagnation de la baisse de la mortalité infantile, avec une valeur de
5q0 en Côte d’Ivoire et en Afrique du Sud.

15. /a figure donne aussi les tendances de la mortalité infantile

pour les deux pays les plus peuplés du monde, la Chine et
l’Inde. Bien que les dernières informations disponibles pour la
Chine ne soient guère récentes, elles reflètent un ralentissement de la
baisse de la mortalité infantile de 1985 à 1990. En Inde, la
mortalité infantile continue de baisser, mais assez lentement.

16. Cette hétérogénéité des tendances de la mortalité infantile

reflète celle des tendances de la mortalité adulte. /a Figure d
donne les exemples de quatre pays. /es données provenant
de la Fédération de Russie témoignent de l’inversion
récente des tendances à la hausse de la mortalité ; aux Etats-Unis,
où la mortalité adulte masculine stagnait depuis plus de dix ans,
l’amélioration sensible de ces deux dernières années a été imputée à
la réduction de la mortalité due au SIDA par les trithérapies. /a
figure présente
7
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 5. Tendances de la mortalité chez les moins de cinq

ans, 1960-1996*
Afrique du Sud
Mortalité parmi les moins de cinq ans (décès pour 1000
naissances) 300

250

200

150

100

50

0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année

Chine
Mortalité parmi les moins de cinq ans (décès pour 1000
naissances) 300

250

200

150

100

50

0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année
* Des points distincts à certaines dates correspondent à des données
provenant de différentes sources.
WHO 99461/a

8
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 5. Tendances de la mortalité chez les moins de cinq

ans, 1960-1996*
Côte d'lvoire
Mortalité parmi les moins de cinq ans (décès pour 1000
naissances) 300

250

200

150

100

50

0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année

lnde
Mortalité parmi les moins de cinq ans (décès pour 1000
naissances) 300

250

200

150

100

50

0
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année
* Des points distincts à certaines dates correspondent à des données provenant de
différentes sources. WHO 99461/b

9
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 6. Probabilité de décès entre l'âge de 15 et 60 ans, par sexe,

dans quelques pays

Fédération de Russie
Probabilité de décès entre 15 et 60
ans 50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
195
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
0
2000
Année

Etats-Unis d'Amérique
Probabilité de décès entre 15 et 60
ans 50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
2000
Année

Homme
s
WHO 99457/a
Femme

10
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 6. Probabilité de décès entre l'âge de 15 et 60 ans, par sexe,

dans quelques pays

Royaume-Uni
Probabilité de décès entre 15 et 60
ans 50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année

Sri Lanka
Probabilité de décès entre 15 et 60
ans 50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Année

Homme
s WHO 99457/b
Femme

11
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

aussi des données provenant du Royaume-Uni où les

pourcentages de la mortalité ont baissé de façon spectaculaire ces
deux dernières décennies alors que cela n’a pas été le cas
dans tous les pays d’Europe, y compris plusieurs pays au revenu
élevé. Enfin, la figure présente la courbe au tracé inhabituel
de Sri /anka où, contrairement à la mortalité adulte masculine,
la mortalité adulte féminine a amorcé une nette amélioration dans
les années 70 et 80, creusant sensiblement l’écart entre les deux
sexes au plan de la mortalité.

17. Il est certain que la mortalité n’est pas, à elle seule, une mesure
suffisante de la santé ; il faut cerner la totalité de l’expérience
de santé de la population, au moyen de ce que l’OMS appelle
des mesures résumées de la santé de la population. Deux
mesures résumées de la santé de la population sont amplement
utilisées dans le rapport annuel de l’OMS sur la santé dans le
monde. /a première est l’espérance de santé mesurée au moyen
de l’espérance de vie ajustée sur l’incapacité. Cette mesure
subsume non seulement la mortalité prématurée, mais aussi le
temps passé dans des états de santé suboptimaux. /a comparaison
de l’espérance de vie ajustée sur l’incapacité et de l’espérance de vie
permet de mesurer la fraction de la durée de la vie passée dans des
états de santé suboptimaux et la gravité de cette perte de santé.

18. De même, les déficits de santé – mesures comparant le

niveau de santé atteint dans une population à des buts normatifs pour
cette population – informent sur les principales causes, en
termes de maladie et de facteurs de risque, de la charge de
morbidité. /a Figure 7 montre les déficits de santé pour chaque
Région OMS, en termes d’années de vie ajustées sur l’incapacité et
répartis en trois grands groupes de causes : maladies
transmissibles, maternelles et périnatales ; maladies non
transmissibles ; traumatismes.

12
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 7 Répartition des DALY par cause et par Région de l'OMS,

1998
100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0%
Afriqu
e Asie Méditerranée Amériques Europe
du Pacifique
Sud-Est oriental occidental
e

Traumatismes
Maladies non transmissibles
Maladies transmissibles, maternelles,
périnatales et nutritionnelles
WHO 99454

19. Dans les Amériques, en Europe et dans le Pacifique

occidental, la charge de morbidité due aux maladies non
transmissibles dépasse largement celle qui est due aux
maladies transmissibles. Dans les Régions de la Méditerranée
orientale et de l’Asie du Sud-Est, les maladies transmissibles gagnent
en importance et, en Afrique, elles sont les principales responsables
de la charge de morbidité. /a fraction imputable aux traumatismes,
représentée en haut de chaque colonne, varie sensiblement selon
les Régions. /e Tab1eau 1, basé sur les estimations de l’OMS pour
le Rapport sur la santé dans le monde, 1 , montre les 10 principales
causes de déficits de santé, là aussi mesurées en termes d’années
de vie ajustées sur l’incapacité. /es trois premières sont très
meurtrières pour les enfants dans les régions pauvres du
monde. /a quatrième est le VIH/SIDA, témoignant de
l’accroissement spectaculaire de la charge de morbidité due
au VIH ces dix dernières années. /a cinquième est la dépression
13
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

majeure unipolaire, soulignant comment cette mesure, qui reflète

des problèmes de santé mortels ou non,

14
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

débouche sur une manière différente d’évaluer les problèmes de

santé, pas exclusivement centrée sur la mortalité. Au sixième rang
figurent les cardiopathies ischémiques suivies, en septième position,
de l’accident vasculaire cérébral. /e paludisme est la huitième cause
responsable de la charge mondiale de morbidité, suivie des accidents
de véhicules à moteur et de la tuberculose.

Tableau 1. Les dix principales causes de DALY, 1998

Rang
% des DALY
d’importance Cause dans le
1 Infections des voies monde
respiratoires
inférieures 6,0
2 Affections périnatales 5,8
3 Maladies diarrhéiques 5,3
4 VIH/SIDA 5,1
5 Dépression majeure unipolaire 4,2
6 Cardiopathies ischémiques 3,8
7 Maladies cérébrovasculaires 3,0
8 Paludisme 2,8
9 Accidents de la circulation 2,8
routière
10 Tuberculose 2,0
WHO 99466

20. /a Figure 8 classe 11 grands facteurs de risque selon

leur responsabilité dans la charge mondiale de morbidité. /es
principaux facteurs de risque sont la malnutrition chez les
enfants et les mauvaises pratiques liées à l’eau et à
l’assainissement, qui correspondent à une charge de morbidité
substantielle, en particulier dans les pays les moins avancés. Cinq
facteurs de risque – rapports sexuels non protégés, consommation
d’alcool, pollution de l’air à l’intérieur des habitations,
tabagisme, et expositions professionnelles – sont chacun
responsables de 3 à 4 % de la charge mondiale de
morbidité. /’alcoolisme est une cause majeure d’incapacité
plus que de mortalité. /a pollution à l’intérieur des habitations
15
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

est une cause majeure de décès d’enfants consécutifs à

16
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

des infections respiratoires dans les régions pauvres du globe.

/’usage du tabac continue de s’étendre, ce qui signifie que
son impact mondial sur la morbidité augmentera. Bien que moindres,
les expositions professionnelles, l’hypertension, l’inactivité
physique, l’usage de drogues illicites et la pollution atmosphérique
revêtent une importance particulière dans diverses régions du
monde.

Fig. 8. Charge de morbidité due à certains facteurs de

risque, 1995
Pollution de l’environnement
Drogues
illicites Manque
d’exercice physique
Hypertensio
n
Professio
n
Tabac
Pollution de l’air à l’intérieur des
locaux
Alcoo
l Rapports sexuels non 2 4 6 8 10 12 14 16
protégés Pourcentage des DALY dans le monde
Eau/assainissement
Malnutrition

0
WHO 99455

21. Après un rapide survol des tendances des indicateurs de santé

et de certaines des sources actuelles de la charge de morbidité
tant en termes de maladies que de facteurs de risque, il est
important d’envisager l’avenir. De nombreuses décisions
stratégiques concernant notamment les investissements en
capital humain, les infrastructures physiques, et la recherche et
le développement doivent être prises en prévision de défis futurs
dans le domaine de la santé. Consciente de l’importance capitale
d’adopter des politiques novatrices, l’OMS a énormément investi
dans le renforcement de sa capacité à travailler avec les Etats

17
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Membres à l’élaboration de scénarios de santé futurs.

18
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

22. /e Tab1eau 2 illustre un scénario de santé futur pour 2020

élaboré à l’aide de modèles et fondé sur la base de données
factuelles sur les niveaux et les tendances des déterminants clefs de
la santé, et utilisant les années de vie ajustées sur l’incapacité pour
mesurer les déficits de santé prévus. /es principales causes de la
charge mondiale de morbidité, d’un schéma dominé par les maladies
transmissibles meurtrières pour les enfants pauvres, devraient
évoluer en un schéma dominé par les maladies non transmissibles et
les traumatismes. /es principales causes prévues sont les
cardiopathies ischémiques, la dépression et les accidents de
la circulation routière, suivies de l’accident vasculaire cérébral, de
la bronchopneumopathie chronique obstructive, puis des
infections des voies respiratoires inférieures, de la tuberculose,
éventuellement de la guerre, des maladies diarrhéiques et du
VIH/SIDA.

Tableau 2. Les dix principales causes de DALY, 2020

Rang
d’importance Cause % des DALY
dans le
monde
1 Cardiopathies ischémiques 5,9
2 Dépression majeure unipolaire 5,7
3 Accidents de la circulation routière 5,1
4 Maladies cérébrovasculaires 4,4
5 Bronchopneumopath
ie chronique 4,1
obstructive
6 Infections des voies 3,1
respiratoires
inférieures
7 Tuberculose
VIH/SIDA
3,1
8 Guerre

3,0
9 Maladies diarrhéiques
19
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

WHO 99467

23. Cinq déterminants clefs – ou risques – de

changements prévus dans l’état de santé méritent une
mention spéciale. /e premier est le tabac – facteur de risque
majeur à la fin du XX siècle,
H

20
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

et qui le restera probablement pendant une bonne partie du

XXI . Deuxièmement, le VIH/SIDA, qui restera une cause croissante
H

de mortalité chez les enfants et chez les adultes dans les

régions sensibles au cours de ces dix prochaines années.
Troisièmement et quatrièmement, la population mondiale vieillit
et l’âge moyen de la population augmente dans toutes les
régions du monde. Cette évolution influera profondément sur
l’éventail des problèmes de santé qui se poseront et elle
résulte de deux déterminants : l’évolution des niveaux de
fécondité et l’évolution des niveaux de mortalité.

24. /a fécondité mérite d’être mentionnée en particulier, car les

projections des Nations Unies indiquent qu’une fécondité
déficitaire pourrait devenir la norme dans un nombre
croissant de pays.
/’évolution de la mortalité se manifeste par des gains d’espérance de
vie qui verront le nombre de personnes de 65 ans et plus augmenter
de façon spectaculaire. /e cinquième facteur est l’attente
d’une diminution future, potentiellement accélérée, de la mortalité
infantile à mesure que les progrès scientifiques de la biologie
moléculaire se traduiront par des traitements efficaces des maladies
transmissibles.

Inéga1ités au p1an de 1a santé

25. Si importants soient-ils, les niveaux de santé moyens
ne permettent pas, à eux seuls, de mesurer la performance des
systèmes de santé. Un autre élément d’une importance
critique est la répartition de la santé à l’intérieur des pays, c’est-à-
dire l’étendue des inégalités en matière de santé.

26. Il existe deux manières de mesurer les inégalités au plan de la

santé. D’une part, la population d’un pays peut être répartie selon
des déterminants tels que le revenu, le niveau d’instruction
et l’appartenance ethnique ; les indicateurs de santé clefs tels que
le taux de mortalité infantile, l’espérance de vie et la
21
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

prévalence

22
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

d’affections importantes peuvent ensuite être calculés pour

chaque groupe et comparés.

27. D’autre part, les écarts peuvent être examinés directement sur
une échelle continue pour un indicateur de santé – la mortalité
infantile, par exemple, peut être 40 fois plus élevée dans les groupes
dont le niveau socio-économique est le plus bas (200 pour
1000 habitants) que dans les groupes dont le niveau
socio-économique est le plus élevé (5 pour 1000). /es deux
méthodes s’appuient sur la notion selon laquelle les disparités au
plan de la santé n’ont d’intérêt que par rapport à une autre
composante du bien-être comme le revenu, l’éducation ou la
classe sociale. Pour l’OMS, ces disparités au plan de la santé
revêtent une importance intrinsèque, pas seulement par
rapport à d’autres facteurs socio-économiques, mais simplement
parce que la santé est une composante intrinsèque du bien-être.
Afin de refléter ce souci pour la santé en tant que telle, l’OMS a
encouragé la mise au point de mesures de toute l’ampleur des
inégalités au plan de la santé dans une population.

28. Si les deux méthodes exposées précédemment permettent de

cerner une partie des inégalités en matière de santé, les contrastes
entre petites zones peuvent renseigner davantage. On calcule à cette
fin les indicateurs sanitaires relatifs à de petits groupes de
population, obtenus par la division d’un pays en entités relativement
homogènes de 10 000 habitants, par exemple. /a Figure 9, basée
sur les contrastes entre petites zones pour le Mexique, les Etats-Unis
et le Japon, démontre l’étonnante ampleur des inégalités au plan
de la santé et la diversité de ces inégalités entre les pays.

23
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 9. Répartition de la population en fonction de l'espérance

de vie moyenne des hommes à la naissance
%
popul
ation
40

30

20

10

0
54 59 64 69 74 79 84
Espérance de vie à la naissance (années)
Etats-Unis
Mexique d’Amérique
Japon 1990
1993 1990
WHO 99458

29. /e graphique montre la distribution de fréquence de

l’espérance de vie masculine, calculée pour de petites zones, pour
chacun des trois pays. C’est au Japon que l’espérance de vie
moyenne est la plus élevée et au Mexique qu’elle est la plus faible
mais, en les rangeant selon le niveau d’inégalité observé dans
la distribution, le tableau est différent. /es inégalités en matière
de santé au Japon sont faibles, comme en témoignent la
hauteur et l’étroitesse relatives de la courbe de distribution,
signe que l’espérance de vie des hommes est similaire dans la
plupart des zones. Aux Etats-Unis, en revanche, la courbe de
distribution est plus basse et plus large, signe que l’espérance de vie,
par petite zone, varie davantage. Sous cet angle, le Mexique est
dans une situation intermédiaire, avec une espérance de vie
moyenne plus faible qu’aux Etats-Unis, mais moins d’inégalité.
24
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

30. /’OMS a aussi mis au point des méthodes pour mesurer

les inégalités au plan des risques de mortalité infantile et trouvé
des populations où la mortalité infantile est faible mais les
niveaux d’inégalité élevés, et d’autres où la mortalité infantile est
élevée et les niveaux d’inégalité intermédiaires ou élevés. Ces deux
approches analytiques montrent qu’il est important de ne pas
examiner seulement la santé des populations, mais aussi la
distribution de la santé à l’intérieur des populations.

Capacité de réaction
31. Ces analyses s’appliquent surtout au premier des trois
objectifs énoncés au départ – amélioration de la santé, capacité de
réaction et équité. Pour instrumentaliser l’idée de capacité de
réaction, il a fallu innover aux plans conceptuel et
méthodologique.

32. Au plan conceptuel, la capacité de réaction s’appuie sur

deux ensembles de composantes. /e premier, qui inclut le respect
de la dignité individuelle, de l’autonomie personnelle en
matière de traitement et de la confidentialité, est
l’expression de droits fondamentaux de l’être humain. /a
capacité de réaction comprend aussi un ensemble de composantes
liées à la satisfaction vis-à-vis des services, y compris des aspects tels
que la rapidité avec laquelle une attention est accordée, l’accès aux
réseaux de soutien social, les commodités de base dans les
services de soins de santé et un choix de dispensateurs de soins.
/es sept composantes mentionnées sont importantes mais,
jusqu’à récemment, la mise au point d’instruments pour
mesurer la capacité de réaction, qui soient applicables aux
différentes cultures et aux différents systèmes de soins de santé,
a progressé lentement.

33. Reconnaissant ce besoin, l’OMS, en collaboration avec ses

partenaires, s’emploie à élaborer ces instruments. Des
enquêtes pilotes ont été entreprises dans un certain nombre de
25
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

pays. Pour recueillir des informations comparables sur la

performance des

26
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

systèmes de santé, des enquêtes auprès d’informateurs clefs ont été

utilisées dans ces sept domaines. Pour veiller à ce que les mesures de
la capacité de réaction dans les différents pays soient fiables et
valables et pour éviter que les pauvres soient souvent plus satisfaits
de services de moindre qualité que les riches, la stratégie de mesure,
en définitive, associera probablement des enquêtes fondées sur la
population et des études d’observation des services de santé dans les
établissements de soins.

Financement équitab1e
34. /e troisième objectif pour les systèmes de santé est celui du
financement équitable et de la protection contre les risques
financiers, chaque ménage devant prendre à sa charge une
part équitable. Une part équitable se définit en fonction des
attentes normatives d’un groupe donné concernant le mode de
financement des systèmes de santé. Dans tous les pays,
néanmoins, un financement équitable recouvre deux aspects
critiques : a) mise en commun des risques entre malades et
sujets en bonne santé, et
b) partage des risques entre les différents niveaux de richesse et
de revenu. /e regroupement des risques sous-entend que les
contributions de ceux qui sont en bonne santé couvrent le coût
des soins de ceux qui sont malades de sorte qu’une personne qui
tombe malade n’a pas à supporter le double fardeau de la
maladie et du coût financier des soins de santé. Au cours d’une
vie, chaque personne aura probablement l’occasion, le jour où
elle tombe malade, de bénéficier de la sécurité financière qu’offre
la mise en commun des risques. /e partage des risques, bien
que du même ordre, repose sur le principe que l’équité n’est
pas l’égalité des contributions, quel que soit le niveau de revenu ou
de richesse, mais que ceux qui possèdent davantage ont une
contribution supérieure. En termes pratiques, l’inclusion de ces
notions d’équité dans les systèmes de financement aide à
éviter l’appauvrissement des ménages lorsqu’un de leurs
membres est malade.
27
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

35. C’est ce que démontre la Figure 10 qui illustre l’importance

des dépenses de santé des ménages dans deux pays très différents, la
République-Unie de Tanzanie et la Bulgarie. /’échelle de gauche des
graphiques supérieurs donne le pourcentage des dépenses non
alimentaires consacrées à la santé, par décile croissant du revenu, les
plus pauvres à gauche et les plus riches à droite. /es diagrammes à
secteurs donnent les mêmes informations, mais rangent les ménages
selon le pourcentage des dépenses non alimentaires consacrées à la
santé.

Fig. 10a. Dépenses non alimentaires des ménages

consacrées à la santé dans deux pays
République-Unie de Tanzanie
A. Pourcentage des dépenses consacrées à la santé par décile du
revenu
4%

3%

2%

1%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pauvre 'pFLOH GX Riches
s UHYHQX

Prépaiement Paiement par les particuliers

B. Ménages par pourcentage des dépenses consacrées à la

santé
1%
7%

43
% 0-0,5 %
19
% 0,5-10 %
10-25 %
25-100 %
> 100 %

28
30
%
La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

WHO 99460a

29
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 10b. Dépenses non alimentaires des ménages

consacrées à la santé dans deux pays
Bulgarie
A. Pourcentage des dépenses consacrées à la santé par décile du
revenu
4%

3%

2%

1%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pauvre
s 'pFLOH GX Riches
UHYHQX
Prépaiement Paiement par les
particuliers

B. Ménages par pourcentage des dépenses consacrées à la

santé
5%1%

15
% 0-0,5 %
56
% 0,5-10 %

10-25 %
25-100 %

> 100 %
23
%

WHO 99460b

36. Dans les deux pays, une fraction importante des ménages
consacrent plus de 25 % de leur revenu disponible à la santé, et un
petit nombre y consacre en fait plus de 100 %. Dans le cas
des systèmes où les ménages sont contraints de s’appauvrir pour

30
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

acheter des soins de santé, il est évident que l’objectif du

financement équitable n’est pas atteint.

31
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

37. /a réforme du système de santé peut sensiblement modifier la

distribution des dépenses non alimentaires des ménages consacrées
à la santé. En Allemagne, par exemple, avant la réforme des
cotisations de 1993, chaque caisse d’assurance ajustait ses taux de
cotisation en fonction du niveau des risques sanitaires de sa
population, d’où un éventail de cotisations allant de 4-5 %
du revenu pour certains ménages à 17 % pour d’autres. /es
réformes mises en oeuvre pour niveler les risques entre les caisses
d’assurance ont accru l’équité, en réduisant les écarts entre les
pourcentages du revenu des ménages consacrés aux cotisations.

Performance
38. Dans les paragraphes qui précèdent, cette étude couvre
le cadre conceptuel pour chacun des trois objectifs des systèmes
de santé – amélioration de la santé, capacité de réaction et
financement équitable – et elle fait ressortir les problèmes de
mesure liés à la mesure de l’entité même et de sa distribution. /a
performance des systèmes de santé est étroitement liée aux
progrès de la réalisation de ces objectifs, mais la notion de
performance proposée maintenant déborde le simple niveau de
réalisation des objectifs et vise le niveau de réalisation des objectifs
par rapport aux ressources disponibles pour la santé.

39. /a Figure 11 illustre ce concept de performance dans deux

pays, A et B. /’axe vertical montre le niveau de réalisation pour ce
qui est de l’objectif d’amélioration de la santé. /’axe
horizontal montre les ressources du système de santé. /a ligne
inférieure, ou
« minimum possible », est le niveau de santé qui serait atteint avec le
plus mauvais système de santé possible. /a ligne supérieure,
ou « maximum possible », est le niveau de santé qui serait atteint
avec le meilleur système de santé possible. Dans les limites
établies par le maximum et le minimum, la population A,
malgré un

32
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

niveau de santé inférieur à celui de la population B, bénéficie d’une

performance du système équivalente à la population B.

Fig. 11. Performance : réalisation des buts en fonction des

ressources

Réalisatio
n des Maximum
buts atteignab
le

B
Minimu
A m
possible

Ressources des systèmes de santé

WHO 99459

40. En d’autres termes, la performance est mesurée en fonction

de ce qui peut être réalisé étant donné les ressources consacrées à la
santé. En termes pratiques, pour établir un lien entre la performance
et les ressources, il faut s’interroger sur les ressources disponibles
pour la santé. Si tous les gouvernements sont familiarisés avec les
budgets des ministères de la santé, et souvent avec les budgets de
santé qui peuvent relever d’autres ministères, un travail
plus approfondi, la comptabilité sanitaire nationale, est
nécessaire pour mesurer les ressources disponibles. /a
comptabilité sanitaire nationale recense toutes les sources de
dépenses du système de santé, versements directs, assurances
volontaires privées, assurances sociales, fiscalité ou organismes
donateurs.

33
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

41. En se fondant sur la vaste expérience de l’OCDE

(Organisation de Coopération économique et de Développement),
l’OMS a encouragé les pays à utiliser la comptabilité nationale. Ce
n’est pas là une tâche aisée, car les systèmes de santé sont
une grande industrie, qui représente le dixième environ du
produit économique mondial. Certes, ces ressources sont très
inégalement réparties, l’immense majorité des dépenses étant
effectuées dans les pays à haut revenu et une toute petite
fraction dans les pays au revenu faible ou moyen, sur lesquels pèse
la plus grande partie de la charge mondiale de morbidité.

42. Considérées sous un autre angle, comme une partie

des économies nationales, les dépenses de santé oscillent entre
2 %, voire moins, dans certains pays et près de 15 % dans les
pays les plus riches. Si les écarts sont importants, la part du
revenu national consacré à la santé tend à augmenter à
mesure que les pays s’enrichissent.

43. Pourquoi cela revêt-il une telle importance pour l’OMS

? Simplement parce qu’en examinant les différents systèmes de santé
et en comparant le niveau de réalisation des objectifs et la
quantité des ressources investies, il est possible d’obtenir une
évaluation composite de la performance des systèmes. Prenons,
par exemple, l’espérance de vie ajustée sur l’incapacité par rapport
au niveau des ressources pour la santé. /es écarts entre les pays
sont une mesure critique de la santé des populations, car le niveau
des ressources pour la santé, quel qu’il soit, reflète
l’amélioration plus ou moins sensible de la santé que les
systèmes ont réussi à opérer.

44. /’OMS investit des sommes importantes pour fournir aux

pays les instruments dont ils ont besoin pour évaluer la performance
des systèmes de santé et pour élaborer des bases de référence devant
permettre aux systèmes de santé de comparer leur performance à
d’autres dont la situation est comparable. Mais ce n’est là qu’un
premier pas, car les différences de performance ne font
que
34
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

souligner la nécessité de recenser les déterminants et les

caractéristiques qui expliquent que certains systèmes fonctionnent
mieux que d’autres.

Déterminants de 1a performance
45. Pourquoi les systèmes de santé sont-ils plus ou moins
performants ? Des pays dont le niveau de ressources est comparable
obtiennent des résultats sensiblement différents concernant la
réalisation des objectifs. En d’autres termes, des pays qui dépensent
autant que d’autres parviennent à des niveaux supérieurs de
santé, de capacité de réaction et de financement équitable. /es
déterminants de la performance peuvent être analysés à plusieurs
niveaux, mais la section ci-après porte sur la structure des systèmes
de santé et la façon dont les établissements sont organisés
pour s’acquitter des fonctions des systèmes de santé. /a
Figure 12 recense quatre fonctions clefs dans chaque système
de santé : intendance, financement, fourniture des services et
génération de ressources.

ig. 12. Fonctions des systèmes de santé

FINANCEMENT
I Collecte deV recetteV O
N B R
T MiVe en commun deV fondV T E
E E S
N AchatV N S
D T O
A FOURNITURE DE SERVICES I U
N O R
C N C
ServiceV ServiceV
E de Vanté de Vanté E
perVonnel non D S
V perVonnel E
V
:+2

35
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

46. Tous les systèmes de santé se posent la même question

centrale de savoir comment associer les établissements pour mener
à bien ces fonctions. Tout le débat sur la réforme des systèmes de
santé a tourné autour de cette question. Quel est le rôle de
l’Etat dans chacune de ces fonctions ? Quel est l’équilibre idéal
secteur public-secteur privé pour chaque fonction ? Comment sont
réparties les responsabilités pour chaque fonction entre les différents
niveaux du gouvernement ? /es réponses d’une société à ces
questions de politique sont déterminantes pour la performance de
son système de santé, d’où l’absolue nécessité de comprendre les
fonctions clefs.

47. /’intendance, sur la gauche de la Figure 12, désigne

d’ordinaire la réglementation. Toutefois, le concept d’intendance
proposé ici étend la notion classique de réglementation – adoption
de règles – à deux composantes supplémentaires : assurer que la
partie est équitable, par exemple en fournissant aux usagers
les informations voulues pour guider leurs décisions dans le système
de santé ; et donner des indications stratégiques au système de
santé dans son ensemble.

48. /a deuxième fonction est le financement – collecte des

recettes, mise en commun et allocation des fonds en faveur
d’activités de soins spécifiques. /a collecte des recettes désigne la
mobilisation d’argent provenant des ménages, des entreprises,
des gouvernements et des organismes donateurs, et elle utilise
divers mécanismes tels que les versements directs, les
assurances volontaires, les assurances sociales obligatoires, les
impôts généraux, les dons provenant d’organisations non
gouvernementales et les transferts provenant d’organisations
internationales. Une fois les fonds mobilisés, la deuxième partie de
la fonction de financement consiste à rassembler ces recettes
en un fonds pour mettre en commun les risques. Certaines
formes de financement ne s’accompagnent d’aucune mise en
commun, ainsi les versements directs pour chaque acte au
moment où les services sont fournis.

36
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

49. En revanche, les systèmes d’assurance supposent l’intégration

des ressources provenant des cotisations ou des sources
individuelles pour mettre en commun et partager les risques parmi la
population. Un financement plus équitable suppose une certaine
solidarité au plan du financement, laquelle exige la mise en commun
des risques – c’est-à-dire que les personnes en bonne santé à
un moment donné participent au paiement des soins des personnes
qui sont malades. /es données émanant de nombreux systèmes de
santé montrent que le paiement par anticipation au moyen des
systèmes d’assurances renforce l’équité du financement.

50. Une fois les recettes recueillies et mises en commun, elles sont
allouées aux établissements et aux dispensateurs individuels pour la
fourniture de services, appelée Achats dans la Figure 12. /es
« Achats » désignent ici de façon générale les achats propres
à certaines interventions et les dispositions budgétaires globales.
/a première leçon à retirer des données factuelles disponibles sur
les achats est que les systèmes de santé fonctionnent d’autant
mieux qu’ils sont engagés dans l’achat actif d’interventions d’un
rapport coût/efficacité et d’une acceptabilité avérés. En revanche,
des achats ou une budgétisation non structurés reflétant des
tendances anciennes ne tiennent pas compte du véritable
rapport coût/efficacité ni de l’acceptabilité sociale des
interventions, d’où une moindre performance.

51. /a troisième fonction du système de santé est la fourniture

de services. Elle désigne un ensemble d’éléments –
ressources humaines, médicaments et installations – associés dans
un processus de production dont les services de santé sont le
résultat. Dans la plupart des systèmes de santé, on distingue,
d’une part, les services personnels qui s’appliquent aux personnes,
que les services soient préventifs, diagnostiques, thérapeutiques
ou de réadaptation et, d’autre part, les services non
personnels qui s’appliquent aux collectivités – l’éducation de
masse, par exemple – ou à des éléments non humains de
l’environnement, comme dans l’assainissement.
37
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Cette distinction est importante parce que les questions de politique

pertinentes diffèrent pour chaque type de services. Par exemple, les
services de santé personnels sont en principe fournis par
un ensemble de services publics et privés beaucoup plus étendu que
les services de santé non personnels, qui tendent à relever des
pouvoirs publics.

52. Enfin, la quatrième fonction du système de santé est la

génération de ressources. /es systèmes de santé ne se limitent pas à
l’ensemble des établissements qui réglementent, financent
ou dispensent les services, mais ils comprennent également
un ensemble varié d’organisations qui contribuent à la production
de services de santé, en particulier par des ressources humaines,
des ressources physiques telles que des établissements et du matériel,
et des connaissances. Cet ensemble d’organisations comprend
des universités et d’autres établissements d’enseignement, des
centres de recherche, des entreprises de construction et un
large éventail d’organisations qui produisent des technologies
spécifiques telles que des produits, des dispositifs et du matériel
pharmaceutiques.

53. /a description des quatre fonctions et de la façon dont elles

sont associées les unes aux autres à l’intérieur d’un système de santé
permet de définir les caractéristiques de son architecture.
Certains systèmes ont une forte intégration verticale de sorte
que ces organisations, qu’elles relèvent du secteur public ou du
secteur privé, assurent plus d’une de ces fonctions. /es systèmes
de santé, par exemple, peuvent être intégrés verticalement par
le biais du ministère de la santé, qui peut être responsable de
l’intendance, du financement, de la fourniture des services et d’au
moins certains aspects de la génération de ressources. Une
autre architecture possible est celle des systèmes hautement
fragmentés de plusieurs pays d’Amérique latine où les
organismes de sécurité sociale, le ministère de la santé et le
secteur privé coexistent. /e suivi des quatre fonctions et de leur
association permet donc de comparer les

38
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

systèmes à un moment donné et de comprendre comment les

systèmes évoluent au fil du temps.

54. /a Figure 13 donne l’exemple du Chili, en présentant

la structure organique du système de santé chilien à cinq
époques différentes. /a première reflète la situation vers le
début du XX siècle, tandis que la deuxième fait référence
H

aux réformes initiales qui ont introduit les assurances

sociales au Chili ; la troisième à l’unification des organismes
publics en un service de santé national ; la quatrième à la
fragmentation de la mise en commun des fonds et à
l’importante privatisation de la fonction d’achat ; et la
cinquième aux tentatives récentes pour accroŝtre le degré de
solidarité dans le financement du système de santé. Ces
graphiques montrent comment la configuration des
fonctions d’intendance, de financement et de fourniture des
services ont évolué dans le temps. /a Figure 13 décrit
l’importance relative des secteurs public et privé pour chaque
fonction pendant ces cinq périodes. /a forme de cette
association fonctionnelle, ainsi qu’il a été dit précédemment, est le
déterminant central de la performance du système de santé.

55. Non seulement il est possible de comparer l’évolution dans le

temps d’un certain système de santé, mais il est aussi possible de
comparer la configuration fonctionnelle de plusieurs systèmes à
un moment donné. /a Figure 14 illustre ce type d’approche
comparative au moyen d’exemples concernant le
Bangladesh, l’Egypte et le Royaume-Uni.

39
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 13. Evolution du système de santé au Chili 1923

Collecte des recettes

Mise en
commu D IG VD
n

PMC
Achats ONG

Prestation AI
de services

PP
1924-1952
Collecte
des IG VD
recettes AI Achat individuel

AS AOP Autre organisme public

Mise en (décentralisé)
commu PMC
AS Assurance sociale
n
M D Donateurs
S
AI FONASA Fonds d’assurance en
santé publique
Achats
IG Impôt général
PP
ISAPRE Assurance-
Prestation
de services maladie
privée/sociétés d’achat

MS Ministère de la santé
1953-1979 ou équivalent

ONG Organisations
Collecte non
des IG VD gouvernemental
es
recettes
PMC Pas de mise en

Mise en AS
PMC commun PP Prestateurs
commu
privés
n
SSN SSN Service de santé
AI
national VD Versements
Achats
directs
PP

Prestation
de services

40
La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

WHO
99471/
a

41
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 13. Evolution du système de santé au Chili

1980-1990

Collecte des AS IG VD
recettes

Mise en PM
FONASA C
commu ISAPRE AI Achat individuel
n AOP Autre organisme
public
AI (décentralisé)
SSN
Achats AS Assurance sociale
privée/sociétés
d’achat
AOP PP
D Donateurs
Prestation
de FONASA Fonds d’assurance en
services santé publique

IG Impôt général

ISAPRE Assurance-
1991-1997 maladie MS Ministère

Collecte AS IG VD de la santé
des ou équivalent
recettes
ONG Organisations
non
gouvernemental
PMC
Mise en es
commu FONASA ISAPRE
PMC Pas de mise en
n
commun PP Prestateurs
AI
privés
Achats
SSN Service de santé
AOP SSN PP
national VD Versements
Prestation directs
de services

WHO 99471/b

42
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Fig. 14. Structure organique des systèmes de santé de

trois pays
Bangladesh (1996/97)
Collecte des

Autre
recettes IG D VD

Mise en A PMC
commun MS
O
P
Achats AI

Prestation MS PP
de services

Egypte (1994/95)

Collecte IG D AS VD
des
recettes
M A AS PMC
Mise en S O
commu P
n
AI

Achats M MA A
S E OS PP AdS Autorités de la
P
santé AI Achat
Prestation
de services individuel

AOP Autre organisme public

(décentralisé)
Royaume-Uni (1994/95) AP Assurance privée

AS Assurance sociale
D Donateurs
Collecte 9'
IG AS A G Généralistes (censeurs)
des P
IG Impôt général
recettes ent

MS PM ME Ministère de
Mise en C l’environnem
commu MS
n G AI
Ministère de la santé
AdS ou
équivalent

Achats PMC Pas de mise en

SSN PP commun
PP Prestateurs privés

Prestation de SSN Service de santé

WHO 99470

43
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

Principaux défis
56. En articulant et en analysant les quatre fonctions et la façon
dont elles sont associées les unes aux autres, on peut non seulement
comprendre les déterminants de la performance des systèmes, mais
aussi envisager les défis clefs qui se posent pour chaque fonction
tandis que les systèmes de santé poursuivent leur réforme. Pour
ce qui est de l’intendance, qui est au coeur des débats sur le rôle
futur de l’Etat, la principale difficulté est le renforcement de la
capacité des ministères de la santé à assurer la direction
stratégique du système de santé. De nombreuses initiatives
réformatrices visent à modifier le rôle de l’Etat pour qu’il cesse
d’être un simple dispensateur de services – souvent faible, de
médiocre qualité et coûteux – et renforce sa capacité à
réglementer l’ensemble du système de santé et lui confère une
orientation stratégique.
57. Dans le cadre de la fonction de financement, la principale
difficulté dans la collecte des recettes consiste à étendre le paiement
anticipé, le rôle de financement public ou de financement
publiquement délégué étant assuré au niveau central. En cas de mise
en commun des fonds, il est essentiel d’élargir le fonds au
maximum pour répartir les risques financiers liés aux soins de santé,
et réduire ainsi les risques individuels et le spectre de
l’appauvrissement dû aux dépenses de santé. Pour les achats, la
principale difficulté est d’élaborer et d’appliquer des
mécanismes pour l’allocation de ressources aux ensembles
d’interventions optimaux. Il reste beaucoup à faire pour
renforcer la base de données factuelles qui étaie le choix des
interventions optimales.
58. Comme il est dit plus haut, la distinction entre fourniture de
services personnels et non personnels est importante parce que
les questions d’orientation et les défis diffèrent. Pour les services
de santé non personnels, les principaux défis comprennent une
décentralisation accrue là où cela peut améliorer la pertinence des
services et la responsabilité vis-à-vis des ressources, et l’amélioration
de la capacité gestionnaire à fournir ces services. Une question
apparentée est la nécessité de veiller à ce que ces services occupent
44
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

une place de plus en plus importante dans les nouveaux systèmes de

45
 La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

santé, en particulier lorsque l’Etat réévalue son rôle dans la

fourniture des services de soins personnels. /es principales
difficultés liées aux services personnels tiennent à la nécessité de
trouver le juste degré de concurrence souhaitable de façon à ce
que les gains d’efficacité ne renforcent pas les inégalités et ne
ralentissent pas davantage la diminution de la charge de
morbidité. C’est précisément en raison du développement des
services dispensés par le secteur privé qu’augmente
parallèlement l’importance de l’intendance en tant que
responsabilité essentielle du secteur public.
59. Enfin, pour la génération des ressources, l’une des questions
clefs qui se posent est celle de savoir comment faire coïncider au
mieux l’offre de ressources et les besoins du système de santé, en
particulier dans le cas des ressources humaines pour la santé,
pour faire en sorte que les inégalités existantes au plan de la
santé ne soient pas aggravées par une mauvaise répartition des
professionnels de santé et des agents de santé.

Conc1usion
60. Trois objectifs des systèmes de santé sont présentés au début
de ce rapport – l’amélioration de la santé, la capacité de réaction
et un financement équitable. Chacun de ces objectifs peut être
mesuré et suivi et ils fournissent ensemble la base d’une
évaluation composite de la performance du système de
santé. Après avoir défini comment mesurer la performance, le
document examine les différences de performance dans le cadre de
quatre fonctions clefs – intendance, financement, fourniture de
services et génération de ressources – pour décrire
l’architecture du système de santé.
/’amélioration du système nécessite l’affinement des instruments
servant à mesurer la performance et à analyser ses déterminants.
A cet effet, l’OMS continue d’investir dans la mise au point
d’instruments qui aideront les décideurs à améliorer la performance
et, de ce fait, à faire en sorte que les actions des systèmes de santé
contribuent à améliorer la santé des populations qu’ils servent.

46
La santé dans 1e monde : tendances et enjeux

= = =

47