Insuffisance mitrale
L'insuffisance mitrale (ou fuite mitrale ou régurgitation mitrale) est une des maladies les
plus fréquentes parmi les pathologies des valves cardiaques chez l'Humain et quelques
autres espèces animales. Il s'agit d'une dysfonction de la valve mitrale consistant en un
défaut de coaptation des deux feuillets de cette dernière, entraînant un reflux de sang
du ventricule gauche dans l'atrium gauche pendant la phase d'expulsion du sang (systole) au
lieu d'aller dans l'aorte.
Classification et nomenclature :
Les insuffisances mitrales sont usuellement classées par degré de sévérité: légère,
moyenne ou sévère, ou en quatre valeurs (du degré I au degré IV).
Les insuffisances mitrales primaires ou primitives sont également diagnostiquées, par
lésion de la valve, et les insuffisances secondaires, sans atteinte visible de la valve.
** Les causes d'insuffisance : le rhumatisme articulaire aigu et les causes dégénératives.
** Les principales causes secondaires sont l'insuffisance cardiaque et les cardiopathies
ischémiques, par dysfonction d'un pilier.
Cause :
**L’insuffisance mitrale rhumatismale, importantes dans les pays en développement.
**l'insuffisance mitrale après infarctus du myocarde
**l'insuffisance mitrale ischémique en raison de la nécrose de pilier mitral ou de dilatation
post-ischémique du ventricule gauche.
**l'insuffisance mitrale à la suite d'une dilatation du ventricule gauche et
**l'insuffisance mitrale par prolapsus mitral, souvent congénital.
--L'insuffisance mitrale aiguë a pour principales causes l'endocardite infectieuse, et la rupture
d'un cordage ou d'un pilier le plus souvent sur une valve déjà malade, mais aussi lors
d'un infarctus du myocarde.
--L'insuffisance mitrale congénitale peut être dans certains cas la suite d'une fissure du
feuillet antérieur, ou d'une conformation défectueuse (dysplasie) de la valve
--Une insuffisance mitrale peut aussi être la conséquence de maladies congénitales du tissu
conjonctif, comme le syndrome de Marfan .
--Une forme relativement fréquente d'insuffisance mitrale est provoquée par des
médicaments cardiotoxiques exemple chimiothérapie en cas de cancer
L’échocardiographie, l'insuffisance mitrale est souvent le premier signe diagnostic d'une
atteinte au myocarde.
Tableau clinique :
La fuite mitrale peut ne présenter aucun signe (asymptomatique) ou se manifester par une
fatigabilité et un essoufflement en rapport avec une insuffisance cardiaque débutante.
Souvent, l'insuffisance mitrale, peut se manifester des troubles du rythme
cardiaque : extrasystoles ou tachycardie.
Examen clinique
Le signe le plus important et indicatif lors de l’auscultation cardiaque thoracique est un
souffle cardiaque systolique, qualifié de doux, neutre, dans la bande des hautes fréquences.
Il est systolique, typiquement débutant au premier bruit du cœur et s'achevant au deuxième
bruit (« holosystolique »), plus perceptible vers la pointe du cœur, mais qui se poursuit
jusque vers l'aisselle gauche. Il n'irradie pas dans les carotides. Il se distingue ainsi par ses
caractéristiques du souffle de rétrécissement aortique
En cas d'œdème pulmonaire, des râles pulmonaires crépitants sont également audibles à
l'auscultation, et s'il y a une insuffisance cardiaque droite secondaire, une congestion
des veines jugulaires externes (turgescence jugulaire) et des œdèmes sont constatées,
notamment au niveau des membres inférieurs.
Examens para-cliniques
Ces examens permettent de confirmer le diagnostic suspecté par l'auscultation cardiaque et
de quantifier (ou d'avoir une appréciation semi quantitative) de la sévérité de la fuite et de
son retentissement sur les cavités cardiaques.
L'échocardiographie reste l'examen clé. Il permet de visualiser la valve (épaisseur, présence
d'un prolapus...) et d'évaluer le retentissement de la fuite sur les différentes cavités :
dilatation de l'atrium gauche et/ou du ventricule gauche, altération de la fonction systolique
avec diminution de la fraction d'éjection..
L'échocardiographie Doppler (voir figure) permet de visualiser les vitesses du sang sous
forme de codage en couleurs. Il permet ainsi de visualiser le jet de l'insuffisance mitrale dans
l'atrium gauche. Les dimensions de ce jet permettent déjà une estimation grossière du degré
de sévérité de l'insuffisance. L'échocardiographie permet en outre d'examiner la taille du
ventricule gauche et son fonctionnement en tant que pompe..
Chez les enfants également, l'échocardiographie est le moyen diagnostic de choix. La
division en degrés de sévérité au moyen de paramètres mesurés par l'échocardiographie n'a
pas été validée de manière comparable à celle des adultes.
Autres méthodes
Les autres méthodes d'investigation ne sont nécessaires que pour l'analyse de complications
éventuelles, ou dans le cadre du bilan pré-opératoire. C'est ainsi que l'électrocardiogramme,
ou éventuellement l’électrocardiogramme à longue durée (Holter) peuvent aider au
diagnostic de perturbations du rythme cardiaque, ou montrer des anomalies pouvant
évoquer une cause à la fuite mitrale (infarctus du myocarde par exemple).
l'électrocardiogramme peut cependant être strictement normal, même en cas de fuite
importante.
La radiographie du thorax ne montre pas de signe spécifique : éventuellement augmentation
de la taille du cœur et surcharge vasculaire suivant le retentissement de la fuite mitrale.
La coronarographie permet de compléter le bilan si une solution chirurgicale est envisagée.
Elle est obligatoire chez le patient âgé ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaire afin
de dépister une maladie coronarienne pouvant être traité dans un même temps par pontage
aortocoronarien. L'injection d'un produit de contraste dans le ventricule gauche
(ventriculographie) permet de visualiser la fuite mitrale et d'en faire une estimation semi
quantitative. Un cathétérisme cardiaque peut également être appliqué pour diagnostiquer et
quantifier l'insuffisance mitrale.
Évolution
L'évolution d'une insuffisance mitrale est extrêmement variable et difficilement prévisible.
Même une insuffisance sévère peut rester pendant de nombreuses années stabilisée
(inchangée), comme c'est la règle pour les insuffisances légères. Des examens de contrôle
réguliers, par exemple annuels, peuvent seuls donner une indication sur l'évolution
individuelle.
Traitement
Traitement médicamenteux
Une fuite moyenne ou sévère avec des symptômes d'insuffisance cardiaque justifie d'un
traitement médicamenteux :inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou Antagoniste des
récepteurs de l'angiotensine II). Dans le cas de perturbations du rythme cardiaque, il peut
être intéressant de proposer des antiarythmiques pour, au moins, améliorer la qualité de vie.
Selon l'accroissement de volume de l’atrium gauche, il peut être nécessaire de procéder à un
traitement anticoagulant pour éviter la formation d'un caillot à l’intérieur de l’atrium gauche
agrandi.
En cas d'insuffisance cardiaque sévère, le traitement doit être pratiqué en urgence. Le but de
la thérapie médicamenteuse est dans ce cas la minimisation du volume de régurgitation,
pour augmenter le flux utile, et éviter l'œdème pulmonaire. Chez les patients à tension
artérielle normale, ceci peut être obtenu avec des vasodilatateurs intra-veineux (type dérivés
nitrés, mais dans le cas d'hypotension, la prescription de ces derniers n'est pas possible et il
faut administrer des catécholamines, comme la dobutamine. Ces patients peuvent tirer
également profit de l'utilisation d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique, qui peut
contribuer à une stabilisation, dans la phase préparatoire à une opération de la valve.
Traitement chirurgical
Indication : Une opération de la valve est indiquée quand il est démontré que les troubles
causés par l'insuffisance mitrale ne peuvent être éliminés par voie médicamenteuse, et tant
qu'il n'y a pas d'altération trop sévère de la fonction systolique (tant que la fraction
d'éjection est supérieure à 30 %).Chez les patients asymptomatiques avec insuffisance
mitrale sévère, l'opération est conseillée lorsque des signes de surcharge du cœur sont
présents. ou une dilatation notable du ventricule gauche (diamètre interne en fin de systole
supérieur à 45 mm), ou encore après constatation d'une hypertension artérielle
pulmonaire (pression artérielle pulmonaire systolique supérieure à 50 mmHg (67 mbar) au
repos ou à 60 mm Hg (80 mbar) à l'effort). Pour une opération de reconstruction de la valve
mitrale, l'indication peut être prise avec des valeurs moins strictes, car il faut attendre une
meilleure amélioration par l'opération.
Types de réparation :Le traitement chirurgical peut consister soit en une reconstruction
valvulaire (plastie mitrale), soit par remplacement de la valve mitrale par une prothèse (valve
artificielle
Traitement par voie endovasculaire
Cette intervention ne nécessite pas d'ouverture cardiaque et de circulation extra-corporelle et
peut-être théoriquement proposé à des patients plus fragiles, dits à « hauts risques
chirurgicaux Il est possible également de faire l'équivalent d'une annuloplastie mitrale en
introduisant un anneau dans le sinus coronaire permettant ainsi de réduire la fuite mitrale
lorsqu'elle est fonctionnelle.
La pose transcutanée d'une bioprothèse valvulaire est en cours de développement
