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Bartolini, Amedeo: Conditions de Paiement de Nos Créances

La facture n° 254151655, datée du 02-06-25, concerne les soins reçus par le patient Amedeo Bartolini entre le 01-04-25 et le 30-04-25, avec un montant total à payer de 113,37 euros. Le document précise les conditions de paiement et les pénalités en cas de retard. Il est recommandé de régler la facture dans les 15 jours suivant l'envoi.

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Bartolini, Amedeo: Conditions de Paiement de Nos Créances

La facture n° 254151655, datée du 02-06-25, concerne les soins reçus par le patient Amedeo Bartolini entre le 01-04-25 et le 30-04-25, avec un montant total à payer de 113,37 euros. Le document précise les conditions de paiement et les pénalités en cas de retard. Il est recommandé de régler la facture dans les 15 jours suivant l'envoi.

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FACTURE N° 254151655 du 02-06-25

Facturation arrêtée au 30-04-25

Frais de polyclinique

Identification du patient @(313) -13966 BARTOLINI, AMEDEO

BARTOLINI, AMEDEO RUE DE LA CROYERE 33


N° de dossier 0003188817 7170 MANAGE

Mutualité 509 130/130

Matricule Soins du 01-04-25 au 30-04-25

Madame, Monsieur,

Nous vous prions de trouver la facture relative aux soins reçus dans notre polyclinique ou dans notre service des urgences.
Le montant total à votre charge est repris dans la case 'A PAYER'.
Nous vous invitons à en effectuer le paiement uniquement au moyen du bulletin de virement annexé, endéans la quinzaine.
Si une attestation globale de soins est annexée à la présente, veuillez la remettre à votre mutualité, qui procédera
à un remboursement.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.


La Directrice Administrative

en EURO

A PAYER 113,37

Conditions de paiement de nos créances.


Toute facture non réglée dans les 15 jours de l'expédition et après envoi du 1er rappel sans frais selon les conditions et délais visés à l'article XIX.2 du Code de droit économique portera de
plein droit et sans mise en demeure
1) un intérêt au taux de 8 % l'an
2) une indemnité forfaitaire calculée de la manière suivante sur le montant restant dû :
Inférieur ou égal à 150 € : 20 €
Compris entre 150,01 € et 500 € : 30 € augmentés de 10% du montant dû sur cette tranche
Supérieur à 500 € : 65 € augmentés de 5% du montant dû sur cette tranche avec un maximum de 2.000 €.
Des intérêts et une indemnité forfaitaire identiques seront dus au patient en cas d'inexécution de ses obligations par l'institution. Ceux-ci seront calculés sur le préjudice réellement subi et
démontré par le patient.
Compétence judiciaire : Seuls les tribunaux de MONS sont compétents en la matière.

1 1 3 3 7

B E 7 1 0 9 7 0 1 0 2 4 0 4 6 9

G K C C B E B B

H E L O R A S i t e K e n n e d y
B d K e n n e d y 2
7 0 0 0 M O N S
+ + + 0 2 5 / 4 1 5 1 / 6 5 5 1 5 + + +
Numéro de facture : 254151655 Facture pour soins ambulatoires dans l'hôpital Page gén. : 24488
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Identification de l'hôpital Patient : BARTOLINI, AMEDEO
HELORA Site Kennedy RUE DE LA CROYERE 33
B-7170 MANAGE

Bd Kennedy 2
7000 MONS
Numéro I.N.A.M.I. : 7/10254/77/000
Numéro BCE : 0801643533

BARTOLINI, AMEDEO
Numéro de facture : 254151655
Date de facture : 30/04/2025 RUE DE LA CROYERE 33
Date d'envoi : 02/06/2025 B-7170 MANAGE
Numéro de dossier : 0003188817

Date de naissance : 26/12/1951


Mutualité : 509/51122611962 (130/130)
Soins du : 09/04/2025
au : 09/04/2025

Communication:
Exceptionnellement des facturations complémentaires, pour lesquelles les données ne sont pas encore disponibles
au moment de l'expédition de la première facturation, ou des rectifications peuvent être envoyées plus tard
au patient.
Pour des explications complémentaires ou demandes de plus de détails concernant les prestations : adressez-vous
à votre mutuelle ou à l'hôpital.

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1. Honoraires des prestataires Stat. | | | | | A charge | A charge |
de soins (médecins ou autres Disp. |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément
dispensateurs) (1) | | | (4) | |mutualité |patient (2)| (3)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Honoraires remboursables | | | | | | |
| | | | | | |
Honoraires entièrement à charge | | | | | | |
de la mutualité | | | | | 28,67 | |
| | | | | | |
Honoraires partiellement à charge | | | | | | |
de la mutualité | | | | | | |
| | | | | | |
CONSULTATIONS, VISITES ET AVIS | | | | | | |
LEON, MARC C * |0011326999| 9/04/25|102653| 1 | 62,83 | 12,00 |
ART 17 : RADIOLOGIE | | | | | | |
Demandé par : LHOTELLERIE, FLORENT | | | | | | |
TAYLOR, STEPHEN PC |0011327017| 9/04/25|455254| 1 | 21,91 | 2,48 |
TAYLOR, STEPHEN PC |0011327017| 9/04/25|455711| 1 | 64,60 | 2,48 |
TAYLOR, STEPHEN PC |0011327017| 9/04/25|460795| 1 | 25,37 | 7,44 |
| | | | | | |
Honoraires entièrement à charge | | | | | | |
du patient | | | | | | |
| | | | | | |
Demandé par : LEON, MARC | | | | | | |
LEON, MARC C | | | | | | |
000318 PONCTION / INFILTRATION ARTICU |0011326999| 9/04/25|384230| 1 | | 18,06 |
| | | | | | |
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Sous-total 1 - Honoraires des prestataires de soins | 203,38 | 42,46 | 0,00
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| | | | | A charge | A charge |
2. Pharmacie : médicaments, parapharmacie, |Admission | Date | Code | Nbre| de la | du |Supplément
implants, dispositifs médicaux | | | | |mutualité |patient (2)| (3)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
2.1. Médicaments | | | | | | |
| | | | | | |
Médicaments remboursables | | | | | | |
| | | | | | |
Montant médicaments en partie à charge | | | | | | |
du patient | | | | | | |
ULTRAVIST 300 INJ PR FL 10 ML |0011327017| 9/04/25|0730176| 1 | 2,78 | 1,09 |
| | | | | | |
Médicaments non remboursables | | | | | | |
LINISOL 2% INJ PR AMP 10 ML |0011326999| 9/04/25|1205749| 1 | | 1,64 |
ISO-BETADINE HYDRO-ALCOOL SOL |0011327017| 9/04/25|2795698| 1 | | 1,05 |
FORFAIT RADIO 2 |0011327017| 9/04/25|7799976| 1 | | 15,00 |
| | | | | | |
2.3. Implants, prothèses et dispositifs | | | | | | |
médicaux non implantables | | | | | | |
| | | | | | |
Produits non remboursables | | | | | | |
OSTENIL PLUS Hyaluronate de Na 1 x 2 |0011327017| 9/04/25| | 1 | | 64,13 |
Notification (5): 000053235578 | | | | | | |
| | | | | | |
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Sous-total 2 - Pharmacie | 2,78 | 82,91 | 0,00
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
TOTAUX | 206,16 | 125,37 | 0,00
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
TOTAL à payer par le patient 125,37
Vous avez déjà payé un acompte de 12,00
Numéro de facture : 254151655 Page gén. : 24489
Date d'envoi : 2/06/2025 Page : 2
Patient : BARTOLINI, AMEDEO Référence établissement : 0003188817
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| A charge | A charge |Supplément
| de la | du | (3)
|mutualité |patient (2)|
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Solde à payer par le patient au compte : BE71 0970 1024 0469 BIC : GKCCBEBB 113,37
AVEC LA COMMUNICATION STRUCTUREE +++025/4151/65515+++
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(1) Conventionné (C) : le dispensateur est lié aux tarifs fixés dans une convention.
Partiellement conventionné (PC) : le dispensateur est certains jours lié aux tarifs fixés dans la convention.
Le dispensateur ou l'hôpital peuvent vous donner plus d'informations à ce sujet.
Non conventionné (NC) : le dispensateur n'est pas lié aux tarifs fixés dans une convention.
(2) La rubrique "A charge du patient" comprend les montants personnels prévus légalement, des montants pour
des produits non-remboursables (rubrique pharmacie), des montants pour des prestations pour lesquelles
l'assurance maladie n'intervient pas (rubrique honoraires) et des "autres montants" (rubriques
"Frais divers" et "Autres fournitures") et montants entièrement à charge du patient pour lesquels la
TVA est due (montants hors TVA)
(3) Supplément : est facturé en plus du montant officiel des honoraires. Ces montants peuvent être facturés
par des médecins non-conventionnés ou partiellement conventionnés et sont entièrement à charge du patient.

(4) Vous pouvez trouver la description complète de la prestation et ses tarifs de remboursement en
introduisant le code de celle-ci dans la banque de données "Nomensoft" disponible sur le site web
de l'INAMI : http://www.inami.fgov.be.
(5) Notification : le code de notification prouve que l'implant est enregistré par l'INAMI. L'enregistrement
est une condition pour facturer l'implant au patient ou à la mutuelle
(à l'exception des implants dentaires).

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